Urteil des SozG Gelsenkirchen vom 09.01.2002, KR 213/99

Entschieden
09.01.2002
Schlagworte
Verschlechterung des gesundheitszustandes, Ablauf des verfahrens, Arbeitsunfähigkeit, Krankengeld, Krankenkasse, Urlaub, Psychiatrie, Gefahr, Neurologie, Krankenversicherung
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Sozialgericht Gelsenkirchen, S 28 (17,24) KR 213/99

Datum: 09.01.2002

Gericht: Sozialgericht Gelsenkirchen

Spruchkörper: 28. Kammer

Entscheidungsart: Urteil

Aktenzeichen: S 28 (17,24) KR 213/99

Sachgebiet: Krankenversicherung

Rechtskraft: rechtskräftig

Tenor: Die Klage wird abgewiesen. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.

Tatbestand: 1

2Die Beteiligten streiten über das Ruhen des Krankengeldanspruches während eines Auslandsaufenthaltes der Klägerin in der Zeit vom 00.00.1999 bis 00.00.1999.

3Die 0000 geborene Klägerin war zur fraglichen Zeit in einem Kindergarten als Ergänzungskraft beschäftigt. Parallel führte sie ihr Studium der Sozialpädagogik weiter, was sie am 00.00.1999 erfolgreich abschloss. Seitdem arbeitet sie in ihrem Beruf.

4Die Klägerin war seit dem 00.00.1999 wegen eines psychovegetativen Erschöpfungssyndroms arbeitsunfähig und bezog seit dem 01.03.1999 Krankengeld von der Beklagten in Höhe von kalendertäglich 00,00 DM.

5Sie wurde wegen der nach einer Konfliktsituation am Arbeitsplatz entstandenen mit Herzbeschwerden, Schlafstörungen, Durchfällen und Depressionen einhergehenden Erkrankung durch den Diplom-Psychologen M, C, zunächst zweimal wöchentlich, danach einmal wöchentlich, später einmal 14-tägig therapiert. Ab dem 00.00.1998 begann der Versuch einer stufenweisen Wiedereingliederung in das Arbeitsleben mit täglicher Arbeitszeit von zwei Stunden. Dieser wurde wegen Verschlechterung des Gesundheitszustandes der Klägerin nach erneuter Konfliktsituation abgebrochen.

6Die Klägerin beantragte unter Vorlage von Bescheinigungen ihres behandelnden Arztes Dr. I, C, vom 29.06.1999 und des Dipl.-Psychologen M vom 28.06.1999 die Zustimmung der Beklagten zur Durchführung eines dreiwöchigen Erholungsurlaubes in H.

7Nach Begutachtung durch Dr. H1, Medizinischer Dienst der Krankenversicherung X (MDK X), der in seinem Gutachten vom 30.06.1999 eine Intensivierung der Behandlung durch einen Psychiater für erforderlich hielt, lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 02.07.1999 die Erteilung ihrer Zustimmung zum geplanten Auslandsaufenthalt ab.

Die Klägerin führte den Urlaub dennoch durch. Krankengeld wurde bis auf den Ab- und 8

Anreisetag nicht gezahlt.

9Auch den als Widerspruch zu wertenden Antrag der Klägerin auf Erlass einer einstweiligen Anordnung wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 12.10.1999 zurück.

Hiergegen richtet sich die am 15.11.1999 bei Gericht eingegangene Klage. 10

11Zu deren Begründung trägt die Klägerin vor, der Erholungsurlaub sei ausweislich der vorgelegten Bescheinigung ihres behandelnden Arztes Dr. I und des Psychologen M für den weitern Verlauf des Heilungsprozesses nicht etwa kontraindiziert, sondern erforderlich gewesen. Außerdem sei für die Zeit vom 00.00. bis 00.00. die Aussetzung der Wiedereingliederungsmaßnahme durch Dr. I angeordnet worden und der Kindergarten sei innerhalb ihrer Urlaubszeit ohnehin für zwei Wochen geschlossen gewesen. Im übrigen trägt die Klägerin vor, der Auslandsaufenthalt sei ihr fernmündlich durch den stellvertretenden Bezirksgeschäftsführer der Beklagten, Herrn Q, genehmigt worden. Dies könne ihr Ehemann bestätigen.

