Urteil des SozG Gelsenkirchen, Az. S 17 KR 166/01

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Sozialgericht Gelsenkirchen, S 17 KR 166/01
Datum:
08.11.2001
Gericht:
Sozialgericht Gelsenkirchen
Spruchkörper:
17. Kammer
Entscheidungsart:
Urteil
Aktenzeichen:
S 17 KR 166/01
Sachgebiet:
Krankenversicherung
Rechtskraft:
rechtskräftig
Tenor:
Die Beklagte wird unter Aufhebung des Bescheides vom 29.03.2001 in
der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 06.07.2001 verurteilt,
das dem Kläger für die Zeit vom 01.07.1998 bis zum 07.12.1998
gezahlte Krankengeld unter Berücksichtigung erhaltener
Einmalzahlungen nach Maßgabe der §§ 47, 47a SGB V in der Fassung
des Einmalzahlungs-Neuregelungsgesetzes vom 28.12.2000 (BG Bl. I,
1971) neu zu berechnen und dem Kläger die sich hieraus ergebene
Differenz nachzuzahlen. Die Beklagte trägt die außergerichtlichen
Kosten des Klägers. Die Revision unter Übergehung der
Berufungsinstanz wird zugelassen.
Tatbestand:
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Die Beteiligten streiten hinsichtlich der Neuberechnung und Nachzahlung von
Krankengeld.
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Der Kläger bezog von der Beklagten in der Zeit vom 01.07.1998 bis zum 07.12.1998
Krankengeld. Mit Schreiben vom 26.01.2001 beantragte er unter Bezugnahme auf das
Urteil des Bundesverfassungsgerichts, worin entschieden worden sei, dass bei der
Berechnung des Krankengeldes auch das Weihnachts- und Urlaubsgeld berücksichtigt
werden müsse, eine entsprechende Nachzahlung von Krankengeld.
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Die Beklagte lehnte den Antrag mit Bescheid vom 29.03.2001 ab und führte aus, die
gesetzliche Neuregelung durch das am 01.01.2001 in Kraft getretene Einmalzahlungs-
Neuregelungsgesetz wirke sich auch rückwirkend aus, wenn über den
Krankengeldanspruch am 21.06.2000 noch nicht rechtskräftig entschieden war. Dem
Kläger sei die Höhe des Krankengeldanspruchs im Juli 1998 bekannt gegeben worden.
Die Widerspruchsfrist endete im Juli 1999. Am 21.06.2000 sei damit über den Anspruch
rechtskräftig entschieden worden, sodass eine Neuberechnung ausscheide. Den unter
dem 06.04.2001 erhobenen Widerspruch des Klägers wies der Widerspruchsausschuß
mit Bescheid vom 06.07.2001 als unbegründet zurück und berief sich nochmals darauf,
dass gemäß § 47 a Abs. 2 SGB V Entscheidungen über Ansprüche auf Krankengeld,
die vor dem 22.06.2000 unanfechtbar geworden seien, nicht nach § 44 SGB X
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zurückzunehmen seien. Der Bescheid über die Krankengeldhöhe sei entsprechend der
bei Bescheidung geltenden Rechtslage korrekt und nicht als vorläufig anzusehen
gewesen. Die Unkenntnis einer Widerspruchsmöglichkeit könne zu keiner anderen
Beurteilung führen.
Die hiergegen erhobene Klage ist am 07.08.2001 bei Gericht eingegangen.
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Der Kläger ist der Auffassung, der geltend gemachte Anspruch stehe ihm zu. Die
Auffassung, dass die Bescheide die hier zu Grunde lägen, rechtskräftig geworden seien
und deshalb die Entscheidung zur Neuberechnung nicht durchgeführt werden müsse,
liege neben der Sache.
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Der Kläger beantragt,
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die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 29.03.2001 in der Fassung des
Widerspruchsbescheides vom 06.07.2001 zu verurteilen, das dem Kläger in der Zeit
vom 01.07.1998 bis zum 07.12.1998 gezahlte Krankengeld unter Berücksichtigung
erhaltener Einmalzahlungen neu zu berechnen und ihm den sich hieraus ergebenen
Differenz betrag nachzuzahlen, hilfsweise die Sprungrevision zuzulassen.
