Urteil des SozG Köln vom 14.03.2008

SozG Köln: stationäre behandlung, ambulante behandlung, krankenkasse, treu und glauben, ärztliche behandlung, versorgung, sachleistung, operation, privatklinik, wirtschaftlichkeit

Sozialgericht Köln, S 26 KR 829/04

Datum:

14.03.2008

Gericht:

Sozialgericht Köln

Spruchkörper:

26. Kammer

Entscheidungsart:

Urteil

Aktenzeichen:

S 26 KR 829/04

Sachgebiet:

Krankenversicherung

Rechtskraft:

nicht rechtskräftig

Tenor:

Die Klage wird abgewiesen. Kosten sind unter den Beteiligten nicht zu

erstatten.

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten über die Erstattung von restlichen privatärztlichen Kosten für

solche Behandlungen zwischen dem 03.04.2003 und 14.11.2003, die dem Kläger vor

bzw. aufgrund seiner Prostatakrebserkrankung entstanden sind (streitiger Rest: ca.

6.700,- EUR). Der im Jahre 1944 geborene Kläger ist Steuerberater und bei der

Beklagten freiwillig krankenversichert. Im Jahr 2003/2004 hatte er nicht die

Kostenerstattung im Sinne des § 13 Abs. 2 Satz 1 SGB V in der damals geltenden

Fassung gewählt. Nach seinen eigenen Angaben teilte ihm im Juni 2003 der Urologe

Dr. (Vertragsarzt) die gesicherte Diagnose Prostatakrebs mit. Aufgrund einer

telefonischen Anfrage von Seiten des Klägers erteilte die Beklagte ihm mit Schreiben

vom 21.07.2003 folgende Auskunft: Die Beklagte sehe sich außerstande, seiner Anfrage

zur Kostenübernahme für eine stationäre Behandlung in der H. und P. Klinik in Köln zu

entsprechen. Der Leistungsanspruch der Versicherten sei in § 108 SGB V geregelt.

Danach dürften die Krankenkassen eine Krankenhausbehandlung nur durch

zugelassene Krankenhäuser erbringen. Dazu zählten u.a. Hochschulkliniken und

Krankenhäuser, die einen Versorgungsvertrag mit den Krankenkassen abgeschlossen

hätten. Krankenhäuser, die nicht bedarfsgerecht seien, belasteten das Budget der

Krankenkassen in erheblichem Umfang und unterliefen gleichzeitig das Bestreben nach

Einsparungen im Krankenhausbereich. Hierbei sei zu berücksichtigen, dass die

Krankenkassen bei einer stationären Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus

einen vertraglich vereinbarten Pflegesatz zu zahlen hätten. Wenn nun Versicherte diese

zugelassenen Krankenhäuser nicht in Anspruch nähmen und sich für eine

Nichtvertragsklinik entscheiden würden, so ergebe sich dadurch zwangsweise eine

Minderbelegung der zugelassenen Krankenhäuser. Der hierdurch entstehende

Einnahmeausfall des Vertragskrankenhauses müsse von den Krankenkassen bei der

Berechnung des neuen Pflegesatzes teilweise wieder ausgeglichen werden. Die durch

die Inanspruchnahme des Nichtvertragskrankenhauses entstehenden Kosten müssten

die Krankenkassen neben dem für Vertragskrankenhäuser bestehenden Budget durch

zusätzliche Finanzmittel decken. Durch die zugelassenen Krankenhäuser sei eine (von

der gesetzlich vorgeschriebenen Eigenbeteiligung abgesehen) kostenfreie Behandlung

gewährleistet. Dies gelte auch für schwere Krankheitsfälle. Bei der H. und P.-Klinik aus

Köln handele es sich jedoch nicht um ein zugelassenes Krankenhaus im Sinne des §

108 SGB V. Die bedarfsgerechte, wirtschaftlich und qualitativ leistungsfähige

Krankenhausbehandlung sei durch die zugelassenen Krankenhäuser sichergestellt. Die

Kosten für die Behandlung in der Privatklinik könne die Beklagte weder übernehmen

noch sich an den Kosten beteiligen. Folgende zugelassene Krankenhäuser in

Wohnortnähe des Klägers könnten eine Behandlung der Erkrankung durchführen: -

Krankenhaus, krankenhaus, Städtisches Krankenhaus, krankenhaus (in dem Schreiben

hat die Beklagte ebenfalls die Adressen dieser Kölner Krankenhäuser aufgelistet).

Ferner führte die Beklagte aus, dass es sich lediglich um eine beispielhafte Auflistung

ohne Anspruch auf Vollständigkeit und jegliche qualitative Bewertung handele.

