Urteil des SozG Köln vom 19.02.2010

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Sozialgericht Köln, S 26 KR 213/07

Datum:

19.02.2010

Gericht:

Sozialgericht Köln

Spruchkörper:

26. Kammer

Entscheidungsart:

Urteil

Aktenzeichen:

S 26 KR 213/07

Sachgebiet:

Krankenversicherung

Rechtskraft:

nicht rechtskräftig

Tenor:

Die Klage wird abgewiesen. Kosten sind unter den Beteiligten nicht zu

erstatten.

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten darüber, ob die Beklagte der Klägerin als Erbin ihres

verstorbenen Ehemannes die Kosten für die Inanspruchnahme einer ambulanten

Krebstherapie in Höhe von 9.267,36 Euro erstatten muss. Der Ehemann der Klägerin,

geboren am 05.11.1986, war bei der Beklagten krankenversichert. Er litt im Jahre 2007 -

im Zeitraum der streitgegenständlichen Behandlungen - unter

Bauchspeicheldrüsenkrebs und Lebermetastasen. Er ist am 27.01.2008 verstorben und

von der Klägerin allein beerbt worden. Mit Schreiben vom 11.06.2007 beantragte der

Onkologe Dr. xxxx für den Ehemann die Kostenzusage für eine regionale

Chemoembolisation (im Folgenden CE) bei ansonsten fehlenden therapeutischen

Optionen. Aktuell liege eine Progress der Erkrankung mit neu aufgetretener

Lebermetastase und rasch progredienter pankreatischer Raumforderung vor. Er habe

dem Ehemann der Klägerin deshalb empfohlen, sich bei Prof. xxxx in Frankfurt

vorzustellen mit der Frage, ob eine regionale Therapieoption der

Pankreasraumforderung bestehe. Unter dem Datum des 12.06.2007 ist von einem

Mitarbeiter/einer Mitarbeiterin der Beklagten handschriftlich folgendes vermerkt:

"Telefonat Vertragsbereich Frankfurt, schicken uns Vertrag Dr. xxxx zu. Auswertung/

Anruf Praxis Dr. xxxx: ... thorakler raumfordernder Prozess beinhaltet auch die Pankreas

... daher abrechenbar. Dr. xxxx stellt Überweisungen aus. " In der Verwaltungsakte der

Beklagten befindet sich die Ermächtigung zugunsten des Radiologen Prof. Dr. xxxx

(tätig bei der Universitätsklinik Frankfurt/Main) u. a. für folgende, im einzelnen

aufgelistete Untersuchungs- und Behandlungsmethoden auf Überweisung durch

Vertragsärzte: Durchführung besonderer Untersuchungs- und Behandlungs-methoden

,einschränkt auf Patienten mit nachgewiesenen Lebermetastasen, anderen malignen

Lebertumoren und thoraklen raumfordernden Prozessen. Aufgelistet sind desweiteren

die EBM-Ziffern, welche im einzelnen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung für

Prof. Dr. xxxx als ermächtigter Arzt abrechenbar sind. Aus Seite 7 der Verwaltungsakte

der Beklagten ergibt sich, dass es sich dabei um die Ermächtigung gem. Beschluss vom

14.02.2006, befristet bis 31.03.2008 handelt. Mit Bescheid vom 31.07.2007 lehnte die

Beklagte die Behandlung durch Prof. Dr. xxxx ab und führte aus, anstelle der

Behandlung über die Versichertenkarte könnten Kosten nur erstattet werden, wenn

Versicherte für den gesamten ambulanten Leistungsbereich anstelle der Sachleistung

die Kostenerstattung gewählt hätten. Durch die Vielzahl der Vertragsärzte aller

Fachbereiche sei die ärztliche Versorgung ausreichend gesichert. Nur im besonderen

Ausnahmefall - bei Vorlage eines ausreichend begründeten Sachverhalts - könne die

Beklagte einer Kostenerstattung für einen nicht zugelassenen Arzt vor

Behandlungsbeginn zustimmen. Die Genehmigung könne in diesem Fall nicht erfolgen,

da der Ehemann der Klägerin keine Kostenerstattung gewählt habe und Prof. Dr. xxxx

keine Kassenzulassung besitze. Mit weiterem Schreiben vom 03.08.2007 teilte die

Beklagte dem Ehemann mit, Prof. Dr. xxxx habe von der Kassenärztlichen Vereinigung

eine ambulante Ermächtigung. Diese Kassenzulassung beinhalte auch die regionale

Chemoembolisation. Diese Therapie sei als Kassenleistung über die

Krankenversicherungskarte abrechnungsfähig. Bereits am 12.06.2007 habe die

Beklagte den behandelnden Arzt Dr. xxxx telefonisch informiert, dass eine Überweisung

ausgestellt werden solle. Mit Schreiben vom 30.08.2007 legte der Ehemann der

Klägerin sinngemäß Widerspruch ein wegen der Nichtanerkennung der Rechnung des

Prof. Dr. xxxx und der Krankenhausapotheke, womit die Kosten für die transarterielle CE

in der Universitätsklinik Frankfurt durch Prof. Dr. xxxx dokumentiert seien. Die Beklagte

habe dem Ehemann gegenüber am 12.06.2007 telefonisch die Übernahme der

Behandlungskosten zugesichert. Eine ebensolche Mitteilung habe auch die Praxis Dr.

