Urteil des SozG Lübeck vom 31.03.2004
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Sozialgericht Lübeck
Urteil vom 31.03.2004 (rechtskräftig)
Sozialgericht Lübeck S 3 KR 102/03
Sozialgericht Lübeck Az.: S 3 KR 102/03 Im Namen des Volkes Urteil In dem Rechtsstreit C , G , - Klägerin -
Prozessbevollmächtigte: Rechtsanwaltskanzlei, R , A , G gegen Bahn-Betriebskrankenkasse, Engelstr. 55, 48123
Münster, - Beklagte - hat die 3. Kammer des Sozialgerichts Lübeck auf die mündliche Verhandlung vom 9. Juni 2005
durch den Richter am Sozialgericht Otten sowie die ehrenamtliche Richterin Zander und den ehrenamtlichen Richter
Merke f ü r R e c h t e r k a n n t: Die Bescheide der Beklagten vom 24.09.2002 und vom 13.01.2003 in der Fassung
des Widerspruchsbescheides vom 22.01.2003 und die Bescheide vom 21.03.2003, 25.06.2003 und 01.10.2003
werden aufgehoben. Die Beklagte wird verurteilt, der Klägerin die Kosten für die häusliche Krankenpflege in Form des
Verbandswechsels Cystofix in der Zeit vom 01.10.2002 bis zum 31.03.2004 in Höhe von 369,82 EUR zu erstatten.
Die Beklagte trägt die notwendigen außergerichtlichen Kosten der Klägerin. Die Berufung wird zugelassen.
Rechtsmittelbelehrung: Dieses Urteil kann mit der Berufung angefochten werden. Die Berufung ist innerhalb eines
Monats nach Zustellung des Urteils beim Landessozialgericht des Landes Schleswig Holstein Gottorfstr.2 24837
Schleswig, schriftlich oder mündlich zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle einzulegen. Die
Berufungsfrist ist auch gewahrt, wenn die Berufung innerhalb der Monatsfrist bei dem Sozialgericht Lübeck
Eschenburgstr.2 23568 Lübeck, schriftlich oder mündlich zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle
eingelegt wird. Die Berufungsschrift muss innerhalb der Monatsfrist bei einem der vorgenannten Gerichte eingehen.
Sie soll das angefochtene Urteil bezeichnen, einen bestimmten Antrag enthalten und die zur Begründung der Berufung
dienenden Tatsachen und Beweismittel angeben. Auf Antrag kann vom Sozialgericht durch Beschluss die Revision
zum Bundessozialgericht zugelassen werden, wenn der Gegner schriftlich zustimmt. Der Antrag auf Zulassung der
Revision ist innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils bei dem Sozialgericht Lübeck schriftlich zu stellen.
Die Zustimmung des Gegners ist dem Antrag beizufügen. Lehnt das Sozialgericht den Antrag auf Zulassung der
Revision durch Beschluss ab, so beginnt mit der Zustellung dieser Entscheidung der Lauf der Berufungsfrist von
neuem, sofern der Antrag auf Zulassung der Revision in der gesetzlichen Form und Frist gestellt und die
Zustimmungserklärung des Gegners beigefügt war.
Tatbestand:
Die Beteiligten streiten darüber, ob die Beklagte der Klägerin die Kosten für häusliche Krankenpflege in Form des
Verbandswechsels Cystofix in der Zeit vom 01.10.2002 bis zum 31.03.2004 in Höhe von insgesamt 369,82 EUR zu
erstatten hat.
Die am 1924 geborene Klägerin ist bei der Beklagten versichert. Sie wurde bis zu ihrem Einzug in ein Altenheim Mitte
2004 von der Diakonie-Sozialstation B ambulant versorgt.