Lediglich Leistungen, die über die Versichertenkarte abgerechnet werden könnten,

fielen in das Leistungsspektrum der Kasse. Mit Schreiben vom 05.08.2003 beantragte

der Kläger die Übernahme der Kosten, welche in einem Behandlungsplan der

Praxisgemeinschaft Dres. pp. aus Bonn (Nuklearmediziner/Radiologen) in einzelnen

Schritten aufgelistet waren. Zur Begründung führte er aus, bei ihm sei Prostatakrebs im

fortgeschrittenen Stadium festgestellt worden. Dem Rat seines Urologen Dr. , die

Prostata operativ entfernen zu lassen, sei er wegen der damit verbundenen Risiken und

Nebenwirkungen nicht nachgekommen. Vielmehr habe er nach mehreren gründlichen

Untersuchungen den für seine Gesundung und für sein Überleben angemessenen

Behandlungsablauf von der Praxisgemeinschaft Dres. und Partner erstellen lassen. Mit

weiterem Schreiben vom 01.12.2003 reichte der Kläger eine privatärztliche Rechnung

der Dres. und Partner über Behandlungen vom 16.07.2003 sowie 19.08.2003 und eine

Rechnung des Zentrums für Brachytherapie (Dres. pp. von der Klinik ) über

Behandlungen aus der Zeit zwischen 18.07. bis 13.11.2003 ein und bat um Übernahme

der privat bezahlten Arztrechnungen, die zur Heilung seiner Prostatakrebsbehandlung

angefallen seien. Die restlichen Kostenrechnungen werde er der Beklagten noch

zusenden. Mit Bescheid vom 04.12.2003 lehnte die Beklagte die Kostenübernahme ab

und führte zur Begründung aus, bei den Ärzten Dres. von der Klinik handele es sich um

Nichtvertragsärzte. Bei der Brachytherapie handele es sich um eine Untersuchungs-

und Behandlungsmethode außerhalb der vertragsärztlichen Versorgung. Neue

Untersuchungs- und Behandlungsmethoden dürften in der vertragsärztlichen

Versorgung nur abgerechnet werden, wenn der Bundesausschuss der Ärzte und

Krankenkassen entsprechende Empfehlungen abgegeben habe. Für die interstitielle

Brachytherapie mit Permanent Seeds könne aufgrund der fehlenden Bewertung durch

den Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen keine positive Regelung

ausgesprochen werden. Hiergegen legte der Kläger Widerspruch ein und führte zur

Begründung aus, bei ihm sei keine Behandlung mittels permanenter Seedsimplantation

(interstitielle Brachytherapie) durchgeführt worden. Vielmehr habe es sich um eine reine

Strahlentherapie gehandelt. Der Kläger fügte eine Rechnung der Anästhesiologen pp.

bei, welche bei dem Kläger Leistungen für den Zeitraum vom 27.10. bis 13.11.2003

erbracht habe. Mit weiterem Bescheid vom 14.01.2004 lehnte die Beklagte nochmals

die Erstattung ab und führte aus, aus der Rechnung vom 17.11.2003 ergebe sich, dass

eine interstitielle Brachytherapie durchgeführt worden sei. Das Kompetenzzentrum

Onkologie beim Medizinischen Dienst Nordrhein habe in einer ergänzenden

Stellungnahme vom Juli 2002 festgestellt, dass aufgrund der zur Zeit verfügbaren Daten

sich keine Grundlage mehr für die Annahme ergebe, dass Patienten mit

Prostatakarzinom von der Behandlung mittels permanenter Seeds-Implantation im

Vergleich zu den verfügbaren Behandlungsmethoden profitieren könnten. Inzwischen

seien Daten publiziert worden welche zeigten, dass die Lebensqualität bei einer

externen Bestrahlung eher besser sei. Dies betreffe insbesondere auch den Erhalt der

Sexualfunktion. Falls Patienten und/oder Urologen im lokalisierten Stadium eines

Prostatakarzinoms eine Operation ablehnten, sollten die Patienten auf die Möglichkeit

der 3D-konformen-externen Bestrahlung verwiesen werden. Dabei handele es sich um

eine vertragsärztliche Leistung, die in der Regel ambulant erbracht und über

Versichertenkarte im Rahmen der Sachleistung abgerechnet werden könne. Eine

Kostenübernahme bzw. -beteiligung der bereits beim Kläger durchgeführten

interstitiellen Brachytherapie sei auch nach nochmaliger Prüfung nicht möglich. Auch

hiergegen erhob der Kläger mit Schreiben vom 05.02.2004 Widerspruch und erklärte

nun, bei ihm sei eine HDR-Afterloading-Strahlentherapie eingesetzt worden; eine

Seedsimplantation sei bei seinem fortgeschrittenen Prostatakarzinom ungeeignet

gewesen. Im übrigen hätte die Beklagte ansonsten für die Kosten einer stationären

Entfernung der Prostata (wie dies zum 29.07.2003 in der Uni-Klinik vorgesehen

gewesen sei), in vollem Umfang übernehmen müssen. Daneben wären dann weitere

Kosten für die Intensivstation, für eine Chemotherapie, für eine Nachbestrahlung, für

eine Reha-Klinik oder für Krankengeldzahlung wahrscheinlich gewesen. In der

Folgezeit reichte der Kläger eine weitere Rechnung der Urologen Dres. von der Klinik in