Die Klägerin beantragt, 12

13die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 02.07.1999 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 12.10.1999 zu verurteilen, ihr für die Zeit vom 00.00.1999 bis zum 00.00.1999 Krankengeld zu zahlen.

Die Beklagte beantragt, 14

die Klage abzuweisen. 15

16Sie stützt sich dabei auf ein weiteres Gutachten des Dr. H1 vom 10.05.2000, in dem dieser noch einmal betont, dass der durchgeführte Familienurlaub medizinisch entgegen der offenbar aus Gefälligkeit ausgestellten Bescheinigungen der Behandler nicht notwendig war. Es sei in keiner Weise erkennbar, dass der Familienerholungsurlaub Teil des Behandlungskonzeptes gewesen sei. Auch könne von einer fernmündlichen Zustimmung zu dem Auslandsaufenthalt keine Rede sein. Im übrigen bezieht sich die Beklagte auf das Ergebnis der Beweisaufnahme.

17Das Gericht hat zur Frage, ob der durchgeführte Erholungsurlaub eine Gefahr für den Heilungsprozess darstellte und die Gefahr bestand, dass die Arbeitsunfähigkeit verlängert wurde, Beweis erhoben durch die Einholung von Sachverständigengutachten des Arztes für Neurologie und Psychiatrie Dr. H2, I1, und des Arztes für Neurologie, Psychiatrie und Psychotherapie Priv.-Doz. Dr. C1, Chefarzt der Abteilung für Psychiatrie des St.-B- Krankenhauses L.

18Des weiteren hat das Gericht Beweis erhoben über die Behauptung der Klägerin, die Zustimmung sei fernmündlich erteilt worden, durch Vernehmung der Zeugen Q und T im Termin zur Beweisaufnahme vom 29.10.2001.

19Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme, sowie des weiteren Sach- und Streitstandes wird Bezug genommen auf den Inhalt der Gerichts- und Verwaltungsakten und der Akten S 00 KR 00/00 ER, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist.

Entscheidungsgründe: 20

21Die zulässige Klage ist unbegründet. Die Klägerin ist durch den angefochtenen Bescheid nicht gemäß § 54 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) beschwert, denn dieser ist rechtmäßig. Die Klägerin hat für die Zeit ihres Auslandsaufenthaltes vom 00.00.1999 bis 00.00.1999 keinen Anspruch auf Krankengeld.

22Gemäß § 16 Abs. 1 Nr. 1 Sozialgesetzbuch V (SGB V) ruht der Anspruch auf Leistungen, solange Versicherte sich im Ausland aufhalten. Der Anspruch auf Krankengeld ruht gemäß § 16 Abs. IV SGB V nur dann nicht, solange sich Versicherte nach Eintritt der Arbeitsunfähigkeit mit Zustimmung der Krankenkasse im Ausland aufhalten.

23Bei der Zustimmung der Krankenkasse, die an keine Form gebunden ist, handelt es sich um einen Verwaltungsakt, der auch fernmündlich erteilt werden darf. Die Entscheidung steht nach dem Gesamtinhalt der Norm im Ermessen der Krankenkasse. Bei der Entscheidung ist als Interesse des Versicherten von Bedeutung, welche Zwecke mit dem Auslandsaufenthalt verfolgt werden, ob eine Rückkehr ins Inland möglich und zumutbar ist. Dem gegenüber ist als Belang der Solidargemeinschaft zu berücksichtigen, mit welchen Mitteln und welchem Grad von Sicherheit die Arbeitsunfähigkeit festgestellt werden kann und mit welchen Aussichten die Arbeitsunfähigkeit im Inland besser bzw. schneller beseitigt werden könnte.

24Eine solche Zustimmung der Krankenkasse liegt hier nicht vor und hätte auch nicht erteilt werden müssen.

Dies steht zur Überzeugung der Kammer nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme fest. 25

26Zwar hat der Zeuge T ausgesagt, ein Telefongespräch zwischen der Klägerin und dem zur damaligen Zeit stellvertretenden Bezirksgeschäftsführer, dem Zeugen Q, über die Freisprechanlage mitgehört zu haben. Er habe mitbekommen, dass es um Formalitäten des geplanten Urlaubes ging, um den Inhalt vorzulegender Bescheinigungen. Er könne sich an Äußerungen des Zeugen in der Art "Das geht klar", "Das geht in Ordnung", "Sie können fahren" erinnern. Er habe das als direkte Zusage verstanden.

