Urteil des SozG Karlsruhe vom 18.01.2017
krankenkasse, medizinische indikation, abrechnung, daten
SG Karlsruhe Urteil vom 18.1.2017, S 16 AS 2487/16
Krankenversicherung - Krankenhaus - Abrechnungsprüfung - Prüfanzeige lediglich durch
Krankenkasse
Leitsätze
Gem. § 4 PrüfVV in der bis zum 31.12.2016 geltenden Fassung muss die Prüfmitteilung durch die Krankenkasse
an das Krankenhaus ergehen. Eine Mitteilung durch den MdK ist nicht ausreichend.
Tenor
1. Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 1.500,00 EUR zzgl. Zinsen hieraus in Höhe von fünf
Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 31.05.2016 zu zahlen.
2. Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens.
3. Der Streitwert wird auf 1.500,00 EUR festgesetzt.
Tatbestand
1 Die Beteiligten streiten über die Vergütung einer Krankenhausbehandlung.
2 Die Klägerin ist Trägerin der „A. Klinik in P.. Das Krankenhaus ist in den Krankenhausplan des Landes Baden-
Württemberg aufgenommen und als solches zur Versorgung gesetzlich Krankenversicherter gemäß § 107,
108 Nr. 2 Sozialgesetzbuch - Fünftes Buch (SGB V) zugelassen. Die Beklagte ist eine gesetzliche
Krankenkasse. Der Versicherte W. L. ist bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert. Er wurde vom
21.03. bis zum 26.03.2016 stationär im Krankenhaus der Klägerin wegen einer Radiuskopffraktur versorgt.
Die Klägerin rechnete unter dem 08.04.2016 für die stationäre Versorgung des Versicherten einen Betrag in
Höhe von 9.565,96 EUR mit der Beklagten ab.
3 Am 13.04.2016 zeigte der Medizinische Dienst der Krankenversicherung Baden-Württemberg (MDK) der
Klägerin an, dass er von der Beklagten mit einer gutachtlichen Stellungnahme zum Aufenthalt des
Versicherten beauftragt worden sei. Er bat um Übermittlung der genannten Unterlagen bis zum 17.05.2016.
Als Fragen der Krankenkasse waren in dem Schreiben angegeben: „Ist/sind die Prozedur(en) korrekt?“.
4 Mit Schreiben vom 13.05.2016 teilte die Klägerin mit, aus der Anzeige des MDK gehe nicht hervor, welche
Prozeduren konkret geprüft werden. Auch liege keine Anzeige der Beklagten vor. Man sehe deshalb den Fall
wegen Fristablaufs als erledigt an. Im Falle eines Nachweises des Eingangs der Prüfanzeige werde man von
der Einrede der Verfristung zurücktreten.
5 Nachdem seitens der Klägerin nicht die vom MDK geforderten Unterlagen an diesen übersandt wurden, teilte
die Beklagte der Klägerin mit Schreiben vom 19.05.2016 mit, es stehe der Klägerin deshalb nur der
unstrittige Rechnungsbetrag zu. Man werde deshalb eine „Verrechnung in Höhe von Euro (ZE 2016-25) bei
dem Behandlungsfall mit der Aufnahme-Nr. 2160... und der Rechnungs-Nr. 4160... vornehmen“. Den
gekürzten Rechnungsbetrag werde man in den nächsten Tagen anweisen.
6 Die Beklagte übersandte der Klägerin mit Email vom 07.06.2016 ihre Prüfanzeige vom 12.04.2016. Hierin
teilte sie mit, die Prozedur(en) sei(en) nicht plausibel. Es liege folgende Auffälligkeit vor: Aus den nach § 301
SGB V übermittelten Daten lasse sich anhand der Haupt- und Nebendiagnosen bzw. Prozeduren eine oder
mehrere Prozeduren nicht nachvollziehen. Man habe deshalb den MDK mit einer Prüfung beauftragt.
Gleichzeitig übersandte sie der Klägerin einen Computerfax-Sendebericht vom 12.04.2016.