Bei der Klägerin bestehen Gesundheitsstörungen in Form von neurogenen Blasenentleerungsstörungen, eines
hirnorganischen Psychosyndroms sowie einer Hypertonie. Sie ist mit einem suprapubischen Katheter (einen durch die
Bauchwand in die Harnblase geführten Katheter) versorgt. Eine Pflegestufe war bis Mitte 2004 nicht festgestellt
worden. Nunmehr hat die Klägerin die Pflegestufe I.
Am 12.09.2002 verordnete der behandelnde Internist Dr. B häusliche Krankenpflege in Form von Anlegen und
Wechseln von Wundverbänden Cystofix 2 x wöchentlich für die Zeit vom 01.10.2002 bis zum 31.12.2002. Mit
Bescheid vom 24.09.2002 lehnte die Beklagte die Gewährung dieser Leistung als häusliche Krankenpflege ab. Zur
Begründung führte sie aus: Der Verbandswechsel Cystofix sei nicht Bestandteil der häuslichen Krankenpflege. Er sei
im Normalfall der Grundpflege zuzuordnen und somit keine Leistung der häuslichen Krankenpflege. Ein
Verbandswechsel bzw. Wundverband könne nur verordnet bzw. genehmigt werden, wenn eine akut entzündliche
Hautveränderung mit Läsionen vorliege.
Am 13.12.2002 verordnete Dr. B häusliche Krankenpflege in Form des Anlegens und Wechselns von Wundverbänden
Cystofix für die Zeit vom 01.01.2003 bis zum 31.03.2003. Den entsprechenden Antrag der Klägerin lehnte die
Beklagte mit Bescheid vom 13.01.2003 ab.
Die gegen die Bescheide vom 24.09.2002 und 13.01.2003 gerichteten Widersprüche wies die Beklagte mit Bescheid
vom 22.01.2003 zurück und führte zur Begründung im Wesentlichen aus: Ein Verbandswechsel am suprapubischen
Katheter sei nur dann eine verordnungsfähige Maßnahme der häuslichen Behandlungspflege, wenn die für die
Stomabehandlung geltenden Voraussetzungen nach Nr. 28 des Leistungsverzeichnisses der Richtlinien über die
Versorgung von häuslicher Krankenpflege vorlägen. Gemäß der Leistungsbeschreibung der Stomabehandlung gehöre
die Desinfektion der Wunde, die Wundversorgung, die Behandlung mit ärztlich verordneten Medikamenten, der
Verbandswechsel und die Pflege von künstlich geschaffenen Ausgängen ausschließlich bei akuten entzündlichen
Veränderungen mit Läsionen der Haut zum Leistungskatalog der verordnungsfähigen häuslichen Krankenpflege. Diese
Voraussetzungen seien bei der Klägerin nicht erfüllt. Veränderungen der Haut im Sinne von entzündlichen
Veränderungen mit Läsionen bestünden ausweislich der vorliegenden ärztlichen Unterlagen nicht.
Am 11.03.2003 verordnete Dr. B das Anlegen von Wundverbänden Cystofix für die Zeit vom 01.04.2003 bis zum
30.06.2003. Mit Bescheid vom 21.03.2003 lehnte die Beklagte den entsprechenden Antrag auf Leistungen der
häuslichen Krankenpflege ab. Am 11.06.2003 verordnete Dr. B den Verbandswechsel Cystofix für die Zeit vom
01.07.2003 bis zum 30.09.2003. Den entsprechenden Antrag lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 25.06.2003 ab.
Am 19.09.2003 erstellte Dr. B eine Verordnung über den Verbandswechsel am suprapubischen Dauerkatheter für die
Zeit vom 01.10.2003 bis zum 31.12.2003. Mit Bescheid vom 01.10.2003 lehnte die Beklagte den entsprechenden
Antrag auf häusliche Krankenpflege ab. Mit einem weiteren Bescheid vom 01.10.2004 lehnte sie die Übernahme der
Kosten des Verbandswechsels für die Zeit vom 01.01.2004 bis zum 31.03.2004 ab.
