Urteil des SozG Hildesheim vom 29.06.2010, S 14 R 473/08

Aktenzeichen: S 14 R 473/08

SozG Hildesheim: rehabilitation, erwerbsfähigkeit, adipositas, ambulante behandlung, stationäre behandlung, medizinisches gutachten, psychiatrische behandlung, nachbehandlung, leitlinie, krankenkasse

Sozialgericht Hildesheim

Urteil vom 29.06.2010 (nicht rechtskräftig)

Sozialgericht Hildesheim S 14 R 473/08

1. Der Bescheid der Beklagten vom 15.04.2008 und der Widerspruchsbe-scheid der Beklagten vom 11.09.2008 werden aufgehoben. 2. Die Beklagte wird verurteilt, dem Kläger eine stationäre Leistung zur me-dizinischen Rehabilitation, die eine Adipositasbehandlung umfasst, ein-schließlich ambulanter Nachbehandlung zur Behandlung der Adipositas und der psychischen Gesundheitsbeeinträchtigungen zu bewilligen und ihn im Übrigen hinsichtlich Dauer, Umfang, Beginn und Durchführung der Maßnahme unter Beachtung der Rechtsaufassung des Gerichts zu bescheiden. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen. 3. Die Beklagte hat dem Kläger die notwendigen außergerichtlichen Kosten zu erstatten.

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten über die Notwendigkeit einer stationären Rehabilitation.

Der 1977 geborene Kläger verlor im Alter von 10 Jahren seine Mutter durch eine Gewalttat seines Vaters, die er teilweise miterlebte. Nach dem Hauptschulbesuch begann er eine Berufsausbildung zum Maler, die er jedoch nach vier Monaten abbrach. Nach einer Aushilfstätigkeit im Lager eines Sportartikelherstellers von 1998 bis Mitte 2000 ist er ar-beitslos und steht nach erheblicher Verschuldung unter Betreuung (Vermögenssorge, behördliche Angelegenheiten).

Der Kläger leidet unter einer stark fortschreitenden Adipositas per magna (2003: ca. 118 kg, aktuell ca. 160 kg), dadurch bedingten orthopädischen und internistischen Folge-/Begleiterkrankungen sowie unter einer Persönlichkeitsstörung nach Extrembelastung, Störung der Impulskontrolle, sozialer Phopie und depressiven Störungen. In den Jahren 2004 und 2005 erhielt der Kläger von der Beklagten verschiedene, teils teilstationär erbrachte Teilhabeleistungen, vorrangig zur beruflichen Rehabilitation.

Am 23.07.2007 nahm die H. (I.) als Träger der Krankenversicherung des Klägers in J. auf dem bei den Rentenversicherungsträgern gebräuchlichen Formular G 100 nebst Anlagen G 110 und G 120 einen Antrag auf medizinische Rehabilitationsleistungen auf (Bl. 19 ff. des Gutachtenteils der Verwaltungsakte der Beklagten [GA-VA], Bl. 136 ff. der Verwal-tungsakte d. Bekl. [VA]). Das Antragsformular ging jedoch erst am 29.01.2008 bei der Deutschen Rentenversicherung Bund ein. Diese sandte es an die Beklagte weiter, bei der es am 05.02.2008 einging.

Die Beklagte holte ein Gutachten auf neurologisch-psychiatrischem Fachgebiet des Herrn K. ein. Dieser führte unter dem 07.03.2008 unter anderem aus, die Beurteilung falle aufgrund diffuser und wenig differenzierter Angaben und fehlender nervenärztlicher Befunde schwer. Offensichtlich stehe eine Antriebsstörung und Probleme in sozialen Kontakten im Vordergrund. Anscheinend werde der Kläger in einer Tagesstätte ergotherapeutisch be-handelt, um eine bessere Tagesstrukturierung zu erreichen. Auch hierüber lägen keine Befunde vor. Diese seien aber nötig, um zumindest vom Verlauf her die Prognose besser einschätzen zu können. Über den zumutbaren Umfang einer Erwerbsfähigkeit könne er keine genaue Angabe machen, hierfür seien aktuelle Befunde notwendig. Er gehe aber davon aus, dass ein stationäres Heilverfahren mit dem Ziel, das Körpergewicht zu senken, wenig Erfolg versprechend sein werde, da die psychischen Befunde hiervon nur bedingt beeinflusst würden, wie sich aus der Entwicklung im Längsschnitt soweit bekannt ergebe.