xxxx von der Beklagten erhalten, mit der Bitte, eine Überweisung auszustellen. Als dann

die 1. Behand-lung erfolgt sei und Prof. xxxx ihm die Liquidation zugesandt habe, habe

er diese im Vertrauen auf die von der Beklagten gemachten Zusage eingereicht. Wie

sich herausgestellt habe, habe Prof. xxxx sehr wohl eine auf die ambulante Behandlung

eingeschränkte Kassenzulassung. In der Folgezeit überreichte der Ehemann

privatärztliche Liquidationen des Prof. Dr. xxxx über u. a. eine durchgeführte

Embolisation sowie eine Computertomographie (CT) im Abdominalbereich. Ferner

wurde eine Vereinbarung zwischen dem Ehemann und Prof. Dr. xxxx vom 19.06.2007

überreicht. Diese lautet wörtlich- auszugsweise - wie folgt: "Ich wünsche für mich die

private persönliche Beratung und Behandlung durch Prof. Dr. med. xxxx ab 19.06.2007.

Für den Fall seiner unvorhersehbaren Verhinderung bin ich mit der Vertretung durch

seinen ständigen Vertreter im Bereich "Ambulante Leistungen" und "Stationäre

Leistungen" einverstanden. Sollten zur Klärung der Diagnose und zur Behandlungen

weitere Fachärzte zugezogen werden, wünsche ich auch hierbei private persönliche

Beratung und Behandlung. Mit ist bekannt, dass die Pflegekosten sowie Nebenkosten

von der Klinikverwaltung in Rechnung gestellt werden und an diese zu zahlen sind. Das

von Herrn Prof. Dr. med. xxxx berechnete Honorar (inklusive Sach- und Materialkosten)

ist an ihn persönlich zu zahlen. Mir ist bekannt, dass die von Herrn Prof. Dr. xxxx

erbrachten Leistungen mit einem Steigerungsfaktor bis zum 2,5-fachen des Regelsatzes

berechnet werden. Mit ist ferner bekannt, dass die beanspruchten Leistungen nicht von

allen Kassen generell und vollständig erstattet werden. Mit dieser Unterschrift bestätige

ich, dass ich o.g. Text gelesen habe und mit dessen Inhalt einverstanden bin. " Die

Beklagte zog nun ein Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung

(MDK) -Fachbereich Onkologie- über die Leistung der GKV für die Behandlung einer

Versicherten mit regionärer transarterieller Chemoperfusion von Mai 2007 bei. Dort

wurde ausgeführt, dass sämtliche von Prof. xxxx in Rechnung gestellten Leistungen

über EBM als vertragsärztliche Leistungen abgerechnet werden könnten. Dies gelte

sowohl für intraarterielle lokoregionale Chemotherapie als auch für transarterielle CE. In

beiden Fällen könne die Ziffer 34283 "Serienangiographie"abgerechnet werden. Die

Ziffer 02331 "Arterielle Injektion" sei Bestandteil dieser Leistung und könne nicht

zusätzlich abgerechnet weden. Falls eine transarterielle CE durchgeführt werde, die

sich in der Anwendung einer zusätzlichen Embolisation von der intraarteriellen

Chemotherapie unterscheide, könne zusätzlich die Ziffer 34286 "Zuschlag Intervention"

abgerechnet werden. Sämtliche andere Leistungen wie Beratung, MRT- Untersuchung,

CT-Untersuchung könnten ebenfalls über EBM abgerechnet werden. Mit

Widerspruchsbescheid vom 08.11.2007 wies die Beklagte schließlich den Widerspruch

des Ehemannes der Klägerin zurück. Zur Begründung wurde im wesentlichen

Folgendes ausgeführt: Der Ehemann habe unter Vorlage einer ärztlichen

Bescheinigung, ausgestellt von Dr. xxxx aus Siegburg, die Kostenübernahme für eine

privatärztliche Behandlung bei Prof. Dr. xxxx von der Universitätsklinik Frankfurt/Main

beantragt. Bei Letzterem handele es sich um einen ermächtigten Krankenhausarzt, der

besondere Untersuchungs- und Behandlungsmethoden auf Überweisung durch

Vertragsärzte zu Lasten der gesetzlichen Krankenkasse erbringen dürfe. Die Beklagte

habe den Ehemann der Klägerin auf die Möglichkeit der Inanspruchnahme mittels

Überweisungsschein hingewiesen und die Kostenerstattung für eine privatärztliche

Behandlung abgelehnt. Die durch die privatärztliche Behandlung verursachten Kosten

könnten durch die Kasse nicht erstattet werden, da der Ehemann nicht

kostenerstattungsberechtigt sei. In der gesetzlichen Krankenversicherung würden

grundsätzlich Sach- und bzw. Dienstleistungen zur Verfügung gestellt, ohne dass der

Versicherte vorleistungspflichtig sei. Die ärztliche Behandlung werde dabei direkt über

die Krankenversicherungskarte abgerechnet. Anstellte der Sach- oder Dienstleistung

bestehe hier auch die Möglichkeit, Kostenerstattung zu wählen (§ 13 Abs. 2

Sozialgesetzbuch V) - SGB V. Eine solche Erklärung liege der Beklagten jedoch nicht

vor, so dass eine Kostenerstattung nicht möglich sei. Dies gelte auch für die im Rahmen

der privatärztlichen Behandlung durch Prof. xxxx verordneten Medikamente, die der

