Urteil des SozG Mainz vom 28.10.2005
SozG Mainz: ärztliche verordnung, versorgung, hörgerät, anpassung, firma, gerichtsakte, behinderung, krankenversicherung, anschluss, konkretisierung
Sozialrecht
SG
Mainz
28.10.2005
S 6 KR 175/03
Zu den Voraussetzungen eines Anspruchs eines Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung auf
Versorgung mit einem Hörgerät.
Tenor:
1. Die Klage wird abgewiesen.
2. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.
Tatbestand:
Die Beteiligten streiten über einen Anspruch des Klägers auf Versorgung mit einem knochenverankerten
Hörsystem Entific BAHA-Compact.
Der Kläger ist bei der Beklagten krankenversichert. Unter Vorlage einer hno-ärztlichen Bescheinigung von
Prof. Dr. M vom 24.02.2003, eines Kostenvoranschlages der Firma Hörsysteme J R vom 26.02.2003 und
einer Verordnung des HNO-Arztes Dr. K vom 13.01.2003 beantragte er die Versorgung mit dem
verfahrensgegenständlichen Hörgerät. Auf der Verordnung des Dr. K war lediglich die Vorderseite
ausgefüllt; die Felder für die Hörgeräteanpassung und die ärztliche Bestätigung auf der Rückseite waren
nicht ausgefüllt. Mit Schreiben vom 07.03.2003 teiltet die Firma Hörsysteme J R der Beklagten mit, bei der
vorliegenden Surditas sei beim Kläger eine herkömmliche Bi-C.R.O.S.-Versorgung geteset worden; der
Kläger habe jedoch den Verschlusseffekt, 4 mm Zusatzbohrung, nicht toleriert. Eine C.R.O.S.-Versorgung
habe daher keinen zufrieden stellenden Erfolgt gebracht. Der Test mit einer Knochenleitungshörbrille
habe nach einer 1-stündigen Testung nicht fortgeführt werden können, da der Andruck am Warzenfortsatz
zu stark gewesen sei. Hier sei bedingt durch den Morbus Menière auch nicht mit einer Gewöhnung zu
rechnen. Die Versorgung mit einem knochenverankerten Hörsystem -BAHA- sei hier die einzige
verbleibende Alternative um dem Kläger eine gewisse Lebensqualität zurückzugeben.
Der seitens der Beklagten um Stellungnahme gebetene MDK teilte mit Gutachten vom 28.03.2003 mit, ein
BAHA-System sei medizinisch nicht indiziert; außerdem gebe es bessere Techniken, die hier in Frage
kämen. Der Hinweis des Akustikers, dass der Kläger den Verschlusseffekt nicht habe tolerieren können,
sei unsinnig; eine solche Äußerung stehe einem Akustiker nicht zu, dies wäre Aufgabe des HNO-Arztes.
Viele Patienten litten unter Gehörgangsverschluss, doch gewöhnten sich in der Regel fast alle Patienten
daran. Es handele sich um einen ganz klaren Sachverhalt. Der Kostenübernahme könne nicht zugestimmt
werden.
Die Beklagte lehnte daraufhin die Versorgung mit dem beantragten Hörgerät mit Bescheid vom
04.04.2003 ab. Der hiergegen erhobene Widerspruch wurde durch Widerspruchsbescheid vom
04.06.2003 zurückgewiesen.
Mit seiner am 04.07.2003 bei Gericht eingegangenen Klage verfolgt der Kläger sein Begehren weiter.
Der Kläger beantragt,
den Bescheid der Beklagten vom 04.04.2003 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 04.06.2003
aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihn mit dem beantragten knochenverankerten Hörsystem
Entific BAHA-Compact zu versorgen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie hält an ihrer Entscheidung fest:
aus den Darlegungen des MDK ergebe sich, dass die Versorgung des Klägers mit dem beantragten
Hörgerät medizinisch nicht indiziert sei. Außerdem habe eine Frau B von der Firma Hörsysteme R
telefonisch mitgeteilt, dass gar keine herkömmliche Hörgerätetestung durchgeführt worden sei. Ebenso
sei keine Cros- oder Bi-Cros-Testung durchgeführt und keine Otoplastiken angefertigt worden.
Das Gericht hat eine Stellungnahme von Herrn PD Dr. G von der HNO-Universitätsklinik M vom
16.06.2004 nebst ergänzender Stellungnahme vom 24. 11.2004, sowie Stellungnahmen der Firma
Hörsysteme J R vom 26.04. 2005, 16.06.2005, 03.08.2005 und 31.08.2005 beigezogen. Hinsichtlich der
Einzelheiten wird auf die Gerichtsakte verwiesen. Die Beklagte hat Gutachten des MDK vom 30.07.2004
und 24.10.2005 vorgelegt. Auch diesbezüglich wird auf die Gerichtsakte verwiesen.
Zur Ergänzung des Sach- und Streitstandes wird auf die Verwaltungsakte der Beklagten und die
Gerichtsakte verwiesen.
Entscheidungsgründe:
Die Klage ist zulässig, in der Sache jedoch nicht begründet.