Die Beklagte lehnte den Antrag nach weiterer beratungsärztlicher Stellungnahme des Herrn L. vom 03.04.2008, der den Kläger für drei bis unter sechs Stunden erwerbsfähig gehalten hatte, mit Bescheid vom 15.04.2008 ab, weil sie den Kläger für voll erwerbsgemindert hielt und die Erwerbsfähigkeit durch Rehabilitationsmaßnahmen nicht gebessert werden könne.

Hiergegen erhob der Kläger Widerspruch, da er spezialisierte Hilfe für notwendig hielt, um bereits erzielte Fortschritte zu sichern.

Die Beklagte wies den Widerspruch nach erneutem beratungsärztlichem Kontakt mit Bescheid vom 11.09.2008 zurück. Der Kläger sei als voll erwerbsgemindert anzusehen. Die gewünschte Rehabilitationsleistung könne die Erwerbsfähigkeit nicht positiv beeinflussen.

Der Kläger hat im Oktober 2008 Klage erhoben und verfolgt sein Begehren weiter. Er erwartet von der stationären Rehabilitation, dass sich seine Erwerbsfähigkeit verbessert.

Der Kläger beantragt,

die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 15.04.2008 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 11.09.2008 zu verpflichten, dem Kläger eine statio-näre Leistung zur medizinischen Rehabilitation in einer M., gefolgt von einer ambulanten Nachbehandlung zur Behandlung der Adipositas sowie einer Behandlung auf psychiatrischem Fachgebiet, zu bewilligen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hält die getroffene Entscheidung für zutreffend.

Auf den weiteren Antrag des Klägers vom November 2008 hat die DAK mit Bescheid vom 11.12.2008 stationäre Rehabilitationsleistungen abgelehnt, die Notwendigkeit ambulanter Leistungen jedoch zugestanden. Der nachfolgende Widerspruch ist mit Bescheid vom 10.06.2009 zurückgewiesen worden. Hiergegen ist beim Sozialgericht Hildesheim unter dem Aktenzeichen S 32 KR 128/09 ein weiteres Verfahren anhängig.

Das Gericht hat ein medizinisches Gutachten auf psychiatrisch/psychotherapeutischem Fachgebiet von Frau N. eingeholt. Diese hat unter dem 19.02.2010 bei dem Kläger eine andauernde Persönlichkeitsstörung, begleitet von Störungen der Impulskontrolle, sozia-len Ängsten und rezidivierenden depressive Störungen sowie erhebliches Übergewicht festgestellt. Daneben leide der Kläger unter Bluthochdruck und wiederkehrenden Wirbel-säulen- und Gelenkbeschwerden. Die Gesundheitsbeeinträchtigungen auf psychiatri-schem bzw. psychotherapeutischem Fachgebiet stünden jedoch im Vordergrund und beeinträchtigten die Leistungsfähigkeit im Erwerbsleben. Die Einschränkung könne durch eine ambulante verhaltenstherapeutische Langzeitbehandlung und eine begleitende Adipositasbehandlung wahrscheinlich wesentlich gemildert werden. Bislang hätten lediglich berufliche Reha-Maßnahmen stattgefunden, eine ausreichende psychische Behandlung sei noch nicht erfolgt. Am erfolgversprechendsten sei jedoch eine Kombination stationä-rer und ambulanter Maßnahmen. Eine stationäre Adipositasbehandlung mit ihrem multi-modalen Setting und intensiven Behandlungsangebot könne gerade in einem solch schwierigen Fall Behandlungsmotivation und Durchhaltevermögen entscheidend stärken und so die Voraussetzungen für einen langfristigen Behandlungserfolg verbessern, aller-dings nur, wenn die erforderliche langfristige ambulante Nachbehandlung stattfinde. Hier-für sei das Optifast 52-Programm der Universitätsklinik in J. am besten geeignet, weil hier eine engmaschige Betreuung für ein Jahr sichergestellt sei und auch danach noch an den Gruppen teilgenommen werden könne. Zusätzlich müsse eine ambulante Verhal-tenstherapie erfolgen.

