Urteil des SozG Köln vom 29.10.2002

SozG Köln: mangel in der organisation, ambulante behandlung, gleichbehandlung im unrecht, verfügung, freie arztwahl, unmittelbare gefahr, versorgung, vergütung, therapie, sachleistung

Datum:
Gericht:
Spruchkörper:
Entscheidungsart:
Sachgebiet:
Tenor:
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Aktenzeichen:
Rechtskraft:
Sozialgericht Köln, S 26 (9) KR 9/01
29.10.2002
Sozialgericht Köln
26. Kammer
Urteil
S 26 (9) KR 9/01
Krankenversicherung
rechtskräftig
Die Klage wird abgewiesen. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu
erstatten.
Tatbestand:
Der Kläger begehrt die Kostenerstattung für eine ambulante Behandlung eines
Prostataleidens mittels sogenannter interstitieller Brachytherapie.
Der im Jahre 1939 geborene Kläger ist versicherungspflichtiges Mitglied bei der Beklagten
und leidet unter einer Prostatakrebserkrankung, die im Januar des Jahres 2000 erstmalig
im Anfangsstadium diagnostiziert wurde.
Für die Behandlung einer solchen Erkrankung stehen verschiedene Methoden zur
Verfügung. Neben der vollständigen chirurgischen Entfernung der Prostata besteht die
Möglichkeit einer sogenannten interstitiellen Brachytherapie. Hierbei handelt es sich
generell um den Versuch der Beeinflussung des Krebsherdes mit radioaktiven Strahlen.
Dabei gibt es wiederum verschiedene Behandlungsalternativen. Zum einen besteht die
Möglichkeit mittels der sogenannten "After-Loading-Technik" eine bewegliche
Strahlenquelle innerhalb der Prostata hin und her zu bewegen und diese danach eventuell
zusätzlich sechs Wochen lang extern zu bestrahlen. Ferner kann die Therapie mit einer
Jod-Strahlungsquellen, sogenannten "permanent seeds", die vorübergehend in die
Prostata implantiert werden, durchgeführt werden. Die Behandlung mit "permanent seeds"
wird sowohl stationär als auch ambulant durchgeführt.
Am 15.03.2000 beantragten die Urologen Dres. I, L bei der Beklagten für den Kläger die
Kostenübernahme für die oben dargestellte interstitielle Brachytherapie mit "permanent
seeds". Die Dres. I, L sind zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Eine formelle
Zulassung für die Durchführung bzw. Abrechnung ambulanter Maßnahmen in der
Strahlentherapie nach § 135 Abs. 2 SGB V besitzen sie jedoch nicht.
Mit Schreiben vom 16.03.2000 lehnte die Beklagte die beantragte Kostenübernahme
gegenüber den behandelnden Ärzten des Klägers ab. Zur Begründung verwies sie auf eine
Stellungnahme der Arbeitsgemeinschaft der Krankenkassen in Berlin, wonach eine
Kostenübernahme durch die gesetzlichen Krankenkassen nicht möglich sei. Die
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vertragsärztlichen Versorgung umfasse zwar auch die Behandlung in Form der
interstitiellen Brachytherapie, jedoch nicht die permanenten Jodimplantate. Die interstitielle
Brachytherapie sei als Vertragsleistung nach den Ziffern 7040 ff. des einheitlichen
Bewertungsmaßstabes (EBM) über Versichertenkarte abrechenbar. Dabei seien sämtliche
Kosten in den abrechnungsfähigen Leistungen enthalten, eine zusätzliche Übernahme von
Sachkosten sei nicht möglich.
Dagegen wandte sich der Kläger mit einem Schreiben vom 31.03.2000 an die Beklagte.
