Urteil des SozG Gelsenkirchen vom 21.08.2008
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Sozialgericht Gelsenkirchen, S 17 KR 205/07
Datum:
21.08.2008
Gericht:
Sozialgericht Gelsenkirchen
Spruchkörper:
17. Kammer
Entscheidungsart:
Urteil
Aktenzeichen:
S 17 KR 205/07
Sachgebiet:
Krankenversicherung
Rechtskraft:
rechtskräftig
Tenor:
Die Beklagte wird unter Aufhebung des Bescheides vom 29.06.2006
und des Widerspruchsbescheides vom 25.06.2007 verurteilt, die Kosten
für eine operative Brust-Reduktion (Mammareduktionsplastik
beiderseits) bei der Klägerin zu übernehmen. Die Beklagte trägt die
notwendigen außergerichtlichen Kosten der Klägerin.
Tatbestand:
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Die Beteiligten streiten hinsichtlich der Gewährung einer Mammareduktionsplastik.
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Die am 00.00.1969 geborene Klägerin ist 159 cm groß und wiegt 67 kg. Sie leidet nach
ärztlichem Zeugnis unter einer beidseitigen Mammahyperplasie und steht in ärztlicher
Behandlung wegen eines chronischen Hals,- Brust- und Lendenwirbelsäulensyndroms.
Unter Vorlage entsprechender ärztlicher Bescheinigungen beantragte sie bei der
Beklagten unter dem 09.02.2006 die Kostenübernahme für eine brustverkleinernde
Operation.
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In einem Gutachten vom 21.06.2006 kam der medizinische Dienst der
Krankenversicherung (MDK) zu der Auffassung, es bestehe bei der Klägerin kein
deutliches Missverhältnis zwischen Körperbau, Körperform und Größe der Brust. Die
Ptosis sei altersentsprechend. Mit einer Körbchengröße D befinde sich die Größe der
Brust im oberen Normbereich. Ein entstellender Befund liege nicht vor. Es imponiere
hier eher ein psychisches Krankheits-bild. Das geklagte Beschwerdebild sei nicht
objektivierbar. Die im Schulter-Nacken-Bereich festzustellenden deutlichen
Verspannungen seien in erster Linie in Zusammen-hang mit einem Autounfall zu sehen
und erforderten eine weitere orthopädisch-chirurgische Therapie. Hierauf gestützt lehnte
die Beklagte mit Bescheid vom 29.06.2006 den Antrag der Klägerin ab. Auf den
Widerspruch der Klägerin vom 11.07.2006 holte die Beklagte eine weitere
Stellungnahme des MDK ein, der mit Gutachten vom 27.11.2006 bei seiner Auffassung
verblieb. Dementsprechend hat der Widerspruchsausschuss der Beklagten den
Widerspruch der Klägerin mit Bescheid vom 25.06.2007 abgewiesen.
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Mit der am 25.07.2007 bei Gericht eingegangenen Klage verfolgt die Klägerin ihren
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Anspruch weiter.
Zwischenzeitlich benötige sie einen BH der Körbchengröße F. Insoweit liege eindeutig
ein Missverhältnis von Körperbau, -form und Größe der Brust vor. Hierdurch würden
chronische Wirbelsäulenbeschwerden verursacht, so dass eine Indikation zur
operativen Mammareduktionsplastik beiderseits gegeben sei. Dies werde auch durch
die behandelnden Ärzte der Klägerin bestätigt.
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Die Beklagte verbleibt bei ihrer Auffassung und verweist auf die Feststellungen des
MDK. Hinsichtlich der Wirbelsäulenbeschwerden gäbe es bislang keine gesicherte
wissenschaftliche Untersuchung, die einen ursächlichen Zusammenhang zwischen
Brustgröße und Wirbelsäulenbeschwerden belege.
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Das Gericht hat zunächst einen Befundbericht des behandelnden Arztes der Klägerin
Dr. L aus Gladbeck eingeholt. Dieser hat den Inhalt seiner bereits vorliegenden
Bescheinigungen bestätigt. Die aus chirurgischer Sicht vorliegenden rezidivierenden
BWS-Probleme ließen sich auch durch krankengymnastische Übungstherapien und
rückenschulende Maßnahmen nicht bessern.
