Urteil des SozG Mainz vom 16.01.2002
SozG Mainz: rka, verwaltungsverfahren, wirtschaftlichkeit, vorverfahren, vergleich, verwaltungsakt, post, datum, eng, unterbrechung
Sozialgericht Mainz
Urteil vom 16.01.2002 (nicht rechtskräftig)
Sozialgericht Mainz S 2 KA 571/99
1. Der Bescheid des Beklagten vom 16.11.1999 und der Ergänzungsbescheid vom 9.6.2000 werden aufgehoben. 2.
Der Beklagte hat dem Kläger dessen Aufwendungen zu erstatten. Im Übrigen werden Aufwendungen nicht erstattet.
Tatbestand:
Die Beteiligten streiten über die Rechtmäßigkeit von Honorarminderungen wegen unwirtschaftlichen Verhaltens.
Der Kläger ist seit 1986 zur Kassenzahnärztlichen Tätigkeit zugelassen. Auf einen entsprechenden Prüfantrag vom
25. April1990 hin verfügte der damalige Pflichtkassen-Prüfungsausschuss der KZV Rheinhessen mit Bescheid vom
20. Dezember 1991 eine pauschale Berichtigung der Gesamtpunkte auf 150 vH des KZV-Punktedurchschnittes für die
Quartale III/89 und IV/89 und kürzte die darüber hinausgehenden Bewertungspunkte um 5.502,69 DM. Der hiergegen
mit Schreiben vom 11. Januar 1992 erhobene Widerspruch des Klägers wurde in der Sitzung des Gemeinsamen
Beschwerdeausschusses bei der KZV Rheinhessen vom 18. August 1999 beschieden. Der als Widerspruchsbescheid
bezeichnete Prüfbescheid erging unter dem Datum des 16.November 1999. Dabei wurde das Gesamthonorar des
Klägers in den Quartalen III und IV/89 auf 158 vH des KZV-Gesamtfallwertes gekürzt und eine Kürzungssumme von
insgesamt 2.993,37 DM festgestellt. Im Übrigen wurde der Widerspruch zurückgewiesen. In der Begründung war im
Einzelnen ausgeführt, dass der zu Grunde liegende Prüfungsanspruch entgegen der vom Kläger geäußerten
Auffassung nicht verjährt sei. Im Zusammenhang mit den zu beachtenden Bearbeitungsfristen reiche es aus, wenn
dem Vertragszahnarzt vor Ablauf von vier Jahren ein erster Bescheid über das Ergebnis der Honorarprüfung erteilt
worden sei. Diese Voraussetzung sei hier mit dem Prüfbescheid vom 20. Dezember 1991 erfüllt. Im Rahmen der
Wirtschaftlichkeitsprüfung bleibe zu sehen, dass der Kläger im Prüfzeitraum überdurchschnittlich viele
Wurzelbehandlungen abgerechnet habe, dies würde auch durch die Statistik über die Abrechnung der insoweit
einschlägigen Bema-Positionen bestätigt. Insofern seien die verstärkt durchgeführten Wurzelbehandlungen als
Praxisbesonderheiten einzustufen. Inwieweit die Durchführung von Wurzelbehandlungen zu kompensatorischen
Einsparungen im Bereich des Zahnersatzes geführt habe, brauche nicht abschließend geklärt werden. Im Übrigen sei
aber auch zweifelhaft ob überhaupt insoweit kompensatorische Einsparungen in Betracht zu ziehen seien.
Insbesondere sei nicht auszuschließen, dass durch die zunächst vorgenommene Wurzelbehandlung eine an sich
bereits erforderliche Zahnersatzmaßnahme nur aufgeschoben werde. Zu Lasten des Klägers sei im Übrigen zu
berücksichtigen, dass er in den Prüfquartalen den Gesamtfallwert im Vergleich zu anderen Zahnärzten deutlich
überschritten habe. Insgesamt sei deshalb eine Kürzung des Gesamtfallwertes auf 158 vH des KZV-Durchschnittes
sachgerecht.
Der Prüfbescheid wurde dem Kläger gegenüber am 16. November 1999 per Einschreiben zur Post gegeben.
Mit seiner am 8. Dezember 1999 erhobenen Klage weist der Kläger zum einen auf die jahrelange Bearbeitungszeit hin
und erhebt die Einrede der Verjährung. Zum anderen rügt er, dass dem angegriffenen Prüfbescheid eine schlüssige
auf den Einzelfall bezogene Begründung fehlt. Dies gelte namentlich für die Festlegung des Kürzungsumfanges.