Darin machte er geltend, das von ihm gewünschte Verfahren sei wirtschaftlich und
günstiger als eine alternativ vorzunehmende operative Behandlung mit stationärem
Krankenhausaufenthalt. Die Methode sei sicher und insbesondere in den USA vielfach
erprobt. Am 19.04.2000 ließ er die umstrittene Maßnahme ambulant in der Praxis I und L
durchführen, wofür ihm ein Betrag von 16.179,00 DM in Rechnung gestellt wurde. Mit
Bescheid vom 13.07.2000 lehnte die Beklagte die Erstattung der geltend gemachten
Kosten mit der Begründung ab, die interstitielle Brachytherapie hätte stationär durchgeführt
werden können und wäre dann mit dem Pflegesatz abzurechnen gewesen. Sie hätte auch
im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung erfolgen können. Nach dem EBM stünden
dafür die Ziffern 7040, 7041 und 7046 zur Verfügung. Da die Leistung unmittelbar als
Vertragsleistung hätte erbracht werden können, könne eine außervertragliche
Kostenübernahme, d.h. eine zusätzliche Honorierung über das den Vertragsärzten zur
Verfügung stehende Budget hinaus, nicht verlangt werden.
Dagegen legte der Kläger Widerspruch ein und berief sich darauf, dass unter
Zugrundelegung der genannten EBM-Ziffern das bei ihm angewandte Verfahren nicht
kostendeckend im ambulanten Bereich zu erbringen sei. Die Ziffern bezögen sich lediglich
auf das sogenannte "After-Loading-Verfahren", bei dem keine so hohen Kosten für die
eingesetzten Radionuklide anfallen würden. Ferner seien bereits mehrere Fälle bekannt, in
denen die Beklagte sich zumindest an einem Teil der Kosten beteiligt habe. Mit
Widerspruchsbescheid vom 13.12.2000 wies die Beklagte den Widerspruch zurück und
führte dabei ergänzend zur Begründung aus, die Voraussetzungen für eine
Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 SGB V lägen nicht vor. Ein medizinischer Notfall im
Sinne der Vorschrift habe nicht vorgelegen. Ferner sei die erfolgte Ablehnung auch nicht
rechtswidrig. Die interstitielle Brachytherapie sei Vertragsleistung und könne über die
einschlägigen EBM-Ziffern abgerechnet werden. Sofern sich das angewandte Verfahren
von den Ziffern des EBM unterscheiden sollte, sei dies ebenfalls nicht beachtlich, weil dann
keine Vertragsleistung vorliege, sondern eine neue Untersuchungs- und
Behandlungsmethode, die dann nicht hätte angewandt werden dürfen, weil der insoweit
zuständige Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen noch keine Stellungnahme zu
dieser Methode abgegeben habe. Aus einer Kostenerstattung in möglicherweise
gleichgelagerten Einzelfällen könne der Kläger für sich nichts herleiten, da das Gesetz eine
Gleichbehandlung im Unrecht nicht vorsehe.
Am 12.01.2001 hat der Kläger Klage vor dem Sozialgericht Köln erhoben, mit der er sein
Begehren weiterverfolgt. Ergänzend führt er zur Begründung aus, bei einem ähnlichen Fall
der Verlagerung von zuvor lediglich stationär erbrachten Leistungen in den ambulanten
Bereich sei seitens der Kassen so vorgegangen worden, dass vergleichbare EBM-Ziffern
entsprechend angewandt worden seien. In entsprechender Weise müsse auch hier
vorgegangen werden. Außerdem ergebe sich aus § 39 SGB V, dass die ambulante
Behandlung Vorrang vor der stationären Behandlung habe. Letztlich mische sich die
Beklagte durch ihr Vorgehen in die freie Arztwahl des Patienten und die Therapiefreiheit
ein, indem sie die Durchführung der interstitiellen Brachytherapie mit "permanent seeds" -
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insbesondere in Universitätskliniken - bevorzuge, da diese, anders als die
niedergelassenen Ärzte, einerseits Pflegesätze abrechne und die Kosten für die teuren
Radionuklide aus den Forschungsetats bestreiten würden.
Der Kläger beantragt,
die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 13.07.2000 in der Fassung des
Widerspruchsbescheides vom 13.12.2000 zu verurteilen, an ihn 8.272,19 EUR (=
16.179,00 DM) zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie bezieht sich im Wesentlichen auf die Ausführungen in dem Widerspruchsbescheid.
