Urteil des SozG Koblenz vom 28.02.2007, S 6 KR 42/06

Entschieden
28.02.2007
Schlagworte
Drg, Abrechnung, Behandlung, Zugang, Verschluss, Anästhesie, Lagerung, Krankenversicherung, Operation, Vergütung
Urteil herunterladen

Sozialrecht

SG

Koblenz

28.02.2007

S 6 KR 42/06

Abrechnung bzw. Kodierung des Prozedurenschlüssels 5-399.a neben 1-275.a, Kodierrichtlinie Version 2005

1. Die Klage wird abgewiesen.

2. Die Klägerin trägt die Verfahrenskosten.

3. Der Streitwert wird auf 428,53 festgesetzt.

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten über die Abrechnung einer stationären Krankenhausbehandlung.

Die 1937 geborene Anita W ist bei der Beklagten krankenversichert. Sie befand sich in der Zeit vom 26.06.2005 bis zum 05.07.2005 zur stationären Behandlung in der St. E -Klinik S, die in der Trägerschaft der Klägerin steht. Die Entlassung aus der stationären Behandlung erfolgte am 06.07.2005.

Im Entlassungsbericht ist u.a. aufgeführt, dass im Anschluss an die Coronarangiogrphie die arterielle Schleuse mittels Angioseal-Verschlusssystem komplikationslos entfernt wurde.

Mit der Rechnung vom 21.07.2005 machte das Krankenhaus gegenüber der Beklagten unter Berücksichtigung des Eigenanteils der Versicherten einen Gesamtbetrag in Höhe von 2.971,11 geltend. Grundlage dieser Abrechnung war die Berücksichtigung der DRG-Ziffer F49A.

Nach Vorlage der Rechnung schaltete die Beklagte den MDK ein. Dieser stellte nach Vorlage des Entlassungsberichts fest, dass die Versicherte wegen neu aufgetretener Tachyarrythmia absuluta stationär aufgenommen worden war und dass neben einer umfangreichen Diagnostik eine Koronarangiographie durchgeführt wurde. Mit der OPS 1-275.0 sei sowohl das Einführen des Katheters in das Gefäß als auch der Verschluss des Gefäßes erfasst und abgebildet. Die OPS 5-399.a könne in diesem Zusammenhang nicht zusätzlich kodiert werden. Aufgrund dieser Änderung der Kodierung müsse die Abrechnung aufgrund der DRG F49B erfolgen.

Mit Schreiben vom 13.09.2005 teilte die Beklagte dem Krankenhaus sodann mit, dass die Abrechnung nach der DRG F49B erfolge und dass ein Betrag in Höhe von 1.262,87 verrechnet worden sei.

Zuvor war auf die Rechnung hin ein Betrag in Höhe von 1.262,87 bezahlt worden und für die Abrechnung der DRG F49B war eine Zahlung in Höhe von 2.650,42 veranlasst worden.

Nach Vorlage eines Widerspruchs des Krankenhauses stellte der MDK nach der entsprechenden Einschaltung fest, für die Kodierung sei es unerheblich, ob der Verschluss des Gefäßzuganges bei einer

Linksherzkatheteruntersuchung durch Druckverband der Punktionsstelle oder durch Angiosealtechnik erfolge und ob eine dieser Methoden aufwendiger sei als die andere. Die Kodierung der Linksherzkatheteruntersuchung bilde die vollständige Untersuchung einschließlich des Gefäßzuganges sowie des Verschlusses des Zuganges ab.

Am 08.02.2006 ist die Klage bei Gericht eingegangen.

Die Klägerin macht geltend, die Versicherte sei wegen einer Tachyarrythmia absoluta eingeliefert worden, und sie habe während des stationären Aufenthalts mehrmals synkopiert, und sie habe deutliche cerebralsklerotische Symptome aufgewiesen. Der Verschluss der arteriellen Punktionswunde mittels Fibrinkleber erlaube eine sofortige Mobilisierung der Versicherten und schließe Gefährdungen wie lebensbedrohliche Blutungen aus. Solche seien zu erwarten gewesen, da solche Patienten die notwendige strikte Ruhelage über 24 Std. nicht tolerieren und sich somit selbst gefährden.

Die Klägerin verweist auf eine Stellungnahme des Chefarztes Dr. B und macht geltend, es habe sich um eine Patientin gehandelt, die eine Liegedauer von 24 Stunden nicht toleriert hätte und augrund der bekannten Hirnarteriensklerose jederzeit ein so genanntes Durchgangssyndrom hätte entwickeln und sich hierbei hätte selbst gefährden können. Insofern sei die besondere Kodierung der 5-399.a gerechtfertigt gewesen. Dieser Kode sei in einem besonderen Kapitel für Operationen an Blutgefäßen aufgeführt. Da es sich um eine Prozedur gehandelt habe, die einen höheren Kostenaufwand verursacht und einen erhöhten ärztlichen und pflegerischen Aufwand erfordert habe, sei die Prozedur kodierfähig. Im Übrigen sei ein Kollagenwundverschluss jedenfalls dann separat zu kodieren, wenn ein so genannter Problemfall vorliege. Im Hinblick auf die bekannte Hirnarteriensklerose der Versicherten habe das Risiko bestanden, dass sich ein so genanntes Durchgangssyndrom entwickeln könnte. Insofern habe ein Problemfall vorgelegen.

