Urteil des SozG Karlsruhe vom 26.01.2007, S 1 KA 5333/04

Entschieden
26.01.2007
Schlagworte
Zur unzeit, Anästhesie, Körperliche untersuchung, Anästhesist, Umwandlung, Operation, Patient, Besuch, Versorgung, Streichung
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SG Karlsruhe Urteil vom 26.1.2007, S 1 KA 5333/04

Anästhesist - Blutgasanalyse - unselbständige Teilleistung - Überweisungsauftrag endet mit postnarkotischer Überwachungsphase einschließlich Abschlussuntersuchung - Abrechnungsfähigkeit der Nr 5 EBM-Ä

Leitsätze

1. Die Durchführung einer Blutgasanalyse durch den Anästhesisten am Tag vor der Operation/Anästhesie zur Abschätzung intra- oder postoperativer Risiken für die Lungenfunktion des Patienten steht in einem unmittelbaren engen Zusammenhang mit der Anästhesieleistung und ist deshalb als unselbständige Teilleistung mit dieser selbst abgegolten.

2. Der Überweisungsauftrag eines Anästhesisten endet mit der Durchführung der Leistung der postnarkotischen Überwachungsphase einschließlich der Abschlussuntersuchung. Die Weiterbehandlung des Patienten fällt dann allein in den Zuständigkeitsbereich des Operateurs. Für die Abrechnung weiterer postoperativer Leistungen durch den Anästhesisten ist damit kein Raum mehr.

Tenor

Der Bescheid vom 29. September 2003 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 09. Dezember 2004 wird abgeändert. Die Beklagte wird verurteilt, dem Kläger die im Quartal 2/03 abgerechneten Ansätze der Gebührennummer 5 EBM unter Anrechnung bereits erfolgter Vergütungen für die Umwandlung dieser Gebührennummer in die Gebührennummer 6 EBM nach zu vergüten.

Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.

Von den Kosten des Verfahrens tragen der Kläger drei Viertel, die Beklagte ein Viertel.

Tatbestand

1 Zwischen den Beteiligten sind Kürzungen der Honoraransprüche des Klägers für das Quartal 2/03 im Wege sachlich-rechnerischer Berichtigungen umstritten.

2 Der Kläger ist als Facharzt für Anästhesiologie mit Sitz in H. niedergelassen und zur ambulanten vertragsärztlichen Versorgung der Versicherten zugelassen. Seit 1988 obliegt ihm auch die anästhesiologische Versorgung der im Krankenhaus H. stationär behandelten Belegpatienten.

3 Nach Prüfung der Abrechnungsunterlagen für das Quartal 2/03 strich die Kassenärztliche Vereinigung Nordbaden (KVNB), die Rechtsvorgängerin der Beklagten, in zahlreichen Behandlungsfällen Ansätze der Gebührennummern 28 und 721 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen (EBM) mit der Begründung, nach den Abrechnungsscheinen finde neben zahlreichen Visiten eine routinemäßige Weiterbetreuung der Patienten durch den Kläger statt. In diesen Fällen hätten indes keine weiteren Überweisungsaufträge der Belegärzte vorgelegen. Weiter bestünden keine Anhaltspunkte für eine ausnahmsweise zulässige postoperative Behandlung durch den Kläger. Für von ihm an Sonntagen durchgeführte Besuche unverzüglich nach Bestellung ausgeführt (Gebührennummer 26 EBM) wandelte die Beklagte die vom Kläger abgerechnete Gebührennummer 5 EBM in die Gebührennummer 6 EBM um. Außerdem nahm sie weitere - vorliegend nicht streitige - Honorarkürzungen vor (Bescheid vom 29.09.2003).

4 Zur Begründung seines dagegen erhobenen Widerspruchs trug der Kläger im Wesentlichen vor, er werde als Belegarzt von den Operateuren nicht lediglich hinzugezogen; vielmehr sei er selbst als Belegarzt am Krankenhaus H. tätig. Neu an diese Klinik kommende Ärzte müssten für Anästhesie -/Narkoseleistungen ausnahmslos auf ihn zurück greifen. Er erhalte deshalb von den operativen Kollegen Überweisungen nicht als Auftragsleistung, sondern zur Mitbehandlung. Diese Kollegen hätten ihn verpflichtet, sich auch um alle Belange der Patienten zu kümmern, die über den operativen Teil hinaus gingen, z.B. Überwachung und ggf. Korrekturmaßnahmen hinsichtlich Respiration, Homöostase und postoperativer Schmerztherapie. Als Transfusionsbeauftragter des Krankenhauses H. betreue er auch die internistische Abteilung mit und sei deshalb wesentlich mehr in das Krankenhaus eingebunden als üblicherweise ein Anästhesist.