Ergänzend führt sie aus, eine Kostenerstattung für die durchgeführte Maßnahme der Dres. I
und L würde unabhängig von den bisher vorgetragenen Argumenten auch daran scheitern,
dass diese keine Genehmigung für die Durchführung einer entsprechenden Maßnahme im
ambulanten Bereich hätten. Außerdem beruft sie sich auf die Gründe des Urteils des
Sozialgerichts Berlin vom 26.06.2001 (Az. S 81 KR 4089/00), mit denen in einem ähnlich
gelagerten Fall der Kostenerstattungsanspruch eines Versicherten für eine ambulant
durchgeführte interstitielle Brachytherapie mit "permanent seeds" abgelehnt wurde.
Das Gericht hat eine Anfrage an den Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen -
Bewertungsausschuss nach § 87 Abs. 3 SGB V - gerichtet. Diesbezüglich wird auf Blatt 52
bis 54 der Gerichtsakte Bezug genommen.
Hinsichtlich des Sach- und Streitstandes im Übrigen wird verwiesen auf den Inhalt der
Gerichtsakte und den Inhalt der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten, der
Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist.
Entscheidungsgründe:
Die zulässige Klage ist unbegründet.
Der Bescheid vom 13.07.2000 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom
13.12.2000 ist rechtmäßig und der Kläger deswegen nicht beschwert im Sinne von § 54
Abs. 2 Satz 1 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG). Er hat keinen Anspruch auf Erstattung
des ihm von der Praxis I und L in Rechnung gestellten Betrages für die Durchführung einer
interstitiellen Brachytherapie mittels "permanent seeds".
Als einzige Anspruchsgrundlage kommt § 13 Abs. 3 Satz 1 des Fünften Buches des
Sozialgesetzbuches (SGB V) in Betracht. Danach haben Versicherte Anspruch auf
Kostenerstattung, wenn die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig
erbringen konnte oder die Leistung zu Unrecht abgelehnt hat und dem Versicherten
dadurch für die Selbstbeschaffung der Leistung Kosten entstanden sind, wenn die Leistung
notwendig war. Dementsprechend kommt eine Kostenerstattung grundsätzlich nur in
medizinischen Notfällen in Betracht oder wenn eine Leistung zu Unrecht abgelehnt worden
ist. Ein medizinischer Notfall in dem Sinne, dass unmittelbare Gefahr für Leib oder Leben
des Versicherten bestand, liegt hier nicht vor. Zwar handelt es sich bei der Anfang des
Jahres 2000 bei dem Kläger erstmals diagnostizierten Prostatakrebserkrankung um eine
ernsthafte Gesundheitsstörung, die zeitnah einer adäquaten Behandlung zuzuführen ist.
Ein unmittelbares Einschreiten ohne die Möglichkeit der vorherigen Klärung der Sach- bzw.
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Rechtslage war aber nicht erforderlich.
Die Beklagte hat die begehrte Leistung auch nicht zu Unrecht abgelehnt. Es fehlt insoweit
schon an der Ablehnung der Leistung als solcher. Dies ergibt sich aus den angefochtenen
Bescheiden, den aktenkundigen Stellungnahmen der Arbeitsgemeinschaft der
Krankenkassen in Berlin sowie aus dem MDK-Gutachten vom 12.06.2002. Abgelehnt
wurde nicht die Leistung, sondern die dafür begehrte zusätzliche Vergütung im Hinblick auf
die ambulante Durchführung der Maßnahme bei den Dres. I und L außerhalb des dazu zur
Verfügung stehenden Vergütungssatzes. Von seinem Wortlaut her greift § 13 Abs. 3 Satz 1
SGB V damit nicht ein.
