Urteil des SozG Duisburg vom 16.04.2004

SozG Duisburg: krankenpflege, spina bifida, haushalt, krankenversicherung, krankenkasse, kindergarten, versorgung, behandlung, krankheit, verordnung

Datum:

Gericht:

Spruchkörper:

Entscheidungsart:

Nachinstanz:

Sachgebiet:

Tenor:

Aktenzeichen:

Rechtskraft:

Sozialgericht Duisburg, S 9 (7) KR 35/03

16.04.2004

Sozialgericht Duisburg

9. Kammer

Urteil

S 9 (7) KR 35/03

Landessozialgericht NRW, L 5 KR 89/04

Krankenversicherung

nicht rechtskräftig

Die Beklagte wird unter Aufhebung der Bescheide vom 26.08.2002 und

09.09.2002 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 20.02.2002

verurteilt, die Kosten für die häusliche Krankenpflege der Klägerin in

Form der Einmalkatheterisierung im jeweils verordneten und erbrachten

Umfang für die Zeit ab dem 09.09.2002 zu übernehmen. Die Beklagte

trägt die notwendigen außergerichtlichen Kosten der Klägerin dem

Grunde nach.

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten darüber, ob die Beklagte die Kosten der Einmalkatheterisierung der

Klägerin im Kindergarten im Rahmen der häuslichen Krankenpflege nach § 37 Abs 2 des

Sozialgesetzbuches Fünftes Buch - SGB V - zu übernehmen hat.

Die am 00.00.1997 geborene, bei der Beklagten familienversicherte Klägerin leidet einer

neurogenen Blasenstörung bei Caudasyndrom, Zustand nach Spina bifida aperta

Hydrocephalus internus, schlaffe Paraplegie, Zustand nach Klumpfußoperation beidseits.

Aufgrund der angeborenen Blasenlähmung ist es erforderlich, dass die Klägerin alle 4

Stunden katheterisiert wird. In den häuslichen Umgebung werden diese Maßnahmen von

ihrer Mutter durchgeführt. Die Klägerin ist in die Pflegestufe II eingestuft und erhält

Pflegegeld.

Seit September 2002 besucht die Klägerin einen Ganztagsregelkindergarten. Im August

2002 beantragte die Mutter der Klägerin die Kostenübernahme für eine

Einmalkatheterisierung im Kindergarten durch einen Pflegedienst. Zur Begründung legte

sie eine Bescheinigung der Kinderärztin Frau Dr. M-X vom 12.08.2002 vor, worin sie die

Erforderlichkeit einer alle 4 Stunden erfolgenden Katheterisierung bestätigte, um weiteren

Komplikationen vorzubeugen. Des weiteren fügte sie Verordnungen häuslicher

Krankenpflege zur Sicherung der ambulanten Behandlung ab dem 09.09.2002 bei.

Im Schreiben vom 26.08.2002 und förmlichem Bescheid vom 09.09.2002 lehnte die

Beklagte die Genehmigung häuslicher Krankenpflege zur Einmalkatheterisierung mit der

Begründung ab, die Einmalkatheterisierung sei im Rahmen der häuslichen Krankenpflege

weder verordnungsfähig noch durch einen Pflegedienst abrechenbar. Eine

Kostenübernahme sei nur dann möglich, wenn es sich um den Wechsel eines

transurethralen Dauerkatheters handele, was hier nicht der Fall sei. Überdies werde eine

Leistungserbringung im Kindergarten, in der Schule oder in sonstigen außerfamiliären

Einrichtungen vom Gesetz nicht erfasst und löse auch keine Leistungspflicht der Beklagten

aus.

Schließlich handele es sich bei der beantragten Leistung um eine Hilfe bei der

Ausscheidung, welche bei der Pflegestufenbestimmung in einem zeitlichen Umfang von 8 x

täglich Anrechnung gefunden habe. Eine zusätzliche Vergütung durch die Krankenkasse

könne nicht erfolgen. Hiergegen erhob die Klägerin am 07.10.2002 durch ihre

Prozessbevollmächtigten bei der Beklagten Widerspruch und machte geltend: nach § 37

Abs 2 SGB V seien Krankenpflegeleistungen nicht ausgeschlossen, wenn der Versicherte

sich nur vorübergehend, z. B. zum Besuch des Kindergartens oder der Schule, außerhalb

des Hauses aufhalte. Im übrigen stelle die Einmalkatheterisierung keine Maßnahme der

Grundpflege dar, zumal auch nach den "Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und

Krankenkassen über die Verordnung häuslicher Krankenpflege" vom 16.02.2000 unter den

Punkten 22. und 23. die Katheterisierung als Teil der Behandlungspflege genannt werde.

