Urteil des SozG Hildesheim vom 03.05.2005
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Sozialgericht Hildesheim
Urteil vom 03.05.2005 (nicht rechtskräftig)
Sozialgericht Hildesheim S 20 KR 105/04
1. Der Bescheid der Beklagten vom 3. Februar 2004 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 15. April 2004
wird aufgehoben.
2. Die Beklagte wird verurteilt, der Klägerin einen Festbetrag für Sehhilfen gem. § 33 SGB V a. F. für die aufgrund der
Verordnung vom 11. Dezember 2003 gelieferte Sehhilfe in Höhe von 110,44 EUR zu zahlen.
3. Die Beklagte hat der Klägerin die außergerichtlichen Kosten zu 1/1 zu erstatten.
4. Die Berufung wird nicht zugelassen.
Tatbestand:
Zwischen den Beteiligten ist die Kostenübernahme für ein Hilfsmittel in Form einer Sehhilfe (Brille) streitbefangen.
Die 1948 geborene Klägerin ist bei der Beklagten Mitglied im Wege der Familienversicherung. Unter Vorlage einer
Rechnung der Augenoptikerfirma H. in I. vom 22. Januar 2004 beantragte die Klägerin am 22. Januar 2004 (bei der
Beklagten am 26. Januar 2004 eingegangen) bei dieser die Erstattung des Krankenkassenanteils.
Der Brillenlieferung lag die Verordnung der Dipl. Medizinerin J., K., vom 11. Dezember 2003 zugrunde. Die Rechnung
belief sich auf 765,40 EUR abzüglich Krankenkassenanteil vom 110,44 EUR und 7,50 EUR Rabatt = 647,46 EUR.
Mit Bescheid vom 3. Februar 2004 lehnte die Beklagte den Antrag ab, da nach dem ab 1. Januar 2004 geltenden
Recht grundsätzlich Brillen nicht mehr im Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung enthalten seien.
Hiergegen richtete sich der am 9. Februar 2004 bei der Beklagten eingegangene Widerspruch. Mit Schreiben vom 8.
März 2004 bestätigte die Beklagte der Klägerin den Eingang des Widerspruches und wies darin darauf hin, dass eine
Kostenübernahme der Brillengläser, die im Jahre 2004 geliefert wurden, nicht möglich sei, da für die geänderten
Regelungen ab 1. Januar 2004 der Tag der Lieferung an den Versicherten maßgeblich sei und nicht das
Verordnungsdatum.
Mit Widerspruchsbescheid vom 15. April 2004 wies dann die Beklagte den Widerspruch der Klägerin als unbegründet
zurück. Zur Begründung wurde u. a. ausgeführt, dass mit Inkrafttreten des GMG der Leistungsanspruch bei der
Versorgung mit Sehhilfe ab dem 1. Januar 2004 auf Kinder und Jugendliche bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres
sowie auf schwer sehbeeinträchtigte Versicherte begrenzt werde. Die Spitzenverbände der Krankenkassen haben in
einer gemeinsamen Verlautbarung zur Umsetzung des GMG vom 25. November 2003 einheitlich die Auslegung
vorgenommen, dass für die geänderten Regelungen der Tag der Leistungserbringung maßgeblich ist, d. h. der Tag, an
dem ein Hilfsmittel an den Versicherten abgegeben wird. Dabei kommt es nicht auf das Verordnungsdatum an. Diese
Regelungen gelten auch für die Versorgung mit Sehhilfen. Für Sehhilfen, die in diesem Sinne erst im Jahre 2004
abgegeben werden, gilt danach das neue Recht, welches grundsätzlich keinen Leistungsanspruch mehr begründet.
Das Bundesministerium für Gesundheit und Soziales hat mit Schreiben vom 16. Dezember 2003 die Auffassung der
Spitzenverbände der Krankenkassen bestätigt. Auch können sich die Versicherten und die Gesundheitshandwerker
nicht auf Vertrauenstatbestände berufen, da seit sechs Monaten bekannt ist, dass Sehhilfen – von wenigen
Ausnahmen abgesehen - ab dem Jahreswechsel nicht mehr zum Leistungskatalog der gesetzlichen
Krankenversicherung zählen.
Hiergegen richtet sich die am 14. Mai 2004 beim Sozialgericht in Hildesheim eingegangene Klage, mit der weiterhin
der Krankenkassenzuschuss zur Sehhilfe begehrt wird. Zur Begründung wird u. a. ausgeführt, dass der Auftrag zur
Herstellung einer Korrektionsbrille am 12. Dezember 2003 erteilt worden sei. Die Leistung an die Klägerin konnte
aufgrund Lieferengpässen erst am 22. Januar 2004 abgegeben werden. Unbeschadet der erst im Januar 2004
erfolgten Abgabe der Leistung bestehe aufgrund der im Jahr 2003 geltenden Rahmenbedingungen ein Anspruch gem.
