Urteil des SozG Koblenz, Az. S 6 KR 42/06

SozG Koblenz: drg, abrechnung, behandlung, zugang, verschluss, anästhesie, lagerung, krankenversicherung, operation, vergütung
Sozialrecht
SG
Koblenz
28.02.2007
S 6 KR 42/06
Abrechnung bzw. Kodierung des Prozedurenschlüssels 5-399.a neben 1-275.a, Kodierrichtlinie Version
2005
1. Die Klage wird abgewiesen.
2. Die Klägerin trägt die Verfahrenskosten.
3. Der Streitwert wird auf 428,53 € festgesetzt.
Tatbestand:
Die Beteiligten streiten über die Abrechnung einer stationären Krankenhausbehandlung.
Die 1937 geborene Anita W ist bei der Beklagten krankenversichert. Sie befand sich in der Zeit vom
26.06.2005 bis zum 05.07.2005 zur stationären Behandlung in der St. E -Klinik S, die in der
Trägerschaft der Klägerin steht. Die Entlassung aus der stationären Behandlung erfolgte am 06.07.2005.
Im Entlassungsbericht ist u.a. aufgeführt, dass im Anschluss an die Coronarangiogrphie die arterielle
Schleuse mittels Angioseal-Verschlusssystem komplikationslos entfernt wurde.
Mit der Rechnung vom 21.07.2005 machte das Krankenhaus gegenüber der Beklagten unter
Berücksichtigung des Eigenanteils der Versicherten einen Gesamtbetrag in Höhe von 2.971,11 € geltend.
Grundlage dieser Abrechnung war die Berücksichtigung der DRG-Ziffer F49A.
Nach Vorlage der Rechnung schaltete die Beklagte den MDK ein. Dieser stellte nach Vorlage des
Entlassungsberichts fest, dass die Versicherte wegen neu aufgetretener Tachyarrythmia absuluta stationär
aufgenommen worden war und dass neben einer umfangreichen Diagnostik eine Koronarangiographie
durchgeführt wurde. Mit der OPS 1-275.0 sei sowohl das Einführen des Katheters in das Gefäß als auch
der Verschluss des Gefäßes erfasst und abgebildet. Die OPS 5-399.a könne in diesem Zusammenhang
nicht zusätzlich kodiert werden. Aufgrund dieser Änderung der Kodierung müsse die Abrechnung
aufgrund der DRG F49B erfolgen.
Mit Schreiben vom 13.09.2005 teilte die Beklagte dem Krankenhaus sodann mit, dass die Abrechnung
nach der DRG F49B erfolge und dass ein Betrag in Höhe von 1.262,87 € verrechnet worden sei.
Zuvor war auf die Rechnung hin ein Betrag in Höhe von 1.262,87 € bezahlt worden und für die
Abrechnung der DRG F49B war eine Zahlung in Höhe von 2.650,42 € veranlasst worden.
Nach Vorlage eines Widerspruchs des Krankenhauses stellte der MDK nach der entsprechenden
Einschaltung fest, für die Kodierung sei es unerheblich, ob der Verschluss des Gefäßzuganges bei einer
Linksherzkatheteruntersuchung durch Druckverband der Punktionsstelle oder durch Angiosealtechnik
erfolge und ob eine dieser Methoden aufwendiger sei als die andere. Die Kodierung der
Linksherzkatheteruntersuchung bilde die vollständige Untersuchung einschließlich des Gefäßzuganges
sowie des Verschlusses des Zuganges ab.
Am 08.02.2006 ist die Klage bei Gericht eingegangen.
Die Klägerin macht geltend, die Versicherte sei wegen einer Tachyarrythmia absoluta eingeliefert worden,
und sie habe während des stationären Aufenthalts mehrmals synkopiert, und sie habe deutliche
cerebralsklerotische Symptome aufgewiesen. Der Verschluss der arteriellen Punktionswunde mittels
Fibrinkleber erlaube eine sofortige Mobilisierung der Versicherten und schließe Gefährdungen wie
lebensbedrohliche Blutungen aus. Solche seien zu erwarten gewesen, da solche Patienten die
notwendige strikte Ruhelage über 24 Std. nicht tolerieren und sich somit selbst gefährden.