Die Klägerin beantragt,

die Beklagte zu verurteilen, 428,53 nebst 2 % Zinsen über dem Basiszinssatz hieraus seit dem 06.08.2005 zu zahlen,

hilfsweise wegen grundsätzlicher Bedeutung die Berufung zuzulassen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie verweist auf die allgemeinen Hinweise in den Kodierrichtlinien und macht geltend, der Prozedurenschlüssel 5-399.a könne nicht neben dem Prouzedurenschlüssel 1-275.0 kodiert werden. Wie in den allgemeinen Kodierrichtlinien für Prozeduren P001d unter Prozedurenkomponenten festgehalten ist sei eine Prozedur normalerweise vollständig mit ihren Komponenten wie z. B. Vorbereitung, Lagerung, Anästhesie, Zugang, Naht usw. in einem Kode abgebildet. Abweichungen von dieser Grundsatzregelung seien in den Hinweisen beschrieben. Als Beispiel hierfür sei die Operation am Nervensystem aufgeführt, bei der der Zugang zusätzlich zu kodieren sei. Bei der vorliegenden Behandlung würden jedoch keine abweichenden Regelungen bestehen. Weder im OPS 301, Version 2005, noch im Abschnitt 1-275 würden sich Hinweise zu einer gesondert vorzunehmenden OPS-Kodierung bezüglich des Verschlusses eines Stichkanals mit Kollagen finden.

Sie legt weitere Stellungnahmen des MDK vor. Dieser verweist u. a. darin darauf, dass erst im OPS 2007 unter dem Kode 5.399,a ein solcher Hinweis genannt werde, so dass ab 2007 der Kode zusätzlich zum Linksherzkatheter kodiert werden könne.

Das Gericht hat die Krankenakte beigezogen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird Bezug genommen auf den Inhalt der Prozessakte, den der Krankenakte und den der Verwaltungsakte. Er war Gegenstand der mündlichen

Verhandlung.

Entscheidungsgründe:

Die zulässige Klage ist erfolglos.

Die Klägerin hat über den bisherigen Ausgleich der mit der Rechnung vom 21.07.2005 geltend gemachten Forderung wegen des stationären Aufenthalts der Versicherten keinen weitergehenden Zahlungsanspruch.

In Übereinstimmung mit der Auffassung der Beklagten kommt für die Behandlung der Versicherten nicht eine Abrechnung nach der DRG F49A, sondern nach der DRG-Ziffer F49B in Betracht.

Nach § 17b Abs. 1 Satz 1 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) ist für die Vergütung der allgemeinen Krankenhausleistungen ein durchgängiges, leistungsorientiertes und pauschalierendes Vergütungssystem einzuführen. Das Vergütungssystem hat nach § 17b Abs. 1 Satz 2 KHG Komplexitäten und Comorbiditäten abzubilden; sein Differenzierungsgrad soll praktikabel sein. Mit den Entgelten nach Satz 1 werden die allgemeinen vollstationären und teilstationären Krankenhausleistungen für einen Behandlungsfall vergütet.

Nach § 17b Abs. 2 Satz 1 KHG vereinbaren die Spitzenverbände der Krankenkassen und der Verband der privaten Krankenversicherung gemeinsam entsprechend den Vorgaben der Absätze 1 und 3 mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft ein Vergütungssystem, das sich an einem international bereits eingesetzten Vergütungssystem auf der Grundlage der Diagnosis Related Groups (DRG) orientiert, seine jährliche Weiterentwicklung und Anpassung, insbesondere an medizinische Entwicklungen, Kostenentwicklungen, Verweildauerverkürzungen und Leistungsverlagerungen zu und von anderen Versorgungsbereichen, und die Abrechnungsbestimmungen, soweit diese nicht im Krankenhausentgeltgesetz vorgegeben werden.

Gemäß § 17b Abs. 6 KHG wird das Vergütungssystem für alle Krankenhäuser mit einer ersten Fassung eines Deutschen Fallpauschalkatalogs verbindlich zum 01. Januar 2004 eingeführt. Das Vergütungssystem wird für das Jahr 2004 budgetneutral umgesetzt. Ab dem Jahr 2005 wird das Erlösbudget des Krankenhauses nach den näheren Bestimmungen des Krankenhausentgeltgesetzes schrittweise an den Basisfallwert nach Abs. 3 Satz 5 angeglichen.

Zur Ermittlung der Fallpauschale haben die Deutsche Krankenhausgesellschaft, die Spitzenverbände der Krankenkassen sowie der Verband der privaten Krankenversicherung die Deutschen Codierrichtlinien beschlossen. Für den hiesigen Abrechnungsfall kommt es insofern auf die Version 2005 an.