Köln ein, welche den Kläger ausweislich der Rechnung in der Zeit vom 27.10. bis

14.11.2003 behandelt haben. Die Anfrage der Beklagten, ob sich der Kläger bewusst für

eine privatärztliche Behandlung entschieden habe und ob er einen privatärztlichen

Behandlungsvertrag abgeschlossen habe, beantwortete dieser dahingehend, dass er

sich bewusst weder für eine privatärztliche noch für eine kassenärztliche Behandlung

entschieden habe. Er habe nur die bestmögliche Leistung von Herrn Prof. Dr. Dr.

erhalten wollen. Der Kläger übersandte ferner zwei privatärztliche Rechnungen der

Laborärzte Dres. pp. über Leistungen vom 30.03.2004 sowie 06.05.2003 sowie

privatärztliche Rechnungen der Urologen Dres. vom 03.04. und 28.05.2003. Mit

Bescheid vom 08.06.2004 teilte die Beklagte dem Kläger schließlich mit, dass sie sich

an den Kosten aufgrund der Behandlung mit dem Afterloading-Verfahren entstandenen

Kosten in Höhe der Vertragssätze beteiligen könne. Die Kostenzusage beziehe sich auf

die Rechnungen von Dr. , Dr. , Dr. , Dr. und Dr. mit Ausnahme der für die PET

entstandenen Kosten. Bei der PET (Positronen-Emissions-Tomographie) handele es

sich um ein nicht invasives diagnostisches, bildgebendes Verfahren, das quantitative

Aussagen über regionale Gewebsdurchflutungen, biochemische Vorgänge,

Stoffwechsel u.a. in Form von Schnittbildern ermögliche. In seiner Sitzung am

26.02.2002 habe der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen die PET von der

Erbringung zu Kassenlasten ausgeschlossen. Dieser Beschluss sei am 12.05.2002 in

Kraft getreten. Der Bundesausschuss sei bei seiner Prüfung zu dem Ergebnis gelangt,

das Nutzen, Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit der PET - auch im Vergleich zu bereits

zu Lasten der Krankenkassen erbrachten Methoden - nicht hinreichend belegt sei. Es

fehlten aussagefähige wissenschaftliche Unterlagen, die den Nutzen für die Patienten

bei einer additiven oder substitutiven Anwendung der PET belegten. Die Dres. pp.

verfügten nicht über eine Kassenzulassung, so dass eine Erstattung auf die noch

nachgereichte Rechnung vom 03.03.2004 nicht möglich sei. In der Folgezeit erstatte die

Beklagte dem Kläger 3.167,60 EUR und teilte in einem Schreiben vom 27.08.2004

ergänzend mit, abweichend vom Sachleistungsprinzip dürfe eine Krankenkasse Kosten

nur dann erstatten, wenn das Sozialgesetzbuch eine Erstattung vorsehe. Eine derartige

Verfahrensweise sei im Rahmen der gesetzlichen Bestimmungen möglich; allerdings

habe dazu der Kläger im Vorfeld die Kostenerstattung bei der Beklagten wählen

müssen. Diese Erklärung sei gegenüber der Kasse mit einer Frist von 2 Wochen vor

Beginn des Kalendervierteljahres ihrer Gültigkeit abzugeben und gelte für vier

Kalendervierteljahre. Da er eine derartige Erklärung nicht abgegeben habe und die

Kostenerstattung nicht gewählt habe, habe dem Grunde nach eine Kostenerstattung

komplett ausscheiden müssen. Aufgrund der langen Zugehörigkeit des Klägers zur

Beklagten sei man ihm jedoch entgegen gekommen und habe sich bereit erklärt, sich an

den entstandenen Kosten zu beteiligen, obwohl eigentlich kein Rechtsanspruch hierauf

bestanden habe. Die Kasse habe sich für die Erstattung auf der Grundlage der GOÄ

entschieden. Hierbei werde die jeweilige Punktzahl der Einzelleistung der GOÄ

zugrunde gelegt und addiert. Die Gesamtpunktzahl werde mit dem jeweiligen für die

vertragsärztliche Abrechnung von ärztlichen Leistungen bzw. Laborleistungen in Ansatz

zu bringenden Faktor multipliziert. Als Faktor diene hier der derzeitige

Bundesdurchschnitt der alten Bundesländer. Insofern erkläre sich der Unterschied zu

den von den Ärzten berechneten GOÄ-Werten. Außerdem seien noch die zu zahlenden

Abschläge für Verwaltungskosten und fehlende Wirtschaftlichkeitsprüfungen zu

berücksichtigen. Der Kläger hat sich hiermit in der Folgezeit nicht einverstanden erklärt

und darauf hingewiesen, dass die von ihm gewählte ambulante Behandlung

wirtschaftlicher gewesen sei als die Totaloperation einschließlich Nebenkosten. Mit

Widerspruchsbescheid vom 30.11.2004 hat die Beklagte den Rechtsbehelf des Klägers

zurückgewiesen und festgestellt, dass über den bereits erstatteten Betrag in Höhe von

3.167,16 EUR hinaus kein Anspruch auf Erstattung von Kosten gemäß eingereichter

Rechnungen des Zentrums für Brachytherapie, Dr. und vom 17.11.2003, der Dres. vom