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Sodann hat auf Anordnung des Gerichts die Fachärztin für Orthopädie Frau Dr. X ein
Sachverständigengutachten erstattet. In ihrem Gutachten vom 04.03.2008 vertritt die
Sachverständige zusammenfassend die Auffassung, bei der Klägerin müsse man von
einem Zusammenhang zwischen der übergroßen Brust und den Schmerzen im
Schulter-Nacken-Bereich und im Bereich der Brustwirbelsäule sowie zwischen den
Schulterblättern ausgehen. In diesem speziellen Fall sei davon auszugehen, dass sich
diese Beschwerden durch eine brustverkleinernde Operation bessern würden. Zwar sei
keine Heilung oder absolute Schmerzfreiheit durch eine entsprechende Operation zu
erwarten, jedoch eine Besserung der Schmerzsituation. Den Gutachten des MDK sei
nicht zuzustimmen. Es bestehe keinerlei Zusammenhang zwischen den jetzt geklagten
Beschwerden und der HWS-Distorsion im Jahre 2005. Ursache der geklagten
Beschwerden im Schulter-Nacken-Bereich sei vielmehr die leichte Fehlhaltung und
muskuläre Beschwerden, verursacht unter anderem durch den vermehrten Muskelzug
durch die vergrößerte Brustdrüse sowie die degenerativen Veränderungen der Hals-
und Brustwirbelsäule. Hinsichtlich der seinerzeit angegebenen grenzwertig ptotischen
Makromastie bestehe seit dem damaligen Gutachten eine weitere Zunahme der
Brustgröße.
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Die Beklagte hat hierzu ausgeführt, nach dem Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen vom
10.05.2007 (L 5 KR 118/04) bedürfe eine Operation zur Brustverkleinerung, die nur
mittelbar der Bekämpfung der auf orthopädischem Gebiet vorliegenden Krankheit
dienen solle, einer besonderen Rechtfertigung. Alle konservativen orthopädischen
Behandlungsmaßnahmen unter Zuhilfenahme von Heilmitteln müssten erschöpft sein.
Auch nach Kenntnis des Sachverständigengutachtens sei nach Auffassung der
Beklagten von einer Mammareduktion kein großer Nutzen zu erwarten, da die
bestehenden degenerativen Erkrankungen weiter bestehen würden. Außerdem seien
nicht alle konservativen Behandlungsmaßnahmen ausgeschöpft. Hierzu verweist die
Beklagte weitergehend auf eine ergänzende Stellungnahme des MDK vom 21.04.2008.
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Die Sachverständige ist nach nochmaliger Anhörung und Vorlage dieser
Stellungnahmen in einer ergänzenden gutachterlichen Stellungnahme vom 15.05.2008
bei ihren Feststellungen verblieben. Anhand durchgeführter aktueller Studien sei
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durchaus ein Zusammenhang zwischen den entsprechenden körperlichen
Beschwerden und der übergroßen Brust nachweisbar. Die vom MDK angeführte
Fehlhaltung sei durch die übergroße Brust der Klägerin verursacht, ebenso wie die
muskulären Dysbalancen. Ebenso seien myogene und tendinöse Reizerscheinungen
durch eine entsprechende Fehlbelastung, ausgelöst durch die übergroße Brust, zu
erklären. Es müsse daher weiterhin festgestellt werden, dass die Beschwerden nicht
ausschließlich, jedoch zu einem erheblichen Teil auf die bestehende Makromastie
zurückgeführt werden könnten. Da es sich hierbei um eine Erkrankung handele, die
durch eine entsprechende brustverkleinernde Operation "kausal" therapierbar sei, halte
sie weiterhin die Mammareduktionsplastik für geeignet, um bei der Klägerin die
bestehenden Beschwerden im Schulter-Nacken-Bereich, im Bereich der
Brustwirbelsäule sowie auch die bestehenden Kopfschmerzen und die Fehlhaltung
anhaltend zu verbes-sern. Die Aussage des MDK, dass anhand wissenschaftlich
evaluierter Untersuchungen nicht belegt sei, dass durch eine brustverkleinernde
Operation die Beschwerden nachhal-tig zu beeinflussen seien, sei, wie sie anhand der
zitierten Studien dargelegt habe, falsch. Wie ebenfalls bereits ausführlich dargelegt, sei
bei der Klägerin bereits regelmäßig intensive Krankengymnastik durchgeführt worden.
Sie sei auf Grund der entsprechend durchgeführten Anleitung selbst in der Lage, die
erforderlichen Übungen durchzuführen und tue dies auch regelmäßig. Außerdem
besuche sie zweimal pro Woche ein Fitness-studio. Die Annahme des MDK, dass
Krankengymnastik zur Kräftigung der Schultergürtel/-Nacken-/Rumpfmuskulatur
geeignet sei, müsse ebenfalls als falsch bezeichnet werden. Hierzu bedürfe es eines
gezielten Trainings. Auch dieses führe die Klägerin bereits durch. Insofern sei durch
eine entsprechende zusätzliche Durchführung von weiteren kranken-gymnastischen
Behandlungen oder zusätzlichem Muskeltraining keine weitere Verbesserung der
Beschwerden zu erwarten.