Die Klägerin verweist auf eine Stellungnahme des Chefarztes Dr. B und macht geltend, es habe sich um
eine Patientin gehandelt, die eine Liegedauer von 24 Stunden nicht toleriert hätte und augrund der
bekannten Hirnarteriensklerose jederzeit ein so genanntes Durchgangssyndrom hätte entwickeln und sich
hierbei hätte selbst gefährden können. Insofern sei die besondere Kodierung der 5-399.a gerechtfertigt
gewesen. Dieser Kode sei in einem besonderen Kapitel für Operationen an Blutgefäßen aufgeführt. Da es
sich um eine Prozedur gehandelt habe, die einen höheren Kostenaufwand verursacht und einen erhöhten
ärztlichen und pflegerischen Aufwand erfordert habe, sei die Prozedur kodierfähig. Im Übrigen sei ein
Kollagenwundverschluss jedenfalls dann separat zu kodieren, wenn ein so genannter Problemfall
vorliege. Im Hinblick auf die bekannte Hirnarteriensklerose der Versicherten habe das Risiko bestanden,
dass sich ein so genanntes Durchgangssyndrom entwickeln könnte. Insofern habe ein Problemfall
vorgelegen.
Die Klägerin beantragt,
die Beklagte zu verurteilen, 428,53 € nebst 2 % Zinsen über dem Basiszinssatz hieraus seit dem
06.08.2005 zu zahlen,
hilfsweise wegen grundsätzlicher Bedeutung die Berufung zuzulassen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie verweist auf die allgemeinen Hinweise in den Kodierrichtlinien und macht geltend, der
Prozedurenschlüssel 5-399.a könne nicht neben dem Prouzedurenschlüssel 1-275.0 kodiert werden. Wie
in den allgemeinen Kodierrichtlinien für Prozeduren P001d unter Prozedurenkomponenten festgehalten
ist sei eine Prozedur normalerweise vollständig mit ihren Komponenten wie z. B. Vorbereitung, Lagerung,
Anästhesie, Zugang, Naht usw. in einem Kode abgebildet. Abweichungen von dieser Grundsatzregelung
seien in den Hinweisen beschrieben. Als Beispiel hierfür sei die Operation am Nervensystem aufgeführt,
bei der der Zugang zusätzlich zu kodieren sei. Bei der vorliegenden Behandlung würden jedoch keine
abweichenden Regelungen bestehen. Weder im OPS 301, Version 2005, noch im Abschnitt 1-275 würden
sich Hinweise zu einer gesondert vorzunehmenden OPS-Kodierung bezüglich des Verschlusses eines
Stichkanals mit Kollagen finden.
Sie legt weitere Stellungnahmen des MDK vor. Dieser verweist u. a. darin darauf, dass erst im OPS 2007
unter dem Kode 5.399,a ein solcher Hinweis genannt werde, so dass ab 2007 der Kode zusätzlich zum
Linksherzkatheter kodiert werden könne.
Das Gericht hat die Krankenakte beigezogen.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird Bezug genommen auf den Inhalt der
Prozessakte, den der Krankenakte und den der Verwaltungsakte. Er war Gegenstand der mündlichen
Verhandlung.
Entscheidungsgründe:
Die zulässige Klage ist erfolglos.
Die Klägerin hat über den bisherigen Ausgleich der mit der Rechnung vom 21.07.2005 geltend
gemachten Forderung wegen des stationären Aufenthalts der Versicherten keinen weitergehenden
Zahlungsanspruch.
In Übereinstimmung mit der Auffassung der Beklagten kommt für die Behandlung der Versicherten nicht
eine Abrechnung nach der DRG F49A, sondern nach der DRG-Ziffer F49B in Betracht.
Nach § 17b Abs. 1 Satz 1 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) ist für die Vergütung der allgemeinen
Krankenhausleistungen ein durchgängiges, leistungsorientiertes und pauschalierendes
Vergütungssystem einzuführen. Das Vergütungssystem hat nach § 17b Abs. 1 Satz 2 KHG Komplexitäten
und Comorbiditäten abzubilden; sein Differenzierungsgrad soll praktikabel sein. Mit den Entgelten nach
Satz 1 werden die allgemeinen vollstationären und teilstationären Krankenhausleistungen für einen
Behandlungsfall vergütet.
Nach § 17b Abs. 2 Satz 1 KHG vereinbaren die Spitzenverbände der Krankenkassen und der Verband der
privaten Krankenversicherung gemeinsam entsprechend den Vorgaben der Absätze 1 und 3 mit der
Deutschen Krankenhausgesellschaft ein Vergütungssystem, das sich an einem international bereits
eingesetzten Vergütungssystem auf der Grundlage der Diagnosis Related Groups (DRG) orientiert, seine
jährliche Weiterentwicklung und Anpassung, insbesondere an medizinische Entwicklungen,
Kostenentwicklungen, Verweildauerverkürzungen und Leistungsverlagerungen zu und von anderen
Versorgungsbereichen, und die Abrechnungsbestimmungen, soweit diese nicht im
Krankenhausentgeltgesetz vorgegeben werden.
Gemäß § 17b Abs. 6 KHG wird das Vergütungssystem für alle Krankenhäuser mit einer ersten Fassung
eines Deutschen Fallpauschalkatalogs verbindlich zum 01. Januar 2004 eingeführt. Das
Vergütungssystem wird für das Jahr 2004 budgetneutral umgesetzt. Ab dem Jahr 2005 wird das
Erlösbudget des Krankenhauses nach den näheren Bestimmungen des Krankenhausentgeltgesetzes
schrittweise an den Basisfallwert nach Abs. 3 Satz 5 angeglichen.