5 Der Vorstand der KVNB wies den Widerspruch zurück: Für die präanästhesiologische Aufklärung des Patienten am Vortag der Operation und eine ggf. durchgeführte körperliche Untersuchung sei lediglich die Gebührennummer 1 EBM, ggf. auch die Gebührennummer 6 EBM abrechenbar. Die Umwandlung der Gebührennummer 5 EBM in die Gebührennummer 6 EBM sei zu Recht erfolgt, da diese Gebührennummer im Zusammenhang mit Besuchen nicht abrechenbar seien. Somit hätte eigentlich eine komplette Streichung der vom Kläger angesetzten Gebührennummer 5 EBM erfolgen müssen. Die Umwandlung in die Gebührennummer 6 sei deshalb zu seinen Gunsten ausgefallen. Der an den Kläger durch die Belegärzte erteilte Überweisungsauftrag ende für einen Anästhesisten grundsätzlich mit der Erbringung der in der Gebührennummer 490 EBM definierten Leistungen. Müsse der Anästhesist den Patienten nach der Aufwachphase innerhalb des gleichen Kalendertages nochmals aufsuchen, könne er dafür die Gebührennummer 50 EBM mit patientenbezogener Begründung auf dem Überweisungsschein zur Ausführung von Auftragsleistungen abrechnen. Das routinemäßige Weiterbetreuen des Patienten einschließlich postoperativer Schmerztherapie falle indes ausschließlich in den Zuständigkeitsbereich des Belegarztes. Eine weitere Behandlung durch den Anästhesisten könne nur einen Ausnahmefall darstellen, z.B. nach Anästhesiezwischenfällen, speziellen vom Operateur angeordneten Regionalanästhesie-Verfahren zur postoperativen Analgesie oder nach anderen vom Operateur nicht beherrschbaren Schmerzzuständen des Patienten. Diese Behandlung müsse der Anästhesist gesondert auf einem neu durch den Operateur auszustellenden Überweisungsschein zur Ausführung von Auftragsleistungen (ambulante Vergütung) abrechnen. Ergänzend verwies der Vorstand der KVNB auf sein Rundschreiben vom 31.03.2003 an alle niedergelassene Anästhesisten und Belegärzte in seinem Bezirk (Widerspruchsbescheid vom 09.12.2004).

6 Deswegen erhob der Kläger am 27.12.2004 Klage zum Sozialgericht Karlsruhe. Zu deren Begründung trägt er u.a. vor, die Beklagte habe sein Widerspruchsvorbringen nicht berücksichtigt, sondern den Widerspruch mit formularmäßiger Begründung zurückgewiesen. Eine Blutgasanalyse (Gebührennummer 721 EBM) führe er präoperativ bei der Voruntersuchung großer Operationen sowie unabhängig von der Anamnese bei der Voruntersuchung von Patienten mit gravierenden Vorerkrankungen (u.a. Herz-, Kreislauf-, Lungenerkrankungen und Diabetes) als auch bei Operationen mit einer Dauer von mehr als 45 Minuten und vor endoskopischen Operationen durch. Diese Leistung sei in den genannten Fällen medizinisch angezeigt, weil mit dieser Untersuchung präoperativ intra- und postoperative Risiken für die Lungenfunktion einschätzbar seien. Postoperativ setze er die Blutgasanalyse bei allen postoperativen Nachbeatmungen und auf der Intensivstation nach allen größeren Operationen mit einer Operationsdauer von mehr als 1 Stunde ein. Ein weiteres postoperatives Anwendungsfeld dieser Leistung seien laparoskopische Operationen, bei denen nicht unerhebliche Mengen CO 2 -Gas in das Abdomen insuffliert werde, das zum Ende des Eingriffs nicht komplett