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Die Beklagte beantragt,
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die Klage abzuweisen, hilfsweise die Sprungrevision zuzulassen.
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Sie bezieht sich zur Begründung im wesentlichen auf den Inhalt der angefochtenen
Bescheide und vertritt die Auffassung, die Vornahme einer Neuberechnung des
Krankengeldes unter Berücksichtigung von Einmalzahlungen trotz des
bestandskräftigen Verwaltungsaktes widerspreche der Intention des Gesetzgebers.
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Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der
vorbereitenden Schriftsätze und die Verwaltungsakte der Beklagten, die ihrem
wesentlichen Inhalt nach Gegenstand der mündlichen Verhandlung und Beratung war,
Bezug genommen.
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Entscheidungsgründe:
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Die form- und fristgerecht erhobene Klage ist zulässig und begründet.
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Die Beklagte war unter Aufhebung der angefochtenen Bescheide antragsgemäß zu
verurteilen, da die Bescheide den Kläger rechtswidrig in seinen Rechten verletzen. Der
geltend gemachte Anspruch steht dem Kläger nach Auffassung der Kammer zu.
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Zunächst liegt ein Bescheid der Beklagten über die Berechnung des Krankengeldes im
Jahre 1998 in den Akten nicht vor. Die Kammer geht daher davon aus, dass dem Kläger
das beantragte Krankengeld nicht durch Bescheid, sondern wie üblich durch die bloße
Auszahlung des selben, d.h. in Form eines sogenannten Verwaltungsrealaktes, erbracht
worden ist. Selbst wenn aber die Beklagte vorliegend einen schriftlichen Verwaltungsakt
über die Höhe des Krankengeldes erlassen haben sollte, der nach Ablauf der
einjährigen Widerspruchsfrist bestandskräftig geworden sein sollte, stünde eine solche
Bestandskraft dem Anspruch des Klägers nicht entgegen.
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Zwar spricht für die Auffassung der Beklagten vordergründig der Wortlaut des § 47a
SGB V, in der mit Wirkung vom 22.06.2000 an geltenden Neufassung durch das
Einmalzahlungs-Neuregelungsgesetz vom 21.12.2000. Hiernach ist § 47 SGB V, in der
ab dem 22.06.2000 geltenden Fassung für Ansprüche auf Krankengeld, die vor dem
22.06.2000 entstanden sind nur anzuwenden, soweit hierüber am 21.06.2000 noch nicht
unanfechtbar entschieden war. Auch führt die Beklagte zutreffend aus, dass nach § 47a
Abs. 2 Satz 2 SGB V n.F. Entscheidungen über Ansprüche auf Krankengeld, die vor
dem 22.06.2000 unanfechtbar geworden sind, nicht nach § 44 Abs. 1 SGB X
zurückzunehmen sind. Hierauf kann sich jedoch die Beklagte nach dem - auch im
öffentlichen Recht geltenden - Grundsatz von Treu und Glauben gegenüber dem Kläger
nicht berufen.
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Das Bundesverfassungsgericht hatte bereits mit Beschluss vom 11.01.1995 - 1 BvR
892/88 - die Vorschrift des § 227 SGB V mit Artikel 3 Abs. 1 Grundgesetz (GG) insoweit
für unvereinbar erklärt, als danach einmalig gezahltes Arbeitsentgelt zu
Krankenversicherungsbeiträgen herangezogen werde, ohne dass dies bei der
Berechnung der kurzfristigen Entgeltersatzleistungen, wie zum Beispiel dem
Krankengeld, berücksichtigt wird. Zur Neuregelung hatte das Bundesverfassungsgericht
eine Frist bis zum 31.12.1996 gesetzt.