Ehemann über die Krankenhausapotheke bezogen habe. Im übrigen liege eine

Vereinbarung über die gewünschte Privatbehandlung vom 19.06.2007 vor. Daraus sei

ersichtlich, dass der Ehemann durch Prof. Dr. xxxx entsprechend aufgeklärt worden sei

und sich mit einer Privatbehandlung einverstanden erklärt habe. Soweit der Ehemann

sich darauf berufe, dass ein Mitarbeiter der Beklagten in Troisdorf gegenüber der Praxis

von Herrn Dr. xxxx eine Kostenübernahme für die Behandlung zugesagt habe, sei

darauf hinzuweisen, dass sich eine entsprechende Zusage auf die Ausstellung eines

Überweisungsscheins bezogen habe, mit dem es Prof. Dr. xxxx möglich gewesen sei,

die erbrachten Leistungen zu Lasten der Beklagten abzurechnen. In diesem

Zusammenhang sei auch darauf hinzuweisen, dass eine entsprechende Zusage, gleich

welcher Art, zu ihrer Wirksamkeit der schriftlichen Bestätigung bedürfe.

Hiergegen richtet sich die vom verstorbenen Ehemann der Klägerin selbst noch am

26.11.2007 erhobene Klage. Dieser trug vor, er habe sich nach eingehender Beratung

für die Behandlungsmethode des an der Frankfurter Universitätsklinik behandelnden

"Onkologen" Prof. Dr. xxxx entschlossen. Schon bei der Vorbesprechung habe er darauf

hingewiesen, dass er Kassenpatient bei der Beklagten sei; man habe ihm versichert,

dass die gesetzlichen Krankenkassen die Kosten für die Behandlung übernähmen. Herr

Dr. xxxx habe ihm eine Überweisung ausgestellt; jedoch bei der 1. Behandlung in der

Universitätsklinik Frankfurt habe er eine Einverständniserklärung zur Aufnahme der

Behandlung unterzeichnen müssen. Dies nehme nun die Beklagte zum Anlass, die

entstandenen Kosten nicht zu übernehmen; sie berufe sich darauf, dass er einen

privatärztlichen Vertrag mit Prof. Dr. xxxx eingegangen sei. Dies sei so nicht richtig, da

die notwendige Chemotherapie ambulant durchgeführt werde und Prof. Dr. xxxx für

ambulante Behandlungen eine Kassenzulassung besitze. Es handele sich um eine

lebensbedrohliche Krankheit; alle medizinischen Maßnahmen zur Behandlung vor Ort

seien bereits ausgeschöpft worden. Er berufe sich auf das Urteil des

Bundesverfassungsgerichts vom 06.12.2005, woraus sich die Verpflichtung der

Beklagten zur Übernahme der Kosten ergebe. Auf Anfrage des Gerichts hat der

Ehemann erklärt, es sei kein privatärztlicher Vertrag mit Prof. Dr. xxxx abgeschlossen

worden. Direkt beim Vorstellungsgespräch habe er darauf hingewiesen, dass er Mitglied

einer gesetzlichen Krankenversicherung und kein Privatpatient sei. Im Sekretariat von

Prof. Dr. xxxx habe man ihm gesagt, dies sei kein Problem; die Kassen würden die

Kosten erstatten. Einen Kostenübernahmeantrag habe er ja gestellt gehabt; auch sei

eine Überweisung vorhanden gewesen. Das Personal der Universitätsklinik habe dann

die Annahme der mitgebrachten Überweisung verweigert und auf die Unterschrift einer

Erklärung gedrängt, weil nach Aussage des dort tätigen Personals ohne diese

Unterschrift die Behandlung nicht habe stattfinden können. Die Interpretation der

Beklagten, dass es sich dabei um einen privatärztlichen Vertrag gehandelt habe, sei

nicht zulässig, da ein solcher Vertrag im beiderseitigen Einvernehmen geschlossen

werden müsse. Eine privatärztliche Behandlung sei jedoch von vorneherein

ausgeschlossen und die Stellung als Kassenpatient schon bei der ersten

Vorbesprechung klar herausgestellt worden. Eine Kopie oder Durchschrift der

unterzeichneten Erklärung sei ihm nicht ausgehändigt worden. Es könne einem

juristisch nicht versierten Menschen nicht zugemutet werden, den Unterschied zwischen

Kostenerstattung und Kosten-übernahme zu wissen und zu erkennen. Er habe

weisungsgemäß die Überweisung seines Onkologen in Frankfurt vorgelegt; im

Sekretariat des Prof. Dr. xxxx sei ihm erklärt worden, dass diese Überweisung nicht

angenommen werden könne, sondern dass die Patienten die Kosten der Behandlung

direkt mit ihrer Krankenkasse gem. der zugesandten Rechnung abrechneten. Der von

der Beklagten zitierte Vertrag sei nicht abgeschlossen worden; er habe lediglich durch

seine Unterschrift bestätigt, dass eine ambulante Behandlung stattgefunden habe; es

habe sich nur um einen Aufnahmeantrag gehandelt. Hauptsächlich gehe es hier um die

Frage, ob eine gesetzliche Krankenversicherung eine lebensnotwendige Behandlung

zahlen müsse. Nachdem der frühere Kläger am 27.01.2008 verstorben war, wurde das

Verfahren am 08.02.2008 bis zur Klärung der Erbfolge ausgesetzt. Das Verfahren wurde

dann von der Alleinerbin und Ehefrau-der heutigen Klägerin- aufgenommen. Diese hat

die Klageforderung mit 9.267,36 Euro beziffert (Behandlungen bei Prof. Dr. xxxx am

19.06., 08.08. und 19.09.2007 nebst zugehöriger Krankenhausapothekenrechnungen).

