Urteil des SozG Koblenz vom 22.06.2010

SozG Koblenz: aufnahme einer erwerbstätigkeit, krankenversicherung, mitgliedschaft, rahmenfrist, rentner, berufliche ausbildung, leistungsanspruch, inhaftierung, rente, versicherungspflicht

Sozialrecht

Koblenz

22.06.2010

S 16 KR 87/09

Anrechnung von Haftzeiten auf die für die Krankenversicherung der Renten nötigen

Vorversicherungszeiten

Zeiten, in denen der Leistungsanspruch nach § 16 Abs. 1 Nr. 4 SGB V ruht, sind auf die

Vorversicherungszeiten der Krankenversicherung der Renten anzurechnen.

1. Unter Aufhebung des Bescheides der Beklagten vom 30.05.2007 in Gestalt des

Widerspruchsbescheids vom 30.08.2007 wird dem Grunde nach festgestellt, dass der Kläger in der

Krankenversicherung der Rentner gesetzlich krankenversichert ist.

2. Die Beklagte trägt die außergerichtlichen Kosten des Klägers.

Tatbestand:

Zwischen den Beteiligten ist streitig, ob der Kläger die Voraussetzungen der Mitgliedschaft in der

Krankenversicherung der Rentner erfüllt.

Der am 1956 geborene Kläger stellte am 03.07.2001 einen Antrag auf Rente wegen verminderter

Erwerbsfähigkeit bei der Deutschen Rentenversicherung Rheinland-Pfalz. Die Beklagte als die zu diesem

Zeitpunkt zuständige Krankenkasse überprüfte daraufhin die Versicherungspflicht des Klägers in der

Krankenversicherung für Rentner und stellte mit Bescheid vom 02.11.2001 fest, dass die

Voraussetzungen nicht erfüllt seien. Da der Kläger zum Zeitpunkt der Rentenantragstellung eine

Umschulungsmaßnahme absolvierte, wurde der Antrag zunächst zurückgestellt; der Kläger stellte einen

erneuten Rentenantrag am 13.12.2002.

Mit Schreiben vom 10.04.2007 beantragte der Kläger sodann eine erneute Überprüfung der

Angelegenheit bei der AOK Rheinland/Hamburg. Diese leitete diesen Antrag an die Beklagte als die

zuständige Stelle weiter.

Diese stellte mit Bescheid vom 30.05.2007 erneut fest, dass die Voraussetzungen einer Mitgliedschaft in

der Krankenversicherung der Rentner im Falle de Klägers nicht erfüllt seien. Denn dieser erfülle innerhalb

der für ihn geltenden Rahmenfrist die nötigen Vorversicherungszeiten nicht.

Gegen diesen Bescheid legte der Kläger am 06.07.2007 Widerspruch ein.

Mit Bescheid vom 30.08.2007 wies die Beklagte diesen Widerspruch als unbegründet zurück. Gemäß § 5

Abs. 1 Nr. 11 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) seien Personen versicherungspflichtig, wenn sie

seit der erstmaligen Aufnahme einer Erwerbstätigkeit bis zur Stellung des Antrages mindestens 9/10 der

zweiten Hälfte des Zeitraums Mitglied oder versichert gewesen seien. Unter diese so genannten vor

Versicherungszeiten fielen alle Zeiten einer Pflichtmitgliedschaft, freiwillige Mitgliedschaft oder

Familienversicherung bei einer gesetzlichen Krankenkasse. Der Kläger habe die Rente der gesetzlichen

Rentenversicherung am 03.07.2001 beantragt. In der daraufhin ergangenen Meldung zur

Krankenversicherung der Rentner nach § 201 Abs. 1 SGB V habe er jedoch nicht angegeben, wann er

erstmalig eine Erwerbstätigkeit aufgenommen habe. Aus diesem Grund habe die Beklagte die Deutsche