Insoweit bestehe kein rechtlicher Unterschied, ob eine Einmal- oder eine

Dauerkatheterisierung vorgenommen werden müsse. Die Beklagte vertrat demgegenüber

weiterhin die Auffassung, die Einmalkatheterisierung falle nicht in ihre Leistungspflicht;

überdies werde sie außerhalb des Haushaltes im Kindergarten erbracht. Auch gebe es

integrative Kindergärten, die Kinderkrankenschwestern beschäftigten, die die

Einmalkatheterisierung durchführen könnten. Der Prozessbevollmächtigte der Klägerin

verwies demgegenüber auf das zwischenzeitlich ergangene Urteil des BSG vom

21.11.2002, Az: B 3 KR 13/02 R, demzufolge Leistungen der häuslichen Krankenpflege

auch außerhalb der Familienwohnung erbracht werden könnten. Mit

Widerspruchsbescheid vom 20.02.2003 wies die Beklagte den Widerspruch unter

Darstellung der insoweit einschlägigen Vorschriften aus den Gründen des

Ausgangsbescheides zurück. Ergänzend führte sie aus: Die Katheterisierung beziehe sich

nach den Richtlinien lediglich auf die Versorgung mit einem Dauerkatheter. Das Legen

eines Einmalkatheters werde lediglich im Zusammenhang mit der Restharnbestimmung

erwähnt und als ärztliche Leistung deklariert. Bei der Einmalkatheterisierung handele es

sich demnach - unabhängig vom Ort der Durchführung - nicht umeine Leistung, die im

Rahmen der häuslichen Krankenpflege von der Krankenkasse zur Verfügung gestellt

werden könne.

Die Klägerin hat am 26.02.2003 durch ihren Prozessbevollmächtigten Klage erhoben, mit

der sie weiterhin die Kostenübernahme für die Einmalkatheterisierung im Kindergarten

begehrt. Sie trägt unter Wiederholung ihres bisherigen Vorbringens ergänzend vor: Die am

14.05.200 In Kraft getretenen "Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und

Krankenkassen über die Verordnung von häuslicher Krankenpflege" beinhalteten keine

abschließende Aufzählung hinsichtlich der zu erbringenden Leistungen. Wenn die

Behandlungspflege zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung erforderlich sei,

könne dieser Anspruch nicht durch Richtlinien ausgeschlossen werden. Die

Katheterisierung bei Kindern mit Spina bifida habe immer mittels Einmalkatheterisierung zu

erfolgen. Die Klägerin verweist zur Stützung ihrer Rechtsauffassung auf Urteile des

Sozialgerichts Köln vom 11.06.2001, Az: S 23 (9) KN 27/99 KR, des LSG NW vom

30.04.2002, Az: L 5 KR 116/01 sowie des Sozialgerichts Regensburg vom 09.10.2003, Az:

S 2 KR 87/03.

Die Klägerin beantragt,

die Beklagte unter Aufhebung der Bescheide vom 26.08.2002 und 09.09.2002 in Gestalt

des Widerspruchsbescheides vom 20.02.2003 zu verurteilen, die Kosten für eine häusliche

Krankenpflege in Form der Einmalkatheterisierung im jeweils verordneten und erbrachten

Umfang für die Zeit ab dem 09.09.2002 zu übernehmen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Die Beklagte verbleibt demgegenüber bei ihrer bisher vertretenen Rechtsauffassung. Die

Richtlinien seien für sie aufgrund ihres normativen Charakters verbindlich; demzufolge

dürfe die Einmalkatheterisierung als nicht verordnungsfähige Leistung nicht als

Sachleistung durch die Beklagte erbracht werden. Da diese Leistung bereits im Rahmen

der Pflegeversicherung berücksichtigt werde, sei eine nochmalige Berücksichtigung als

Sachleistung der Krankenversicherung nicht möglich. Die Beklagte hat die erstellten

Pflegegutachten in Kopie vorgelegt.

Das Gericht hat zur Frage der medizinischen Notwendigkeit der Katheterisierung einen

Befundbericht der nunmehr behandelnden Kinderärztin Frau I eingeholt. In ihrem

Schreiben vom 19.01.2004 hat sie ua ausgeführt: Es sei notwendig, die Klägerin 4 bis 5 x

täglich zu katheterisieren, da eine aufsteigende Harnwegsinfektgefährdung bei dauernden

Restharnbeständen bestehe. Z. Zt. sei eine Einmalkatheterisierung während der

Kindergartenzeit und demnächst der Schulzeit dringend erforderlich. Die Mutter der

Klägerin sei aufgrund der Betreuungsarbeit für die beiden anderen Kinder nicht in der Lage,

dies im Kindergarten selbst zu tun. Auf die beigefügten medizinischen Unterlagen wird

Bezug genommen.