§ 33 SGB V (in der bis zum 31. Dezember 2003 geltenden Fassung) auf Zahlung des Festbetrages in Höhe von
110,44 EUR. Weder im SGB V a. F. noch im GMG und damit im SGB V n. F. sei festgeschrieben, dass der Tag der
Leistungserbringung die letztendlich entscheidende Anspruchsvoraussetzung sei. Im Zuge aller anderen
Gesundheitsreformen wurde seitens des Gesetzgebers konkretisiert, dass der Verordnungstag ausreichend für den
Leistungsanspruch war. Dies wurde 2003 versäumt. Bei der gemeinsamen Verlautbarung der Spitzenverbände vom
25. November 2003 habe nicht der Gesetzgeber gehandelt, sondern die Organisation, die die Leistung zu bezahlen
hat. Auch die Tatsache, dass das Bundesministerium dieser Auffassung zugestimmt hat, bedeutet nicht, dass diese
Auffassung der Krankenkassen zutreffend ist.
Die Klägerin beantragt,
1. den Bescheid der Beklagten vom 3. Februar 2004 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 15. April 2004
aufzuheben,
2. die Beklagte zu verurteilen, ihr den Festbetrag für Sehhilfen in Höhe von 110,44 EUR zu zahlen.
Der Vertreter der Beklagten beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie hält die angefochtenen Bescheide weiterhin für zutreffend.
Die die Klägerin betreffenden Verwaltungsakten der Beklagten wurden beigezogen und ebenfalls zum Gegenstand des
Verfahrens und der mündlichen Verhandlung gemacht.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhaltes und des Vorbringens der Beteiligten im Übrigen wird auf die von
ihnen eingereichten Schriftsätze und den Inhalt der Gerichts- und beigezogenen Akten verwiesen.
Entscheidungsgründe:
Die form- und fristgerecht erhobene Klage ist zulässig, sie ist in der Sache auch begründet. Die angefochtenen
Bescheide erweisen sich als rechtswidrig und waren aufzuheben, da der Klägerin der beantragte Festbetragszuschuss
für Sehhilfen in Höhe von 110,44 EUR zusteht.
Gem. § 33 Abs., 1 SGB V in der bis zum 31. Dezember 2003 geltenden Fassung haben Versicherte Anspruch auf
Versorgung mit Sehhilfen um eine Behinderung auszugleichen. Dabei belief sich bis zum 31. Dezember 2003 der
gem. § 36 SGB V festzusetzende Festbetrag für die Sehhilfe auf 110,44 EUR. Dieser Festbetrag steht der Klägerin
weiterhin zu.
Entgegen der Auffassung der Beklagten greift die von ihr vertretene Auffassung, die auf der gemeinsamen
Verlautbarung zur Umsetzung des GMG vom 25. November 2003 der Spitzenverbände der Krankenkassen beruht,
nicht. Dies ergibt sich zur Auffassung des Gerichtes aus dem klaren Wortlaut des anzuwendenden § 33 Abs. 1 SGB
V in der bis zum 31. Dezember 2003 geltenden Fassung. Denn danach hatten die Versicherten bis zum Inkrafttreten
des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GMG) einen rechtlich geschützten
Anspruch auf die Versorgung mit einer Sehhilfe, die dann im Rahmen des § 36 SGB V und der durch die
Spitzenverbände der Krankenkassen bestimmten Festbeträge konkretisiert wurde. Dieser Anspruch ist durch die
Neufassung des § 33 SGB V ab 1. Januar 2004 entgegen der Auffassung der Beklagten nicht beseitigt worden. Denn
im Vollzug der Regelung des § 33 Abs. 1 SGB V in der bis zum 31. Dezember 2003 geltenden Fassung hatte der
Versicherte und damit auch die Klägerin einen Anspruch auf Versorgung mit einer Sehhilfe und die zur
kassenärztlichen Versorgung zugelassenen Augenärzte konnten nach dieser Vorschrift zu Lasten der gesetzlichen
Krankenversicherung bis einschließlich 31. Dezember 2003 24.00 h diese Sehhilfen auch rechtswirksam verordnen.
Wenn aber der Gesetzgeber eine Verordnung bis zu diesem Zeitpunkt zugelassen hat, so muss er dann auch die
Umsetzung dieser Verordnung zulassen. Dies bedeutet nach Auffassung des Gerichtes, dass dann auch noch nach
diesem Zeitpunkt zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung die Sehhilfe ausgegeben werden muss. Eine
andere Betrachtungsweise würde zu einem unsinnigen Verhalten führen, denn der Augenarzt würde danach zwar für
die Verordnung der Sehhilfe gegenüber der Krankenkasse liquidieren können, der Versicherte als Beitragsfinanzierer
würde daraus jedoch keine Leistungen erhalten. Wenn die von der Beklagten vertretene Auffassung richtig wäre,
müsste dies bei konsequenter Anwendung dieser Auffassung dazu führen, dass dem Augenarzt auch das Honorar für
die Verordnung dieser Sehhilfe nicht gewährt werden könne, da es sich ja bei der Sehhilfe ab 1. Januar 2004 nicht
mehr um eine Kassenleistung handelt, somit der Augenarzt auch nicht zu Lasten der Krankenkasse abrechnen kann.