Rentenversicherung RheinlandPfalz um Übersendung eines Versicherungsverlaufs gebeten; aus diesem

folge, dass der Kläger erstmalig am 09.02.1972 eine Erwerbstätigkeit aufgenommen habe. Folglich

müssten die zeitlichen Voraussetzungen für die Mitgliedschaft in der Krankenversicherung der Rentner in

der Zeit vom 09.02.1972 bis zum 03.07.2001 nachgewiesen werden. Die zweite Hälfte der Rahmenfrist

beginne sodann am 22. Oktober 1986 und dauere 14 Jahre, 8 Monate und 12 Tage. Nachzuweisen seien

vor diesem Hintergrund Versicherungszeiten von 13 Jahren, 2 Monaten und 26 Tagen, also 9/10 der

Gesamtzeit. Nach den Angaben der Beklagten betrügen die Versicherungszeiten des Klägers allerdings

nur 10 Jahre. Da er damit die Vorversicherungszeiten nicht erfülle, sei eine Versicherung in der

Krankenversicherung der Rentner ausgeschlossen.

Mit seiner am 24.09.2007 erhobenen Klage verfolgt der Kläger sein Begehren weiter. Das Verfahren

wurde jedoch mit Beschluss vom 20.06.2008 zunächst zum Ruhen gebracht, da zum damaligen Zeitpunkt

ein Rentenfeststellungsverfahren anhängig gewesen ist. Am 18.03.2009 wurde das Verfahren wieder

aufgerufen.

Die Bevollmächtigte des Klägers trägt zur Klagebegründung vor, dass die Beklagte von einer falschen

Rahmenfrist ausgegangen sei. Zunächst habe der Kläger seine Erwerbstätigkeit bereits am 02.08.1971

aufgenommen, da er zu diesem Zeitpunkt seine berufliche Ausbildung begonnen habe. Auch ende die

Rahmenfrist nicht bereits am 03.07.2001, da es sich hierbei lediglich um das Datum des ersten Antrages

des Klägers auf Feststellung einer Erwerbsminderungsrente handele. Zum Zeitpunkt dieser Antragstellung

habe sich der Kläger allerdings in einer berufsfördernden Maßnahme, einer Umschulung, befunden

aufgrund dieser Maßnahme sei er bei der Beklagten pflichtversichert gewesen. Die

Erwerbsminderungsrente sei allein wegen der laufenden Umschulungsmaßnahme noch nicht gewährt

worden, so dass der Kläger seinen Rentenantrag zunächst nicht weiter verfolgt habe. Erst Ende 2002 bzw.

Anfang 2003 habe der Kläger sodann einen neuen Rentenantrag gestellt; das Rentenverfahren sei durch

die Deutsche Rentenversicherung wieder aufgenommen worden. Mit Bescheid vom 01.04.2003 habe die

Deutsche Rentenversicherung den Antrag sodann zurückgewiesen; ein anschließend durchgeführtes

Widerspruchs- und Klageverfahren habe mit Vergleich vor dem Landessozialgericht Rheinland-Pfalz

geendet. Im Rahmen dieses Vergleichs habe sich die Deutsche Rentenversicherung verpflichtet, dem

Kläger eine Rente wegen teilweiser Erwerbsminderung bei Berufsunfähigkeit ab dem 01.07.2005 zu

gewähren. Folglich sei der Rentenantrag des Klägers am 03.07.2001 vorzeitig gestellt worden, als die

Voraussetzungen der Erwerbsminderungsrente noch nicht vorgelegen hätten. Diese vorzeitige

Antragstellung könne jedoch nicht zum Nachteil des Klägers gereichen. Man könne vielmehr erst auf den

Zeitpunkt abstellen, zu dem die Voraussetzungen der Erwerbsminderungsrente vorgelegen hätten. Man

müsse daher auf den Zeitpunkt nach der Beendigung der Umschulungsmaßnahme und nach Beendigung

der anderweitigen Pflichtversicherung bei der Beklagten abstellen. Rechtsgrundlage für die

Rentenbewilligung sei nicht der Antrag des Klägers vom Juli 2001, sondern dessen spätere Tätigkeit im

Jahre 2003. Daher müsse die Beklagte die Rahmenfrist neu berechnen. Weiterhin habe die Beklagte nicht

berücksichtigt, dass die Ehefrau des Klägers, Frau M R, Mitgliedszeiten bis zum 31.12.1988 aufweise.

