Urteil des SozG Gelsenkirchen vom 15.11.2001
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Sozialgericht Gelsenkirchen, S 17 KR 139/01
Datum:
15.11.2001
Gericht:
Sozialgericht Gelsenkirchen
Spruchkörper:
17. Kammer
Entscheidungsart:
Urteil
Aktenzeichen:
S 17 KR 139/01
Nachinstanz:
Bundessozialgericht, B 1 KR 36/01 R
Sachgebiet:
Krankenversicherung
Rechtskraft:
rechtskräftig
Tenor:
Die Beklagte wird unter Aufhebung der Bescheide vom 13.02.2001 in
der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 15.06.2001 verurteilt,
das der Klägerin für die Zeit vom 05.08.1997 bis zum 17.08.1997 und
vom 24.03.1998 bis zum 07.06.1999 gezahlte Krankengeld unter
Berücksichtigung erhaltener Einmalzahlungen nach Maßgabe der §§ 47,
47 a SGB V in der Fassung des Einmalzahlungs-Neuregelungsgesetzes
vom 28.12.2000 (BGBl. I, 1971) neu zu berechnen und der Klägerin die
sich hieraus ergebene Differenz nachzuzahlen. Die Beklagte trägt die
außergerichtlichen Kosten der Klägerin. Die Revision unter Übergehung
der Berufungsinstanz wird zugelassen.
Tatbestand:
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Die Beteiligten streiten hinsichtlich der Neuberechnung und Nachzahlung von
Krankengeld.
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Die Klägerin bezog von der Beklagten in der Zeit vom 05.08.1997 bis zum 17.08.1997
und vom 24.03.1998 bis zum 07.06.1999 Krankengeld. Unter dem 01.02.2001
beantragte sie rückwirkend eine Neuberechnung des Krankengeldes unter
Berücksichtigung der im Bemessungszeitraum erzielten Einmalzahlungen. Sie wies
darauf hin, die Spitzenverbände der Krankenkassen hätten in gemeinsamen
Verlautbarungen mitgeteilt, dass die Krankenkassen im Falle einer positiven
Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts entsprechend handeln würden und dass
deshalb weitere Einsprüche gegen den Beitragseinzug nicht erforderlich wären.
Deshalb habe sie die Krankengeldbewilligung als vorläufig betrachtet und kein weiteres
Rechtsmittel eingelegt.
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Die Beklagte lehnte den Antrag der Klägerin mit Bescheiden vom 13.02.2001 ab und
führte zur Begründung aus, die Neuregelung durch das Einmalzahlungs-
Neuregelungsgesetz betreffe nur die Versicherten, deren Krankengeldanspruch
frühestens am 22.06.2000 entstanden sei. Darüber hinaus sei nach einer
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Übergangsregelung für zurückliegende Krankengeldbezugszeiten Voraussetzung, dass
über den entsprechenden Krankengeldanspruch am 21.06.2000 noch nicht rechtskräftig
entschieden gewesen sei. Eine Wiederaufnahme rechtskräftiger Entscheidungen im
Rahmen des Verfahrensrechts sei vom Gesetzgeber ausdrücklich ausgeschlossen
worden. Hinsichtlich des ersten Arbeitsunfähigkeitszeitraums sei der maßgebende
Leistungsbescheid am 06.08.1997 versandt und damit am 09.08.1998 rechtskräftig
geworden. Hinsichtlich des weiteren Zeitraums sei der Bescheid am 18.05.1998
versandt und am 21.05.1999 rechtskräftig geworden. Die Voraussetzungen für eine
Neuberechnung des Krankengeldes seien daher nicht erfüllt, weil die maßgebenden
Leistungsbescheide am 21.06.2000 bereits rechtskräftig gewesen seien.