In der Nichtöffentlichen Sitzung des Sozialgerichts Köln vom 31.10.2008 hat die

Klägerin ergänzend vorgetragen, Prof. Dr. Vogel habe den Tumor an der

Bauchspeicheldrüse ihres Ehemannes behandelt. Der Onkologe Dr. xxxx habe die

Behandlung bei Prof. Dr. xxxx als letzte Möglichkeit der Erlangung einer besseren

Lebensqualität dargestellt. Es sei eine Sonde in die Leiste zum Tumor eingeführt und

dann ein Medikament eingespritzt worden, so dass die Blutzufuhr abgebrochen worden

sei. Auf diese Weise habe verhindert werden sollen, dass der Tumor eine Blutzufuhr

erhalte und weiter wachse. Schon beim ersten Mal habe der Ehemann den

Überweisungsschein seines behandelnden Onkologen mitgebracht, der von der Praxis

des Prof. Dr. xxxx auch zunächst angenommen worden sei. Später sei dieser aber

zurückgeschickt worden. Vor Beginn der Behandlung bei Prof. Dr. xxxx habe Dr. xxxx

mit diesem telefoniert, dass der Ehemann gesetzlich krankenversichert gewesen sei.

Der Ehemann habe 8 Stunden in der Uniklinik bleiben müssen. Es habe sich aber um

eine ambulante Behandlung gehandelt. Nach der zweiten Behandlung habe ihr Prof. Dr.

xxxx gesagt, dass der Tumor schon um mindestens 40 % geschrumpft gewesen sei.

Dieser habe sehr unglücklich über einer Hauptschlagader gelegen. Prof. Dr. xxxx sei ein

sehr hektischer Mensch,der sich nicht die Zeit nehme, Patienten oder Angehörigen

etwas zu erklären. Er scheine sehr beschäftigt zu sein. Von anderen Patienten auf den

Zimmern der Universitätsklinik Frankfurt habe der Ehemann erfahren, dass mehrere

dieselbe Behandlung als vertragsärztliche Behandlung erhalten hätten. Auch beim

zweiten Mal (08.08.2007), als sie zur Behandlung mitgefahren sei, sei die Überweisung

bei Prof. Dr. xxxx vorgezeigt worden. Diese sei auch zunächst angenommen, jedoch

wenige Tage später zurückgeschickt worden. Daraufhin habe sie beim Sekretariat von

Prof. Dr. xxxx angerufen. Sie habe erklärt (auch nach Rücksprache mit Dr. xxxx), dass

die Leistung auch auf Überweisung erbracht werden könne. Die Sekretärin des Prof. Dr.

xxxx habe aber erklärt, dass gehe nicht und müsse mit der Krankenkasse geklärt

werden. Beim 3. Mal, (im September 2007) habe der Ehemann mit Prof. Dr. xxxx

persönlich über die Abrechnung der Leistungserbringung gesprochen. Dieser habe

ihrem Ehemann dann gesagt, er werde das mit der Krankenkasse regeln. Bei diesem

Gespräch habe sie selbst im Vorzimmer gesessen. Ihr Mann habe ihr aber dann davon

erzählt, als er nach der Behandlung wieder bei klarem Verstand gewesen sei. Die

Behandlung nehme die Patienten nämlich sehr mit. Nach der abgeschlossenen

Behandlung habe Prof. Dr. xxxx ihrem Mann eine Lasertherapie vorgeschlagen. Hier

seien 3 Sitzungen zu je 5000 Euro vorgeschlagen worden. Der Ehemann habe das

abgelehnt, und zwar nach Beratung mit dem behandelnden Onkologen Dr. xxxx, der

diese Maßnahme nicht für sinnvoll erachtet habe. Sie - die Eheleute - hätten sich von

Prof. Dr. xxxx nicht ordnungsgemäß aufgeklärt gefühlt. So sei z. B. nicht darüber beraten

worden, dass der Patient durch die Therapie in einen äußerst bedenklichen Zustand

gerate. Deshalb sei sie beim 1. Mal nicht mitgefahren. Der Ehemann habe sie dann

nach der ersten Behandlung von der Uniklinik Frankfurt aus angerufen und seinen

schlechten Zustand geschildert. Auf sein Anraten habe sie dann mit einem Pfleger aus

dem Krankenhaus gesprochen, ob der Ehemann nicht stationär aufgenommen werden

könne, bis es ihm wieder besser gehe. Der Pfleger habe erklärt, das könne nur Prof. Dr.