Zur Ermittlung der Fallpauschale haben die Deutsche Krankenhausgesellschaft, die Spitzenverbände der
Krankenkassen sowie der Verband der privaten Krankenversicherung die Deutschen Codierrichtlinien
beschlossen. Für den hiesigen Abrechnungsfall kommt es insofern auf die Version 2005 an.
Vorliegend ist zwischen den Beteiligten lediglich strittig, ob für die Abrechnung neben dem
Prozedurenschlüssel 1-275.0 (Koronarangiogrpahie mit Druckmessung in der Aorta) zusätzlich der
Prozedurenschlüssel 5-399.a (andere Operationen an Blutgefäßen: Verschluss eines Stichkanals mit
Kollagen) kodiert werden kann, so dass entweder die Abrechnung nach der DRG-Ziffer F49A bzw. nach
der DRG-Ziffer F49B in Betracht kommt.
Vorliegend ist davon auszugehen, dass die Kodierung der Linksherzkatheteruntersuchung (OPS 1-275.0)
die vollständige Untersuchung einschließlich des Gefäßzuganges und des Verschlusses des Zuganges,
und zwar unabhängig von der Methodenwahl, beinhaltet.
Ausweislich der Ausführungen in der Kodierrichtlinie P 001d (allgemeine Kodierrichtlinien für
Prozeduren), Version 2005, ist normalerweise eine Prozedur vollständig mit allen ihren Komponenten, wie
z. B. Vorbereitung, Lagerung, Anästhesie, Zugang, Naht usw. in einem Kode abgebildet. Abweichungen
davon sind in den Hinweisen beschrieben. Bei den Operationen am Nervensystem z. B. ist gewöhnlich
der Zugang zusätzlich zu kodieren.
Auch in Anwendung der Kodierrichtlinie P 003d (Hinweise und formale Vereinbarungen für die Benutzung
des OPS) ist unter der Überschrift "Informationsgehalt eines Einzelkodes" festgehalten, das Grundprinzip
des OPS sei die Abbildung eines durchgeführten Eingriffes möglichst mit einem Kode. Das bedeutet:
Jeder Einzelkode enthält normalerweise alle Informationen für eine Prozedur mit allen notwendigen
Komponenten, wie z. B. Vorbereitung, Lagerung, Anästhesie, Zugang, die eigentliche Operation, Naht
usw.
Bei der vorliegenden Behandlung der Versicherten kann aber in Kenntnis der OPS-301, Version 2005, im
Abschnitt 1-275 keinerlei Hinweis für eine gesondert vorzunehmende OPS-Kodierung bezüglich des
Verschlusses eines Stichkanals mit Kollagen (5-399.a) entnommen werden. Insofern gilt dann die
aufgezeigte allgemeine Kodierrichtlinie für Prozeduren, dass alle Bestandteile einer Prozedur in einem
Kode enthalten sind. Zutreffend verweist hierauf gerade der MDK. Insofern kann die Klägerin dann auch
nicht mit dem Argument gehört werden, bei der Versicherten habe insofern ein Problemfall vorgelegen, da
bei der bekannten Hirnarteriensklerose das Risiko bestanden habe, dass sich ein so genanntes
Durchgangssyndrom entwickeln könnte.
Da aber ausweislich der allgemeinen Hinweise in den Kodierrichtlinien bei der OPS 1-275 gerade keine
Ausnahme hinsichtlich der zusätzlichen Berücksichtigung des OPS 5-399.a enthalten ist, kann eine
entsprechende Kodierung nicht vorgenommen werden.
In diesem Zusammenhang weist die Beklagte in zutreffender Weise auch darauf hin, dass erst im OPS
2007 unter dem Kode 5.399a ein entsprechender Hinweis genannt ist, so dass erst ab dem Jahr 2007 der
Kode zusätzlich zum Linksherzkatheter kodiert werden kann.
Unter Berücksichtigung der Tatsache, dass vorliegend keine Kodierung des OPS 5-399.a in Betracht
kommt, kann die Abrechnung allein nach der DRG F49B vorgenommen werden. Da diese seitens der
Beklagten in zutreffender Weise durchgeführt wurde, ist die Klage abzuweisen.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Sozialgerichtsgesetz (SGG).
Da nicht zu erkennen ist, dass vom Vorliegen eines Falles mit grundsätzlicher Bedeutung für
Abrechnungssituationen aus der Zeit vor 2007 bei vergleichbarer Fallgestaltung auszugehen ist, bestand
keine Veranlassung, die Berufung zuzulassen.