abgelassen werden könne. Dieses Gas werde zum Teil bereits intraoperativ resorbiert, was durch die Narkosebeatmung kompensierbar sei. Der verbleibende Rest werde postoperativ resorbiert und könne je nach Spontanatmung zu einem Anstieg des Blut-CO 2 führen und im Extremfall zu

einer lebensbedrohlichen CO 2 -Narkose. Außerdem komme die Blutgasanalyse bei Reanimationen zum Einsatz. Unabhängig von der Anzahl

der Blutgasanalysen habe er diese Gebührennummer nur einmal je Tag angesetzt. Die Gebührennummer 5 EBM setze er entsprechend der Leistungslegende bei Einsätzen zwischen 20:00 und 6:00 Uhr sowie bei Behandlungen an Samstagen, Sonntagen und gesetzlichen Feiertagen an. Zu diesen Einsätzen komme es, weil ausschließlich er - der Kläger - die anästhesiologische Versorgung der im Krankenhaus H. stationär behandelten Patienten durchführe. Insoweit komme es auch zu Notfalloperationen außerhalb regulärer Dienstzeiten, für die er zur Verfügung stehen müsse. Zu dem rechne er diese Gebührennummer stets mit der Gebührennummer 29 EBM und der entsprechenden Wegegebühr ab und gebe die hierfür im EBM geforderten Zusätze (Uhrzeit bzw. Tagesbesonderheit) an. Hieraus sei für die Beklagte die jeweils irreguläre in Anspruchnahme eindeutig erkennbar. Im Übrigen sei ein Prämedikations- und Aufklärungsgespräch im Vorfeld eines operativen Eingriffs und jeweils eine postoperative Visite am Tag und am Folgetag der Operation bei einer stationären Krankhausbehandlung erforderlich und üblich. An Belegkrankenhäusern könne insoweit nichts anderes gelten. Außerdem habe die Beklagte weder die medizinische Notwendigkeit der von ihm durchgeführten Behandlungsmaßnahmen bezweifelt noch dargestellt, weshalb medizinisch indizierte Untersuchungen, die die Voraussetzungen der Leistungslegende des EBM erfüllten, nicht vergütet würden. Die im Rundschreiben der KVNB zum Ausdruck kommende Rechtsansicht entbinde die Beklagte nicht von einer individuellen Einzelfallprüfung der Honorarabrechnung. Außerdem habe die Beklagte für postoperative

Betreuungsleistungen über Jahre hinweg nie eine zusätzliche Überweisung eingefordert.

7 Der Kläger beantragt,

8 den Bescheid vom 29. September 2003 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 09. Dezember 2004 abzuändern und die Beklagte zu verurteilen, ihm die gestrichenen Ansätze der Gebührennummern 5 und 721 EBM für die prä- und postoperative Betreuung der Belegpatienten im Quartal 2/03 nach zu vergüten.

9 Die Beklagte beantragt,

10 die Klage abzuweisen.

11 Sie erachtet die angefochtenen Bescheide für zutreffend. Hierzu führt sie aus, aus den vorliegenden Abrechnungsscheinen ergebe sich keine Berechtigung zur Abrechnung postoperativer Betreuungsleistungen. Vielmehr ende der Überweisungsauftrag für den Kläger grundsätzlich mit der Erbringung der Leistung nach der Gebührennummer 490 EBM. Im Übrigen wiederholt die Beklagte im Wesentlichen ihre Ausführungen im Widerspruchsbescheid. Ergänzend trägt sie vor, „in mehreren Fällen“, in denen der Kläger präoperativ die Gebührennummer 721 EBM abgerechnet habe, habe kein gültiger Überweisungsschein vorgelegen. Ohne einen solchen Überweisungsschein dürfe der Kläger indes nicht tätig werden. Ebenfalls liege „in einigen Fällen“ das Behandlungsdatum vor dem Datum der Ausstellung des Überweisungsscheines. Hinsichtlich des Ansatzes der Gebührennummer 5 EBM habe der Kläger in etwa der Hälfte der beanstandeten Fälle keine Zeitangaben wie Uhrzeit oder Tagesbesonderheiten angegeben. In den übrigen Fällen sei für sie - die Beklagte - nicht erkennbar, ob Operationen oder Patientenkontakte planmäßig vor 8:00 Uhr oder nach 20:00 Uhr oder an Samstagen, Sonntagen und Feiertagen stattgefunden hätten. Es sei mithin nicht ersichtlich, ob der Kläger die Besuche aus medizinischen Gründen oder aus organisatorischen Gründen zur Unzeit ausgeführt habe. Auch hätten hinsichtlich der Ansätze der Gebührennummer 5 EBM in allen Fällen keine gültigen Überweisungsscheine vorgelegen.