Schließlich bleibe zu sehen, dass der Beklagte den Umfang des durch die anerkannten Praxisbesonderheiten
verursachten Mehraufwandes nicht bestimmt habe.
Im Verlaufe des Klageverfahrens erließ der Beklagte unter dem Datum des 9. Juni 2000 noch einen
Ergänzungsbescheid zum Prüfbescheid vom 16. November 1999 betreffend den Ersatz der Aufwendungen des
Klägers für die Hinzuziehung eines Bevollmächtigten im Widerspruchsverfahren.
Der Kläger beantragt,
den Bescheid des Beklagten vom 16.11.1999 und den hierzu ergangenen Ergänzungsbescheid vom 9.6.2000
aufzuheben.
Der Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Er bezieht sich zur Begründung im Wesentlichen auf die Darlegungen in dem angegriffenen Prüfbescheid.
Die Beigeladenen stellen keinen Antrag.
Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird Bezug genommen auf den Inhalt der
Gerichtsakte und auf den Inhalt der beigezogenen Verwaltungsakte des Beklagten, die sämtlich Gegenstand der
mündlichen Verhandlung waren.
Entscheidungsgründe:
Die zulässige Klage führt auch in der Sache zum Erfolg.
Der vorliegend allein streitgegenständliche Verwaltungsakt des Beklagten vom 16. November 1999
(Beschlussfassung vom 18. August 1999) und der hierzu ergangene Ergänzungsbescheid vom 9. Juni 2000 ist schon
aus formalen Gründen rechtswidrig und deshalb aufzuheben. Diese Einschätzung folgt daraus, dass der Beklagte die
zu beachtende Ausschlussfrist von vier Jahren zur abschließenden Wirtschaftlichkeitsprüfung, die nach Auffassung
der Kammer nicht nur für die vorausgegangenen Entscheidungen des Prüfungsausschusses, sondern nach deren
Aufhebung auch für die nachfolgenden Entscheidungen des Beschwerdeausschusses gilt, versäumt hat. Für dieses
Ergebnis waren folgende Erwägungen maßgeblich:
Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichtes (vgl Urteil vom 9.3.1994; Az.: 6 RKa 5/92 und Urteil vom
21.4.1993;Az.: 14 a RKa 11/92) ist in den sozialgerichtlichen Rechtsstreitigkeiten betreffend die Durchführung der
Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Aufhebung der vorausgegangenen Entscheidung des Prüfungsausschusses alleiniger
Streitgegenstand grundsätzlich der vom Beschwerdeausschuss erlassene Verwaltungsakt.
Für diese Ableitung waren zum einen Besonderheiten in der organisationsrechtlichen Stellung des
Beschwerdeausschusses sowie zum anderen die deutlichen Unterschiede in der Ausgestaltung des Vorverfahrens
nach dem SGG einerseits und des Verfahrens vor dem Beschwerdeausschusses andererseits ausschlaggebend. Im
Vergleich zu anderen Gremien und Ausschüssen handelt es sich bei den Prüfungs- und Beschwerdeausschüssen um
rechtlich verselbstständigte, von verschiedenen Rechtsträgern getragene Gremien, denen Kraft Gesetzes die
Befugnis zusteht, im Einzelfall den Umfang der zu vergütenden ärztlichen Leistungen zu bestimmen und insofern
ergänzend den Honoraranspruch des Arztes rechtsgestaltend festzulegen. Dabei ist gerade das Verwaltungsverfahren
vor dem Beschwerdeausschuss als ein Verfahren eigener Art zu begreifen, das nicht mit dem Vorverfahren der §§ 78
ff SGG identisch ist. Vielmehr dient dieses Verfahren dem Zweck, den Zugang zum sozialgerichtlichen Rechtsschutz
zu eröffnen, ohne dass es selbst zum Vorverfahren im Sinne des § 78 SGG wird. So erklärt es sich auch, dass von
dem Normprogramm, das das SGG für das Vorverfahren zur Verfügung stellt auf das Verfahren vor dem
Beschwerdeausschuss kraft ausdrücklicher gesetzlicher Regelung nur eng begrenzte Teilbereiche, nämlich die
Vorschriften der §§ 84 Abs 1 und 85 Abs 3 SGG, anzuwenden sind (vgl § 106 Abs 5 Satz 6 SGB V).