Hierauf hat die Beklagte unter dem 20.04.2010 mitgeteilt, dass sie von einem drei bis unter sechsstündigem Leistungsvermögen des Klägers ausgehe. Mit Hilfe einer stationä-ren Rehabilitationsmaßnahme sei es auf Grund der Erkrankungsschwere nicht möglich, sofort im Anschluss an die Maßnahme ein mindestens sechsstündiges Leistungsvermö-gen zu erreichen. Die von der Sachverständigen für erforderlich gehaltenen Maßnahmen fielen in den Leistungskatalog der Krankenkasse. Vergleichsweise sei die Beklagte be-reit, die Kosten für ein Vorstellungsgespräch in der Seeparkklinik in Bad O. zur Klärung zu übernehmen, ob ein Behandlungsbündnis möglich sei und die Prognose einzuschät-zen. Bei positivem Votum sei die Beklagte bereit, ein Heilverfahren durchzuführen.

Das Gericht hat die Beteiligten unter dem 26.04.2010 darauf hingewiesen, dass ein als Weiterleitung des Antrages auszulegender Kontakt der Beklagten mit der Krankenkasse des Klägers nicht ersichtlich sei.

Der Kläger hat sich am 02.06.2010 in der Seeparkklinik in P. vorgestellt. In dem Bericht der Frau Dr. Q. vom 03.06.2010 heißt es abschließend: "Im Gespräch mit dem Patienten wurde deutlich, dass bei der schwersten Adipositas (160 kg bei 190 cm) dringend eine stationäre Behandlung zur Gewichtsreduktion indiziert ist, um das erhöhte Herz-Kreislauf-Risiko zu senken. Außerdem muss eine intensive psychotherapeutische Bearbeitung der Essstörung erfolgen."

Hierauf hat die Beklagte mit Schriftsatz vom 23.06.2010 mitgeteilt, dass das Leistungs-vermögen des Klägers derzeit und voraussichtlich bis Juni 2012 aufgehoben sei und eine wesentliche Verbesserung des Leistungsvermögens durch eine medizinische Rehabilita-tion nicht erreicht werden könne. Folglich bestehe kein Rehabilitationsbedarf. Vorrangig sei eine stationäre Krankenhausbehandlung sowie die empfohlene ambulante psychothe-rapeutische Behandlung, die beide als Krankenhausbehandlungen im Sinne des § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 bzw. Nr. 5 SGB V darstellten.

Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichts-akte, und die Verwaltungsakten der Beklagten verwiesen, die Gegenstand der Verhand-lung und Entscheidungsfindung gewesen sind.

Entscheidungsgründe:

Die zulässige Klage hat Erfolg.

Die angefochtenen Entscheidungen der Beklagten sind rechtswidrig und verletzten den Kläger in seinen Rechten.

Der Kläger hat im ausgesprochenen Umfang Anspruch auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation mit dem Ziel der Reduzierung seines Körpergewichts aus den § 9 Abs. 1 und 2 Sechstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB VI).