Vor diesem Hintergrund könne nicht von Fehlzeiten des Klägers in der Krankenversicherung für die Zeit

vom 11.01.1987 bis zum 31.02.1990 ausgegangen werden.

Die Bevollmächtigte des Klägers beantragt,

unter Aufhebung des Bescheides der Beklagten vom 30.05.2007 in Gestalt des Widerspruchsbescheids

vom 30.08.2007 festzustellen, dass der Kläger in der Krankenversicherung der Rentner gesetzlich

krankenversichert ist.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hält an der Rechtmäßigkeit der Bescheide fest. Der Kläger habe seinen Rentenantrag am 03.07.2001

gestellt. Selbst wenn man berücksichtige, dass der Kläger seine Tätigkeit bereits am 02.08.1971

aufgenommen habe, komme man allerdings hinsichtlich der nötigen Vorversicherungszeiten zu keinem

abweichenden Ergebnis. In diesem Fall dauere die Rahmenfrist nämlich vom 02.08.1971 bis zum 03. Juli

2001. Damit beginne die zweite Hälfte der Rahmenfrist am 18.07.1989; die erforderlichen

Vorversicherungszeiten beliefen sich auf 13 Jahre, 5 Monate und 21 Tage. Allerdings ergäben sich

hierbei lediglich Versicherungszeiten von 11 Jahren, 2 Monaten und 26 Tagen. Etwas anderes folge auch

nicht daraus, dass die Ehefrau des Klägers Mitglied der AOK Rheinland/Hamburg gewesen sei. Denn

ausweislich der vorliegenden Unterlagen sei der Kläger von Januar 1987 bis Juli 1990 inhaftiert gewesen.

Nach § 16 Abs. 1 Nr. 4 SGB V sei jedoch von einem Ruhen der Leistungen bei Versicherten auszugehen,

wenn diese eine Freiheitsstrafe verbüßen würden. In dieser Zeit bestünde lediglich ein Anspruch auf

Gesundheitsfürsorge nach dem Strafvollzugsgesetz.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die beigezogene Leistungsakte

des Beklagen sowie die zu den Gerichtsakten gereichten Schriftsätze der Beteiligten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die zulässige, insbesondere form- und fristgerecht erhobene Klage ist in vollem Umfang begründet. Der

angegriffene Bescheid der Beklagten vom 30.05.2007 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom

30.08.2007, mit dem diese festgestellt hat, dass der Kläger die für eine Aufnahme in der

Krankenversicherung der Renner erforderlichen Vorversicherungszeiten nicht erfüllt, ist rechtswidrig und

verletzt den Kläger in seinen Rechten. Denn entgegen der Ansicht der Beklagten liegen die für eine

solche Mitgliedschaft nach § 5 Abs. 1 Nr. 11 SGB V nötigen Vorversicherungszeiten im Falle des Klägers

vor; entgegen der Ansicht der Beklagten sind dabei die Zeiten der Inhaftierung des Klägers zu

berücksichtigen, ruhte während dieser Zeit doch lediglich die Leistungsanspruch, nicht aber die

Mitgliedschaft.

1. Nach Maßgabe des § 5 Abs. 1 Nr. 11 SGB V besteht für Personen, die die Voraussetzungen für den

Anspruch auf Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung erfüllen und diese Rente beantragt haben,

unter bestimmten Voraussetzungen eine Versicherungspflicht in der Gesetzlichen Krankenversicherung

(GKV). Neben dem grundsätzlichen Bestehen eines Rentenanspruchs setzt die Mitgliedschaft in der sog.

Krankenversicherung für Rentner voraus, dass die betreffende Person die Rente beantragt hat und seit

der erstmaligen Aufnahme einer Erwerbstätigkeit bis zur Stellung des Rentenantrags mindestens 9/10 der

zweiten Hälfte des Zeitraums aufgrund einer Pflichtversicherung Mitglied oder aufgrund einer

Pflichtversicherung nach § 10 SGB V versichert war. Die Prüfung dieser sog. Vorversicherungszeit setzt

die Bestimmung der sog. Rahmenfrist voraus. Zu klären ist, welcher Zeitraum für die Prüfung der in § 5

Abs. 1 Nr. 11 SGB V genannten Voraussetzung – 9/10 der zweiten Hälfte als Versicherung im Sinne des

Gesetzes bzw. der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts (BVerfG) – maßgeblich ist. Das

Gesetz benennt den Regelfall der Rahmenfrist: Diese erstreckt sich auf den Zeitraum von der erstmaligen

Aufnahme einer Erwerbstätigkeit bis zur Stellung des Rentenantrags.