xxxx entscheiden. Als sie ihren Ehemann dann nach der Erstbehandlung am Bahnhof

abgeholt habe, habe sich dieser in einem jämmerlichen, unverantwortlichen Zustand

befunden. Beim zweiten Mal sei sie dann mitgefahren; die Eheleute hätten in Frankfurt

in einem Hotelzimmer gewohnt, damit sich der Ehemann zunächst einmal habe erholen

können. Um 6:00 h morgens habe der Ehemann starke Schmerzen gehabt, so dass sie

Prof. Dr. xxxx angerufen habe. Dieser habe erklärt, sie solle dem Ehemann

Novalgintropfen geben; da müsse er jetzt durch. Sie habe ihren Ehemann auch gefragt,

ob er bei Prof.Dr. xxxx etwas unterschrieben habe. Er habe nur erklärt, einen

Aufnahmeantrag unterschrieben zu haben. Über die Kosten, die auf ihn privat zukämen,

sei er nicht aufgeklärt worden. Die Eheleute hätten für die Behandlung bei Prof. Dr. xxxx

einen Kredit in Höhe von über 9.000 Euro in Anspruch genommen. Nach Erhalt der

Befundberichte des Prof. Dr. xxxx hat die Klägerin ausgeführt, sie sei erstaunt darüber,

dass dieser Arzt ausführe, dass die Erkrankung regelmäßig tödlich verlaufe; gegenüber

ihrem Ehemann habe er die Ansicht geäußert, dass eine Behandlung evtl. erfolgreich

sein könne. Wozu solle man sich auch therapieren lassen, wenn keine Aussicht

bestehe, dass eine Lebensverlängerung erzielt werden könne. Prof. Dr. xxxx habe

eindeutig gewusst, dass der Ehemann gesetzlich und nicht privat krankenversichert

gewesen sei; er habe ihm keine Privatrechnung ausstellen dürfen, zumal ihm die

Überweisung bereits ab der ersten Behandlung vorgelegen habe. Ihr Ehemann habe

auch ausdrücklich darauf hingewiesen, dass eine Behandlung nach der von Prof. Dr.

xxxx angewandten Methode nur möglich sei, wenn die Beklagte die Kosten übernehme.

Allerdings müsse sie einräumen, dass sie nicht wisse, was der verstorbene Ehemann

mit Prof. Dr. xxxx besprochen habe, wenn sie nicht dabei gewesen sei. Sie sei sich

allerdings sicher, dass der Ehemann in jedem Fall mit ihr darüber gesprochen hätte,

falls Prof. Dr. xxxx gesagt habe, dass die Behandlung privat bezahlt werden müsse.

Denn das habe sie indirekt mitbetroffen, da bei einer Kreditaufnahme beide Ehepartner

unterschreiben müssten. Soweit Prof. Dr. xxxx in seinem Bericht erwähnt habe, dass es

sich um eine Übernahme der Kosten durch die Beklagte bemüht habe, sei dies nicht

notwendig gewesen, da der verstorbene Ehemann ja eine Überweisung von seinem

behandelnden Arzt gehabt habe. Wenn Prof. Dr. xxxx die Befürchtung gehabt habe,

dass die Beklagte nicht alle Punkte seiner Rechnung übernehme, habe er das vorher

sagen müssen und nicht das Risiko eines evtl. sehr hohen Eigenanteils ungefragt auf

den Patienten abwälzen dürfen. In der mündlichen Verhandlung vom 19.02.2010 sind

der Klägerin die von ihrem Ehemann unterschriebenen Honorarvereinbarungen

vorgelegt worden. Sie hat hierzu erklärt, diese Formulare hätten an der Aufnahme

ausgelegen. Der Ehemann müsse dieses Formular wohl bei der Aufnahme

unterschrieben haben. Es habe aber auch keine Beratung mit dem Arzt stattgefunden.

Vielmehr seien diese Formulare so zur Unterschrift einfach bei der Aufnahme vorgelegt

worden.

Die Klägerin beantragt,

den Bescheid der Beklagten vom 31.07.2007 in Gestalt des Widerspruchsbescheides

vom 08.11.2007 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihr 9.267,36 Euro zu

erstatten.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Diese trägt im wesentlichen vor, die Beklagte habe eine Zusage lediglich für eine

Kassenleistung erteilt. Es sei aber ein privater Behandlungsvertrag abgeschlossen

worden. Ggfls. sei dieser nicht rechtswirksam. Dann aber könne die Klägerin

zivilgerichtlich gegen Prof. Dr. xxxx wegen fehlerhafter Beratung vorgehen. Im übrigen

seien die Angaben des Prof. Dr. xxxx zur erbrachten Behandlungsmethode

widersprüchlich. Die transarterielle CE sei zu Lasten der Beklagten abrechnungsfähig

gewesen.