Hiergegen erhob die Klägerin unter dem 07.03.2001 Widerspruch und machte geltend,
der Hinweis auf die Bestandskraft der damaligen Krankengeldgewährung sei
rechtsmißbräuchlich. Die nach Bekanntwerden der Vorlagebeschlüsse veröffentlichten
Verlautbarungen der Krankenkassen, die zu erwartende Entscheidung auf
gleichgelagerte Sachverhalte anzuwenden, auch wenn Anträge und Widersprüche bis
zum Abschluß der Musterstreitverfahren nicht gestellt bzw. erhoben würden, sei als
Zusicherung im Sinne des § 34 SGB X zu qualifizieren, sodass die Beklagte nunmehr
den entsprechenden Verwaltungsakt erlassen müsse. In jedem Fall wäre vorliegend
jedoch die Wiedereinsetzung in den vorigen Stand gemäß § 27 SGB X zu gewähren, da
die Klägerin aufgrund der Verlautbarungen der Kassen kein Verschulden hinsichtlich
der Nichteinhaltung der Widerspruchsfrist treffe.
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Der Widerspruchsausschuß der Beklagten hat den Widerspruch der Klägerin mit
Bescheid vom 15.06.2001 zurückgewiesen und zur Begründung unter anderem
ausgeführt, für Ansprüche, über die bereits am 21.06.2000 unanfechtbar entschieden
war, könne eine Neuberechnung des Krankengeldes wegen § 47a Abs. 2 SGB V nicht
erfolgen. Die zitierten Erklärungen der Spitzenverbände hätten ausschließlich die Frage
der Rückerstattung von Beiträgen betroffen, die seitens der Krankenkassen auf
Einmalzahlungen erhoben worden seien. Eine derartige Beitragsrückerstattung der
Kassen habe das Bundesverfassungsgericht nicht gefordert. Da die Verlautbarungen
der Spitzenverbände nicht die Krankengeldbewilligungen betroffen hätten, seien diese
nicht als vorläufig, sondern als endgültig anzusehen gewesen mit der Folge, dass
gegen diese nur mit Einlegung eines Rechtsmittels hätte vorgegangen werden können.
Die Entscheidung der Kasse sei daher nicht rechtsmißbräuchlich. Die Verlautbarungen
der Spitzenverbände könnten auch keinesfalls als Zusicherung einer Neuberechnung
des Krankengeldes gewertet werden. Aus der Regelung des § 47a Abs. 2 Satz 2 SGB
V, wonach unanfechtbar gewordene Bescheide nicht nach § 44 Abs. 1 SGB X
zurückzunehmen seien, ergebe sich, dass auch eine Wiedereinsetzung nicht gewährt
werden könne. Hinsichtlich der Nichteinhaltung der Widerspruchsfrist könne kein
Verschulden der Kasse festgestellt werden. Zum Zeitpunkt des Erlasses der
Leistungsbescheide habe die Kasse nicht davon ausgehen müssen, dass der erst mit
Gesetz vom 12.12.1996 eingefügte § 47a SGB V einer verfassungsrechtlichen
Überprüfung nicht standhalten würde. Dies habe sich erst aus dem Beschluss des
Bundesverfassungsgerichts vom 24.05.2000 ergeben. Zu diesem Zeitpunkt seien die
die Klägerin betreffenden Leistungsbescheide bereits bestandskräftig gewesen.
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Die hiergegen erhobene Klage ist am 10.07.2001 bei Gericht eingegangen.
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Die Klägerin nimmt im wesentlichen auf ihr Vorbringen im Widerspruchsverfahren
Bezug und beantragt,
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die Beklagte unter Aufhebung der Bescheide vom 13.02.2001 in der Fassung des
Widerspruchsbescheides vom 15.06.2001 zu verurteilen, das ihr für die Zeit vom
05.08.1997 bis zum 17.08.1997 und vom 24.03.1998 bis zum 07.06.1999 gezahlte
Krankengeld unter Berücksichtigung erhaltener Einmalzahlungen neu zu berechnen
und ihr die sich hieraus ergebende Differenz nachzuzahlen, hilfsweise die
Sprungrevision zuzulassen.