12 Zur weiteren Darstellung des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der vorliegenden Verwaltungsakte der Beklagten sowie den der Prozessakte Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

13 Die form- und fristgerecht sowie beim örtlich und sachlich zuständigen Sozialgericht Karlsruhe erhobene Klage ist zulässig, aber im Wesentlichen unbegründet. Die angefochtenen Bescheide sind lediglich insoweit rechtswidrig und verletzen damit den Kläger in seinen Rechten 54 Abs. 2 des Sozialgerichtsgesetzes - SGG -), als die Beklagte die Ansätze der Gebührennummer 5 EBM in die Gebührennummer 6 EBM umgewandelt hat. Im Übrigen sind die angefochtenen Bescheides nicht zu beanstanden.

14 Die Berechtigung der Beklagten, die Honorarabrechnungen der Vertragsärzte auf ihre sachliche und rechnerische Richtigkeit zu überprüfen und ggf. zu berichtigen, ergibt sich aus § 45 des Bundesmantelvertrages-Ärzte (BMV-Ä) sowie aus § 34 Abs. 4 des Arzt-/Ersatzkassenvertrages (EKV- Ä), die auf der Grundlage des § 82 Abs. 1 des Sozialgesetzbuches Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V) vereinbart worden sind. Nach diesen Bestimmungen obliegt der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) die Prüfung der von den Vertragsärzten vorgelegten Abrechnungen ihrer vertragsärztlichen Leistungen hinsichtlich der sachlich-rechnerischen Richtigkeit. Dies gilt insbesondere für die Anwendung des Regelwerks. Die KV berichtigt die Honorarforderung des Vertragsarztes bei Fehlern hinsichtlich der sachlich-rechnerischen Richtigkeit. Der leicht abweichende Wortlaut des § 34 Abs. 4 EKV-Ä enthält in der Sache keine andere Regelung. Nach § 3 Abs. 1 i.V.m. § 1 Abs. 1 des auf der Grundlage von § 85 Abs. 4 SGB V ergangenen Honorarverteilungsmaßstabes der Beklagten (HVM) sind für die Abrechnungen die gesetzlichen und vertraglichen Gebührenordnungen einschließlich der zusätzlichen vertraglichen Bestimmungen sowie die autonomen Satzungsnormen der Beklagten maßgebend. Gemäß § 5 Abs. a) Satz 1 HVM prüft die Beklagte die Honoraranforderungen auf sachliche und rechnerische Richtigkeit und auf Plausibilität der Abrechnung. Dabei ist darauf zu achten, dass sich Fachärzte grundsätzlich auf ihr Fachgebiet beschränken, dass die allgemeinen Bestimmungen der geltenden Honorarverträge und Gebührenordnungen beachtet worden sind und die richtigen Gebührenziffern in Ansatz gebracht wurden 5 Abs. a) Satz 2 HVM). Bei genehmigungspflichtigen Leistungen ist auf die bestehende Genehmigung zu achten 5 Abs. a) Satz 4 HVM). Die KV NB ist berechtigt, ggf. Richtigstellungen vorzunehmen 5 Abs. a) Satz 5 HVM). Maßgebende Gebührenordnung ist dabei der Einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM), den die Kassenärztliche Bundesvereinigung mit den Spitzenverbänden der Krankenkassen durch Bewertungsausschüsse als Bestandteile der Bundesmantelverträge vereinbart hat 87 Abs. 1 SGB V).