Demzufolge hat das Bundessozialgericht (vgl Urteil vom 9.3.1994 aaO) zur rechtlichen Einordnung und Bewertung der
Funktion des Beschwerdeausschusses betont, dass es sich bei dem Beschwerdeverfahren um ein eigenständiges
und umfassendes Verwaltungsverfahren in einer zweiten Verwaltungsinstanz handelt. Bereits diese Bewertung als ein
im Verhältnis zum Verfahren vor dem Prüfungsausschuss weiteres, nur auf eine zweite Verwaltungsebene verlagertes
Verwaltungsverfahren lässt es aber gerechtfertigt erscheinen, die von der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts
herausgearbeiteten Grundsätze über die den Prüfgremien - Prüfungsausschuss im Rahmen der erstmaligen
Wirtschaftlichkeitsprüfung und Kassenärztliche Vereinigung im Rahmen der sachlich-rechnerischen Berichtigungen
von Honorarforderungen -einzuräumende Bearbeitungsfristen (vgl Urteil vom 16.6.1999; Az.: 14 a/6 RKa 37/91, Urteil
vom 15.11.1995; Az.: 6 RKa 47/943 und Urteil vom 20.9.1995; Az.: 6 RKa 40/94) entsprechend auch auf das
Verwaltungsverfahren vor dem Beschwerdeausschuss anzuwenden.
Dessen ungeachtet treffen aber auch die Schlussfolgerungen, die das Bundessozialgericht veranlasst haben, das
Prüfverfahren vor den Prüfungsausschüssen betreffend die Wirtschaftlichkeit in der Weise zeitlich zu begrenzen, dass
der die Wirtschaftlichkeitsprüfung abschließende Bescheid über Honorartkürzungen dem Kassen(zahn)arzt spätestens
vier Jahre nach der vorläufigen Honorarabrechnung bekannt gegeben werden muss, auf das Prüfverfahren vor den
Beschwerdeausschüssen in gleicher Weise zu.
Auch im Verhältnis zu diesem Prüfgremium ist es unter rechtsstaatlichen Gesichtpunkten nicht hinnehmbar, dass ein
(Zahn-)Arzt ohne zeitliche Begrenzung nach Erhalt der vorläufigen Honorarabrechnung eine Kürzung seines Honorars
wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise gewärtigen muss. Prüfverfahren dürfen bis zu ihrem (vorläufigen)
Abschluss durch den Bescheid des Prüfungsausschusses bzw hier durch den Bescheid des
Beschwerdeausschusses nicht unbegrenzt dauern, auch weil der mit einem Kürzungsbescheid verbundene Appell an
den (Zahn-)Arzt, seine Behandlungsweise wirtschaftlicher auszurichten, seine Wirkung weitgehend einbüßt, wenn er
den (Zahn-)Arzterst Jahre nach Abschluss des geprüften Quartals erreicht. Die Dauer der Ausschlussfrist von vier
Jahren trägt den Interessen des (Zahn-) Arztes nach zeitnahem Abschluss des Prüfverfahrens und der Notwendigkeit
umfassende Sachaufklärung im Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung andererseits angemessen Rechnung, wobei
hier offen bleiben kann, ob nicht für das Verfahren vor den Beschwerdeausschüssen sogar noch eine kürzere
Bearbeitungszeit abverlangt werden kann.
Vorliegend hat der beklagte Beschwerdeausschuss diese 4-Jahresfrist zur abschließenden Beurteilung der
Wirtschaftlichkeit des Klägers in Bezug auf das streitbefangene Quartal IV/88 - wobei es sich hierbei im Übrigen um
eine zu einem endgültigen Rechtsverlust führende Ausschlussfrist handelt (vgl BSG, Urteil vom 20.9.1995 aaO) -
versäumt.
Üblicherweise orientiert sich die Berechnung dieser 4-Jahresfrist an der jeweiligen Quartalsabrechnung, dh es ist
regelmäßig zu fordern, dass der die Wirtschaftlichkeitsprüfung abschließende Bescheid über Honorarkürzungen den
Kassen(zahn)arzt spätestens vier Jahre nach der vorläufigen Honorarabrechnung (Quartalsabrechnung) zugestellt
werden. Übertragen auf das vorliegend streitbefangene Prüfverfahren vor dem Beschwerdeausschuss ist zu fordern,
dass der die Wirtschaftlichkeitsprüfung durch den Beschwerdeausschuss abschließende Bescheid regelmäßig vier
Jahre nach Erlass des angefochtenen Bescheides des Prüfungsausschusses den betroffenen Kassen(zahn)arzt
zugestellt werden muss.