Die Trägerin der Diakonie-Sozialstation B , die Ev.-Luth. Kirchengemeinde B , stellte der Klägerin für die Durchführung
des Verbandswechsels am suprapubischen Katheter in der Zeit von Oktober 2002 bis März 2003 Kosten in Höhe von
insgesamt 369,82 EUR in Rechnung.
Gegen den Widerspruchsbescheid vom 22.01.2003 hat die Klägerin mit dem am 20.02.2003 beim Sozialgericht
Lübeck eingegangenen Schriftsatz ihrer Prozessbevollmächtigten Klage erhoben. Zur Begründung führt sie im
Wesentlichen aus: Die Beklagte habe die Kosten für den Verbandswechsel am suprapubischen Katheter für die Zeit
von Oktober 2002 bis März 2004 zu erstatten. Der Verbandswechsel sei der häuslichen Krankenpflege zuzurechnen.
In Nr. 22 des Leistungsverzeichnisses sei ausdrücklich die Versorgung eines suprapubischen Katheters als
verordnungsfähige Maßnahme der häuslichen Krankenpflege aufgeführt. Nach der Leistungsbeschreibung sei ein
Verbandswechsel der Katheteraustrittsstelle einschließlich Pflasterverband und Reinigung des Katheters, Desinfektion
der Wunde, ggf. Wundversorgung und Anwendung verordneter Medikamente umfasst. Voraussetzung der
Verordnungsfähigkeit sei nicht, dass eine akute entzündliche Veränderung mit Läsionen der Haut gegeben sei.
Entgegen der Auffassung der Beklagten bedeute der Hinweis in Nr. 22 des Leistungsverzeichnisses auf Nr. 28 nicht,
dass auch eine entzündliche Veränderung der Haut vorgeschrieben werde. - Zur Stützung ihres Vorbringens hat die
Klägerin eine Reihe von Unterlagen zur Gerichtsakte gereicht.
Die Klägerin beantragt,
die Bescheide der Beklagten vom 24.09.2002 und vom 13.01.2003 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom
22.01.2003 und die Bescheide vom 21.03.2003, 25.06.2003 und 01.10.2003 aufzuheben und die Beklagte zu
verurteilen, ihr die Kosten für die häusliche Krankenpflege in Form des Verbandswechsels Cystofix in der Zeit vom
01.10.2002 bis zum 31.03.2004 in Höhe von 369,82 EUR zu erstatten.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen, hilfsweise, die Berufung zuzulassen.
Zur Begründung verweist sie auf den Inhalt der angefochtenen Bescheide und führt ergänzend im Wesentlichen aus:
Der Verbandswechsel am suprapubischen Katheter sei nur unter den in Ziffer 28 der Richtlinien über die Verordnung
von häuslicher Krankenpflege genannten Voraussetzungen verordnungsfähig. Es müssten Veränderungen der Haut
wie unter dieser Ziffer beschrieben vorliegen. Derartige Veränderungen seien aus den ärztlichen Berichten über die
Klägerin nicht ersichtlich.
Das Gericht hat einen Befundbericht des Internisten Dr. B (01.12.2003) eingeholt. In der mündlichen Verhandlung hat
die Kammer den Facharzt für Innere Medizin, Lungen- und Bronchialheilkunde, Sozialmedizin Dr. B als medizinischen
Sachverständigen zu dem aus der Ladungsverfügung (Blatt 88 der Gerichtsakte) ersichtlichen Beweisthema gehört.
Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf die der Sitzungsniederschrift als Anlage beigefügte
Stellungnahme des Sachverständigen Bezug genommen.
Der Kammer haben neben der Gerichtsakte die die streitbefangenen Vorgänge betreffenden Verwaltungsakten der
Beklagten (1 Band) vorgelegen. Diese Akten sind Gegenstand der Verhandlung geworden.
