Urteil des SozG Itzehoe vom 28.09.2005, S 1 KR 71/04

Entschieden
28.09.2005
Schlagworte
Versorgung, Krankenversicherung, Innere medizin, Spina bifida, Rollstuhl, Sportunterricht, Verfügung, Freizeit, Kreis, Behinderung
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Sozialgericht Itzehoe

Urteil vom 28.09.2005 (rechtskräftig)

Sozialgericht Itzehoe S 1 KR 71/04

1. Die Bescheide der Beklagten vom 04. August und 21. August 2003 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 30. Januar 2004 werden aufgehoben. 2. Die Beklagte wird verurteilt, der Klägerin einen Sportrollstuhl zur Verfügung zu stellen. 3. Die Beklagte trägt die notwendigen außergerichtlichen Kosten der Klägerin.

Tatbestand:

Die Klägerin begehrt von der Beklagten die Versorgung mit einem Sportrollstuhl.

Die 1988 geborene und über ihre Mutter bei der Beklagten familienversicherte Klägerin leidet seit ihrer Geburt an einem offenen Rücken (Spina bifida) sowie einem Hydrocephalus internus ( Wasserkopf ) mit Shunt - Versorgung. Sie ist ständig auf einen Rollstuhl angewiesen, nutzt allerdings auch ein Handy-Bike. Sie besucht die kooperative Gesamtschule in E.

Der die Klägerin behandelnde Arzt für Innere Medizin Dr. F verordnete am 3. Juli 2003 einen Sportrollstuhl nach Maß. Nach dem beigefügten Kostenvoranschlag für einen Sportrollstuhl "Supor all court" beträgt bzw. betrug der Kaufpreis 2.805,42 EUR. Ebenfalls dem Antrag auf Kostenübernahme beigefügt war eine Bescheinigung des R vom 7. Juli 2003, wonach die Klägerin regelmäßig an den Übungsveranstaltungen des RSC H teilnimmt und zur Erreichung eines guten Trainingserfolges die Beschaffung eines Sportrollstuhls empfohlen wurde.

Nachdem der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) Schleswig-Holstein in einer kurzen Stellungnahme den Sportrollstuhl nicht als Leistung der GKV angesehen hat, ohne diese Auffassung näher zu begründen, lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 4. August 2003 die Übernahme der Kosten für den Sportrollstuhl mit der Begründung ab, dieser sei kein zugelassenes Hilfsmittel im Sinne der gesetzlichen Krankenversicherung und nicht im Hilfsmittelverzeichnis gelistet. Dieser Bescheid enthielt keine Rechtmittelbelehrung.

Dagegen erhob die gesetzliche Vertreterin der Klägerin am 21. August 2003 Widerspruch und machte geltend, die Klägerin besuche eine Regelschule, auf der sie auch am regelmäßigen Sportunterricht teilnehmen könne, sofern die dies hindernden behinderungsbedingten Nachteile ausgeglichen würden. Dies sei durch den zur Verfügung stehenden Aktivrollstuhl jedoch nicht gegeben und dieser sei zum Gebrauch zum Sport nicht geeignet. Es sei nicht zutreffend, dass der Sportrollstuhl für den Leistungssport benötigt werde. Im Übrigen sei auch der Einwand, der Sportrollstuhl sei im Hilfsmittelverzeichnis nicht gelistet, nicht leistungsausschließend, da das Hilfsmittelverzeichnis nicht abschließend sei.

Mit weiterem Bescheid vom 21. August 2003 blieb die Beklagte bei ihrer bisherigen Rechtsauffassung und ergänzte, nach Auffassung des MDK würden Sportrollstühle nur für den Leistungssport benötigt. Für den Rehabilitationssport reichten auch Akitv- oder Adaptivrollstühle aus. Eine derartige Stellungnahme des MDK findet sich allerdings nicht in der Verwaltungsakte.

In seiner sozialmedizinischen Stellungnahme vom 21. Oktober 2003 bleib der MDK bei seiner Auffassung, die er nunmehr damit begründete, dass von der Krankenkasse lediglich im Rahmen ihrer Leistungspflicht die Grundbedürfnisse ausgeglichen werden müssten und dies mit der Versorgung von zwei Rollstühlen ausreichend und umfassend geschehen sei.