Das Gericht hat einen Befundbericht und ergänzende Auskünfte vom Direktor des

Instituts für Diagnostische und Interventionelle Radiologie der Universitätsklinik

Frankfurt am Main Prof. Dr. xxxx sowie ergänzende Auskünfte und einen Befundbericht

von dem behandelnden Onkologen Dr. xxxx eingeholt. Trotz mehrfacher Nachfrage des

Gerichts hat Prof. Dr. xxxx offen gelassen, welche Therapie genau ( CE ? Chemo-

perfusion?) im Falle des verstorbenen Ehemannes angewendet worden ist. Er hat

jedoch erklärt, dass für die Behandlung von Lymphknotenmetastasen eines

neuroendokrinen Karzinoms des Pankreas keine Ermächtigung vorliege. Die

durchgeführte lokale Chemotherapie werde als ambulante Leistung durchgeführt, um

der Gefahr einer Krankenhausinfektion sowie einer weiteren Hospitalisierung des

Patienten vorzubeugen. Zu den Vorwürfen der Klägerin hat Prof. Dr. xxxx ausgeführt, die

Aufklärung sei von ihm selbst wie auch von seinen Mitarbeitern sehr gründlich

durchgeführt worden. Der Ehemann sei persönlich von ihm darauf hingewiesen worden,

dass er gemeinsam mit Dr. xxxx alles tun werde, um bei der Krankenkasse eine

Kostenübernahme (zumindest partiell) zu erreichen. Wörtlich wurde ausgeführt: "Wir

hatten zwar die Lasertherapie vorgeschlagen, der Patient sowie die Ehefrau wurden

darauf hingewiesen, dass für die regionale Behandlung des Pankreaskarzinoms derzeit

am Universitätsklinikum Frankfurt keine Kassenzulassung besteht". Vor jeder

Therapiesitzung sei der Patient ausführlich aufgeklärt und auf die Chancen und Risiken

hingewiesen worden. Der behandelnde Onkologe Dr. xxxx hat in seinem Befundbericht

angegeben, nach den Berichten des Prof.Dr. xxxx seien bei dem Ehemann am 19.06.,

08.08. und 09.09.2007 jeweils transarterielle CE durchgeführt worden. Im Mai 2007

habe sich ein erneuter Prozess der metastasierenden Tumorerkrankung mit Zunahme

der Leber-metastasierung und schmerzhafter Größenzunahme der

Pankreasraumforderung gezeigt. Wegen der rasch zunehmenden Tumorerkrankung

sowie angesichts der Vortherapien und fehlenden etablierten Therapiemöglichkeiten sei

die in Frankfurt durchgeführte CE die letzte medizinisch sinnvolle und verfügbare

Therapieoption gewesen. Probleme der Kostenübernahme habe er mit Prof. Dr. xxxx

nicht erörtert.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der

Gerichtsakte, insbesondere den umfangreichen Vortrag der Klägerin sowie die

eingeholten Befundberichte und den Inhalt der den verstorbenen Ehemann der Klägerin

betreffenden Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen.

Entscheidungsgründe:

Die form- und fristgerecht erhobene Klage ist zwar zulässig, jedoch nicht begründet,

denn die angefochtenen Bescheide der Beklagten jedenfalls in der Fassung vom

03.08.2007 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 08.11.2007 entsprechen im

Ergebnis der Sach- und Rechtslage und verletzen die Klägerin nicht in ihren Rechten.

Als Anspruchsgrundlage kommt allein § 13 Abs. 3 SGB V in Betracht. Nach dieser

Vorschrift sind dem Versicherten Kosten einer selbstbeschafften Leistung in der

entstandenen Höhe zu erstatten, wenn die Leistung unaufschiebbar war und die

Krankenkasse sie nicht rechtzeitig erbringen konnte oder wenn die Krankenkasse die

Leistung zu Unrecht abgelehnt hatte. Die Erstattung von Kosten setzt sowohl begrifflich

als auch nach dem Wortlaut und Zweck der Norm voraus, dass dem Versicherten

Kosten entstanden sind. Da der Anspruch nicht von einer tatsächlich geleisteten

Zahlung abhängen kann, reicht es jedoch aus, wenn der Versicherte einer berechtigten

Honorarforderung des Leistungserbringers ausgesetzt ist. Insoweit umfasst § 13 Abs. 3

SGB V auch einen Freistellungsanspruch (vgl. Urteil des BSG vom 28.03.2000 - B 1 KR

11/98 R). Wirksame privatärztliche Behandlungsverträge sind zwischen dem Ehemann

der Klägerin und Prof. Dr. xxxx nicht abgeschlossen worden. Der Ehemann der Klägerin

hat deshalb zu Unrecht Zahlungen an Prof. Dr. xxxx geleistet, welche von der Klägerin

von Letzterem zurückgefordert werden können, ggfls. mit Hilfe der Zivilgerichte. Das

Gericht hält die Angaben der Klägerin zum Zustandekommen der "Privatärztlichen

Vereinbarungen" mit Prof. Dr. xxxx und zu der gerügten fehlenden Aufklärung über

Chancen, Risiken und Kosten der streitgegenständlichen Behandlung und

insbesondere bzgl. der Tatsache, dass der Ehemann die gesamten Behandlungskosten

-sowie in welcher Höhe genau -ggfls. alleine tragen muss, für glaubhaft. Der Vorwurf

einer unzureichenden Aufklärung durch Prof. Dr. xxxx und seine Mitarbeiter zieht sich

wie ein roter Faden durch zahlreiche sozialgerichtliche Urteile, vgl. z. B. Urteil des BSG

vom 04.04.2006 - B 1 KR 5/05 R, vom 07.11.2006 - B 1 KR 24/06 R - sowie Urteil des

Sozialgerichts für das Saarland vom 12.01.2009-S 23 KR 139/07- und Urteil des SG

Köln vom 19.02.2010- S 26 KR 119/06-) ... Dass der Ehemann der Klägerin Prof. Dr.