Entscheidungsgründe:
Die Klage ist zulässig, da sie gemäß § 54 Abs. 1 und 4 Sozialgerichtsgesetz (SGG) statthaft ist, Form und Frist der
Klageerhebung nach den §§ 87, 90 SGG gewahrt sind und auch die übrigen Zulässigkeitsvorsaussetzungen vorliegen.
Die Klage ist auch begründet.
Die Bescheide der Beklagtevom 24.09.2002 und vom 13.01.2003 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom
22.01.2003 und die Bescheide vom 21.03.2003, 25.06.2003 und 01.10.2003, die gem. § 96 SGG Gegenstand des
Verfahrens geworden sind, halten der rechtlichen Nachprüfung stand.
Die Klägerin hat einen Anspruch auf Erstattung der Kosten für die häusliche Krankenpflege in Form des
Verbandswechsels Cystofix in der Zeit vom 01.10.2002 bis zum 31.03.2004 in Höhe von 369,82 EUR.
Grundlage des Erstattungsanspruches ist § 13 Abs. 3 Satz 1 2. Alternative Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V).
Der Klägerin sind für eine selbst beschaffte Leistung Kosten entstanden, da die Beklagte eine Leistung zu Unrecht
abgelehnt hat. Die Beklagte hat zu Unrecht den Anspruch der Klägerin auf häusliche Krankenpflege in Form des
ärztlich verordneten Verbandswechsels am suprapubischen Katheter verneint. Die Klägerin hat aus § 37 SGB V einen
Anspruch auf diese Leistung. § 37 SGB V enthält zwei Leistungsformen der häuslichen Krankenpflege, nämlich die
sogenannte Krankenhausvermeidungspflege (§ 37 Abs. 1 SGB V) und die Behandlungssicherungspflege (§ 37 Abs. 2
SGB V). Bei der Katheterisierung eines Patienten kommt eine Behandlungssicherungspflege in Betracht (Bayerisches
Landessozialgericht, Urteil vom 28.10.2004 - L 4 KR 15/04). Gemäß § 37 Abs. 1 Satz 1 erhalten Versicherte in ihrem
Haushalt als häusliche Krankenpflege Behandlungspflege, wenn sie zur Sicherung des Ziels der ärztlichen
Behandlung erforderlich ist. Ziel der ärztlichen Behandlung ist die Heilung, Besserung, Linderung oder Verhütung der
Verschlimmerung einer Krankheit (Hauck/Noftz, SGB V, § 37 Rd.-Nr. 25). Inhalt und Umfang der Versorgung
bestimmt sich nach den gemäß § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 und Abs. 7 SGB V erlassenen Richtlinien des
Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die Verordnung von häuslicher Krankenpflege vom
16.02.2000 (BAnz. Nr. 91 S. 8878). In dem als Anlage zu dieser Richtlinie erlassenen Verzeichnis verordnungsfähiger
Maßnahmen der häuslichen Krankenpflege sind die in Betracht kommenden Leistungen aufgeführt. Unter Nr. 22 des
Leistungsverzeichnisses ist die Versorgung eines suprapubischen Katheters genannt. Diese Versorgung umfasst
ausweislich der Leistungsbeschreibung den Verbandswechsel der Katheteraustrittstelle einschließlich Pflasterverband
und einschließlich Reinigung des Katheters, Desinfektion der Wunde, ggf. Wundversorgung und Anwendung ärztlich
verordneter Medikamente.
Die Klägerin hat einen Anspruch auf den ärztlich verordneten Verbandswechsel am suprapubischen Katheter. Sie
erfüllt die in § 37 Abs. 2 SGB V in Verbindung mit den Krankenpflegerichtlinien vom 16.02.2000 sowie dem
Verzeichnis verordnungsfähiger Maßnahmen der häuslichen Krankenpflege. Nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme
ist die Versorgung der Klägerin mit dem verordneten Verbandswechsel am suprapubischen Katheter medizinisch
notwendig. Der Verband im Bereich der Eintrittsstelle des Katheters in der Bauchwand muss regelmäßig gewechselt
werden, da hygienische Verhältnisse in der Umgebung der Eintrittstelle zur Vermeidung von Infektionen wichtig sind.