Mit Bescheid vom 30. Januar 2004 wies die Beklagte den Widerspruch der Klägerin zurück und ergänzend darauf hin, dass die gesetzliche Krankenversicherung bei dem Verlust der Gehfähigkeit nur für einen Basisausgleich zu sorgen habe und die Krankenkasse nicht den Behinderten durch die Bereitstellung von Hilfsmitteln in die Lage versetzen müsse, Wegstrecken jeder Art und Länge zurück zu legen.

Dagegen richtet sich die am 26. Februar 2004 bei dem Sozialgericht Itzehoe erhobene Klage. Unter Wiederholung des bisherigen Vorbringens macht die Klägerin ergänzend geltend, dass zu einer möglichst altersgerechten Entwicklung im jugendlichen Alter die Versorgung mit einem Sportrollstuhl für den Sportunterricht erforderlich sei. Darüber hinaus wolle sie mit dem Sportrollstuhl Basketball spielen.

Die Klägerin beantragt schriftsatzgemäß,

den Bescheid der Beklagten vom 4. August 2003 in der Form des Bescheides vom 21. August 2003 in der Form des Widerspruchsbescheides vom 30. Januar 2004 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihr die begehrten Mittel zur Verfügungstellung eines Sportrollstuhls zu gewähren.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie bezieht sich zur Begründung auf den Widerspruchsbescheid und wendet ergänzend ein, die beabsichtigte Nutzung des begehrten Sportrollstuhls für das Basketballspiel in der Halle gehöre nicht mehr zu den allgemeinen Grundbedürfnissen des täglichen Lebens sondern sei in erster Linie der Freizeit im privaten Bereich zuordnen. Soweit geltend gemacht werde, dass die Klägerin am Sportunterricht in der von ihr besuchten Regelschule teilnehmen wolle, müsse auf das Gutachten des MDK vom 21. Oktober 2003 verwiesen werden. Die Beklagte weist ergänzend darauf hin, dass in diesem Gutachten nachvollziehbar und überzeugend ausgeführt werde, dass in Regelschulen kein Rollstuhlsport stattfinde und somit das Argument nicht greifen könne.

Die Klägerin hat hierzu eine Stellungnahme der Lehrerin der Kooperativen Gesamtschule E vom 2. Mai 2004 zur Akte gereicht. Die Lehrerin bestätigt die regelmäßige und sehr engagierte Teilnahme an dem integriert durchgeführten Sportunterricht und bestätigt das Erfordernis eines Sportrollis mit der Begründung, dieser würde zu einer deutlich besseren Aktivität und Beweglichkeit der Klägerin bei den Sportspielen führen und die Integrationsmöglichkeiten würden dadurch verbessert. Darüber hinaus sei das Verletzungsrisiko geringer als bei einem herkömmlichen Rollstuhl.

Die Kammer hat zur Aufklärung des Sachverhaltes 106 SGG) Befundberichte der Kinder- und Jugendärztin Dr. L (22. August 2004) und von Dr. F (12. September 2004 mit Arztberichten des Klinikums N vom 29. April 2004 und 1. Juli 2004, des Berufsgenossenschaftlichen Unfallkrankenhauses H vom 22. Juli 2004 sowie des W Instituts vom 16. August 2004 eingeholt.

Im Termin zur mündlichen Verhandlung um 15. Juni 2005 hat die Klägerin ein im Rahmen der Überprüfung der Pflegebedürftigkeit erstelltes Gutachten des MDK vom 16. Februar 2004 zur Akte gereicht. Die Gutachterin empfiehlt unter 7.1 des

Gutachtens Rollstollsport nach ärztlicher Verordnung. Darüber hinaus hat die Klägerin die Ablichtung eines Bewilligungsbescheides des begehrten Sportrollstuhls an eine andere Versicherte durch die Beklagte (Bescheid vom 1. April 2003) zur Akte gereicht.

Unter Berücksichtigung dieser Unterlagen einerseits und des richterlichen Hinweises auf die Rechtssprechung des BSG zum Rollstuhl-Bike für Jugendliche andererseits hat die Beklagte in diesem Termin den geltend gemachten Klaganspruch anerkannt. Sie hat sich allerdings den Widerruf von diesem Anerkenntnis binnen eines Monats nach Zustellung des Protokolls vorbehalten. Ausweislich des Empfangsbekenntnisses ist das Protokolls der Beklagten am 29. Juni 2005 zugegangen. Mit Schriftsatz vom 5. Juli 2005 hat die Beklagte das Anerkenntnis widerrufen und auf ihren bisherigen Vortrag Bezug genommen.