19.08.2003, der Anästhesiologen pp. vom 05.12.2003, der Nichtvertragsärzte Dres. vom

03.03.2004, der Dres. und Partner vom 04.06.2003 sowie 27.04.2004 sowie der Dres. /

vom 03.04.2003 und 28. 05.2003 bestehe. Zur Begründung hat die Beklagte im

wesentlichen ausgeführt, erstattet werden könne die Vergütung, die die Kasse bei

Erbringung als Sachleistung zu tragen habe, jedoch nicht mehr als die tatsächlichen

Aufwendungen. Nach § 13 Abs. 2 Sätze 8 und 9 SGB V habe die Satzung das

Verfahren der Kostenerstattung zu regeln und dabei ausreichende Abschläge vom

Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten und fehlender Wirtschaftlichkeitsprüfung

vorzusehen. Demgemäß bestimme § 25 der Satzung der Kasse, dass im Falle

privatärztlicher Behandlung der Erstattungsbetrag um einen Abschlag für

Verwaltungskosten und fehlende Wirtschaftlichkeitsprüfungen in Höhe von 7,5 %,

mindestens jedoch 2,50 EUR und höchstens 40 EUR gekürzt werde. Eine weitere - über

die Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung zu

tragen habe - Kostenbeteiligung gehe über das gesetzlich zulässige hinaus und

bedeute eine Bevorzugung gegenüber solchen Versicherten, die erstattungsberechtigt

seien und nicht dem Sachleistungsprinzip unterlägen. Der Kläger erhalte der Höhe nach

die Leistung, die jedem anderen Mitglied der Kasse in einem gleich gelagertem Fall

gewährt worden sei. Bezüglich der Rechnung der Dres. vom 03.03.2004 werde darauf

hingewiesen, dass diese nicht zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen oder

ermächtigt gewesen seien. Solche Ärzten dürften nur in Notfällen in Anspruch

genommen werden. Ein Fall der sogenannten Ersten Hilfe habe hier jedoch nicht

vorgelegen. Im übrigen richte sich der Honoraranspruch des im Notfall tätig gewordenen

Arztes nicht gegen den Versicherten, sondern gegen die zuständige Kassenärztliche

Vereinigung. Zur durchgeführten PET gemäß Rechnung der Dres. pp. vom 19.08.2003

sei festzustellen, dass die PET keine Vertragsleistung nach dem

Arzt/Ersatzkassenvertrag sei. Solche neuen Untersuchungs- und

Behandlungsmethoden dürften nach § 135 Abs. 1 SGB V zu Lasten der Krankenkassen

nur abgerechnet werden, wenn der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen

(jetzt: Gemeinsamer Bundesausschuss) in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5

SGB V Empfehlungen über die Anerkennung des diagnostischen und therapeutischen

Nutzens der neuen Methode abgegeben hätte. Diese Richtlinien hätten normativen

Charakter; sie regelten im Rahmen der gesetzlichen Ermächtigung den Umfang und die

Modalität der Krankenbehandlung mit bindender Wirkung sowohl für die behandelnden

Ärzte als auch für die Versicherten. Zur medizinischen Notwendigkeit, Zweckmäßigkeit

und Wirtschaftlichkeit der PET habe der Bundesausschuss der Ärzte und

Krankenkassen in seiner Sitzung vom 26.02.2002 beschlossen, die PET in die Anlage

B "Methoden, die nicht als vertragsärztliche Leistung zu Lasten der Krankenkassen

erbracht werden dürften" der BUB-Richtlinien aufzunehmen. Die Änderung sei am

11.05.2002 im Bundesanzeiger veröffentlicht worden und am Tag nach der

Bekanntgabe in Kraft getreten. Die Untersuchung gehöre damit nicht zur Behandlung im

Sinne des § 27 SGB V, die ein Versicherter als Sachleistung oder im Wege der

Kostenerstattung beanspruchen könne.

Hiergegen hat der Kläger am 22.12.2004 Klage erhoben und zunächst geltend gemacht,

er habe am 18.07.2003 bei der Beklagten nach den Möglichkeiten einer

Kostenübernahme telefonisch gefragt und dann eine Kostenablehnung über eine

angebliche stationäre Behandlung erhalten. Über tatsächlich erforderliche

Behandlungsteile sei nicht entschieden worden. Die Beklagte habe in eklatanter Weise

ihre Aufklärungspflichten gegenüber dem Kläger verletzt. Die gewählte Strahlentherapie

sei um ein vielfaches kostengünstiger gewesen als die konventionelle Methode eines