15 Nach der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG), der die Kammer folgt, sind Vergütungstatbestände entsprechend ihrem Wortlaut und –sinn auszulegen und anzuwenden (vgl. u.a. BSG vom 28.04.2004 - B 6 KA 19/03 R - und vom 08.09.2004 - B 6 KA 46/03 R -). Dieser ist maßgebend (vgl. BSG vom 02.04.2003 - B 6 KA 28/02 R -) und kann nur in engen Grenzen durch die systematische und/oder entstehungsgeschichtliche Interpretation ergänzt werden. Eine ausdehnende Auslegung oder gar eine Analogie sind unzulässig (vgl. BSG SozR 3-5555 § 10 Nr. 1, SozR 3-5533 Nr. 2449 Nr. 2, SozR 3-2500 § 87 Nrn. 2 und 5 sowie MedR 2000, 201, 202; zum Ganzen auch BSG SozR 3- 5533 Nr. 505 Nr. 1 m.w.N.). Darüber hinaus sind ausschließlich betriebswirtschaftliche Aspekte aus den Praxen der betroffenen Arztgruppe ebenso wenig geeignet, die Rechtswidrigkeit einer EBM-Regelung zu begründen wie von einer bestimmten Fachgruppe vorgebrachte fachmedizinische Argumente (vgl. BSG vom 16.05.2001 B 6 KA 20/00 R -).

16 In Anwendung dieser rechtlichen Gegebenheiten sind die angefochtenen Bescheide im wesentlichen nicht zu beanstanden.

17 1) Präoperative Leistungen (Streichung der Gebührennummer 721 EBM, Umwandlung der Gebührennummer 5 in die Gebührennummer 6 EBM neben der Gebührennummer 26 EBM an Sonntagen)

18 a) Die Leistung der Gebührennummer 721 EBM (Bestimmung(en) des Säurebasenhaushalts und des Gasdrucks im Blut (Blutgasanalyse), ggf. einschließlich der Leistung nach Nr. 720) hat der Kläger in den von der Beklagten beanstandeten Behandlungsfällen jeweils am Tag vor der nachfolgend im Krankenhaus H. bei den Patienten anstehenden operativen Eingriffen durchgeführt. Damit besteht ein unmittelbarer Zusammenhang dieser Leistungen mit den am Folgetag vom Kläger erbrachten und abgerechneten Anästhesieleistungen. Die Bestimmung des Säurebasenhaushalts und die Durchführung der Blutgasanalyse diente nach dem Vorbringen des Klägers in der Klagebegründung der präoperativen Abschätzung intra- oder postoperativer Risiken für die Lungenfunktion bei großen Operationen (Darm, Uterus und Adnexe, Mammakarzinom mit Axilla, Hüft-TEP), bei Patienten mit gravierenden Vorerkrankungen im Bereich von Herz-Kreislauf, Atmungsorganen, Übergewicht, Diabetes), bei Operationen mit einer Dauer von mehr als 45 Minuten und vor endoskopischen Operationen. Damit handelt es sich bei der vom Kläger unter der Gebührennummer 721 EBM abgerechneten Leistung um eine Vorbereitungshandlung bzw. spezielle Untersuchung der Patienten im Zusammenhang mit der am Folgetag durchgeführten Anästhesieleistung; sie ist deshalb als unselbständige Teilleistung mit dieser abgegolten (vgl. Wezel/Liebold, Handkommentar BMÄ, E-GO, GOÄ, Stand Juli 2004, Seite 8-3). Dies ergibt sich aus den Allgemeinen Bestimmungen A I Teil A 1, Satz 2 EBM, derzufolge eine Leistung dann nicht oder anstelle der anderen Leistung berechnungsfähig ist, wenn sie Teil des Leistungsinhalts einer anderen berechnungsfähigen Leistung oder eines Leistungskomplexes ist. Ebenso wie Operationsleistungen (vgl. insoweit LSG Baden-Württemberg vom 04.09.1996 - L 5 Ka 1442/96 - und vom 19.11.2000 - L 5 KA 2093/99 -) sind nach Ansicht des erkennenden Gerichts auch damit in Zusammenhang stehende Anästhesieleistungen weit auszulegen. Zu der Anästhesieleistung gehört alles, was erforderlich ist, um das Ziel der Anästhesie/Narkose zu erreichen, unabhängig davon, ob es sich um Leistungen handelt, die typischerweise mit anfallen. Vielmehr genügt es, dass im konkreten Fall die Anästhesie/Narkose nur dann vollständig und ordnungsgemäß erbracht werden kann, wenn auch die weitere Leistung (hier: Gebührennummer 721 EBM) vorgenommen wird.