7 Die Klägerin hat am 25.07.2016 Klage zum Sozialgericht Karlsruhe erhoben. Sie trägt vor, die Beklagte habe
es entgegen § 4 Satz 1 PrüfVV der im Jahre 2016 gültigen Fassung unterlassen, der Klägerin die Auffälligkeit
innerhalb von sechs Wochen nach Eingang der übermittelten Daten und der entsprechenden
Krankenhausrechnung so konkret wie möglich mitzuteilen und ihr zumindest die Art der Überprüfung zu
nennen. Lediglich der MDK habe seine Beauftragung angezeigt. Dies entspreche nicht dem Wortlaut des § 4
Satz 1 PrüfVV. Danach könne die Krankenkasse die Mitteilung der Auffälligkeit sowie die Benennung der Art
der Prüfung nicht an einen Dritten, insbesondere nicht an den MDK delegieren. Dies werde bestätigt durch
die Anfang 2016 geeinigte Fassung der PrüfVV, wonach nach Inkrafttreten der Neuregelung im Falle einer
Direktbeauftragung auf eine Mitteilung der Krankenkasse verzichtet werden kann. Dies bedeute im
Umkehrschluss, dass nach dem übereinstimmenden Willen der Vertragsparteien bis zur Neuregelung eine
Mitteilung durch die Krankenkasse selbst zwingend erforderlich gewesen sei. Selbst wenn man jedoch davon
ausgehe, die Beklagte habe die Mitteilung über den Prüfanlass und die konkrete Benennung der Art der
Prüfung dem MDK überlassen können, so werde das Schreiben des MDK vom 13.04.2016 diesen Maßgaben
nicht gerecht. Es werde kein konkreter Prüfanlass oder gar eine konkrete Auffälligkeit benannt. Es fehle
jeglicher Hinweis darauf, weshalb die Krankenkasse Zweifel daran gehabt habe, dass - welche Prozedur auch
immer - nicht korrekt sei. Dass sie Zweifel am abgerechneten Zusatzentgelt gehabt habe, wie sie dies im
Schreiben vom 19.05.2016 mitgeteilt habe, lasse sich dem Schreiben des MDK nicht entnehmen. Ebenfalls
lasse sich nicht die Art der Prüfung entnehmen. Es sei unklar, ob es sich um eine Teilprüfung oder eine
Vollprüfung handle. Es liege damit keine ordnungsgemäße Einleitung des MDK-Überprüfungsverfahrens vor.
Sie sei demnach nicht verpflichtet gewesen, dem MDK Unterlagen zur Verfügung zu stellen. Der von der
Beklagten vorgelegte Sendebericht sei nach ständiger Rechtsprechung des BGH nicht geeignet, den Zugang
bei ihr zu belegen.
8 Die Klägerin beantragt,
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die Beklagte zu verurteilen, an sie 1.500,00 EUR zuzüglich Zinsen hieraus in Höhe von fünf
Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 31.05.2016 zu zahlen.
10 Die Beklagte beantragt,
11 die Klage abzuweisen.
12 Die Beklagte trägt vor, innerhalb der Frist der PrüfVV seien dem MDK keine Unterlagen übermittelt worden
anhand derer das Zusatzentgelt hätte geprüft werden können. Der Hinweis über die mutmaßlich fehlende
Auffälligkeit sei außerhalb der Frist übermittelt worden. Der vom MDK angeforderte OP Bericht hätte eine
sachgerechte Prüfung ermöglicht. Die Klägerin sei mit der Vorlage der Patientenakte oder Auszügen im
Klageverfahren ausgeschlossen. Die Klage sei ohne inhaltliche Prüfung abzuweisen.
13 Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitverhältnisses wird auf die Gerichtsakte Bezug
genommen.
Entscheidungsgründe
14 Die von der Klägerin erhobene echte Leistungsklage gem. § 54 Abs. 5 Sozialgerichtsgesetz (SGG) ist im hier
bestehenden Gleichordnungsverhältnis zulässig (dazu nur BSG 14.10.2014, B 1 KR 25/13, juris) und in der
Sache begründet.