Krankenhausaufenthaltes. Der Kläger sei nur für einen Tag stationär behandelt worden

und im übrigen nicht einen Tag arbeitsunfähig gewesen. Es verstoße gegen die

Grundsätze von Treu und Glauben, wenn sich die Beklagte bei der überwiegenden

Ablehnung der Kostenerstattung auf die gesetzlichen Vorschriften berufe. Der Kläger

begehre einen höheren Erstattungssatz als die bisher gewährten ca. 32 % angesichts

der fortschrittlichen und für die Solidargemeinschaft beitragssparenden

Behandlungsmethode des Klägers und den gleichzeitig erfolgten Pflichtverletzungen

durch die Beklagte. Es werde deshalb eine Neubescheidung begehrt, die sich oberhalb

der jetzt bewilligten Erstattungsrate liegen solle und sich deutlich den 100 % annähern

müsse. Insbesondere habe die Beklagte den Kläger nicht auf den Unterschied zwischen

dem Sachleistungsprinzip und der Kostenerstattung hingewiesen. Mit den von der

Beklagten genannten möglichen Krankenhäusern habe sich der Kläger nicht persönlich

in Verbindung gesetzt, auch deshalb, weil der behandelnde Urologe Dr. bereits voreilig

die Einweisung in die urologischen Abteilung der Universitätsklinik Köln zur angeblich

einzig möglichen radikalen Prostataentfernung veranlasst habe und weil zum anderen

die Fachärzte für Prostatakrebs, die Dres. aus Bonn und Dr. aus Köln dem Kläger

mitgeteilt hätten, dass in den urologischen Abteilungen der benannten möglichen

Krankenhäuser mangels der dazu notwendigen Ausrüstung keine moderne

nuklearmedizinische Strahlentherapie vorgenommen werden könne, sondern nur die

radikale Prostataentfernung mit allen Risiken und Nebenwirkungen. Im übrigen sei der

Beklagten bekannt gewesen, dass der Kläger freiberuflich tätig gewesen sei. Der

Beklagten sei weiterhin bekannt gewesen, welche existenzbedrohenden Folgen

einträten, wenn ein Freiberufler wegen Krankheit für Wochen oder möglicherweise

Monate seinen beruflichen fristgebundenen Verpflichtungen nicht nachkommen könne.

In der nichtöffentlichen Sitzung des Sozialgerichts Köln vom 07.12·2007 hat der Kläger

im wesentlichen folgendes erklärt: Im Juni 2003 habe ihm der Urologe Dr. die gesicherte

Diagnose Prostatakrebs mitgeteilt. Dieser habe ihm die Uniklinik empfohlen und dort

auch einen Operationstermin vereinbart. Er sei mit dem Ziel der Operation von Dr. in die

Uniklinik eingewiesen worden. Nachdem er sich aber erkundigt habe, habe er durch

Herrn Dr. den Termin absagen lassen. Zu einem Kontakt zwischen ihm und der

Uniklinik sei es deshalb nicht gekommen. Als Selbständiger habe er möglichst schnell

seine Arbeit wieder antreten wollen. Außerdem habe er für Juli/August 2003 eine teure

Urlaubsreise gebucht gehabt. Der Urologe Dr. habe ihm erklärt, im Falle einer Operation

müsse die Urlaubsreise auf jeden Fall storniert werden. Auf Empfehlung eines

Bekannten habe er sich dann in die Behandlung des Prof. Dr. Dr. aus Bonn begeben,

der ihm die After-Loading-Behandlung empfohlen habe. Dieser habe ihm von einer

Operation abgeraten. Ende Juni/Anfang Juli 2003 habe er diese Empfehlung erhalten.

Dr. habe seinerzeit auch in Bonn gearbeitet und habe ferner einen Arbeitsplatz in Köln

gehabt. Zunächst sei er von Dr. 25x mal in Bonn extern bestrahlt worden. Später sei er

dann auf Empfehlung von Prof. Dr. Dr. zu Dr. in die Klinik in Köln gegangen, um die

weitere Behandlung durchführen zu lassen. Die Bestrahlung in Köln bei Dr. sei dann im

Oktober/November 2003 an drei Tagen erfolgt (Afterloading-Behandlung). Dies sei für

ihn sehr günstig gewesen, weil die Klinik "bei ihm um die Ecke" liege. Bei Prof. Dr. Dr.

sei er auch über die Krankenversichertenkarte behandelt worden (z.B. bei 25 externen

Bestrahlungen). Er habe aber Prof. Dr. Dr. gesagt, dass - wenn er eine bessere Methode

für ihn bereit halte und die Krankenkasse diese nicht bezahle - er diese als Privatpatient

gerne auf sich nehmen wolle. Im Heilig-Geist-Krankenhaus in Köln seien ihm dann

Lymphknoten entfernt worden; es habe sich dabei um eine Kassenleistung gehandelt.

Er habe keine Lust auf einen langen Arbeitsausfall gehabt, da er zuvor in seinem Leben

noch nie krank gewesen sei. Als Selbständiger habe er möglichst bald seine Arbeit

wieder antreten wollen. Im übrigen hält der Kläger die Berechnung der von der

Beklagten bereits erstatteten Kosten für nicht nachvollziehbar und bestreitet die

Richtigkeit dieser Berechnung. Seine Ansprüche auf Kostenerstattung könne er

zumindest auf den sozialrechtlichen Herstellungsanspruch stützen.