27Dem gegenüber konnte der Zeuge Q sich an den die Klägerin betreffenden Vorgang nicht erinnern und nur schildern, wie er in ähnlich gelagerten Fällen verfährt. Nämlich, dass er auf die Rechtslage hinweise und den weiteren Ablauf des Verfahrens, wie die Einholung von Befundberichten, Überprüfung durch den MDK schildere.

28Dies überzeugt die Kammer - auch angesichts des eigenen Interesses des Zeugen T am Ausgang des Verfahrens - weit mehr. Es ist kein Grund ersichtlich, warum der Zeuge Q im vorliegenden Fall vom üblichen Verfahren abgewichen sein sollte. Dies gilt insbesondere deswegen, weil der Zeuge T den Ablauf des Gespräches nicht genau schildern konnte, insbesondere nicht, worauf sich die angeblichen Äußerungen des Zeugen Q wie "Das geht klar" etc. bezogen. Davon, dass der Zeuge Q für die Beklagte unter Abweichung von dem üblichen Vorgehen eine als Leistungsvoraussetzung ausdrücklich zu erklärende Zustimmung allein auf der Grundlage von Attesten besprochenen Inhalts in einem Telefongespräch abgeben wollte und die Klägerin und der Zeuge T dies so verstehen durften, konnte sich die Kammer angesichts der recht ungenauen Aussage des Zeugen T nicht überzeugen. Genauso ist vorstellbar, dass der Inhalt des Gespräches so war, dass der Urlaub genehmigt werde, wenn die einzureichenden Atteste nach der Überprüfung durch den MDK bestätigt würden, was in aller Regel bei entsprechend fundierten Bescheinigungen auch zu erwarten ist.

29Die vorgelegten Bescheinigungen sind indes weder durch die Überprüfung durch den MDK noch nach der Überprüfung durch die beiden vom Gericht benannten Sachverständigen Dr. H2 und Priv.-Doz. Dr. C1 inhaltlich bestätigt worden, so dass die Verweigerung der Zustimmung nicht ermessensfehlerhaft war. Sowohl Dr. H1 vom MDK X als auch Dr. H2 und Priv.-Doz. Dr. C1 führen in ihren Gutachten vollständig übereinstimmend aus, dass durch die Unterbrechung der erforderlichen therapeutischen Maßnahmen während des durchgeführten Erholungsurlaubes die Gefahr der Verlängerung der Arbeitsunfähigkeit gegeben war. Sie weisen ebenfalls in völliger Übereinstimmung darauf hin, dass ein psychiatrisches Krankheitsbild eines solchen Ausmaßes, dass daraus langfristige Arbeitsunfähigkeit resultiert auch intensiv behandelt werden muss und nicht gestattet, dass die erforderliche Therapie durch einen Urlaub unterbrochen wird. Wenn dem gegenüber die Klägerin darauf hinweist, durch den Urlaub lediglich drei vorgesehene Behandlungstermine bei dem Psychologen M nicht wahrgenommen zu haben, so bestätigt dies nur die von Dr. H1 schon getroffene und ebenso von Dr. H2 und Dr. C1 bestätigte Auffassung, dass das Therapiekonzept zum Zwecke einer zügigen Behebung der Arbeitsunfähigkeit hätte korrigiert werden müssen, ansonsten am Schweregrad der Erkrankung gezweifelt werden müsse. Es bestärkt außerdem den schon vom MDK sowie den Gerichtssachverständigen geäußerten Gedanken, dass die Klägerin an einer zügigen Behebung der Arbeitsunfähigkeit nicht vordringlich interessiert war, sondern vielmehr an einer finanziellen Überbrückung der Zeit bis zu ihrem Abschlussexamen, womit die Arbeitsunfähigkeit dann auch endete, ohne an den konfliktbelasteten Arbeitsplatz zurückkehren zu müssen.

30Nach allem ist die Kammer der Auffassung, dass die Beklagte hier weder eine Zustimmung erteilt hat, noch hätte erteilen dürfen, so dass der Krankengeldanspruch der Klägerin während ihrer Urlaubszeit ruhte.

Die Klage war daher abzuweisen. 31

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG. 32

SozG Gelsenkirchen (nachzahlung, bedürftigkeit, einkommen, sozialhilfe, kürzung, sgg, buch, höhe, antragsteller, folge)

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