19 b) Soweit die Beklagte neben der Gebührennummer 26 EBM den Ansatz der Gebührennummer 5 EBM beanstandet und in die Gebührennummer 6 EBM umgewandelt hat, ist dies indes rechtswidrig.

20 Die Leistungslegende der Gebührennummer 5 EBM lautet:

21 „Gebühr für eine Inanspruchnahme des Arztes durch einen Patienten

22 - zwischen 20:00 Uhr und 8:00 Uhr

23 - zwischen 8:00 Uhr und 20:00 Uhr für Besuche, Visiten und Notfallbehandlungen an Samstagen, Sonntagen, gesetzlichen Feiertagen, sowie am 24. und 31. Dezember

24 für einen Besuch oder eine Visite mit Unterbrechung der Sprechstundentätigkeit„.

25 Der Kläger rechnet die Gebührennummer 5 EBM nach seinem glaubhaften Vorbringen und den aktenkundigen Abrechnungsscheinen bei Einsätzen zwischen 20:00 Uhr und 6:00 Uhr sowie an Samstagen, Sonntagen und gesetzlichen Feiertagen ab. Soweit er während dieser Zeiten bzw. an diesen Tagen zu Anästhesieleistungen bei Belegpatienten des Krankenhauses H. hinzugezogen wird, erfolgt dies nach seinem ebenfalls glaubhaften Vorbringen im Rahmen von Notfalloperationen außerhalb der regulären Dienstzeit. Für solche operativen Maßnahmen hält das Krankenhaus H. den weiteren Angaben des Klägers zufolge einen pflegerischen operativen und anästhesiologischen Rufbereitschaftsdienst vor, für den der Kläger zur Verfügung stehen muss. Die Leistungslegende der Gebührennummer 5 EBM enthält insoweit jedoch keinen Abrechnungsausschluss für den Ansatz der Gebührennummer 5 EBM neben der Gebührennummer 26 EBM.

26 Ein Abrechnungsausschluss für den Ansatz der Gebührennummer 5 EBM selbst in den in der Leistungslegende genannten Fällen ist nach den Allgemeinen Bestimmungen zu dieser Gebührennummer allein neben Besuchen im Sinne der Gebührennummer 32 EBM (Besuch eines weiteren Kranken …. in unmittelbarem Zusammenhang mit einem Besuch nach den Nrn. 25, 26 oder 150 EBM) vorgesehen. Außerdem kann die Gebührennummer 5 EBM nicht neben Besuchen nach der Nr. 25 oder 26 EBM abgerechnet werden, wenn der Besuch im organisierten Notfalldienst von Ärzten ausgeführt wird, die nicht Vertragsärzte oder deren persönlichen Vertreter sind (vgl. Präambel zu Abschnitt B III EBM). Auch dieser Abrechnungsausschluss trifft vorliegend auf den Kläger nicht zu, denn bei dem vom Krankenhaus H. für Notfälle vorgehaltenen Ruf- Bereitschaftsdienst handelt es sich nicht um einen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung durchgeführten organisierten Notfalldienst im Sinne des § 75 Abs. 1 Satz 2 SGB V. Dass die vom Kläger an Samstagen, Sonntagen oder außerhalb der üblichen Sprechzeiten angesetzte Gebührennummer 5 EBM planmäßig oder aus anderen als medizinischen Gründen erfolgt ist, ist aus den aktenkundigen Abrechnungsscheinen nicht ersichtlich. Die sachkundig mit zwei chirurgisch tätigen Vertragsärzten besetzte Kammer erachtet dies angesichts der vom Kläger in den Abrechnungsscheinen angegebenen Diagnosen (Fraktur, Luxation, intestinale Adhäsionen, akute Appendizitis) zudem für ausgeschlossen. Im Übrigen ist der Kläger ein zur Durchführung von Narkosen bzw. Anästhesien vom Belegarzt hinzugezogener Arzt. Zur Vorhaltung eines eigenen Bereitschaftsdienstes ist er aus vertragsarztrechtlichen Bestimmungen nicht verpflichtet.