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Mit dem Gesetz zur sozialrechtlichen Behandlung von einmalig gezahltem
Arbeitsentgelt vom 12.12.1996 (BGBl.I,1859) war § 227 SGB V aufgehoben und - im
wesentlichen wortgleich - durch § 23a SGB IV ersetzt worden. Als leistungsrechtlicher
Ausgleich war aber nicht etwa die Möglichkeit der Mitberücksichtigung des einmalig
gezahlten Arbeitsentgelts bei der Berechnung des Krankengeldes durch entsprechende
Änderung des § 47 Abs. 2 SGB V vorgesehen worden. Vielmehr sollte mit der
Einführung des § 47a SGB V seit dem 01.01.1997 ein zusätzliches Krankengeld
gewährt werden. Bereits in der gemeinsamen Verlautbarung vom 16.12.1996 (DOK
1997, 140) kamen die Spitzenverbände der Krankenkassen zu der Auffassung, dass
"nach Prüfung aller bisher möglichen Fallkonstellationen in der Praxis keine Fälle eines
zusätzlichen Krankengeldes bzw. Übergangsgeldes denkbar" seien. Erwartungsgemäß
wurde dem Bundesverfassungsgericht durch mehrere Vorlagebeschlüsse erneut
Gelegenheit gegeben, zu überprüfen, ob die Regelung ab dem 01.01.1997 nunmehr
verfassungskonform sei.
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Für den Fall, dass das Bundesverfassungsgericht die Beitragserhebung aus
Einmalzahlungen für nichtig ansehen werde, haben die Spitzenorganisationen der
Sozialversicherungsträger und der Sozialpartner zur Vermeidung einer Flut von
Widerspruchs- und Klageverfahren am 28.07.1998 eine gemeinsame Erklärung zur
sozialversicherungsrechtlichen Behandlung der Einmalzahlungen herausgegeben (vgl.
z. B. BKK 1998, 524 sowie die Veröffentlichungen in anderen Fachzeitschriften bzw. in
der überörtlichen Presse).
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Hierin haben die Spitzenverbände erklärt, dass schriftliche Widersprüche nicht
erforderlich seien, um Ansprüche auf Beitragserstattungen aus dem erwarteten
Beschluss des Bundesverfassungsgerichts geltend zu machen.
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Mit Beschluss vom 24.05.2000 (1 BVL 1/98) hat das Bundesverfassungsgericht sowohl
die Vorschrift des § 23a SGB IV als auch die Nichtanrechnung einmaligen
Arbeitsentgelts bei der Krankengeldberechnung nach § 47 Abs. 2 Satz 1 SGB V für
verfassungswidrig erklärt. Den Auflagen des Bundesverfassungsgerichts ist der
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Gesetzgeber dann mit dem Einmalzahlungs-Neuregelungsgesetz durch Änderung der
§§ 47, 47a SGB V nachgekommen. Die erneute Korrektur betraf daher widerum nicht die
beitrags-, sondern die leistungsrechtliche Seite, was dem Gesetzgeber durch das
Bundesverfassungsgericht zur Entscheidung überlassen worden war.
Die Spitzenverbände der Krankenkassen haben sich mit den Auswirkungen des
Einmalzahlungs-Neuregelungsgesetzes in einem ausführlichen gemeinsamen
Rundschreiben vom 16.02.2001 befasst. Zu dem sich aus ihrer Erklärung vom
28.07.1998 und der gesetzlichen Regelung im § 47a Abs. 2 Satz 2 SGB V n.F.