1. Die Beklagte ist für die Entscheidung über die beantragten Rehabilitationsleistungen zuständig. Der Kläger hat bei der Beklagten am 23.07.2007 einen Antrag auf Rehabi-litationsleistungen gestellt. Dieser ist von der DAK - wie sich aus der Aufnahme der Daten in das bei den Rentenversicherungsträgern üblichem Formular ergibt - nicht in eigener Zuständigkeit, sondern nur mit Wirkung für die Beklagte aufgenommen wor-den. Damit gilt der Antrag des Klägers damit an diesem Tage als gestellt (siehe § 16 Abs. 2 Satz 2 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I)) und hätte eigentlich unverzüg-lich an die Beklagte weitergeleitet werden müssen. Da der Kläger folglich zu diesem Zeitpunkt keine Rehabilitationsleistungen bei der I. beantragt hat, kann offen bleiben, ob in der weiteren Übersendung des Antrages von der Deutschen R. an die Beklagte eine Prüfung und Weiterleitung i. S. d. § 14 Abs. 1 Satz 1 und 2 Neuntes Buch Sozi-algesetzbuch (SGB IX) oder eine schlichte Weiterversendung liegt, weil die Beklagte jedenfalls als zweitangegangener Träger entscheidungszuständig ist.

2. Bei der erstrebten Maßnahme handelt es sich auch um eine Maßnahme der medizini-schen Rehabilitation. Der Ansicht der Beklagten, die gewünschte Adipositasbehand-lung sei eine Akutkrankenbehandlung, die in die Zuständigkeit der Krankenkasse des Klägers falle, vermag das Gericht nicht zu überzeugen.

Eine Krankenhausbehandlung geht über den Umfang einer stationären Rehabilitation deutlich hinaus, wenn auch die Grenzen nicht immer eindeutig zu ziehen sind. Sie ist eine komplexe Gesamtleistung mit einer Vielzahl von Maßnahmen, die im Rahmen einer medizinischen Rehabilitation entweder überhaupt nicht oder nicht in dieser Wei-se, insbesondere dieser Kombination oder Konzentration, ergriffen werden können (vgl. BSG, Urteil vom 10.04.2008 - B 3 KR 14/07 R - [Rn. 17]). Eine Krankenhausbe-handlung setzt grundsätzlich voraus, dass die Behandlung primär dazu dient, eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krank-heitsbeschwerden zu lindern (vgl. § 27 Abs 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch [SGB V]), und dass gerade bezogen auf eines dieser Behandlungsziele die besonderen Mit-tel eines Krankenhauses erforderlich sind. Als solche Mittel hat die Rechtsprechung insbesondere die apparative Mindestausstattung des Krankenhauses, besonders ge-schultes Pflegepersonal und einen jederzeit präsenten bzw. rufbereiten Arzt heraus-gestellt. Die Abgrenzung zwischen Krankenhausbehandlung und stationärer Rehabili-tationsmaßnahme erfolgt dabei anhand einer Gesamtbetrachtung (st. Rspr. des BSG, zuletzt Urteil vom 16.02.2005 - B 1 KR 18/03 R - m. zahlr. w. N. [Rn. 22]). Hierbei ist bei der (Mit- )Behandlung psychischer Gesundheitsbeeinträchtigungen zu berücksich-tigen, dass der Einsatz von krankenhausspezifischen Gerätschaften dabei von vorn herein in den Hintergrund tritt. Insofern kann die Abgrenzung zwischen stationärer Rehabilitation und Krankenhausbehandlung bei psychiatrisch behandlungsbedürfti-gen Versicherten im Wesentlichen nur nach der Art der Einrichtung, den Behand-lungsmethoden und dem Hauptziel der Behandlung getroffen werden, die sich auch in der Organisation der Einrichtung widerspiegeln. Das BSG hat insoweit unter Hinweis auf § 107 SGB V zu Recht ausgeführt, für eine Rehabilitationseinrichtung sei insbe-sondere kennzeichnend, dass die Behandlungsziele nach einem ärztlichen Behand-lungsplan vorwiegend durch Anwendung von Heilmitteln einschließlich Krankengym-nastik, Bewegungstherapie, Sprachtherapie oder Arbeits- und Beschäftigungstherapie zu verfolgen seien. Demgegenüber sei ein Krankenhaus mit jederzeit verfügbaren ärztlichem, Pflege-, Funktions- und medizinisch-technischem Personal darauf einge-richtet, die Behandlungsziele vorwiegend durch ärztliche und pflegerische Hilfeleis-tungen zu erbringen. Die Zuordnung einer Versorgung entweder zum Sektor der Krankenhausbehandlung oder zu dem der stationären Rehabilitation hänge deshalb weitgehend von der Intensität der ärztlichen Tätigkeit und den verfolgten Behand-lungszielen ab. Wichtige Anhaltspunkte könnten dabei die Behandlungsleitlinien der medizinischen Fachgesellschaften geben (BSG, Urteil vom 10.04.2008 - B 3 KR 14/07 R - [Rn. 19 f.]).