Vorliegend ist zwischen den Beteiligten lediglich strittig, ob für die Abrechnung neben dem Prozedurenschlüssel 1-275.0 (Koronarangiogrpahie mit Druckmessung in der Aorta) zusätzlich der Prozedurenschlüssel 5-399.a (andere Operationen an Blutgefäßen: Verschluss eines Stichkanals mit Kollagen) kodiert werden kann, so dass entweder die Abrechnung nach der DRG-Ziffer F49A bzw. nach der DRG-Ziffer F49B in Betracht kommt.

Vorliegend ist davon auszugehen, dass die Kodierung der Linksherzkatheteruntersuchung (OPS 1-275.0) die vollständige Untersuchung einschließlich des Gefäßzuganges und des Verschlusses des Zuganges, und zwar unabhängig von der Methodenwahl, beinhaltet.

Ausweislich der Ausführungen in der Kodierrichtlinie P 001d (allgemeine Kodierrichtlinien für Prozeduren), Version 2005, ist normalerweise eine Prozedur vollständig mit allen ihren Komponenten, wie z. B. Vorbereitung, Lagerung, Anästhesie, Zugang, Naht usw. in einem Kode abgebildet. Abweichungen davon sind in den Hinweisen beschrieben. Bei den Operationen am Nervensystem z. B. ist gewöhnlich der Zugang zusätzlich zu kodieren.

Auch in Anwendung der Kodierrichtlinie P 003d (Hinweise und formale Vereinbarungen für die Benutzung des OPS) ist unter der Überschrift "Informationsgehalt eines Einzelkodes" festgehalten, das Grundprinzip des OPS sei die Abbildung eines durchgeführten Eingriffes möglichst mit einem Kode. Das bedeutet: Jeder Einzelkode enthält normalerweise alle Informationen für eine Prozedur mit allen notwendigen Komponenten, wie z. B. Vorbereitung, Lagerung, Anästhesie, Zugang, die eigentliche Operation, Naht usw.

Bei der vorliegenden Behandlung der Versicherten kann aber in Kenntnis der OPS-301, Version 2005, im Abschnitt 1-275 keinerlei Hinweis für eine gesondert vorzunehmende OPS-Kodierung bezüglich des Verschlusses eines Stichkanals mit Kollagen (5-399.a) entnommen werden. Insofern gilt dann die aufgezeigte allgemeine Kodierrichtlinie für Prozeduren, dass alle Bestandteile einer Prozedur in einem Kode enthalten sind. Zutreffend verweist hierauf gerade der MDK. Insofern kann die Klägerin dann auch nicht mit dem Argument gehört werden, bei der Versicherten habe insofern ein Problemfall vorgelegen, da bei der bekannten Hirnarteriensklerose das Risiko bestanden habe, dass sich ein so genanntes Durchgangssyndrom entwickeln könnte.

Da aber ausweislich der allgemeinen Hinweise in den Kodierrichtlinien bei der OPS 1-275 gerade keine Ausnahme hinsichtlich der zusätzlichen Berücksichtigung des OPS 5-399.a enthalten ist, kann eine entsprechende Kodierung nicht vorgenommen werden.

In diesem Zusammenhang weist die Beklagte in zutreffender Weise auch darauf hin, dass erst im OPS 2007 unter dem Kode 5.399a ein entsprechender Hinweis genannt ist, so dass erst ab dem Jahr 2007 der Kode zusätzlich zum Linksherzkatheter kodiert werden kann.

Unter Berücksichtigung der Tatsache, dass vorliegend keine Kodierung des OPS 5-399.a in Betracht kommt, kann die Abrechnung allein nach der DRG F49B vorgenommen werden. Da diese seitens der Beklagten in zutreffender Weise durchgeführt wurde, ist die Klage abzuweisen.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Sozialgerichtsgesetz (SGG).

Da nicht zu erkennen ist, dass vom Vorliegen eines Falles mit grundsätzlicher Bedeutung für Abrechnungssituationen aus der Zeit vor 2007 bei vergleichbarer Fallgestaltung auszugehen ist, bestand keine Veranlassung, die Berufung zuzulassen.

SozG Koblenz: erlass, hauptsache, aussetzung, notlage, vollziehung, quelle, wohnung, zivilprozessordnung, abgrenzung, interessenabwägung

S 13 ER 177/05 SO vom 13.10.2005

SozG Koblenz: private krankenversicherung, rechtsgrundlage, leistungsbezug, sozialhilfe, gesetzestext, gleichstellung, form, kreis, krankenkasse, eng

S 12 KR 90/05 vom 08.03.2006

SozG Koblenz: grobe fahrlässigkeit, wichtiger grund, verwaltungsakt, rücknahme, heizung, rechtsgrundlage, zukunft, wohnung, sorgfalt, anfang

S 13 AS 168/05 vom 20.04.2006

Anmerkungen zum Urteil