xxxx mit Überweisung des Onkologen Dr. Fronhoffs und seiner

Krankenversicherungskarte aufgesucht hat, wird von Prof. Dr. xxxx nicht bestritten,

welchem der diesbezügliche Vortrag der Klägerin durch das Gericht vorgelegt worden

ist. Der Ehemann hat Prof. Dr. xxxx in seiner Eigenschaft als ermächtigter

Krankenhausarzt, welcher als solcher an der vertragsärztlichen Versorgung wie ein

Vertragsarzt mit den gleichen Rechten und Pflichten teilnimmt, aufgesucht und sich

hierbei als Kassenpatient ausgewiesen. Zur "Ermöglichung der Behandlung bei Prof.

Dr. xxxx" ist ihm dann die privatärztliche Honorarvereinbarung vorgelegt worden, wobei

der Ehemann davon ausgegangen ist, lediglich ein Aufnahmeformular unterschrieben

zu haben. Eine Aufklärung durch Prof. Dr. xxxx oder das Krankenhauspersonal erfolgte

insoweit nicht. Auch die vertragsärztliche Überweisung wurde zunächst angenommen

und erst mehrere Tage später zurückgeschickt. Bereits den zitierten

Honorarvereinbarungen ist nicht zu entnehmen, dass der Ehemann der Klägerin

umfassend aufgeklärt worden ist. Entsprechendes hat er auch nicht unterschrieben. Vor

Beginn der Behandlung muss jedoch ein Versicherter nicht nur genau über die

Behandlungsmethoden und die damit verbundenen Risiken, sondern auch darüber

informiert werden, ob die durchgeführte Behandlung zu den Sachleistungen der

gesetzlichen Krankenversicherung gehört oder nicht. Außerdem hätte auf die zur

Verfügung stehenden alternativen Behandlungs-methoden und die Möglichkeit der

Erbringung im stationären Rahmen auf Kosten der gesetzlichen Krankenversicherung

hingewiesen werden müssen. Ferner muss auch über die Höhe der evtl. vom Patienten

selbst zu tragenden Kosten aufgeklärt werden. Bei einem Behandlungsverfahren, das-

wie die CE- auch regelmäßig im stationären Bereich durchgeführt wird, ist schon im

Rahmen der medizinisch erforderlichen Aufklärung zu erwarten, dass der Behandler auf

die Alternative der stationären Behandlung und die Vorteile hinweist. Angesichts der

Schilderungen der Klägerin im Erörterungstermin vom 31.10.2008 hätte sich hier nach

Auffassung der Kammer eine stationäre Behandlung zum Zwecke der CE im Falle des

verstorbenen Ehemannes angeboten. Warum ein vom Patienten selbst ausgewähltes,

gänzlich außerhalb der ärztlichen Kontrolle befindliches Hotelzimmer hygienischer und

besser zur Gesundung des Patienten geeignet sein soll als ein Krankenhausbett,

erschliesst sich der Kammer nicht. Letztendlich müssen für die ärztliche Entscheidung,

ein Behandlungsverfahren ambulant oder stationär durchzuführen, vor allem

Risikoabwägungen ausschlaggebend sein, die zur erforderlichen Aufklärung des

Patienten gehören. Zudem ist im Rahmen der wirtschaftlichen Aufklärungspflicht der

behandelnde Arzt verpflichtet, darauf hinzuweisen, dass die von ihm ambulant

angebotene Behandlungsmethode von der Krankenkasse möglicherweise nicht

übernommen wird, während sie die Kosten bei stationärer Behandlung tragen würde (

wie hier bei der CE). Schon mangels Erfüllung dieser Aufklärungspflichten sind keine

wirksamen privatärztlichen Behandlungsverträge zwischen dem Ehemann und Prof. Dr.

xxxx zustande gekommen. Ergänzend ist darauf hinzuweisen, dass die Rechte und

Pflichten aus der Ermächtigung nur für den dort genannten Prof. Dr. xxxx gelten, der die

aufgelisteten Leistungen gegenüber den Kassenpatienten persönlich erbringen muß

und sich nicht von anderen Ärzten vertreten lassen darf. Denn die Ermächtigung ist ihm

aufgrund seiner besonderen Sachkunde höchstpersönlich erteilt worden. Hiervon weicht

die "privatärztliche Verein-barung" zulasten des Ehemannes der Klägerin ab, welche

auch eine Vertretung des Prof. Dr. xxxx durch andere Krankenhausärzte gestattet und

den Ehemann zudem auch noch mit privatärztlichen Kosten belasten soll. Im übrigen

sind gem. § 32 SGB I privatrechtrechtliche Vereinbarungen, die zum Nachteil des

Sozialleistungsberechtigten von Vorschriften des SGB abweichen, nichtig. Zu diesen

Vorschriften gehören auch die Regelungen über das Sachleistungsprinzip, also über die

Leistungen, die von den gesetzlichen Krankenversicherungen gegenüber den

Versicherten zu erbringen sind. Solche Leistungen der gesetzlichen

Krankenversicherung haben die Leistungserbringer, hier also der ermächtigte Chefarzt

Prof. Dr. xxxx, dem Versicherten unentgeltlich zur Verfügung zu stellen und diese dann