Ein Anspruch auf Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V kann deswegen allein
unter dem Gesichtspunkt der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts in Betracht
kommen, wonach die Regelung des § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V eine umfassende Regelung
für die Kostenerstattung in Fällen des Systemversagens darstellt (vgl. BSG Urteil vom
25.09.2000 Az. B 1 KR 5/99 R). Ein derartiges Systemversagen liegt nach Auffassung der
Kammer hier aber nicht vor. Dieses ist entgegen der Auffassung des Klägers bzw. seiner
behandelnden Ärzte insbesondere nicht darin zu sehen, dass die Therapie im ambulanten
Bereich derzeit nicht kostendeckend abgerechnet werden kann. Dabei geht die Kammer
aufgrund der Stellungnahme des Bewertungsausschusses nach § 87 Abs. 3 SGB V vom
05.06.2001 hier davon aus, dass auch die Therapie aufgrund der Ziffer 7046 des EBM
Bestandteil der vertragsärztlichen Versorgung ist und deswegen grundsätzlich den
Versicherten als Sachleistung zur Verfügung steht bzw. zur Verfügung zu stellen ist. Denn
nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (vgl. Urteil vom 26.01.2000 Az. B 6 KA
59/98 R m.w.N.) sind die einzelnen Bestandteile des EBM streng ihrem Wortlaut
entsprechend auszulegen. Eine an systematischen und/oder entstehungsgeschichtlichen
Kriterien orientierte Auslegung, wie dies von dem Kläger bzw. seinen behandelnden Ärzten
befürwortet wird, ist grundsätzlich nicht zulässig. Dies führt dazu, dass auch die bei dem
Kläger angewandte Therapiemethode unter die Ziffer 7046 des EBM zu subsummieren ist.
Damit handelt es sich bei der Methode zunächst einmal nicht um eine sog. neue
Untersuchungs- und Behandlungsmethode, die nach den für derartige Methoden
entwickelten Grundsätzen des Bundessozialgerichts im Hinblick auf das Vorliegen eines
Systemversagens zu beurteilen wäre.
Auch unter sonstigen Gesichtspunkten vermag die Kammer ein Systemversagen hier nicht
zu erkennen. Allein die Tatsache, dass unter Zugrundelegung der Ziffer 7046 die
interstitielle Brachytherapie mittels "permanent seeds" nicht kostendeckend erbracht
werden kann, führt nicht zu der Annahme eines Systemversagens. Dies ergibt sich aus der
Rechtsprechung des Bundessozialgerichts im Bereich des Kassenarztrechts (Urteil vom
13.11.1996 Az. B 6 RKa 31/95). Danach ist es generell nicht Aufgabe der Gerichte, die
Angemessenheit einzelner Positionen des EBM zu überprüfen bzw. für eine angemessene
Vergütung bestimmter Behandlungsmaßnahmen zu sorgen. Denn sowohl nach dem Willen
des Gesetzgebers als auch nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts handelt es
sich bei dem EBM um ein komplexes System, das als Gesamtsystem zu beurteilen ist und
generell der Autonomie der Beteiligten unterliegt. Sinn dieses Systems ist es, in der
Gesamtabrechnung zu einer angemessenen Vergütung der ärztlichen Leistungen zu
gelangen. Ferner ist in dem hier fraglichen Bereich der Zuordnung bestimmter Maßnahmen
zur ambulanten oder stationären Versorgung von Versicherten der Gestaltungsspielraumes
Bundesausschusses besonders hoch (BSG a.a.O.). Außerdem kann schon deswegen nicht
von einem Versagen des Systems gesprochen werden, weil das System, wie
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beispielsweise § 86 Abs. 1 SGB V zeigt, bestimmte Mechanismen vorgesehen hat, die zu
einer sachgerechten Weiterentwicklung bzw. Anpassung des EBM führen sollen. Diese
Regelungsmechanismen würden jedoch ausgehebelt bzw. umgangen, wenn über die
Vorschrift des § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V in Einzelfällen die Möglichkeit eröffnet würde,
neben der vertragsärztlich festgelegten Vergütung Ansprüche auf zusätzliche Vergütungen
anzuerkennen und zu gewähren.