Der Kläger beantragt schriftlich,

den Bescheid der Beklagten vom 13.07.2004 in Gestalt des Widerspruchsbescheides

vom 30.11.2004 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, dem Kläger einen neuen

Bescheid unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts zu erteilen.

Die Beklagte beantragt schriftlich,

die Klage abzuweisen.

Sie hält ihre angefochtenen Bescheide für rechtmäßig und hat auf Anfrage des Gerichts

erklärt, im Jahre 2004 sei das sogenannte Afterloading-Verfahren von drei

niedergelassenen Vertragsärzten aus Bonn, einer niedergelassenen Vertragsarztpraxis

aus Leverkusen sowie als einzigem Krankenhaus der Universitätsklinik im Rahmen der

vertragsärztlichen Versorgung durchgeführt worden. Im übrigen hat die Beklagte

ergänzend erläutert, auf welche Weise sie die privatärztlichen Rechnungen

umgerechnet bzw. erstattet hat. Im übrigen könnten fiktive oder ersparte Kosten im

Rahmen des Kostenerstattungsanspruchs nicht berücksichtigt werden. Nach der

obergerichtlichen Rechtsprechung könne der Kläger nur so gestellt werden, wie er bei

Gewährung einer Sachleistung stehen würde. Der Kostenerstattungsanspruch reiche

nicht weiter als ein entsprechender Sachleistungsanspruch.

In der nichtöffentlichen Sitzung des Sozialgerichts Köln vom 07.12.2007 hat die

Vorsitzende darauf hingewiesen, dass die Universitätsklinik (Abteilung

Strahlentherapie/Professor Dr. ) seit Februar 1999 das Afterloading-Verfahren anbietet.

Das Gericht hat ferner Berichte von den behandelnden Ärzten des Klägers eingeholt,

den Dres. pp., Dres. pp., Dres. , Anästhesisten pp. sowie Prof. Dr. Dr. pp.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die zwischen

den Beteiligten gewechselten umfangreichen Schriftsätze nebst Anlagen sowie den

Inhalt der Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen.

Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung der Kammer ohne mündliche

Verhandlung einverstanden erklärt.

Entscheidungsgründe:

Nach § 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) konnte das Gericht im Einvernehmen mit

den Beteiligten ohne mündliche Verhandlung entscheiden. Die form- und fristgerecht

erhobene Klage ist zwar zulässig, jedoch unbegründet. Denn die angefochtenen

Bescheide der Beklagten in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 30.11.2004

verletzen den Kläger nicht in seinen Rechten, sondern stellen sich als rechtmäßig dar.

Als Anspruchsgrundlage für die begehrte Kostenerstattung kommt im Falle des Klägers

nur § 13 Abs. 3 SGB V in Betracht: Danach sind dem Versicherten Kosten für eine

selbstbeschaffte Leistung zu erstatten, wenn sie dadurch entstanden sind, dass die

Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte

(Voraussetzung 1) oder die Leistung zu Unrecht abgelehnt hat (Voraussetzung 2).

Zwischen dem die Haftung der Krankenkasse begründenden Umstand (bei

Voraussetzung 1: Unvermögen zur rechtzeitigen Leistung; bei Voraussetzung 2:

rechtswidrige Ablehnung) und dem Nachteil des Versicherten (Kostenlast) muss ein

Kausalzusammenhang bestehen, ohne den die Bedingung des § 13 Abs. 1 SGB V für

eine Ausnahme vom Sachleistungsgrundsatz nicht erfüllt ist. Das bedeutet zum einen,

dass die Krankenkasse nur für solche Leistungen aufzukommen hat, die sie auch bei

rechtzeitiger bzw. ordnungsgemäßer Bereitstellung der geschuldeten Behandlung hätte

gewähren müssen. Zum anderen bedeutet es, dass Kosten für eine selbst beschaffte

Leistung, soweit diese nicht ausnahmsweise unaufschiebbar war, nur zu ersetzen sind,

wenn die Krankenkasse die Leistungsgewährung vorher abgelehnt hatte; ein kausaler

Zusammenhang und damit eine Kostenerstattung scheiden aus, wenn der Versicherte

sich die streitige Behandlung außerhalb des vorgeschriebenen Beschaffungsweges

besorgt hat, ohne sich vorher mit seiner Krankenkasse ins Benehmen zu setzen und

deren Entscheidung abzuwarten. (Ständige Rechtsprechung des Bundessozialgerichts,

vgl. z.B. Beschluss vom 15.04.1997 – 1 BK 31/96 -). Wegen des Ausnahmecharakters

der Kostenerstattung muss den Krankenkassen zur Vermeidung von Missbräuchen

vorab die Prüfung ermöglicht werden, ob die beanspruchte Behandlung im Rahmen des

vertragsärztlichen Versorgungssystems bereit gestellt werden kann und – falls dies nicht

möglich ist – ob sie zum Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung

gehört, insbesondere den Anforderungen der Geeignetheit, Zweckmäßigkeit und

Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung genügt. Der Versicherte ist deshalb vor

Inanspruchnahme einer Behandlung außerhalb des Systems grundsätzlich gehalten,

sich an seine Krankenkasse zu wenden und die Gewährung zu beantragen. Er darf der