27 Zu Unrecht beanstandet die Beklagte ferner den Ansatz der Gebührennummer 5 EBM auch in den Fällen, in denen der Kläger am selben Tag keine Anästhesieleistungen erbracht und abgerechnet, vielmehr (lediglich) u.a. mit den Patienten ein Aufklärungsgespräch (abgerechnet unter der Gebührennummer 1 EBM) über die erst am Folgetag erfolgte Operation und Anästhesie geführt hat. Denn nach den Abrechnungsscheinen waren in diesen Behandlungsfällen (z.B. D. Hu., M-A F. und A L.) die Patienten jeweils erst am Sonntag bzw. am Vortag vor der am Folgetag anstehenden Operation und der damit erforderlichen Anästhesie ins Krankenhaus H. stationär aufgenommen worden. Der Kläger konnte und durfte deshalb das Aufklärungsgespräch mit diesen Patienten nicht erst am Operationstag selbst führen. Im Übrigen hat die Beklagte durch die von ihr vorgenommene Umwandlung der Ansätze der Gebührennummer 5 EBM in die Gebührennummer 6 EBM selbst zum Ausdruck gebracht, dass in diesen Behandlungsfällen eine Inanspruchnahme des Klägers zur „Unzeit“ erfolgte.

28 Der Abrechnungsfähigkeit der Gebührennummer 5 EBM an Samstagen, Sonntagen, gesetzlichen Feiertagen oder zwischen 20:00 Uhr und 8:00 Uhr steht schließlich auch nicht entgegen, dass dem Kläger zum Zeitpunkt der von ihm erbrachten Leistungen in Einzelfällen ein Überweisungsschein des anfordernden Arztes noch nicht vorlag. Denn mit Blick auf das vorrangige Gut von Leben und Gesundheit des Patienten einerseits sowie den Umstand, dass der Kläger in diesen Fällen durch die am Krankenhaus H. tätigen Ärzte/Belegärzte zu Notfallbehandlungen hinzugezogen wurde, kann diesen Ärzten regelmäßig die vorherige Ausstellung eines Überweisungsscheins und dem Kläger die Verweigerung seiner vertragsärztlichen Tätigkeit vor Erhalt eines solchen Überweisungsscheins schlechterdings nicht zugemutet werden. Insoweit ist aus Sicht des Gerichts das zeitlich kurzfristige Nachholen dieser Handlung ausreichend. Dem stehen Bestimmungen der Bundesmantelverträge (§§ 24 BMV-Ä/27 EKV-Ä) nicht entgegen. Denn ohne Not nimmt nach der allgemeinen Lebenserfahrung kein Patient anästhesiologische Leistungen eines Vertragsarztes entgegen, erst recht nicht außerhalb der üblichen Sprechstundenzeiten.

29 2. Postoperative Leistungen (Streichung der Gebührennummer 721 EBM).