In jenem sowie in dem Termin am 28. September 2005 haben die die Klägerin betreffende Verwaltungsakte der Beklagten vorgelegen. Darauf sowie auf die Gerichtsakte wird wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die Klage ist zulässig. Die Zulässigkeit scheitert auch nicht an den zunächst abgegebenen und angenommenen Anerkenntnis und dem fehlenden Rechtsschutzbedürfnis, denn die Beklagte hat das Anerkenntnis fristgerecht und zulässig widerrufen.

Die Klage ist auch begründet. Zu Unrecht hat die Beklagte die Versorgung der Klägerin mit einem Sportrollstuhl abgelehnt. Der angefochtene Bescheid vom 4. August 2003 in der Form des Bescheides vom 21. August 2003 und des Widerspruchsbescheides vom 30. Januar 2004 war deshalb aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, der Klägerin den Sportrollstuhl zur Verfügung zu stellen.

Die Kammer hat den Klagantrag der Klägerin, der von einer Mittelbeschaffung zur Besorgung eines Sportrollstuhls ausgeht, dahingehend ausgelegt, dass die Anschaffung bisher nicht erfolgt ist und unter Zugrundelegung des im Krankenversicherungsrecht vorrangig geltenden Sachleistungsanspruchs die Versorgung begehrt wird. Die Auslegung wird auch bestätigt durch den Schriftsatz der Klägerin vom 27. Oktober 2005, wo ausdrücklich die Lieferung eines Sportrollstuhls genannt ist.

Nach § 33 Abs. 1 Satz 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 SGB V ausgeschlossen sind. Ein Sportrollstuhl stellt keinen Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens dar, weil es speziell für die Bedürfnisse behinderter Menschen konstruiert worden ist und nur von Behinderten eingesetzt wird (vgl. BSG, Urteil vom 23. Juli 2002, Az. B 3 KR 3/02 R m.w.N. in: SozR-2500 § 3 Nr. 46 zum Therapiedreirad; BSG, Urteil vom 16. April 1008 Az. B 3 KR 9/97 R zum Handybike). Es ist zudem nicht durch die zu § 34 Abs. 4 SGB V erlassene Rechtsverordnung von der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung ausgenommen.

Bei einem Hilfsmittel wird nur die Hilfe geschuldet, die unmittelbar auf die Behinderung selbst gerichtet ist, nicht die Hilfe, die bei ihren Folgen auf beruflichem, gesellschaftlichem oder privaten Gebiet ansetzen (Wagner in Krauskopf, Gesetzliche Krankenversicherung, § 33 Rdnr. 4). Das Hilfsmittel muss also zum Ausgleich eines Funktionsdefizits geeignet und notwendig sein. Ein Hilfsmittel ist dann erforderlich, wenn sein Einsatz zur Lebensbetätigung im Rahmen der allgemeinen Grundbedürfnisse benötigt wird (BSG, Urteil vom 16. April 1998, Az. B 3 KR 9/97 R in: SozR 3-2500 § 3 Nr. 27). Zu den allgemeinen Grundbedürfnissen ist dabei auch ein gewisser körperlicher und geistiger Freiraum zu rechnen, der die Teilnahme am gesellschaftlichen Leben umfasst (BSG, Urteil vom 7. März 1990, Az. 3 RK 15/89 in BSGE 66, 245, 246).