Die Klägerin war nicht in der Lage, den Verbandswechsel selber durchzuführen. Aufgrund ihres Alters sowie des
bestehenden hirnorganischen Psychosyndroms bedurfte sie fremder Hilfe.
Der verordnete Verbandswechsel erfüllte auch die Voraussetzungen von Nr. 22 des Verzeichnisses
verordnungsfähiger Maßnahmen der häuslichen Krankenpflege. In der Leistungsbeschreibung wird als ordnungsfähige
Maßnahme der Verbandswechsel der Katheteraustrittsstelle einschließlich Pflasterverband und einschließlich
Reinigung des Katheters genannt. Nach dem Wortlaut dieser Leistungsbeschreibung ist die streitbefangene
Maßnahme von der Ziffer 22 erfasst. Dem steht nicht entgegen, dass unter der Rubrik "Bemerkung" in dem
Verzeichnis verordnungsfähiger Maßnahmen der häuslichen Krankenpflege bei Nr. 22 auf Nr. 28 (Stomabehandlung)
verwiesen wird und dort der Verbandswechsel in Verbindung mit akuten entzündlichen Veränderungen mit Läsionen
der Haut für verordnungsfähig erklärt wird. Dieser Hinweis enthält keine nähre Definition der Voraussetzungen bzw.
des Umfangs der in der Rubrik "Leistungsbeschreibung" aufgeführten Maßnahmen. Zwar werden auch in der Rubrik
"Bemerkung" Hinweise bzw. Erläuterungen der verordnungsfähigen Leistungen gegeben. Diese Hinweise werden
jedoch ausdrücklich ausgeführt. Hinsichtlich des Hinweises auf die Stomabehandlung in Nr. 28 fehlt eine
ausdrückliche Erläuterung des Leistungsumfanges. Insbesondere fehlt der Hinweis darauf, dass eine Versorgung
eines suprapubischen Katheters durch Verbandswechsel nur unter den Voraussetzungen der Ziffer 28 des
Leistungsverzeichnisses verordnungsfähig ist. Eine derartige ausdrückliche Einschränkung ist jedoch erforderlich, um
entgegen dem klaren Wortlaut in der Leistungsbeschreibung der Nr. 22 eine Einschränkung der Verordnungsfähigkeit
zu begründen.
Aus dem systematischen Zusammenhang der Ausführungen in dem Verzeichnis verordnungsfähiger Maßnahmen der
häuslichen Krankenpflege ergibt sich, dass die unter Bemerkung aufgeführten Hinweise auf andere Ziffern des
Verzeichnisses keinen konstitutiven Charakter haben. Vielmehr handelt es sich lediglich um bloße Hinweise auf
vergleichbare Leistungen. Ansonsten wäre bei jeder Ziffer, bei der ein entsprechender Hinweis unter der Rubrik
"Bemerkung" aufgeführt ist, der Tatbestand der dort aufgeführten Ziffer als Voraussetzung für die
Verordnungsfähigkeit der anderen Ziffer zu prüfen. Eine entsprechende Verfahrensweise widerspräche jedoch dem
Sinn und Zweck der in dem Verzeichnis aufgeführten "Leistungsbeschreibung".
Der lediglich informatorische Charakter der Hinweise auf andere Ziffern des Leistungsverzeichnisses ergibt sich auch
daraus, dass bei im Sachzusammenhang stehenden Leistungen wechselweise auf die jeweiligen Ziffern verwiesen
wird. Auch daran wird deutlich, dass diese Hinweise nicht der Definition von Leistungen, sondern dem Aufzeigen von
vergleichbaren Maßnahmen dienen.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
Die Kammer hat die Berufung gegen dieses Urteil gem. § 144 Absatz 2 Nr. 1 SGG zugelassen, da die Rechtssache
grundsätzlich Bedeutung hat.