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Die Beklagte beantragt,
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die Klage abzuweisen, hilfsweise die Sprungrevision zu zulassen.
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Sie bezieht sich zur Begründung auf den Inhalt der angefochtenen Bescheide.
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Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der
vorbereitenden Schriftsätze und die Verwaltungsakte der Beklagten, die ihrem
wesentlichen Inhalt nach Gegenstand der mündlichen Verhandlung und Beratung war,
Bezug genommen.
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Entscheidungsgründe:
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Die form- und fristgerecht erhobene Klage ist zulässig und begründet.
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Die Beklagte war unter Aufhebung der angefochtenen Bescheide antragsgemäß zu
verurteilen, da die Bescheide die Klägerin rechtswidrig in ihren Rechten verletzen. Der
geltend gemachte Anspruch steht der Klägerin nach Auffassung der Kammer zu.
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Zunächst liegen Bescheide der Beklagten über die Berechnung des Krankengeldes in
den Akten nicht vor. Die Kammer geht daher davon aus, dass der Klägerin das
beantragte Krankengeld nicht durch Bescheid, sondern wie üblich durch die bloße
Auszahlung des selben, d.h. in Form eines sogenannten Verwaltungsrealaktes, erbracht
worden ist. Selbst wenn aber die Beklagte vorliegend schriftliche Verwaltungsakte über
die Höhe des Krankengeldes erlassen haben sollte, die nach Ablauf der einjährigen
Widerspruchsfrist bestandskräftig geworden sein sollten, stünde eine solche
Bestandskraft dem Anspruch der Klägerin nicht entgegen.
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Zwar spricht für die Auffassung der Beklagten vordergründig der Wortlaut des § 47a
SGB V in der mit Wirkung vom 22.06.2000 an geltenden Neufassung durch das
Einmalzahlungs-Neuregelungsgesetz vom 21.12.2000. Hiernach ist § 47 SGB V in der
ab dem 22.06.2000 geltenden Fassung für Ansprüche auf Krankengeld, die vor dem
22.06.2000 entstanden sind, nur anzuwenden, soweit hierüber am 21.06.2000 noch
nicht unanfechtbar entschieden war. Auch führt die Beklagte zutreffend aus, dass nach §
47a Abs. 2 Satz 2 SGB V n.F. Entscheidungen über Ansprüche auf Krankengeld, die vor
dem 22.06.2000 unanfechtbar geworden sind, nicht nach § 44 Abs. 1 SGB X
zurückzunehmen sind. Hierauf kann sich jedoch die Beklagte nach dem - auch im
öffentlichen Recht geltenden - Grundsatz von Treu und Glauben gegenüber der Klägerin
nicht berufen.
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Das Bundesverfassungsgericht hatte bereits mit Beschluss vom 11.01.1995 - 1 BvR
892/88 - die Vorschrift des § 227 SGB V mit Artikel 3 Abs. 1 Grundgesetz (GG) insoweit
für unvereinbar erklärt, als danach einmalig gezahltes Arbeitsentgelt zu
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Krankenversicherungsbeiträgen herangezogen werde, ohne dass dies bei der
Berechnung der kurzfristigen Entgeltersatzleistungen, wie zum Beispiel dem
Krankengeld, berücksichtigt wird. Zur Neuregelung hatte das Bundesverfassungsgericht
eine Frist bis zum 31.12.1996 gesetzt.