Entscheidung der Krankenkasse nicht dadurch vorgreifen, dass er die erstrebte

Behandlung bei einem Nichtkassenarzt, in einer Privatklinik oder auf privatärztlicher

Basis durchführen lässt und die erforderliche Prüfung in das Verfahren der

Kostenerstattung verlagert. Unter Zugrundelegung dieser rechtlichen Kriterien lässt sich

ein Kostenerstattungsanspruch des Klägers nicht herleiten. Vielmehr bestand für

sämtliche streitgegenständliche Rechnungen überhaupt kein Anspruch auf Erstattung,

so dass der Kläger bereits mehr von der Beklagten erlangt hat, als ihm rechtlich

zugestanden hätte. Eine unaufschiebbare Leistung bzw. ein Notfall im Sinne des § 76

Abs. 1 Satz 2 SGB V ist nur dann anzunehmen, wenn aus medizinischen Gründen eine

umgehende Behandlung notwendig ist und ein Vertragsarzt nicht in der gebotenen Eile

herbeigerufen oder ein Vertragskrankenhaus/ Vertragsarzt aufgesucht werden kann. Es

muss mithin eine sofortige ärztliche Behandlung erforderlich sein wie z.B. bei einem

Schlaganfall, einem Herzinfarkt oder einer unfallbedingten starken Blutung (vgl. u.a.

BSG, Beschluss vom 14.12.2006 - B 1 KR 114/06 B, Beschluss des LSG NRW vom

31.07.2007 - L 11 KR 90/06). Bei den Behandlungen, die den diversen

streitgegenständlichen Rechnungen zugrunde liegen, haben in diesem Sinne ersichtlich

keine Notfallbehandlungen vorgelegen. Denn der Kläger konnte trotz der

lebensbedrohlichen Erkrankung die Behandlung in der Uniklinik noch absagen (lassen)

und sich nach anderen Behandlern und Therapieformen erkundigen. Selbst wenn

jedoch Notfallbehandlungen vorgelegen hätten, wäre dennoch ein

Kostenerstattungsanspruch gegen die Beklagte ausgeschlossen. Dann nämlich

müssten die Leistungserbringer, die teils ohnehin Vertragsärzte waren (die Urologen

Dres. , die Anästhesiologen pp., die Nuklearmediziner/Radiologen Prof. Dr. Dr. pp.) die

Vergütung nicht vom Kläger, sondern nur von der Kassenärztlichen Vereinigung

Nordrhein oder - bei stationärer Behandlung - allein von der Krankenkasse verlangen

(vgl. BSG, Urteil vom 18.07.2006 - B 1 KR 9/05 R). Der Versicherte, welcher wie der

Kläger nicht im Rahmen eines Notfalls - sondern ausdrücklich im Rahmen einer

Privatbehandlung bzw. auf der Basis eines Privatbehandlungsvertrages behandelt wird,

bleibt danach darauf verwiesen, wenn er im Nachhinein geltend macht, es habe sich um

eine Notfallbehandlung gehandelt, seine in diesem Fall rechtsgrundlos geleistete

Zahlung von dem Leistungserbringer nach bürgerlichem Recht zurückzufordern. Die

Beklagte hatte auch vor den streitgegenständlichen Behandlungen des Klägers die

Leistungen nicht zu Unrecht abgelehnt. Dies ergibt sich für die Rechnungen der

Urologen Dres. vom 03.04.2003 und 28.05.2003 bereits aufgrund des Zeitablaufs.

Unstreitig hat sich der Kläger nämlich erstmals am 18.07.2003 telefonisch bei der

Beklagten gemeldet und nach Möglichkeiten einer Kostenübernahme angefragt. Mithin

kann eine Ablehnung der Leistungen durch die Beklagte nicht ursächlich für die

Entscheidung des Klägers gewesen sein, sich durch die Dres. Lotter vor diesem

Zeitpunkt privatärztlich behandeln zu lassen, obwohl diese grundsätzlich als

Vertragsärzte gesetzlich Krankenversicherte über die Krankenversichertenkarte

behandeln. Auch hinsichtlich der übrigen streitigen Behandlungen war nicht etwa eine

Ablehnung der Beklagten ursächlich für den Abschluss der Privatbehandlungsverträge

des Klägers mit den jeweiligen Ärzten, die ihn im Rahmen der Afterloading-Therapie ab

Juli 2003 bis November 2003 behandelt haben. Schon mit Schreiben vom 21.07.2003

hatte die Beklagte den Kläger auf die Behandlungsmöglichkeiten in zugelassenen

Krankenhäusern - u.a ... Hochschulkliniken hingewiesen. Dieser Hinweis war im

übrigen auch korrekt. So hätte der in Köln ansässige Kläger z.B. in der Universitätsklinik

eine hochwertige Behandlung seiner Krebserkrankung (auch mittels der Afterloading-