Die derzeit aktuellen Behandlungsleitlinien für Adipositas-Patienten sehen jedoch - soweit nicht danach eine ambulante Behandlung ausreicht - eine Behandlung in einer stationären Rehabilitationseinrichtung, nicht jedoch in einem Akutkrankenhaus vor. Weder die von der Deutschen Adipositas Gesellschaft herausgegebene Leitlinie "Adipositastherapie in Reha-Kliniken" vom 17.10.2003 noch die von mehreren Fachge-sellschaften veröffentlichte Leitlinie "Prävention und Therapie der Adipositas" vom 25.05.2007 (beide www.adipositas-gesellschaft.de/leitlinien.php) enthalten - mit Aus-nahme der chirurgischen Therapie - eine Indikation für eine stationäre (Akut )Krankenhausbehandlung. Vielmehr umfasst die Adipositastherapie überwie-gend nichtärztlich erbrachte Ernährungs-, Bewegungs- und Verhaltenstherapieanteile (siehe insbesondere Abschnitte 2.1 und 6 der Leitlinie "Adipositastherapie in Reha-Kliniken" und Abschnitt 6.4. der Leitlinie "Prävention und Therapie der Adipositas").

3. Die materiellen Voraussetzungen für die Bewilligung der zuerkannten Rehabilitations-leistungen sind erfüllt.

Nach § 9 Abs. 1 SGB VI erbringt die Rentenversicherung Leistungen zur medizini-schen Rehabilitation, um den

Auswirkungen einer Krankheit oder einer körperlichen, geistigen oder seelischen Behinderung auf die Erwerbsfähigkeit der Versicherten ent-gegenzuwirken oder sie zu überwinden und dadurch Beeinträchtigungen der Er-werbsfähigkeit der Versicherten oder ihr vorzeitiges Ausscheiden aus dem Erwerbs-leben zu verhindern oder sie möglichst dauerhaft in das Erwerbsleben wiederein-zugliedern. Die Leistungen zur Teilhabe haben Vorrang vor Rentenleistungen, die bei erfolgreichen Leistungen zur Teilhabe nicht oder voraussichtlich erst zu einem späte-ren Zeitpunkt zu erbringen sind.

Gemäß § 9 Abs. 2 SGB VI können die Leistungen nach Absatz 1 erbracht werden, wenn die persönlichen und versicherungsrechtlichen Voraussetzungen dafür erfüllt sind.

Neben den versicherungsrechtlichen Voraussetzungen gemäß § 11 SGB VI sind die - auch zwischen den Beteiligten einzig umstrittenen - persönlichen Voraussetzungen erfüllt.

Nach § 10 Abs. 1 Nr. 1 Buchst. b SGB VI sind die persönlichen Voraussetzungen für eine Rehabilitationsleistung für Versicherte erfüllt, deren Erwerbsfähigkeit wegen Krankheit oder körperlicher, geistiger oder seelischer Behinderung erheblich gefähr-det oder gemindert ist und bei denen voraussichtlich bei geminderter Erwerbsfähigkeit diese durch Leistungen zur medizinischen Rehabilitation wesentlich gebessert oder wiederhergestellt oder hierdurch deren wesentliche Verschlechterung abgewendet werden kann.

a) Die Erwerbsfähigkeit des Klägers ist gemindert.