ergebenden Konflikt führen die Spitzenverbände unter Punkt 2.6.6 unter anderem aus:
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"Die Erklärung bezog sich für die gesetzliche Krankenversicherung zwar auf
beitragsrechtliche Aspekte. Es wurde aber ausdrücklich darauf hingewiesen, dass
Rechtsstreitigkeiten mit den Arbeitsämtern zur Nichtberücksichtigung von
Einmalzahlungen bei der Berechnung von Arbeitslosengeld oder anderen
Entgeltersatzleistungen unberührt bleiben. Somit ist nicht auszuschließen, dass die
Erklärung bei den Versicherten den Eindruck erwecken konnte, die Krankenkassen
würden die leistungsrechtliche Behandlung von Einmalzahlungen nachträglich auf der
Basis der Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts vornehmen. Außerdem haben
einige Krankenkassen - zum Teil schon vor dem 28.07.1998 und unter ausdrücklicher
Erwähnung möglicher Krankengeldnachzahlungen - entsprechende Erklärungen
herausgegeben. Bei Versicherten, die im Vertrauen auf die Erklärungen der
Sozialversicherungsträger auf die Einlegung von Widersprüchen gegen die
Krankengeldberechnung verzichtet haben, können die Voraussetzungen für einen
sozialrechtlichen Herstellungsanspruch gegeben sein. Es sollte daher auf Antrag der
Versicherten im Einzelfall geprüft werden, ob ihnen dieser Anspruch einzuräumen ist."
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Wie die Spitzenverbände nach diesem Zitat zutreffend erkannt haben, kann es nicht
angehen, die Versicherten mit einer entsprechenden Verlautbarung zur Vermeidung
einer Flut von Verfahren davon abzuhalten, ihre Rechte durch Einleitung eines
Widerspruchsverfahrens zu wahren, um sich im Nachhinein auf die Bestandskraft der
entsprechenden Bescheide zu berufen. Zwar sieht die Kammer im Hinblick auf die
Neuregelung des § 47a SGB IV keine allgemeine Verpflichtung der Kassen, von Amts
wegen bereits abgeschlossene Leistungsfälle zu überprüfen und sich gegebenenfalls
hieraus ergebende Krankengeldbeträge nachzuzahlen. Soweit aber, wie vorliegend, im
Einzelfall Versicherte ihre Ansprüche nachträglich geltend machen, sind die Kassen zur
Nachberechnung verpflichtet und hieran auch nicht durch den Wortlaut des § 47a Abs. 2
Satz 2 SGB V n.F. gehindert. Insoweit läßt es die Kammer dahin stehen und überlässt
es der Beklagten, wie sie die Neuberechnung und Nachzahlung an den Kläger intern
rechtfertigt. In Betracht kommt insoweit der bereits von den Spitzenverbänden
aufgezeigte Weg über einen sozialrechtlichen Herstellungsanspruch. Gleichermaßen in
Betracht zu ziehen ist aber auch die Wiedereinsetzung des Klägers in den vorigen
Stand gemäß § 27 SGB X, da der Kläger ohne sein Verschulden, nämlich aufgrund der
gemeinsamen Erklärung vom 28.07.1998, daran gehindert worden ist, rechtzeitig
Widerspruch einzulegen. Schließlich wäre daran zu denken, die öffentlichen
Verlautbarungen der Kassen als Zusicherung im Sinne des § 34 SGB X zu qualifizieren,
gerichtet auf die Beitragserstattung bzw. Nachberechnung von Krankengeld je nach
Ausgang des verfassungsgerichtlichen Überprüfungsverfahrens.
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Es ist nach alledem Sache der Beklagten, wie sie zur Vermeidung des Vorwurfs
arglistigen Verhaltens dem dem Kläger jedenfalls zustehenden Anspruch auf
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Neuberechnung und Nachzahlung des Krankengeldes unter Berücksichtigung
erhaltender Einmalzahlungen nach Maßgabe der §§ 47, 47a SGB V in der Fassung des
Einmalzahlungs-Neuregelungsgesetzes Rechnung tragen will. Im Gegensatz zur
Beklagten haben eine Vielzahl anderer Krankenkassen dieses Problem bereits gelöst,
sodass deren Versicherte sozialgerichtliche Hilfe zur Durchsetzung ihrer
Nachzahlungsforderungen nicht in Anspruch nehmen müssen.
Die Kostenentscheidung beruht auf den §§ 183, 193 SGG.
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Die Kammer sah sich gehalten, die Sprungrevision gemäß § 161 Abs. 1 in Verbindung
mit § 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache,
insbesondere im Hinblick auf die unterschiedliche Verwaltungspraxis der
Krankenkassen, zuzulassen.
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