Die Förderung der Selbstbestimmung des behinderten Menschen und seiner gleichberechtigten Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft durch Versorgung mit Hilfsmitteln fällt danach nur dann in die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung, wenn sie die Auswirkungen der Behinderung nicht nur einem bestimmten Lebensbereich (Beruf/Gesellschaft/Freizeit), sondern im gesamten täglichen Leben ("allgemein") beseitigt oder mildert und damit ein "Grundbedürfnis des täglichen Lebens" betrifft (BSG, Urteil vom 23. Juli 2002 a.a.O. m.w.N.). Nach ständiger Rechtsprechung gehören zu derartigen Grundbedürfnissen die allgemeinen Verrichtungen des täglichen Lebens wie z. B. Gehen, Stehen. Die elementare "Bewegungsfreiheit" ist deshalb als Grundbedürfnis anzusehen. Es wird bei Gesunden durch die Fähigkeit des Gehens, Laufens, Stehens etc. sichergestellt. Ist diese Fähigkeit durch eine Behinderung beeinträchtigt, so richtet sich die Notwendigkeit eines Hilfsmittels in erster Linie danach, ob dadurch der Bewegungsradius in diesem Umfang erweitert wird, den ein Gesunder üblicherweise noch zu Fuß erreicht. Dient ein behindertengerechtes Fahrzeug nur dem Zweck, einen größeren Radius als ein Fußgänger zu erreichen, so ist es im Sinne des § 33 Abs. 1 SGB V nicht notwendig. Nur wenn durch das Fahrzeug ein weitergehendes Grundbedürfnis gedeckt wird, kann es ein Hilfsmittel der gesetzlichen Krankenversicherung sein. Dies ist für einen querschnittsgelähmten Jugendlichen angenommen worden, der auf den Rollstuhl angewiesen war (Rollstuhl-Bike für Jugendliche: Urteil des BSG vom 16. April 1998, a.a.O.). Demgegenüber ist ein Rollstuhl-Bike bei einem querschnittsgelähmten Erwachsenen als Hilfsmittel der gesetzlichen Krankenversicherung abgelehnt worden (BSG, Urteil vom 16. September 1999, Az. B 3 KR 8/98 R in SozR 3-2500, § 33 Nr. 31. Der 3. Senat hat in dieser Entscheidung ausgeführt, dass nur bei Kindern und Jugendlichen das Rollstuhl-Bike Hilfsmittel des § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V eingestuft werden könne, der Versorgungsanspruch hänge insoweit von den Umständen des Einzelfalls ab. Das "Laufen" bzw. "Rennen" zähle nur bei Kindern und Jugendlichen, nicht aber bei Erwachsenen, zu den Vitalfunktionen.

In dem Urteil vom 23. Juli 2002 (a.a.O.) hat der 3. Senat dementsprechend betont, dass es ausreiche, wenn durch das begehrte Hilfsmittel die gleichberechtigte Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft wesentlich gefördert werde. Dies ist bei einem 12 oder 13 Jahre alten Jugendlichen angenommen worden. Der. 3. Senat hat ausgeführt, die Integration in dem Kreis gleichaltriger Jugendlicher sei nicht schon dann erreicht, wenn der Jugendliche überhaupt in der Lage sei, eine gewisse Wegstrecke eigenständig zurückzulegen; damit könne er allenfalls Ziele aufsuchen, an denen sich andere Jugendliche aufhalten. Er sei damit aber noch nicht in der Lage, dem Bewegungsdrang Jugendlicher im jeweils erforderlichen Umfang auch zu folgen. Mit dieser Begründung hat der 3. Senat den Anspruch eines Jugendlichen auf ein Therapiedreirad anerkannt. Der vom BSG veröffentliche Leitsatz: " Zum Anspruch eines Kindes auf Ausstattung mit einem behindertengerechten Dreirad ..." ist insoweit irreführend, denn der 1989 geborene Kläger war zum Zeitpunkt der Entscheidung im Juli 2002 zumindest 12 Jahre alt und galt mithin als Jugendlicher, worauf der 3. Senat auch in seiner Entscheidungsbegründung abgestellt hat.

In seinen Urteilen vom 16. April 1998 und 23. Juli 2002 hat der 3. Senat betont, dass in der Entwicklungshase von Kindern und Jugendlichen, zumindest bis zur Vollendung des 15. Lebensjahres, sich die Lebensbereiche nicht in der Weise trennen wie bei Erwachsenen, nämlich in die Bereiche Beruf, Gesellschaft und Freizeit. Der Senat hat deshalb stets nicht nur die Teilnahme am allgemeinen Schulunterricht als Grundbedürfnis von Kindern und Jugendlichen angesehen, vielmehr darauf hingewiesen, dass auch ein Grundbedürfnis in der Teilnahme an der sonstigen üblichen Lebensgestaltung Gleichaltriger als Bestandteil des sozialen Lernprozesses gesehen wird. Gefordert wird die durch die Hilfsmittelversorgung anzustrebende möglichst weitgehende Eingliederung durch den Behinderungsausgleich des behinderten Kindes bzw. Jugendlichen in den Kreis Gleichaltriger. Dabei wird nicht vorausgesetzt, dass das begehrte Hilfsmittel nachweislich unverzichtbar ist, eine Isolation des Kindes zu verhindern (BSG, Urteil vom 23. Juli 2002 a.a.O.). Auch wenn der 3. Senat in diesem Urteil von einer Altersgrenze der Vollendung des 15. Lebensjahres ausgegangen ist, so bedeutet die Überschreitung dieses Alters nach der Auffassung der Kammer keinen

Leistungsausschluss, wie sich auch aus der Einschränkung "zumindest" ergibt.