Methode) auf Kosten der Beklagten erlangen können. Gerade die mit der Forschung

befassten Universitätskliniken halten in der Regel die neuesten Methoden zur

Behandlung insbesondere schwerer Erkrankungen vor, so dass hier am ehesten eine

hochwertige Versorgung gefunden werden kann. Dass Universitätskliniken nicht nur

operieren oder stationär behandeln, sondern vielfach auch ambulante Operationen oder

Bestrahlungen als vertragsärztliche Versorgung anbieten, ist allgemein in der

Bevölkerung bekannt. Die Kammer hält es nicht für vorstellbar ,dass der Kläger, der über

ein hohes Bildungsniveau verfügt, dies nicht wusste. Dass der Kläger eine Afterloading-

Behandlung wünschte, ist im Vorverfahren erstmals seinem Widerspruchsschriftsatz

vom 05.02.2004 mit hinreichender Klarheit zu entnehmen gewesen. Dort war erstmals

von einer Afterloading-Strahlentherapie die Rede. Aus seinem Antrag vom 05.08.2003

hingegen war dies ebenso wenig ersichtlich wie aus dem beigefügten Schreiben der

Dres. Prof. Dr. Dr und Partner. Vor der Krebsbehandlung in der Zeit zwischen Juli 2003

bis November 2003 hat die Beklagte die Behandlung des Klägers mit der Afterloading-

Methode nicht abgelehnt; dies geschah auch danach nicht. Denn mit dem Bescheid vom

04.12.2003 lehnte die Beklagte lediglich die Kostenübernahme für eine Behandlung in

der Privatklinik am Ring sowie für die interstitielle Brachytherapie mit Permanent Seeds

ab. Eine solche Krebsbehandlung hatte der Kläger jedoch gar nicht in Anspruch

genommen, was der Beklagten jedoch bis zu diesem Zeitpunkt verborgen geblieben

war. Aufgrund der Tatsache, dass die Beklagte nach Anruf von Seiten des Klägers am

18.07.2003 konkret zur Frage der Behandlung in der privaten Klinik (Köln) mit Schreiben

vom 21.07.2003 Stellung genommen hat (vorangegangen sein dürfte doch wohl eine

konkrete Anfrage des Klägers gerade zu dieser Privatklinik) und den Einlassungen des

Klägers im Termin vor dem Sozialgericht am 07.12.2007 ist bei der Kammer der

Eindruck entstanden, dass es letztendlich private Gründe waren, die den Kläger zur

Wahl der (teilweise) privatärztlichen Behandlung bewogen haben. Solche privaten und

gut nachvollziehbaren Gründe können aber nicht dazu führen, einen Anspruch auf

privatärztliche Behandlung zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung und damit

der Solidargemeinschaft der Versicherten zu begründen. Nicht entscheiden muß die

Kammer, ob die abgeschlossenen Privatbehandlungsverträge hinsichtlich der

Honorarvereinbarung nichtig gewesen sind, weil die teilweise auch vertragsärztlich

tätigen Ärzte den Kläger nicht auf die Möglichkeit der Behandlung mit der Afterloading-

Methode in der Universitätsklinik Köln hingewiesen haben (vgl. dazu Urteil des

Bundessozialgerichts vom 02.11.2007 - B 1 KR 14/07 R). Insoweit steht eine Verletzung

ärztlicher Aufklärungspflichten dieser Privatbehandler des Klägers im Raum, welche die

Kammer jedoch dahin stehen lassen kann, da schon aufgrund der dargelegten anderen

Gründen kein Kostenerstattungsanspruch des Klägers besteht. Dass dem Kläger der

Unterschied zwischen vertragsärztlicher und privatärztlicher Versorgung bekannt war,

zeigt im übrigen schon die Tatsache, dass er die stationäre und ambulante Behandlung

seiner Krebserkrankung teils über Krankenversicherungskarte, teils privatärztlich

abgewickelt hat. Im übrigen sind diese Unterschiede allgemein in der Bevölkerung

bekannt.

Im übrigen können im Rahmen von § 13 Abs. 3 SGB V auch keine fiktiven Kosten oder

die (hier nur behauptete und keineswegs bewiesene) Ersparnis der Krankenkasse

geltend gemacht werden (vgl. Urteil des BSG vom 04.04.2006 - B 1 KR 5/05 -, Urteile

des LSG NRW vom 22.02.2006 - L 11 KR 11/05 - und vom 20.01.2005 - L 5 KR 227/03

sowie Beschluss des LSG NRW vom 31.07.2002 - L 11 KR 90/06 -). Schließlich

scheidet auch ein sozialrechtlicher Herstellungsanspruch des Klägers aus, welcher

neben § 13 Abs. 3 SGB V keine Anwendung finden kann. Vielmehr ist die vorgenannte

gesetzliche Regelung abschließend (vgl. Urteil des BSG vom 02.11.2007 - a.a.O.). Die

Kosten für die PET-Behandlung hat die Beklagte im übrigen auch aus den im

Widerspruchsbescheid ausgeführten zutreffenden Gründen abgelehnt, denen sich die

erkennende Kammer in vollem Umfang anschließt. Die Klage konnte deshalb unter

keinem erdenklichen Gesichtspunkt Erfolg haben.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.