15 1. Die Klägerin hat gegen die Beklagte noch einen Vergütungsanspruch für die Krankenhausbehandlung in
Höhe von 1.500,00 EUR. Zwar hatte die Beklagte ursprünglich den gesamten von der Klägerin geltend
gemachten Betrag iHv 9.565,96 EUR gezahlt, jedoch nachträglich den Vergütungsanspruch mit einem
zwischen den Beteiligten nicht streitigen Vergütungsanspruch der Klägerin aus einem anderen
Behandlungsfall gegen die Beklagte iHv 1.500,00 EUR verrechnet.
16 Es fehlt jedoch an der für eine Aufrechnung gem. § 69 Abs. 1 Satz 3 SGB V iVm §§ 387 ff Bürgerliches
Gesetzbuch (BGB) erforderlichen Gegenforderung der Beklagten, mit der sie gegen die Hauptforderung der
Klägerin wegen Überzahlung der Vergütung für die Krankenhausbehandlung des Versicherten analog § 387
Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) aufrechnen kann (vgl. zur Aufrechnung analog BSG, Urteil vom 28.11.2013,
Az.: B 3 KR 33/12 R, juris). Der Beklagten steht kein als Grundlage für ihre Gegenforderung in Betracht
kommender öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch iHv 1.500,00 EUR zu, denn die ursprüngliche
Zahlung der Beklagten erfolgte nicht ohne Rechtsgrund. Dieser lag im Vergütungsanspruch der Klägerin
gegen die Beklagte für die Behandlung des Versicherten vom 21.03. bis 26.03.2016.
17 Rechtsgrundlage des Vergütungsanspruchs ist § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V (idF des GKV-
Finanzierungsgesetzes vom 22.10.2010, BGBl I S 2309) in Verbindung mit § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1
Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) und § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 KHEntgG (jeweils idF des
Krankenhausfinanzierungsreformgesetzes v 17.03.2009, BGBl I S 534) sowie § 17b
Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG; idF durch das Krankenhausfinanzierungsreformgesetz vom
17.03.2009, BGBl I S 534) und die Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr
2016 vom 24.09.2015 (Fallpauschalenvereinbarung 2016 - FPV-2016) sowie der nach § 112 Abs. 2 Satz 1
Nr. 1 SGB V geschlossene Landesvertrag.
18 Die Beklagte ist mit Einwendungen gegen die Abrechnung und damit gegen die Höhe des
Vergütungsanspruches ausgeschlossen. Sie hat nämlich entgegen den einschlägigen - § 275 Abs. 1 c SGB V
konkretisierenden - Regelungen in der hier anzuwendenden und bis zum 31.12.2016 geltenden PrüfVV das
Prüfverfahren nicht ordnungsgemäß eingeleitet. § 4 PrüfvV bestimmt hierzu:
19 „Erkennt die Krankenkasse bei der Prüfung nach § 3 Auffälligkeiten, die es erforderlich machen, eine Prüfung
der Wirtschaftlichkeit der Krankenhausleistungen oder der Korrektheit deren Abrechnung nach § 275 Abs. 1
c SGB V einzuleiten, hat sie dem Krankenhaus die Auffälligkeiten innerhalb von 6 Wochen nach Eingang der
nach § 3 übermittelten Daten und der entsprechenden Krankenhausrechnung so konkret wie möglich
mitzuteilen, und hier zumindest die Art der Prüfung wie folgt zu bestimmen:
20 - eine Teilprüfung der Abrechnung (bestimmte Diagnosen, bestimmte Prozeduren etc.)
- eine Vollprüfung der Abrechnung (alle abrechnungsrelevanten Diagnosen/Prozeduren etc.)
- eine Fehlbelegungsprüfung oder
- Fragen zur Voraussetzung bestimmter Maßnahmen (medizinische Indikation, NUB etc.)
21 Die Mitteilung muss dem Krankenhaus in dieser Frist zugehen.
22 Die Beklagte hat es entgegen diesen Bestimmungen in § 4 PrüfVV unterlassen, der Klägerin binnen einer
Frist von sechs Wochen nach Eingang der Krankenhausrechnung, die von ihr beanstandenden Auffälligkeiten
so konkret wie möglich mitzuteilen.