Mit dem Gesetz zur sozialrechtlichen Behandlung von einmalig gezahltem
Arbeitsentgelt vom 12.12.1996 (BGBl.I,1859) war § 227 SGB V aufgehoben und - im
wesentlichen wortgleich - durch § 23a SGB IV ersetzt worden. Als leistungsrechtlicher
Ausgleich war aber nicht etwa die Möglichkeit der Mitberücksichtigung des einmalig
gezahlten Arbeitsentgelts bei der Berechnung des Krankengeldes durch entsprechende
Änderung des § 47 Abs. 2 SGB V vorgesehen worden. Vielmehr sollte mit der
Einführung des § 47a SGB V seit dem 01.01.1997 ein zusätzliches Krankengeld
gewährt werden. Bereits in der gemeinsamen Verlautbarung vom 16.12.1996 (DOK
1997, 140) kamen die Spitzenverbände der Krankenkassen zu der Auffassung, dass
"nach Prüfung aller bisher möglichen Fallkonstellationen in der Praxis keine Fälle eines
zusätzlichen Krankengeldes bzw. Übergangsgeldes denkbar" seien. Erwartungsgemäß
wurde dem Bundesverfassungsgericht durch mehrere Vorlagebeschlüsse erneut
Gelegenheit gegeben, zu überprüfen, ob die Regelung ab dem 01.01.1997 nunmehr
verfassungskonform sei.
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Für den Fall, dass das Bundesverfassungsgericht die Beitragserhebung aus
Einmalzahlungen für nichtig ansehen werde, haben die Spitzenorganisationen der
Sozialversicherungsträger und der Sozialpartner zur Vermeidung einer Flut von
Widerspruchs- und Klageverfahren am 28.07.1998 eine gemeinsame Erklärung zur
sozialversicherungsrechtlichen Behandlung der Einmalzahlungen herausgegeben (vgl.
z. B. BKK 1998, 524 sowie die Veröffentlichungen in anderen Fachzeitschriften bzw. in
der überörtlichen Presse).
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Hierin haben die Spitzenverbände erklärt, dass schriftliche Widersprüche nicht
erforderlich seien, um Ansprüche auf Beitragserstattungen aus dem erwarteten
Beschluss des Bundesverfassungsgerichts geltend zu machen.
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Mit Beschluss vom 24.05.2000 (1 BVL 1/98) hat das Bundesverfassungsgericht sowohl
die Vorschrift des § 23a SGB IV als auch die Nichtanrechnung einmaligen
Arbeitsentgelts bei der Krankengeld berechnung nach § 47 Abs. 2 Satz 1 SGB V für
verfassungswidrig erklärt. Den Auflagen des Bundesverfassungsgerichts ist der
Gesetzgeber dann mit dem Einmalzahlungs-Neuregelungsgesetz durch Änderung der
§§ 47, 47a SGB V nachgekommen. Die erneute Korrektur betraf daher widerum nicht die
beitrags-, sondern die leistungsrechtliche Seite, was dem Gesetzgeber durch das
Bundesverfassungsgericht zur Entscheidung überlassen worden war.
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Die Spitzenverbände der Krankenkassen haben sich mit den Auswirkungen des
Einmalzahlungs-Neuregelungsgesetzes in einem ausführlichen gemeinsamen
Rundschreiben vom 16.02.2001 befasst. Zu dem sich aus ihrer Erklärung vom
28.07.1998 und der gesetzlichen Regelung im § 47a Abs. 2 Satz 2 SGB V n.F.
ergebenden Konflikt führen die Spitzenverbände unter Punkt 2.6.6 unter anderem aus:
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"Die Erklärung bezog sich für die gesetzliche Krankenversicherung zwar auf
beitragsrechtliche Aspekte. Es wurde aber ausdrücklich darauf hingewiesen, dass
Rechtsstreitigkeiten mit den Arbeitsämtern zur Nichtberücksichtigung von
Einmalzahlungen bei der Berechnung von Arbeitslosengeld oder anderen
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Entgeltersatzleistungen unberührt bleiben. Somit ist nicht auszuschließen, dass die
Erklärung bei den Versicherten den Eindruck erwecken konnte, die Krankenkassen
würden die leistungsrechtliche Behandlung von Einmalzahlungen nachträglich auf der
Basis der Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts vornehmen. Außerdem haben
einige Krankenkassen - zum Teil schon vor dem 28.07.1998 und unter ausdrücklicher
Erwähnung möglicher Krankengeldnachzahlungen - entsprechende Erklärungen
herausgegeben. Bei Versicherten, die im Vertrauen auf die Erklärungen der
Sozialversicherungsträger auf die Einlegung von Widersprüchen gegen die
Krankengeldberechnung verzichtet haben, können die Voraussetzungen für einen
sozialrechtlichen Herstellungsanspruch gegeben sein. Es sollte daher auf Antrag der
Versicherten im Einzelfall geprüft werden, ob ihnen dieser Anspruch einzuräumen ist."