Sind aber zur Prüfung des Klaganspruchs nicht die allgemeinen, für Erwachsene geltenden, Hilfsmittelskriterien heranzuziehen sondern die speziellen Grundbedürfnisse bei Kindern und Jugendlichen zu berücksichtigen, so kann die Beklagte den Anspruch nicht damit ablehnen, dass nur ein Basisausgleich zu gewähren ist und die Nutzung des begehrten Sportrollstuhls für das Basketballspielen nicht mehr zu den beschriebenen allgemeinen Grundbedürfnissen des täglichen Lebens sondern in erster Linie der Freizeit im privaten Bereich zuzuordnen ist. Ihr Argument, die Schule biete keinen Rollstuhlsport an, kann vor dem Hintergrund der eindeutigen Stellungnahme der Lehrerin Sigrid Klüver nicht mehr aufrecht erhalten werden, auch wenn diese nicht den Rollstuhlsport an sich nicht erwähnt hat. Denn die Lehrerin hat ausdrücklich bestätigt, dass die Klägerin an einem integrativen Sportunterricht mit ihrem Alltagsrollstuhl teilnimmt, dieser jedoch sie in ihrer Bewegungsfreiheit und den Möglichkeiten der Teilnahme an den Sportspielen einschränkt. Gerade diese Einschränkungen gilt es jedoch auszugleichen, um die Integration in den Kreis Gleichaltriger so weit wie möglich zu fördern. Nur mit dem leichteren schnelleren und aufgrund der Neigung der Räder auch sturzsicheren Sportrollstuhl kann die Klägerin ihrem Bewegungsdrang im jugendlichen Alter nachkommen. Die Klägerin ist aufgrund ihrer erheblichen Behinderungen derart stark an der Teilnahme am gesellschaftlichen Leben eingeschränkt, dass alle bestehenden Möglichkeiten genutzt werden sollten, sie in den Kreis Gleichaltriger zu integrieren. Alle behandelnden Ärzte haben bestätigt, dass die Teilnahme am Sport die Integration weiter verbessern könnten. Auch die MDK-Gutachterin hat einen den Rollstuhlsport nach ärztlicher Verordnung empfohlen. Offenbar hat die Beklagte auch in einem anderen Fall einen derartigen Sportrollstuhl zur Verfügung gestellt, so dass ihr weiterer Einwand, dieser sei im Hilfsmittelverzeichnis nicht enthalten, keinen Leistungsausschluss zu entfalten vermag.

Rechtlich ist das Hilfsmittelverzeichnis ohnehin für die Gericht nicht verbindlich. Darauf ist auch in der Rechtsprechung stets hingewiesen worden. So hat das BSG in seinem Urteil vom 29. September 1997 (Az. B 8 RKn 27/96 entschieden, dass es keinen Einfluss auf den Anspruch auf Versorgung mit einem Hilfsmittel hat, wenn das begehrte Hilfsmittel in dem Hilfsmittelverzeichnis nach § 128 SGB V nicht aufgeführt ist. Das Hilfsmittelverzeichnis hat nicht die Aufgabe, abschließend als Positivliste darüber zu befinden, welche Hilfsmittel der Versicherte im Rahmen der Krankenbehandlung beanspruchen kann. Vielmehr stellt das Hilfsmittelverzeichnis für die Gerichte eine unverbindliche Auslegungshilfe dar ( ständige Rspr., so BSG vom 16. April 1998, Az.: B 3 KR 9/97 R RdNr. 15 m.w.N. )

Offenbar ist auch die Beklagte zunächst von einem Anspruch auf die Versorgung mit dem Sportrollstuhl ausgegangen, anders ist das in dem Termin abgegebene Anerkenntnis nicht zu verstehen. Weshalb dann anschließend dennoch ein Widerruf erfolgt ist, muss offen bleiben denn der Widerruf ist nicht begründet worden. Vielmehr hat sich die Beklagte lediglich auf ihre bisherige Argumentation zurückgezogen.

Nach alldem war der Klage in vollem Umfang stattzugeben.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.

SozG Itzehoe: versorgung, krankenversicherung, innere medizin, spina bifida, rollstuhl, sportunterricht, verfügung, freizeit, kreis, behinderung

S 1 KR 71/04 vom 28.09.2005

Anmerkungen zum Urteil