23 Die Beklagte kann sich insoweit nicht auf das von ihr vorgerichtlich vorgelegte Schreiben vom 12.04.2016
berufen, in welchem sie Auffälligkeiten bei den Prozeduren beanstandet. Zur Überzeugung der erkennenden
Kammer ist nämlich auch durch den - ebenfalls lediglich vorgerichtlich - vorgelegten Sendebericht nicht
nachgewiesen, dass das Schreiben vom 12.04.2016 der Klägerin zugegangen ist. Der Nachweis enthält
zwar unter „Status“ den Vermerk „gesendet“, allerdings gibt dies keinen Hinweis darauf, dass das Schreiben
der Klägerin auch tatsächlich zugegangen ist. Insofern kann der Status „gesendet“ über ein Indiz hinaus
nicht den Anscheinsbeweis für dessen tatsächlichen Zugang bei dem Empfänger begründen, vgl. hierzu BGH,
Beschluss vom 21.07.2011, Az.: IX ZR 148/10, juris. Insoweit mangelt es an einem Nachweis der Beklagten,
dass ihre Prüfanzeige vom 12.04.2016 in den Machtbereich der Klägerin gelangt ist. Dies geht zu ihren
Lasten.
24 Die Beklagte kann sich darüber hinaus auch nicht auf das Schreiben des MDK vom 13.04.2016 als ihr
zurechenbare ausreichende Prüfmitteilung berufen. Die Verpflichtung der Krankenkasse zur Anzeige der
Prüfung gem. § 4 PrüfVV ist zur Überzeugung der Kammer nicht delegationsfähig.
25 Zwar hat das BSG in seinem Urteil vom 27.11.2014 (Az.: B 3 KR 7/13 R, juris) entschieden, dass die
Krankenkasse einem Krankenhaus auch selbst anzeigen kann, dass sie den MDK mit der Prüfung der
Abrechnung einer Krankenhausbehandlung beauftragt hat; einer zusätzlichen Prüfanzeige durch den MDK
bedarf es zur Wahrung der Sechswochenfrist für die Einleitung und Anzeige des Prüfverfahrens nicht. Das
BSG ist in dieser Entscheidung davon ausgegangen, dass § 275 Abs. 1 C SGB V den Zweck verfolgt, dem
Krankenhaus innerhalb der Sechswochenfrist Gewissheit zu verschaffen, ob die Krankenkasse eine
Abrechnung als endgültig akzeptiert oder eine Überprüfung durch die Krankenkasse oder den MDK
beabsichtigt ist. Dabei ist es für das Krankenhaus ohne Bedeutung, ob es von einer beabsichtigten
Abrechnungsprüfung durch die Krankenkasse selbst oder durch den MDK unterrichtet wird. Das BSG führt in
dieser Entscheidung vom 27.11.2014 (aaO) weiter aus, dass sich aus einer Prüfanzeige durch den MDK für
das Krankenhaus ohne Weiteres ergibt, dass dem MDK der Prüfauftrag rechtzeitig erteilt wurde, so dass eine
alleinige Prüfanzeige durch den MDK dem Sinn und Zweck der Vorschrift des § 275 Abs. 1 c SGB V gerecht
wird.
26 Gleichwohl können die vom BSG in dieser Entscheidung aufgestellten Grundsätze keine Geltung für den
vorliegenden Fall beanspruchen, weil sie sich lediglich auf § 275 Abs. 1 c SGB V beziehen und die erst am
01.1.2015 in Kraft getretene PrüfVV denklogisch nicht miteinbeziehen. Zur Überzeugung der Kammer
waren die Krankenkassen im Zeitraum vom 01.01.2015 und 31.12.2016 und somit auch im vorliegenden
Fall verpflichtet, dem abrechnenden Krankenhaus eine Abrechnungsprüfung selbst anzeigen. Dies ergibt sich
eindeutig aus dem Wortlaut des § 4 Satz 1 PrüfVV. Danach muss die Krankenkasse dem Krankenhaus die
Auffälligkeiten innerhalb einer Frist von sechs Wochen nach Eingang er nach § 3 übermittelten Daten und
der entsprechenden Krankenhausrechnung so konkret wie möglich mitteilen.