Die rechtlich bestehende und zulässige Regelung bis zum 31. Dezember 2003 würde dann dadurch unterlaufen und
ausgehöhlt werden, wenn es für die Inanspruchnahme der Kassenleistung auf den Zeitpunkt der Abgabe der Sehhilfe
ankommen würde. Dies würde nach Auffassung des Gerichtes wie im vorliegenden Fall zu unvertretbaren und auch so
vom Gesetzgeber nicht gewollten Fallkonstellationen führen. Sogar in den Fällen, in denen der Versicherte noch aus
seiner Sicht alles unter der Geltung des alten Gesetzes notwendige getan hat um die Sehhilfe zu erhalten, würde er
den ihm im Grunde nach rechtlich zustehenden Kassenzuschuss dann nicht erhalten würde. Aus der
Gesetzesentstehung insbesondere den Materialien zum GMG (BT-Drucksache 15/1525) ist aber eine derartige
Beschneidung der Ansprüche der Versicherten ab dem 1. Januar 2004 nicht zu entnehmen. Den Materialien ist nur zu
entnehmen, dass dem nicht weiterhin zum Ausnahmekreis gehörenden Personenkreis im Rahmen der gesetzlichen
Krankenversicherung kein Leistungsanspruch auf die Versorgung mit Sehhilfen ab dem 1. Januar 2004 mehr eröffnet
werden soll (S. 85 BT-Drucksache 15-1525). Dies kann nach Auffassung des Gerichtes jedoch nur bedeuten, dass ab
dem 1. Januar 2004 eine Verordnung durch den Augenarzt zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung entfallen
soll. Damit ergibt sich nicht, dass auch Altfälle darunter fallen sollen. Dies ist schon aus Gründen der
Rechtssicherheit nicht möglich, weil – wie der vorliegende Streitfall zeigt – auch bei rechtszeitigem Bemühen der
Versicherten durchaus durch Umstände, die nicht in ihrer Person liegen, die rechtzeitige Abgabe der Sehhilfe nicht
immer gewährleistet ist.
In den Fällen, wie im vorliegenden Fall, in denen der Versicherte alles in seiner Macht stehende getan hat, um
rechtzeitig das Hilfsmittel (Sehhilfe) zu erhalten, ist der Krankenkasse eine Leistungsverweigerung unter Hinblick auf
die ab 1. Januar 2004 geltende Rechtslage abgeschnitten.
Dies folgt insbesondere auch daraus, dass hier der Leistungserbringer (die Augenoptiker) in einem engen Auftrags-
und Vertragsverhältnis zur Krankenkasse stehen. Wenn dann im Verantwortungsbereich der
Leistungserbringer/Krankenkasse es zu Leistungsstörungen kommt – wie hier durch die fehlende Gläserkapazität -, so
kann dies nicht dazu führen, die Verantwortung für die Leistungsunmöglichkeit dann aus diesem
Verantwortungsbereich einseitig auf die Versicherten abzuwälzen.
Insoweit brauchte es nach Auffassung des Gerichtes auch keiner Einführung einer Stichtagsregelung für die
Weitergeltung der Verordnung, denn dass diese Verordnung über den 31. Dezember 2003 hinaus Rechtswirkungen
zeigt, ergibt sich schon allein aus dem auch im Sozialrecht geltenden Grundsatz von Treu und Glauben, wonach der
Versicherte nicht befürchten muss, wenn er unter noch zeitlich geltenden gesetzlichen Regelungen einen
Leistungsanspruch konkretisiert, ihm durch Verzögerungen, die nicht in seinem Verantwortungsbereich liegen, der
Leistungsanspruch verwehrt werden kann.
Zu Recht hat die Klägerin in diesem Zusammenhang darauf hingewiesen, dass es nicht auf die gemeinsame
Verlautbarung der Spitzenverbände der Krankenkassen und deren Bestätigung durch das BMGS an kommen kann,
diese Verlautbarung und ihre Bestätigung stellt die Kundgabe einer Auffassung über die Auslegung einer Vorschrift
dar, die Auslegung der Vorschrift obliegt dann nach dem Grundsatz der Gewaltenteilung aber der unabhängigen
Justiz. In diesem Zusammenhang begegnet es erheblichen rechtsstaatlichen Bedenken, dass der
Versicherungsträger über die für ihn günstige Auslegung oder Geltungsbereich einer Vorschrift zu Lasten des
Versicherten entscheiden kann.
Da sich im Gesetz und den Materialien für die von der Beklagten vertretenen Auslegung der Vorschrift des § 33 Abs.
1 SGB V in der bis zum 31. Dezember 2003 geltenden Fassung keine Grundlage findet, war der Klage mit der
Kostenfolge aus § 193 Sozialgerichtsgesetz (SGG) statt zu geben.
Gründe für die Zulassung der Berufung liegen nicht vor, der Streitgegenstand liegt unter 500,- EUR.