Ein Systemversagen liegt jedenfalls im Hinblick auf die hier zur Entscheidung stehende
Therapiemethode selbst dann nicht vor, wenn unabhängig von der Verpflichtung dazu kein
zugelassener Vertragsarzt bereit wäre, für die zur Verfügung stehende Vergütung die
interstitielle Brachytherapie mit "permanent seeds" als Sachleistung zu erbringen. Zunächst
stehen der Kassenärztlichen Vereinigung insoweit generell Möglichkeiten zur Verfügung,
die Vertragsärzte zur Erbringung von Sachleistungen anzuhalten. Darüber hinaus könnte
ein Systemversagen nur dann in Betracht gezogen werden, wenn den Versicherten durch
den Mangel in der Organisation in der vertragsärztlichen Versorgung der Zugang zu der
Leistung als solcher verwehrt wäre. Dies ist hier jedoch nicht der Fall. Denn die interstitielle
Brachytherapie mit "permanent seeds" wird, was auch von dem Kläger nicht in Abrede
gestellt wird, an mehreren Kliniken im Bundesgebiet in stationärer Form angeboten, so
dass die Versorgung der Versicherten mit dieser Therapie gewährleistet ist. Die Frage, ob
dies letztlich für die Kassen wirtschaftlicher ist oder nicht, ist in diesem Zusammenhang
unbeachtlich, da es allein auf die Zurverfügungstellung der Sachleistung als solcher
ankommt und jedenfalls auf Seiten des Versicherten kein Anspruch darauf besteht, die von
ihm für am wirtschaftlichsten gehaltene Therapie in Anspruch zu nehmen. Ferner besteht
nach Auffassung der Kammer auch kein Anspruch der Versicherten darauf, jede Therapie,
die ambulant erbracht werden kann, auch in ambulanter Form in Anspruch nehmen zu
können, selbst wenn dies wirtschaftlicher sein sollte.
Unabhängig von den vorstehenden Überlegungen spricht gegen den konkreten Anspruch
des Klägers auf Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V für die Behandlung bei
den Dres. I und L, dass die behandelnden Ärzte - nach ihren eigenen Angaben bewusst -
keine formelle Zulassung zur Abrechnung ambulanter Maßnahmen in der Strahlentherapie
nach § 135 Abs. 2 SGB V beantragt haben. Schon dies würde dem Anspruch des Klägers
entgegenstehen, da im Rahmen des § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V nur die Leistungen solcher
Ärzte erstattet werden dürfen, die zur Erbringung der Sachleistung auch berechtigt
gewesen sind (vgl. BSG SozR 3 2500 § 13 Nr. 2).
Schließlich kann sich der Kläger auch nicht auf eine mangelnde oder unzutreffende
Beratung durch die Beklagte berufen. Denn diese hat bereits mit Schreiben vom
16.03.2000 auf den Kostenübernahmeantrag der behandelnden Ärzte dem Kläger insoweit
zutreffend erläutert, dass die beantragte Therapiemethode nach den Grundsätzen des EBM
über Versichertenkarte abrechenbar wäre. Von diesem Schreiben hat der Kläger, wie sich
aus dessen Schreiben vom 31.03.2000 ergibt, auch Kenntnis erlangt. Die Kammer stimmt
insoweit mit der Entscheidung des Sozialgerichts Berlin vom 26.06.2001 überein, als eine
Kostenerstattung in solchen Fällen nicht in Betracht kommt, wenn der Versicherte einen
Vertrag mit dem Vertragsarzt über eine Kostenerstattung schließt, ihm aber bekannt ist,
dass die Leistung als Sachleistung zur Verfügung gestellt werden kann. Es ist nicht die
Aufgabe des Versicherten, jenseits des Systems der Bewertung von Leistungen nach dem
EBM, die von ihm für angemessen gehaltene Vergütung für eine bestimmte
vertragsärztliche Leistung gegenüber den Kassen durchzusetzen. Dies ist vielmehr
Aufgabe des jeweiligen Arztes bzw. seiner Vertretung, denen dafür auch die
entsprechenden rechtlichen Mittel zur Verfügung stehen.
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Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.