27 Einer Auslegung des Wortlauts des § 4 PrüfVV - wie vom BSG (Urteil vom 27.11.2014, aaO) für den Fall des
§ 275 Abs. 1 c SGB V vorgenommen - dahingehend, dass dem Krankenhaus lediglich irgendeine
Prüfmitteilung - entweder von der Krankenkasse oder vom MDK - zugehen muss, widerspricht für den
vorliegenden Fall, dass es sich bei § 4 PrüfVV um eine Vereinbarung zwischen dem GKV-Spitzenverband und
der Deutschen Krankenhausgesellschaft e.V. handelt. Die Kammer hält insofern eine zwischen den
Beteiligten konkret getroffene Vereinbarung der Auslegung nicht in gleichem Maße zugänglich wie eine vom
Gesetzgeber geschaffene Regelung. Die Beteiligten müssen sich an dem von ihnen selbst gewählten
Wortlaut festhalten lassen. Dies muss umso mehr Geltung beanspruchen als die PrüfVV in der hier streitigen
Fassung in Kenntnis des Urteils des BSG vom 27.11.2014 in Kraft getreten ist. Dies lässt den Schluss zu,
dass die Beteiligten gerade und entgegen der Ausführungen des BSG eine Mitteilungspflicht durch das
Krankenhaus in der PrüfVV verankern wollten. Gestützt wird diese wortgetreue Auslegung schließlich
dadurch, dass die Beteiligten in der nunmehr ab dem 01.01.2017 geltenden Fassung (im Folgenden neue
Fassung (nF)) die betreffenden Passage ausdrücklich geändert haben. Nunmehr ist in § 6 Abs. 2 Satz 5
PrüfVV nF geregelt, dass in Fällen der Direktberatung die Mitteilung nach § 4 der Krankenkasse entfällt.
Hätten die Beteiligten bereits in ihrer ersten Fassung eine Mitteilungspflicht durch die Krankenkasse als
entbehrlich angesehen, so wäre es ihnen möglich gewesen, dies so konkret bereits ab dem 01.01.2015 zu
vereinbaren. Da dies unterblieben ist, müssen sie sich mithin an die von beiden getragene Vereinbarung
halten.
28 Da die Mitteilung der Beklagten der Klägerin nicht binnen der Sechswochenfrist zugegangen ist, war sie
nicht berechtigt, von der Rechnung der Klägerin 1.500,00 EUR in Abzug zu bringen. Insofern kann auch
dahingestellt bleiben, ob die Prüfmitteilung durch den MDK tatsächlich den Anforderungen des § 4 PrüfVV
gerecht wird.
29 Im Übrigen ist im vorliegenden Fall nicht nachzuvollziehen, weshalb die Beklagte nicht nach Mitteilung der
Klägerin vom 13.05.2016, es liege keine Prüfanzeige der Beklagten vor, die Prüfanzeige vom 12.04.2016
umgehend nochmals an die Klägerin gesandt hat. Die Beklagte hätte sich zu diesem Zeitpunkt innerhalb der
Sechswochenfrist bewegt. Stattdessen hat sie dieses Versäumnis erst mit Email vom 07.06.2016 und damit
verfristet nachgeholt.
30 Der Zinsanspruch ergibt sich aus § 19 Abs. 3 des in Baden-Württemberg geltenden Vertrages nach § 112
Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V über die „Allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung“. Danach kann
das Krankenhaus bei Überschreiten des Zahlungsziels ab dem Fälligkeitstag Verzugszinsen berechnen, ohne
dass es einer Mahnung bedarf. Da die Beklagte die Vergütung ursprünglich in vollem Umfange gezahlt hat,
fallen Verzugszinsen erst ab dem Tag der jeweiligen Verrechnungen an. Der Verzugszinssatz beträgt für das
Jahr fünf Prozentpunkte über dem Basiszinssatz nach § 247 Abs. 1 BGB.
31 2. Die Kostenfolge beruht auf § 197a SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 Satz 1, Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).
32 3. Die Festsetzung des Streitwertes beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 HS. 1 SGG iVm § 63, § 52 Abs. 1, 3
Gerichtskostengesetz (GKG).