Die so bestimmte Rahmenfrist ist in einem nächsten Schritt zu halbieren. Die zweite Hälfte dieser Frist

muss zu 9/10 mit einer Pflichtmitgliedschaft, einer freiwilligen Mitgliedschaft oder einer ihr gleichgestellten

Zeit belegt gewesen sein; andernfalls – und insoweit bestehen keine verfassungsrechtlichen Bedenken –

besteht keine Versicherungspflicht in der GKV.

2. Der Kläger als Rentner erfüllt die Voraussetzungen des § 5 Abs. 1 Nr. 11 SGB V. Er hat nach dem dem

Gericht vorliegenden Versicherungsverlauf der Deutschen Rentenversicherung Rheinland-Pfalz erstmalig

am 02.08.1971 eine Erwerbstätigkeit aufgenommen; dies markiert den Beginn der Rahmenfrist. Diese

endete entgegen der Auffassung des Klägers allerdings bereits am 03.07.2001 mit der Stellung des

Rentenantrags. Darauf, ob dieser aufgrund der vom Kläger zum damaligen Zeitpunkt durchgeführten

Umschulungsmaßnahmen bis auf weiteres zurückgestellt

wurde

Landesversicherungsanstalt Rheinland-Pfalz vom 20.12.2001), kommt es vorliegend nicht an. Denn das

Stellung des Rentenantrags

bezug

kommt es insoweit nicht an. Mit der Stellung des Rentenantrags wird vielmehr das Ende der

Erwerbsbiografie der betreffenden Person markiert; diese gibt zu erkennen, dass sie aus dem

Erwerbsleben ausscheiden möchte. Allein dieser Zeitpunkt ist maßgeblich; daran hat der Gesetzgeber bis

heute festgehalten, auch wenn er ein anderes Enddatum für die sog. Rahmenfrist hätte festlegen, etwa

den Rentenbeginn als ein solches hätte bestimmen können (vgl. BSG, Urteil vom 04.06.2009 - B 12 KR

26/07 R). Daneben spricht dafür, dass es allein auf die Antragstellung und nicht auf den tatsächlichen

Beginn des Rentenbezugs ankommt, auch die Regelung des § 186 SGB V. Denn nach dieser Vorschrift

entsteht zunächst mit der Stellung des Rentenantrags eine Mitgliedschaft in der Krankenversicherung der

Rentner. Kommt der Rentenversicherungsträger bei der Überprüfung des gestellten Antrags dann jedoch

zu dem Ergebnis, dass die Voraussetzungen des Rentenanspruchs nicht gegeben sind, so bleibt für die

Übergangszeit zwischen der Antragstellung und der Ablehnung eine sog. Formalmitgliedschaft in der GKV

bestehen.

Dass weiterhin die Zeiten zwischen der Antragstellung und dem Beginn der Rentengewährung bei der

Berechnung der Vorversicherungszeiten außer Acht zu lassen sind, hat jüngst das Bundessozialgericht

bestätigt (vgl. BSG, Urteil vom 04.06.2009 - B 12 KR 26/07 R). Denn § 5 Abs. 1 Nr. 11 SGB V sei insoweit

eindeutig und einer erweiternden Auslegung nicht zugänglich.

Damit erstreckt sich im Falle des Klägers die Rahmenfrist auf die Zeit zwischen dem 02.08.1971 und dem

03.07.2001. Die zweite Hälfte dieses Zeitraums erstreckt sich vom 18.07.1986 bis einschließlich

03.07.2001 und umfasst damit 14 Jahre, 11 Monate und 16 Tage; in dieser Zeit sind vom Kläger als

Vorversicherungszeiten 9/10 dieser Zeit, also 13 Jahre, 5 Monate und 21 Tage nachzuweisen. Tatsächlich

belaufen sich die Vorversicherungszeiten das Klägers auf 14 Jahren, 9 Monaten und 16 Tagen; die

erforderlichen Vorversicherungszeiten in Höhe von 9/10 der zweiten Hälfte der Rahmenfrist sind damit

entgegen der Ansicht der Beklagten erfüllt.