Der Begriff der - im Gesetz nicht definierten - Erwerbsfähigkeit ist als Fähigkeit des Versicherten zu verstehen, seinen bisherigen Beruf oder seine bisherige Tä-tigkeit weiter ausüben zu können. Nicht hingegen sind die Kriterien anwendbar, die für die Erfüllung der Leistungsvoraussetzungen für eine Rente wegen Berufs- bzw. Erwerbsunfähigkeit (Erwerbsminderung) maßgebend sind (LSG Niedersach-sen-Bremen, Urteil vom 17.11.2005 - L 10 RJ 345/04 -; BSG, Urteil vom 29.03.2006 - B 13 RJ 37/05 R - m. zahlr. w. N.).

Der Kläger kann den zuletzt ausgeübten Beruf des Lagerarbeiters nicht mehr aus-üben. Dies ergibt sich bereits aus der Begutachtung des Herrn K., der die Leis-tungsfähigkeit des Klägers auf leichte körperliche Tätigkeiten überwiegend im Sit-zen beschränkt hatte. Insoweit ist auch zwischen den Beteiligten keine Uneinig-keit ersichtlich.

Folglich kommt es hier auch nicht darauf an, inwieweit die - erheblich differieren-den - Stellungnahmen der Beklagten zum zeitlichen Umfang der Leistungsfähig-keit des Klägers im Erwerbsleben überzeugen.

b) Die Rehabilitation ist im ausgesprochenen Umfang erforderlich.

Die Erwerbsfähigkeit kann durch Leistungen zur medizinischen Rehabilitation we-sentlich gebessert werden, jedenfalls aber eine weitere Verschlechterung abge-wendet werden.

In dieser Ansicht stützt sich die Kammer auf das eingeholte psychiatrische Gut-achten der Frau N. vom 19.02.2010. Das Gericht hat die Ausführungen der Sach-verständigen überprüft und in eigener Würdigung nachvollzogen; hiernach ist den medizinischen Beurteilungen uneingeschränkt zuzustimmen. Die Feststellungen der Sachverständigen sind in sich schlüssig und insbesondere hinsichtlich der geäußerten prognostischen Einschätzung zum Behandlungsverlauf und zum be-sonderen Erfolgspotenzial einer stationären Therapie plausibel.

Für die Erfolgsaussicht spricht auch, dass der Kläger bereits Maßnahmen zur be-ruflichen Rehabilitation über eine längere Phase erfolgreich bewältigt hat. Da er bislang keine stationäre Leistung zur Adipositasbehandlung erhalten hat, kann auch nicht überzeugend eingewandt werden, dass die Erfolgsaussicht einer sol-chen Therapie wegen ihrer begrenzten Dauer gering sei, zumal diese Beurteilung die für den Erfolg unverzichtbare ambulante Nachbetreuung unberücksichtigt lie-ße. In diesem Zusammenhang erscheint es dem Gericht besonders bedenklich, dass der Sachverständige K. ein stationäres Heilverfahren mit dem Ziel, das Kör-pergewicht zu senken, für wenig Erfolg versprechend hielt, obwohl ihm nach ei-genem Bekunden die für eine Prognose notwendigen Befunde fehlten.

Soweit die Beklagte einwendet, die stationäre Therapie müsse umgehend nach Abschluss der stationären Rehabilitation zur Verbesserung der Erwerbsfähigkeit führen, ist dem nicht zu folgen.

Hiergegen spricht bereits der Gesetzeswortlaut, der es genügen lässt, dass eine Verschlechterung der Erwerbsfähigkeit abgewendet werden kann. Entscheidend und ausreichend ist vielmehr, dass nach ärztlicher Beurteilung bei Durchführung eines abgestimmten Behandlungskonzepts damit in absehbarer Zeit gerechnet werden kann, dass die Erwerbsfähigkeit im Sinne des § 10 Abs. 1 Nr. 2 SGB VI positiv beeinflusst werden kann. Andernfalls wäre die Beklagte jeder Leistungs-pflicht für Maßnahmen enthoben, deren Erfolgspotenzial wesentlich auf einer stationären "Weichenstellung" mit anschließender ambulanter Behandlungsfortfüh-rung fußt.