über die Kassenärztliche Vereinigung abzurechnen. Abgesehen von dem Ausnahmefall

der Nichtvorlage einer Krankenversicherungskarte, welcher hier nicht vorlag, darf ein an

der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmender Arzt eine gesonderte Vergütung

gegenüber dem Versicherten nur dann fordern, soweit der Versicherte vor Beginn der

Behandlung ausdrücklich verlangt, auf eigene Kosten behandelt zu werden und dieses

dem Vertragsarzt schriftlich bestätigt oder wenn für Leistungen, die nicht Bestandteil der

vertragsärztlichen Versorgung sind, vorher die schriftliche Zustimmung des Versicherten

eingeholt und dieser auf die Pflicht zur Übernahme der Kosten hingewiesen wurde. (§

18 Abs. 8 Ziffer 2 und 3 Bundesmantelvertrag-Ärzte). Keine dieser Alternativen lag im

Falle des verstorbenen Ehemannes der Klägerin vor: Insbesondere ging die Initiative,

Privatpatient zu werden, nicht von ihm aus. Vielmehr wurde der Ehemann von den

Mitarbeitern des Prof. Dr. xxxx (oder ihm selbst) zur privatärztlichen

Honorarvereinbarung gedrängt. Im übrigen sind die streitgegenständlichen Leistungen

auch von der im Jahre 2007 gültigen Ermächtigung des Prof. Dr. xxxx gedeckt gewesen

und hätten von diesem über die Krankenversicherungskarte des Ehemannes gegenüber

der Kassenärztlichen Vereinigung abgerechnet werden können. Denn dadurch war es

Prof. Dr. xxxx erlaubt, u. a. die CE-Behandlung und dazugehörige CT- und MRT-

Untersuchungen des Thorax, Oberbauches und Abdomens bei Patienten mit

nachgewiesenen Lebermetastasen und thoraklen raumfordernden Prozessen (beide

Alternativen lagen beim Ehemann der Klägerin vor) als vertragsärztliche Leistungen zu

erbringen. Dies ergibt sich aus den Aussagen des behandelnden Onkologen Dr. xxxx

gegenüber der Beklagten sowie aus dem im Vorverfahren beigezogenen MDK-

Gutachten. Wie aus den Rechnungen des Prof. Dr. xxxx zu ersehen ist , wurde beim

Ehemann die Embolisation einer oder mehrerer Arterien durchgeführt, kombiniert u. a.

mit einer CT im Abdominalbereich.

In der Vergangenheit hat das Bundessozialgericht wiederholt entschieden, dass

grundsätzlich ein Freistellungs- und Kostenerstattungsanspruch aus § 13 Abs. 3 , Fall 1

und 2 SGB V bereits dann ausgeschlossen ist, wenn der Leistungserbringer versucht,

Unsicherheiten über den eigenen Zulassungsstatus durch eine Honorarvereinbarung

auf den Versicherten abzuwälzen (vgl. BSG, Urteil vom 18.07.2007 - B 1 KR 9/05 R -

sowie vom 02.11.2007 - B 1 KR 14/07 R). Kostenerstattung kann in diesen Fällen schon

deshalb nicht verlangt werden, weil eine Honorarforderung des Leistungserbringers

(hier: Prof. Dr. xxxx) nicht entsteht und getroffene Entgeltvereinbarungen vielmehr

regelmäßig nichtig sind. Denn eine Vertragsgestaltung ,die die Unsicherheit des

Leistungserbringers hinsichtlich seines Rechtsstatus dem Versicherten anlasten will,

der eine Kassenleistung außerhalb des Kostenerstattungsverfahrens nach § 13 SGB V

beansprucht, ist als Abweichung vom Prinzip kostenfreier Dienst- und Sach- (Natural-

)Leistung regelmäßig gem. § 32 SGB I nichtig. Dem Zweck und der gesetzlichen

Ausgestaltung des Naturalleistungsprinzips, Versicherten grundsätzlich kostenfrei die

zu beanspruchenden Leistungen zu verschaffen, widerspräche es, wenn zum Nachteil

des Versicherten hiervon abweichende Honorarvereinbarungen getroffen werden

dürften. Die Nichtigkeit der Honorarvereinbarung erfasst regelmäßig nicht den Rest des

Behandlungsvertrag. Anstelle von Honoraransprüchen kommen in solchen Situationen

nach der Rechtsprechung des BSG auch keine gesetzlichen Ansprüche - insbesondere

auf Aufwendungsersatz aus Geschäftsführung ohne Auftrag oder aus ungerechtfertigter

Bereicherung nach dem BGB- gegen den Versicherten in Betracht. Denn dies würde

ebenfalls die gesetzliche Regelung des Naturalleistungsprinzips unterlaufen. Im

Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung hätte Prof. Dr. xxxx dem verstorbenen

Ehemann der Klägerin auch die notwendigen Arzneimittel vertragsärztlich verordnen

müssen. Privater Rechnungen der Krankenhausapotheke, gerichtet an den Ehemann

direkt, hätte es nicht bedurft. Die Klage konnte daher insgesamt keinen Erfolg haben.

Vielmehr bleibt es der Klägerin unbenommen, die streitgegenständlichen Kosten von

Prof. Dr. xxxx zurückzufordern.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.