Auf der Grundlage der zum gegenwärtigen Zeitpunkt vorliegenden Verordnung kann ein Anspruch des
Klägers auf Versorgung mit dem beantragten Hörsystem nicht erkannt werden. Der geltend gemachte
Anspruch richtet sich nach § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V. Danach haben Versicherte u. a. Anspruch auf
Versorgung mit Hörhilfen die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg einer Krankenbehandlung zu
sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit das
Hilfsmittel nicht als allgemeiner Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34
Abs. 4 SGB V ausgeschlossen ist. Der Anspruch auf Versorgung mit einem bestimmten Hörsystem setzt
dessen ärztliche Versorgung voraus (§ 73 Abs. 2 Nr. 7 SGB V). Zumindest für den Anspruch der
Versicherten auf Versorgung mit Hörhilfen ist die ärztliche Verordnung, die nach dem Vordruck
entsprechend dem BMV-Ä bzw. des EKV mehrstufig zu erfolgen hat, zwingend erforderlich. Danach hat
der Arzt zunächst die grundsätzliche Notwendigkeit einer Hörhilfe festzustellen. Sodann hat sich der
Versicherte zu einem zur Versorgung der Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung
zugelassenen Hörgeräte-Akustiker zu begeben, der die Anpassung der Hörgeräte vornimmt und das
Ergebnis der Anpassung auf der Rückseite des Verordnungsvordrucks in der dafür vorgesehenen Tabelle
vermerkt. Im Anschluss daran bestätigt der Arzt die Notwendigkeit der ausgewählten Hörhilfe und
verordnete dadurch das konkrete Hörsystem.
Diese Verfahrensweise ist nach Ansicht der Kammer zur Konkretisierung des Anspruchs des Versicherten
auf Versorgung mit einer Hörhilfe erforderlich. Auf andere Weise lässt sich die Notwendigkeit der
Versorgung mit einem konkreten Hörgerät nicht feststellen; auf der anderen Seite können diese
Voraussetzungen durch den Versicherten ohne weiteres durch Aufsuchen des Arztes bzw. des Akustikers
erfüllt werden. Für das Gericht besteht hingegen keine Möglichkeit, ohne konkrete Anhaltspunkte die
Notwendigkeit der Versorgung mit einem konkrete Hörsystem zu überprüfen, da hierzu die Anpassung
verschiedener Hörsysteme durch den Akustiker erforderlich ist. Das Urteil des Bundessozialgerichts vom
16.09.1999 - B 3 KR 1/99 R zum Anspruch auf Versorgung mit einem Luftreinigungsgerät, in dem
entschieden wurde, dass der Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln keine ärztliche Verordnung
voraussetzt, da insoweit gemäß § 15 Abs. 3 SGB V der Arztvorbehalt nicht gelte, ist nach Auffassung der
Kammer auf den vorliegenden Sachverhalt nicht übertragbar. Im Unterschied zu dem Sachverhalt, der
dieser Entscheidung zugrunde lag, muss im Rahmen der Versorgung mit einer Hörhilfe der Anspruch auf
Versorgung mit einem konkreten Hörsystem - nach Anpassung durch den Akustiker - durch den Arzt erst
noch konkretisiert werden. Dies geschieht durch die ärztliche Verordnung, die folglich Voraussetzungen
des Anspruchs auf Versorgung mit dem konkreten Hörsystem ist.
Im vorliegenden Fall liegt keine ordnungsgemäße Verordnung des im vorliegenden Verfahren
beantragten BAHA-Hörsystems vor: Auf der als Blatt 3 der Verwaltungsakte niedergelegten hno-ärztliche
Verordnung vom 13.01.2003 sind auf der Rückseite weder Angaben des Akustikers gemacht worden,
noch wurde eine durch den Akustiker vorgeschlagene Versorgung ärztlich bestätigt. Ausweislich der
aktenkundigen Ermittlungen der Kammer lässt sich auch nicht mehr feststellen, ob und ggf. welche
Anpassungsmaßnahmen durchgeführt wurden und zu welchem Ergebnis sie geführt haben. Einen
Anspruch des Klägers auf Versorgung mit dem beantragten Hörsystem lässt sich auf dieser Grundlage
nicht beurteilen. Auch durch eine weitere Sachaufklärung durch Hörung von Sachverständigen lässt sich
keine ausreichende Grundlage zur Beurteilung eines Anspruchs des Klägers auf Versorgung mit dem
verfahrensgegenständlichen Hörsystem schaffen: Ausweislich der Mitteilung des PD Dr. G vom
24.11.2004 ist zur sachverständigen Beurteilung der medizinischen Voraussetzungen des geltend
gemachten Anspruchs die Durchführung einer Hörgeräteanpassung bzw. Testung der jeweiligen
Hörgeräte durch einen Hörgeräteakustiker notwendig.
Der Kläger wird daher die notwendige Hörgeräte-Anpassung durch einen Hörgeräte-Akustiker unter
Vorlage einer aktuellen Verordnung seines behandelnden HNO-Arztes veranlassen müssen, um
anschließend die Empfehlung des Akustikers durch den behandelnden hno-Arzt auf der Rückseite der
Verordnung bestätigen zu lassen. Auf dieser Grundlage wird dann der Anspruch auf Versorgung mit dem
dann für notwendigen erachteten Hörsystem beurteilt werden können.
Scheidet ein Anspruch auf Versorgung mit dem beantragten Hörsystem ohne ordnungsgemäße ärztliche
Verordnung aber aus, so war die Klage abzuweisen.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.