Das folgt daraus, dass die Zeiten der Inhaftierung des Klägers entgegen der Ansicht der Beklagten bei der

Berechnung der Vorversicherungszeiten sehr wohl Berücksichtigung finden müssen. Die übrigen 11

Jahre, 2 Monate und 26 Tage waren zwischen den Parteien unstreitig und liegen laut dem dem Gericht

vorliegenden Versicherungsverlauf beim Kläger so auch vor. Die Beklagte ist jedoch bei ihrer Berechnung

fälschlich davon ausgegangen, dass die Zeiten der Inhaftierung des Klägers vom 11.01.1987 bis

einschließlich 31.07.1990 bei der Berechnung der Vorversicherungszeiten keine Berücksichtigungen

finden könnten, da § 16 Abs. 1 Nr. 4 SGB V das Ruhen des Anspruchs auf Leistungen nach dem SGB V

anordne, soweit ein Anspruch auf freie Heilfürsorge nach dem Strafvollzugsgesetz bestünde. Dies steht

einer Berücksichtigung der Haftzeiten bei der Berechnung der Vorversicherungszeiten indes nicht

entgegen; auch diese sind anzurechnen.

a) Dies ergibt sich bereits aus dem Wortlaut der hier relevanten gesetzlichen Vorschriften, aber auch aus

deren Sinn und Zweck. Denn § 5 Abs. 1 Nr. 11 SGB V bestimmt in diesem Zusammenhang, dass für die

Mitglied

einer gesetzlichen Krankenversicherung oder nach Maßgabe des § 10 SGB V im Zuge der

Familienversicherung leistungsberechtigt gewesen sei. Ausschlaggebend ist damit letztlich die

Mitgliedschaft

Mitgliedschaft lässt die Ruhensvorschrift des § 16 Abs. 1 Nr. 4 SGB V aber ausdrücklich unberührt; das

Ruhen erstreckt sich ausdrücklich nur auf die Leistungsansprüche und auch auf diese nur insoweit, als

entsprechende Ansprüche auf freie Heilfürsorge bestehen. Das bedeutet im Umkehrschluss, dass

derjenige, der zum Zeitpunkt des Haftantritts selbst Mitglied einer gesetzlichen Krankenversicherung ist,

während der Verbüßung der Freiheitsstrafe gegen diese zwar im genannten Umfang keine Ansprüche

geltend machen kann, dass er aber dennoch Mitglied der Krankenkasse bleibt. Dann ist aber eine

Berücksichtigung der Haftzeiten als Mitgliedszeiten bei der Berechnung der Vorversicherungszeiten

zwingende Folge.

b) Dieser Schluss folgt zwingend aus der bloßen Existenz des § 16 Abs. 1 Nr. 4 SGB V. Denn würde die

Inhaftierung die Mitgliedschaft beenden, wäre eine solche Regelung überflüssig, da ohne Mitgliedschaft

zweifelsohne kein Leistungsanspruch bestehen kann.

c) Für dieses Ergebnis spricht weiterhin auch die Tatsache, dass trotz der Inhaftierung die Beitragspflicht

zur GKV bestehen bliebt (vgl. Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 14.03.2006 - L 11 KR

4028/05; Landessozialgericht für das Land Brandenburg, Urteil vom 19.02.2003 - L 4 KR 16/02). Denn der

Sinn und Zweck der Vorschrift des § 16 Abs. 1 Nr. 4 SGB V besteht allein darin, während der Haftzeit

Doppelleistungen zu vermeiden, da der Häftling während des Strafvollzuges Anspruch auf

Gesundheitsfürsorge nach den §§ 56 ff. StVollzG hat. Diese Regelung sagt aber nichts über die Frage der