Der Anfang September 2002 bei der Stadt N gestellte Antrag auf Gewährung von

Eingliederungshilfe in Form der Kostenübernahme für die Einmalkatheterisierung nach

dem Bundessozialhilfegesetz wurde mit der Begründung abgelehnt, Maßnahmen zulasten

des Sozialhilfeträgers seien grundsätzlich nachrangig.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der

Gerichtsakte und den der Verwaltungsakte der Beklagten, die sämtlich vorgelegen haben

und Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind, Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die als kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage nach § 54 Abs 1 und 4 des

Sozialgerichtsgesetzes - SGG - zulässige Klage ist in dem aus dem Urteilstenor

ersichtlichen Umfang begründet. Die Klägerin ist durch die angefochtenen ablehnenden

Bescheide der Beklagten im Sinne des § 54 Abs 2 S 1 SGG beschwert, denn die

Entscheidung der Beklagten ist rechtswidrig. Die Beklagte hat es zu Unrecht abgelehnt, der

Klägerin häusliche Krankenpflege nach § 37 Abs 2 SGB V in Form der

Einmalkatheterisierung während der Zeit ihres Kindergartenbesuchs zu gewähren. Die

Klägerin hat indessen Anspruch auf Kostenübernahme für die Einmalkatheterisierung

durch Mitarbeiter eines Pflegedienstes während des Kindergartenbesuchs im jeweils

vertragsärztlich verordneten und erbrachten Umfang.

Gem § 27 Abs 1 S 1 SGB V haben Versicherte einen Anspruch auf Krankenbehandlung,

wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung

zu verhüten und Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Leistungen der

Krankenbehandlung umfassen nach S 2 Nr 4 dieser Vorschrift auch die häusliche

Krankenpflege im Sinne des § 37 SGB V.

Die Klägerin hat einen diesbezüglichen Sachleistungsanspruch auf Gewährung von

Behandlungspflege nach § 37 SGB V gegenüber der Beklagten. Nach § 37 Abs 2 S 1 SGB

V, der hier einschlägig ist, erhalten Versicherte in ihrem Haushalt oder ihrer Familie als

häusliche Krankenpflege Behandlungspflege, wenn sie zur Sicherung des Ziels der

ärztlichen Behandlung erforderlich ist. Die Notwendigkeit und Erforderlichkeit der

häuslichen Krankenpflege als Maßnahme der Behandlungspflege ergibt sich zur

Überzeugung des Gerichts aus den von den behandelnden Kinderärztinnen Frau I und

Frau Dr. M-X ausgestellten Verordnungen und den darin angegebenen Diagnosen. Das

regelmäßig alle vier Stunden erforderliche Legen eines Blasenkatheters bei der Klägerin

stellt eine Maßnahme der Behandlungspflege im Sinne dieser Vorschrift dar. Zur

Behandlungspflege gehören alle Pflegemaßnahmen, die durch eine bestimmte Erkrankung

verursacht werden, speziell auf den Krankheitszustand des Versicherten ausgerichtet sind

und dazu beitragen, die Krankheit zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder

Krankheitsbeschwerden zu verhindern oder zu linden. (vgl. hierzu: Urteil des

Bundessozialgerichts - BSG - vom 30.10.2001, AZ: B 3 KR 27/01 R) Bei der Klägerin liegt

eine neurogene Blasenentleerungsstörung vor, die eine regelmäßige Katheterisierung

erforderlich macht, um die Verschlimmerung dieser Erkrankung zu verhindern bzw. das

Entstehen weiterer Krankheitsfolgen zu vermeiden. Das Gericht geht im Unterschied zur

Beklagten, die die Einmalkatheterisierung als grundpflegerische Verrichtung beurteilt, die

mit den Leistungen aus der Pflegeversicherung abgegolten wird, davon aus, dass es sich

bei der Einmalkatheterisierung der Klägerin um eine Maßnahme handelt, die sowohl

grundpflegerische als auch behandlungspflegerische Elemente enthält, wobei im

vorliegenden Fall aufgrund des bei der Klägerin gegebenen Krankheitsbildes die

Behandlungspflege im Sinne des § 37 SGB V im Vordergrund steht. Die Kammer sieht sich

in ihrer Rechtsauffassung, dass es sich bei der Einmalkatheterisierung nicht um eine

lediglich der Grundpflege zuzuordnende Leistung handelt, im übrigen auch durch die

Ausführungen in Abschnitt D Nr 5.1.7 der Richtlinien der Spitzenverbände der

Pflegekassen zur Begutachtung von Pflegebedürftigkeit nach dem XI. Buch des

Sozialgesetzbuches bestätigt, worin die Einmalkatheterisierung nicht als bloße

grundpflegerische, sondern als krankheitsspezifische Pflegemaßnahme bezeichnet wird.