Hierzu hat die Beklagte abschließend nochmals eine Stellungnahme des MDK
vorgelegt. Dieser sieht in seiner Stellungnahme vom 23.06.2008 die zur Thematik
vorliegende Literatur als nicht ausreichend an. Ein eindeutiger Zusammenhang
zwischen einer Reduktionsplastik bei Brustvergrößerung zu einer möglichen
Beschwerdebesserung sei weiterhin anhand der wissenschaftlichen Literatur nicht
eindeutig zu belegen.
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Die Klägerin sieht ihre Auffassung durch das Ergebnis der Beweisaufnahme und die
Ausführungen der Sachverständigen als bestätigt an und beantragt,
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die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 29.06.2006 und des
Widerspruchsbescheides vom 25.06.2007 zu verpflichten, die Kosten für eine operative
Brustreduktion (Mammareduktionsplastik beiderseits) bei der Klägerin zu übernehmen.
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Die Beklagte beantragt,
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die Klage abzuweisen.
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Sie bezieht sich auf den Inhalt der von ihr zitierten Rechtsprechung und die
gutachterlichen Stellungnahmen des MDK.
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Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der
vorbereitenden Schiftsätze nebst Anlagen, die den Beteiligten übersandten ärztlichen
und gutachterlichen Ausführungen sowie die Verwaltungsakte der Beklagten, die ihrem
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wesentlichen Inhalt nach Gegenstand der mündlichen Verhandlung und Beratung war,
Bezug genommen.
Entscheidungsgründe:
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Die form- und fristgerecht erhobene Klage ist zulässig und begründet.
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Die Beklagte war unter Aufhebung der entgegenstehenden Bescheide antragsgemäß
zu verurteilen. Der geltend gemachte Anspruch auf Übernahme der Kosten einer
Mammareduktionsplastik steht der Klägerin gegen die Beklagte nach Auffassung der
Kammer zu.
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Nach den die Kammer überzeugenden Darlegungen der Sachverständigen Frau Dr. X1
ist diese Maßnahme bei der Klägerin zur Behandlung der bei ihr auf
fachorthopädischem Gebiet vorliegenden Erkrankungen erforderlich. Wie die
Sachverständige nachvollziehbar dargestellt hat, sind insoweit die vom MDK vor
erforderlich gehaltenen konservativen Maßnahmen ausgeschöpft bzw. in Ansehung der
bei der Klägerin bestehenden körperlichen Verhältnisse und ihres fortlaufenden
Trainings nicht weitergehend indiziert. Die von allen behandelnden Ärzten für
erforderlich angesehene operative Behandlung erweist sich insoweit als einzige und
letzte kausale Maßnahme zur Beseitigung bzw. Linderung der Schmerzsymptomatik im
Bereich der HWS und BWS sowie zur Verhütung weitergehender Veränderungen und
Abnutzungsschäden, die wiederum zu vermehrten Schmerzen im Wirbelsäulenbereich
führen würden.
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Wenn auch evidenz-basierende Studien zur Kausalität zwischen der Größe bzw. dem
Gewicht der Brüste und Erkrankungen im Bereich der Wirbelsäule nicht vorliegen, so
hat die Sachverständige doch nachvollziehbar dargelegt, dass zumindest die
Beschwerdelinderung nach entsprechender Operation retrospektiv beschrieben sei und
dies auch für den Fall der Klägerin angenommen werden muss. Die Kammer geht daher
mit den behandelnden Ärzten und der Sachverständigen im Gegensatz zu der
Auffassung der Beklagten und des MDK davon aus, dass die beantragte
brustverkleinernde Operation bei der Klägerin auf Grund der Besonderheiten ihrer
körperlichen Verhältnisse und nach Ausschöpfung konservativer Maßnahmen
medizinisch indiziert ist. Sie ist geeignet und notwendig, um eine Verschlimmerung der
im Wirbelsäulenbereich der Klägerin vorliegenden Krankheiten zu verhüten und die
bereits bestehenden Krankheitsbeschwerden zu lindern. Dieser absehbare Erfolg aber
ist als Anspruchsvoraussetzung zum Eintritt der Krankenversicherung ausreichend. Die
entsprechende Einzelfallwertung, wie sie die Kammer hier vorgenommen hat, ist weder
durch die bisherige Rechtsprechung des LSG Nordrhein-Westfalen noch des BSG
ausgeschlossen.
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Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 Sozialgerichtsgesetz (SGG).
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