Wie die Spitzenverbände nach diesem Zitat zutreffend erkannt haben, kann es nicht
angehen, die Versicherten mit einer entsprechenden Verlautbarung zur Vermeidung
einer Flut von Verfahren davon abzuhalten, ihre Rechte durch Einleitung eines
Widerspruchsverfahrens zu wahren, um sich im Nachhinein auf die Bestandskraft der
entsprechenden Bescheide zu berufen. Zwar sieht die Kammer im Hinblick auf die
Neuregelung des § 47a SGB IV keine allgemeine Verpflichtung der Kassen, von Amts
wegen bereits abgeschlossene Leistungsfälle zu überprüfen und sich gegebenenfalls
hieraus ergebende Krankengeldbeträge nachzuzahlen. Soweit aber, wie vorliegend, im
Einzelfall Versicherte ihre Ansprüche nachträglich geltend machen, sind die Kassen zur
Nachberechnung verpflichtet und hieran auch nicht durch den Wortlaut des § 47a Abs. 2
Satz 2 SGB V n.F. gehindert. Insoweit läßt es die Kammer dahin stehen und überlässt
es der Beklagten, wie sie die Neuberechnung und Nachzahlung an die Klägerin intern
rechtfertigt. In Betracht kommt insoweit der bereits von den Spitzenverbänden
aufgezeigte Weg über einen sozialrechtlichen Herstellungsanspruch. Gleichermaßen in
Betracht zu ziehen ist aber auch die Wiedereinsetzung der Klägerin in den vorigen
Stand gemäß § 27 SGB X, da die Klägerin ohne ihr Verschulden, nämlich aufgrund der
gemeinsamen Erklärung vom 28.07.1998, daran gehindert worden ist, rechtzeitig
Widerspruch einzulegen. Schließlich wäre daran zu denken, die öffentlichen
Verlautbarungen der Kassen als Zusicherung im Sinne des § 34 SGB X zu qualifizieren,
gerichtet auf die Beitragserstattung bzw. Nachberechnung von Krankengeld je nach
Ausgang des verfassungsgerichtlichen Überprüfungsverfahrens.
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Es ist nach alledem Sache der Beklagten, wie sie zur Vermeidung des Vorwurfs
arglistigen Verhaltens dem der Klägerin jedenfalls zustehenden Anspruch auf
Neuberechnung und Nachzahlung des Krankengeldes unter Berücksichtigung
erhaltender Einmalzahlungen nach Maßgabe der §§ 47, 47a SGB V in der Fassung des
Einmalzahlungs-Neuregelungsgesetzes Rechnung tragen will. Im Gegensatz zur
Beklagten haben eine Vielzahl anderer Krankenkassen dieses Problem bereits gelöst,
sodass deren Versicherte sozialgerichtliche Hilfe zur Durchsetzung ihrer
Nachzahlungsforderungen nicht in Anspruch nehmen müssen.
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Die Kostenentscheidung beruht auf den §§ 183, 193 SGG.
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Die Kammer sah sich gehalten, die Sprungrevision gemäß § 161 Abs. 1 in Verbindung
mit § 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache,
insbesondere im Hinblick auf die unterschiedliche Verwaltungspraxis der
Krankenkassen, zuzulassen.
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