Vorliegend hat der beklagte Beschwerdeausschuss die somit im Dezember 1995 abgelaufene Bearbeitungszeit
ungenutzt verstreichen lassen und dem Kläger die in der Sitzung vom 18. August 1999 beratene Beschlussfassung
erst mit Widerspruchsbescheid vom 16. November 1999, der am gleichen Tag per Einschreiben zur Post gegeben
war, zugestellt. Hiermit war aber die maßgebliche Ausschlussfrist zur Wirtschaftlichkeitsprüfung bereits mehr als 3
1/2 Jahre verstrichen.
Bereits aus diesem Grund war deshalb dieser Bescheid und der hierzu ergangene Ergänzungsbescheid mit der Folge
eines endgültigen Rechtsverlustes aufzuheben. Dies umso mehr, als auch keine besonderen Gründe ersichtlich sind,
die Anlass böten, vertiefend etwa eine Hemmung oder Unterbrechung dieser regelmäßigen Ausschlussfrist (vgl hierzu
BSG, Urteil vom 16.6.1991 aaO) oder ein rechtsmissbräuchliches Verhalten des Kassen(zahn)arztes zu prüfen.
Ohne dass es für den zu Grunde liegenden Rechtsstreit noch entscheidend darauf ankommt, ist im Hinblick auf das
Vorbringen der Beteiligten im sozialgerichtlichen Verfahren noch ergänzend darauf hinzuweisen, dass der angegriffene
Prüfbescheid auch in materiell-rechtlicher Hinsicht den rechtlichen Vorgaben nicht genügt, die an die hier
durchgeführte Wirtschaftlichkeitsprüfung auf der Grundlage einer statistischen Vergleichsprüfung basierend auf einer
Gegenüberstellung der durchschnittlichen Fallkosten des geprüften Arztes einerseits und der Gruppe vergleichbarer
Ärzte andererseits zu stellen sind. Insoweit hat das Bundessozialgericht wiederholt herausgestellt (vgl Urteil vom
9.3.1994; Az.: 6 RKa 18/92 mwN), das eine solche statistische Betrachtung nur einen Teil der
Wirtschaftlichkeitsprüfung ausmacht und durch eine intellektuelle Prüfung und Entscheidung ergänzt werden muss,
bei der die für die Frage der Wirtschaftlichkeit relevanten medizinisch-ärztlichen Gesichtspunkte, wie das
Behandlungsverhalten und die unterschiedliche Behandlungsweise innerhalb der Arztgruppe und die bei dem geprüften
Arzt vorhandenen Praxisbesonderheiten, in Rechnung zu stellen sind. Diese Gesichtspunkte sind nicht erst in einem
späteren Verfahrensstadium oder nur auf entsprechende Einwendung des Arztes, sondern bereits auf der ersten
Prüfungsstufe von Amts wegen mit zu berücksichtigen, denn die intellektuelle Prüfung dient dazu, die Aussagen der
Statistik zu überprüfen und ggf zukorrigieren. Erst auf Grund einer Zusammenschau der statistischen Erkenntnisse
und der den Prüfgremien erkennbaren medizinisch-ärztlichen Gegebenheiten lässt sich beurteilen, ob die
vorgefundenen Vergleichswerte die Annahme eines offensichtlichen Missverhältnisses und damit den Schluss auf
eine unwirtschaftliche Behandlungsweise rechtfertigen.
Ohne dass dies hier näher vertieft werden soll, bleibt festzustellen, dass weder die getroffenen Maßnahmen zur
Sachaufklärung noch die rechtlichen Darlegungen des beklagten Beschwerdeausschusses diesen Anforderungen in
ausreichendem Maße gerecht werden. Letztlich sind aber auch die in einem zwischen den Beteiligten geführten
gerichtlichen Streitverfahren mit Urteil des Sozialgerichts Mainz vom 17. Februar 1993 (Az.: S 1a Ka 101/92)
angeführten Kritikpunkte betreffend die Ermittlung des unwirtschaftlichen Mehraufwandes (vgl hierzu auch BSG, Urteil
vom 28.10.1992; Az.: 6 RKa 3/92 mit der streitgegenständlichen Prüfentscheidung nicht beachtet worden.
Alles in allem war deshalb der Klage mit der sich aus §§ 183, 197 a SGG iVm § 154 Abs 1 VwGO ergebenden
Kostenentscheidung stattzugeben. Den Beigeladenen, die keine Anträge gestellt haben, waren gemäß § 197 a SGG
iVm §§ 154 Abs 3, 162 Abs 3 VwGO Kosten weder aufzuerlegen noch zu erstatten.