4. Das der Beklagten grundsätzlich nach § 13 Abs. 1 Satz 1 SGB VI zustehende Ermes-sen ist hier in Bezug auf die stationäre Adipositastherapie und die diese sichernde ambulante Nachbehandlung einschließlich der hierfür erforderlichen Nachbehandlung der psychischen Gesundheitsbeeinträchtigungen reduziert.

Auf Grund der überzeugenden Ausführungen der vom Gericht gehörten Sachverstän-digen N. ist die Kammer der Auffassung, dass eine stationäre Rehabilitation unter Einschluss einer Adipositastherapie, mit der insoweit notwendigen Nachbehandlung, die auch die psychiatrische Behandlung der Essstörung des Klägers umfasst, in einem so deutlichen Maße erfolgversprechender ist, dass jede andere Bewilligung rechtswidrig erscheinen müsste.

Die Voraussetzungen für eine weitergehende Verurteilung sind jedoch nicht gegeben. Weder ist ersichtlich, dass allein eine Zuweisung in eine "Adipositas-Klinik" erfolgen müsste, noch erscheint es geboten, dass die Beklagte für die Behandlung auch der weiteren Gesundheitsbeeinträchtigungen auf psychiatrischem Fachgebiet - Persönlichkeitsstörung nach Extrembelastung, soziale Phopie - aufzukommen hätte, zumal diese der Erwerbstätigkeit des Klägers längere Zeit nicht entgegen gestanden haben.

5. Die Beklagte wird deshalb letztlich nur über die weitere Ausgestaltung der Rehabilita-tionsmaßnahme unter Ausübung ihres pflichtgemäßen Ermessens nach § 13 Abs. 1 Satz 1 SGB VI zu entscheiden haben.

Bei der Auswahl des Inhalts und der Einrichtung wird sie alle Umstände des Einzel-falls zu berücksichtigen und die Ermessenserwägungen in der Entscheidung erkenn-bar darzulegen haben. Dabei wird sie wesentlich die Therapieempfehlungen der me-dizinischen Fachgesellschaften und die Beurteilung der vom Gericht gehörten Sachverständigen - insbesondere zu den besonderen Vorzügen des in Wohnortnähe des Klägers angebotenen Optifast52- Programms - einzubeziehen haben.

Für den Fall, dass die Beklagte bei ihrer Entscheidung von diesen Therapieempfeh-lungen und/oder dem Sachverständigengutachten wesentlich abweichen möchte, weist das Gericht vorsorglich bereits jetzt auf folgendes hin: Angesichts des breiten Konsenses, der den zitierten wissenschaftlichen Leitlinien zugrunde liegt und der großen medizinischen Sachkunde der vom Gericht gehörten Sachverständigen wird die Beklagte diese nicht lediglich mit einer beratungsärztlichen Stellungnahme, son-dern allenfalls mit einem ausführlichen Gutachten eines geeigneten Sachverständi-gen entgegentreten können.

Die Therapieziele und die zur Erreichung notwendigen Therapieinhalte sind sodann zumindest zusammenfassend zu beschreiben. Angemessenen Wünschen des Klä-gers soll bei der Entscheidung über die Therapieeinrichtung ebenfalls Rechnung ge-tragen werden (§§ 33 S. 2 SGB I, 9 SGB IX), wenngleich schon jetzt darauf hinzuwei-sen ist, dass diese in der Regel in § 15 Abs. 2 Satz 1 SGB VI ihre Grenzen finden.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 Abs. 1 SGG. Das Gericht hat der Beklagten die Erstattung aller notwendigen außergerichtlichen Kosten des Klägers auferlegt. Trotz der zum Teil nur auf Neubescheidung gerichteten Verurteilung hat der Kläger weit überwie-gend mit seinem Begehren Erfolg (Rechtsgedanke des § 92 Abs. 2 Nr. 1 Zivilprozessordnung [ZPO]).

Rechtsmittelbelehrung:

E.

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