Beitragspflicht aus, diese ist vielmehr in den §§ 224, 2525 SGB V geregelt. Da sich hier keine Vorschrift

findet, nach der während der Inhaftierung eines Mitglieds keine Beiträge zu entrichten sind, bleibt die

Beitragspflicht im Umkehrschluss bestehen (Landessozialgericht für das Land Brandenburg, Urteil vom

19.02.2003 - L 4 KR 16/02). Nach Ansicht des Landessozialgerichts Baden-Württemberg, der sich die

Kammer anschließt, folgt die Beitragspflicht auch während der Haftzeit bereits daraus, dass es trotz des

(teilweisen) Ruhens der Leistungsansprüche nicht völlig an einer "Gegenleistung" durch die GKV fehlt.

Zunächst bleiben nämlich die Ansprüche auf Familienversicherung nach § 10 SGB V unberührt (BT-

Drucks. 11/2237, S. 225 zu § 252 Abs. 1). Weiterhin führt die ruhende Stammversicherung auch nur dazu,

soweit

denen der freien Heilfürsorge deckungsgleich sind. Da die Gesundheitsfürsorge nicht alle Ansprüche

nach dem SGB V gewährt und auch nur in der Haftanstalt gewährt wird, verbleibt dem Mitglied dem

Grunde nach ein Leistungsanspruch nach dem SGB V. Gemäß § 56 StVollzG ist im Strafvollzug für die

körperliche und geistige Gesundheit des Gefangenen zu sorgen. Für die Art der

Gesundheitsuntersuchungen und medizinischen Vorsorgeleistungen sowie für den Umfang dieser

Leistungen der Krankenbehandlung gelten die entsprechenden Vorschriften des SGB V und die aufgrund

des StVollzG geschaffenen Vorschriften (§ 161 StVollzG). Die Krankenbehandlung umfasst dabei nicht

den Umfang der Ansprüche nach dem SGB V. So ist der Zuschuss zu Zahnersatz und Zahnkronen

abhängig von Regelungen der Landesjustizverwaltung (§ 62 StVollzG) und umfasst damit nicht in jedem

Fall die Leistungen nach dem SGB V (§§ 28 Abs. 2, 29 SGB V). Auch § 60 StVollzG, der den

Leistungsanspruch der Gesundheitsfürsorge bei Urlaub und Ausgang auf Behandlungen in der für den

Gefangenen zuständigen Vollzugsanstalt beschränkt, zeigt, dass während eines Hafturlaubes oder

Ausganges ein Anspruch auf Leistungen nach dem SGB V außerhalb der Vollzugsanstalt besteht.

d) Schließlich wird die Gesundheitsfürsorge während der Haft bei der Bonusregelung des § 55 Abs. 1 S. 2

und 5 SGB V berücksichtigt und die reine Haftzeit auch auf die Wartezeiten nach §§ 23 Abs. 5 S. 4, 24

Abs. 2, 40 Abs. 3 S. 4 und 41 Abs. 2 SGB V angerechnet. Auch dies spricht zwingend dafür, dass auch im

Rahmen des § 5 Abs. 1 Nr. 11 SGB V eine Berücksichtigung zu erfolgen hat.

Da die Mitgliedschaft aber über die Dauer der Haft hinweg fortbesteht, sind diese Zeiten bei der

Berechnung der Vorversicherungszeiten zu berücksichtigen. Vorliegend war der Kläger bei Haftantritt

Mitglied der gesetzlichen Krankenversicherung aufgrund von Arbeitslosigkeit. Seine Mitgliedschaft

bestand über die Dauer seiner Haftstrafe fort, allein seine Ansprüche ruhten. Daher müssen die Zeiten der

Haft auf die Vorversicherungszeiten des § 5 Abs. 1 Nr. 11 SGB V angerechnet werden.

Damit war der Klage letztlich vollumfänglich stattzugeben. Das Gericht konnte vorliegend jedoch nur ein

Grundurteil erlassen, da aus den ihm vorliegenden Unterlagen der Zeitpunkt, ab dem die

Versicherungspflicht letztlich eingetreten ist, nicht eindeutig erkennbar war. Dies wird die Beklagte zu

ermitteln haben.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 Sozialgerichtsgesetz (SGG).