30 Die Streichung dieser Leistungen hat die Beklagte zu Recht vorgenommen. Wie sich aus den Behandlungsausweisen ergibt, hat der Kläger außer den Leistungen für die Anästhesie (Gebührennummern 462 und 463 EBM) auch die Gebührennummer 490 EBM angesetzt, ferner am selben Tag oder/und an einem bzw. mehreren Folgetagen auch Leistungen nach der Gebührennummer 721 EBM. Begründet hat der Kläger dies damit, ihm oblägen für die im Krankenhaus H. stationär aufgenommenen Patienten auch die postoperative Überwachung und Behandlungsmaßnahmen, die über den operativen Teil hinaus gingen, d.h. die Überwachung und ggf. Korrekturmaßnahmen hinsichtlich z.B. Respiration, Homöostase und postoperativer Schmerzbehandlung. Die postnarkotische Überwachung wird indes allein mit der Gebührennummer 490 EBM (Leistung der postnarkotischen Überwachungsphase über mindestens 15 Minuten Dauer im Anschluss an die Leistungen nach den Gebührennummern 462 und 463 bis zur Stabilisierung der Vitalfunktionen, einschließlich Zwischen- und Abschlussuntersuchungen) vergütet. Die Gebührennummer 490 EBM enthält keine zeitliche Begrenzung hinsichtlich der Dauer der Überwachungsphase. Selbst wenn diese Überwachungsphase über Stunden dauern sollte und erst dann die Abschlussuntersuchung durchgeführt werden kann, wird diese Untersuchung von der Gebührennummer 490 EBM erfasst. Die Abschlussuntersuchung ist nach der Leistungslegende der Gebührennummer 490 EBM obligatorischer Bestandteil der Leistung der postnarkotischen Überwachungsphase. Mit der Abschlussuntersuchung trifft der Anästhesist die Entscheidung, ob die Vitalfunktionen so stabilisiert sind, dass der Patient aus seiner unmittelbaren Überwachung entlassen und der Betreuung durch das Pflegepersonal auf der Station anvertraut werden kann oder bei ambulanten Operationen Transport- oder Wegefähigkeit besteht (vgl. Kölner Kommentar zum EBM, Gebührennummer 490, Seite 386). Solange ein Patient mithin einer Überwachung nach der Narkose bedarf, also mit dem Eintreten weiterer Zwischenfälle gerechnet werden muss, kann keine Abschlussuntersuchung erfolgt sein. Denn zum einen dauert die postnarkotische Überwachungsphase dann noch an; zum anderen soll mit der Abschlussuntersuchung festgestellt werden, dass der Patient sich von der Narkose wieder so erholt hat, dass keine weiteren narkosebedingten Komplikationen mehr zu erwarten sind. Das Wort „Abschlussuntersuchung“ in Gebührennummer 490 EBM macht mithin deutlich, dass der Leistungsinhalt erst dann erfüllt ist, wenn die letzte Untersuchung durch den für die Narkose verantwortlichen Arzt erfolgt ist und diese ergeben hat, dass der Patient entlassen werden kann, ohne dass noch narkosebedingte Komplikationen zu erwarten sind. Damit ist für den Anästhesisten der Behandlungsfall abgeschlossen. Die Weiterbehandlung des Patienten fällt allein in den Zuständigkeitsbereich des Operateurs. Für die Abrechnung weiterer postoperativer Leistungen durch einen Anästhesisten nach der postnarkotischen Überwachungsphase, die mit der Abschlussuntersuchung endet, ist damit kein Raum mehr (vgl. LSG Baden-Württemberg vom 04.09.1996 - L 5 Ka 1080/95 - und SG Stuttgart vom 21.11.2002 - S 5 KA 3569/00 -). Denn der Anästhesist hat bei operativen Eingriffen nur eine beschränkte Aufgabe, die sich ausschließlich auf die Durchführung der Anästhesie/Narkose mit den hierfür notwendigen Vor- und Nachbehandlungen beschränkt. Nachbehandlungen können jedoch nur so lange durchgeführt werden, als diese zur Aufrechterhaltung der vitalen Funktionen noch erforderlich sind. Mit Abschluss der postoperativen Überwachung steht aber fest, dass die vitalen Funktionen nicht mehr beeinträchtigt sind. Sollten sich nach Abschluss der postoperativen Überwachung bei einem Patienten gesundheitliche Problem einstellen, ist hierfür allein der operierende Arzt zuständig. Haftungsrechtliche Gesichtspunkte erfordern insoweit keine andere Beurteilung (vgl. LSG Baden-Württemberg a.a.O.).

31 Auch die zwischen dem Kläger und den am Krankenhaus H. tätigen Ärzten getroffene Vereinbarung zur postoperativen Schmerztherapie führt nicht zur Abrechnungsfähigkeit von Anästhesiefolgeleistungen gegenüber der Beklagten. Denn insoweit wird der Kläger nicht als Vertragsarzt, sondern auf Grund einer privatrechtlichen Vereinbarung mit den Klinikärzten an deren Stelle tätig. Ein Vergütungsanspruch des Klägers für die von ihm durchgeführten postoperativen Behandlungen steht ihm daher allein nach zivilrechtlichen Grundsätzen aus einem Auftrags- oder Dienstleistungsvertrag gegen die Klinik zu.

32 Aus eben diesen Gründen sind die angefochtenen Bescheide nur teilweise rechtswidrig. Dem Klagebegehren konnte daher nur zum Teil entsprochen werden.

33 Die Kostenentscheidung beruht auf § 197 a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 155 Abs. 1 Satz 1 der Verwaltungsgerichtsordnung.

34 Anlass, die Berufung für die Beklagte zuzulassen, bestand nicht.

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Anmerkungen zum Urteil