Durch die insoweit gewählte Formulierung wird bereits deutlich, dass ihr eine

Sonderstellung zukommt, auch wenn der hiermit für die Pflegeperson verbundene

Zeitaufwand zusätzlich zu dem bei der Darm- und Blasenentleerung bestehenden

Hilfsbedarf zu berücksichtigen und als Erschwernisfaktor zu werten ist. Dies bedeutet

indessen nach Auffassung des Gerichts nicht zwangsläufig, dass die

Einmalkatheterisierung als Maßnahme der Behandlungspflege nach § 37 Abs 2 S 1 SGB V

von vornherein ausgeschlossen ist. Die medizinische Notwendigkeit einer regelmäßigen,

in 4-stündigem Abstand vorzunehmenden Katheterisierung ist unbestritten. Hierbei handelt

es sich neben der dem grundpflegerischen Bereich zuzuordnenden Hilfe bei der

Blasenentleerung darüber hinaus um eine Maßnahme der Behandlungspflege nach § 37

Abs 2 S 1 SGB V. Hierzu gehören nach der Rechtsprechung des BSG (Urteil vom

21.11.2002, Az: B 3 KR 13/02 R mwN) alle Pflegemaßnahmen, die durch eine bestimmte

Erkrankung erforderlich werden, auf den Krankheitszustand des Versicherten ausgerichtet

sind und dazu beitragen, die Krankheit zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten bzw.

Krankheitsbeschwerden zu verhindern oder zu lindern. Die Einmalkatheterisierung wird

zudem ärztlich verordnet und dient dazu, lebensbedrohliche Krankheitsfolgen zu

vermeiden. Deshalb geht die Einmalkatheterisierung ihrer Zwecksetzung nach über die

bloße Blasenentleerung im Sinne der enumerativ aufgeführten Verrichtungen des § 14 Abs

4 SGB XI hinaus, was ihre Beurteilung als Behandlungspflege aus Sicht des Gerichts

rechtfertigt. Angesichts der Besonderheiten des vorliegenden Falles hält das Gericht die

Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 27.08.1998, Az: B 10 KR 4/97 R), derzufolge

krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen, die an sich in die Leistungspflicht der

Krankenversicherung fallen, nur dann zum Pflegeaufwand nach dem SGB XI gehören,

wenn sie entweder a) Bestandteil der Hilfe für die sog Katalogverrichtungen des § 14 Abs 4

SGB XI sind oder b) in unmittelbarem zeitlichen oder sachlichen Zusammenhang mit dieser

Hilfe erforderlich werden, auf den hier gegebenen Sachverhalt für nicht übertragbar.

Es hat daher dabei zu verbleiben, dass es sich bei den verordneten Maßnahmen um im

Rahmen der krankenversicherungsrechtlich geregelten Behandlungspflege von der

Beklagten zu erbringende Leistungen handelt, soweit sie bei bestehender Schulpflicht in

der Schule durchgeführt werden. Ein Versagungsgrund für die Leistungserbringung liegt

schließlich auch dann nicht vor, wenn gleichzeitig Leistungen nach dem SGB XI bezogen

werden, denn die Vorschriften des Pflegeversicherungsgesetzes stehen der Erbringung

von Leistungen der Behandlungspflege im Sinne des § 37 SGB V neben Pflegeleistungen

nach Maßgabe der Regelungen des SGB XI nicht entgegen.

Diesbezüglich ist in § 13 Abs 2 SGB XI bestimmt, dass die Leistungen der häuslichen

Krankenpflege nach § 37 SGB V unberührt bleiben. Damit ist klargestellt, dass auch in den

Fällen, in denen Leistungen nach dem Pflegeversicherungsgesetz erbracht werden,

häusliche Krankenpflege nach § 37 SGB V nicht ausgeschlossen ist. Die Erbringung von

Behandlungspflege zusätzlich zu Leistungen aus der Pflegeversicherung ist demzufolge

ausdrücklich vorgesehen und ergänzt die vielfach unzureichenden Pflegeleistungen.

Hieraus folgt, dass der vorgegebene Katalog der grundpflegerischen Verrichtungen nicht

beliebig um weitere Leistungen erweitert werden kann. Das Gericht vermag der Beklagten

nicht beizupflichten, soweit sich diese im Hinblick auf die von der Klägerin bereits

erhaltenen Leistungen nach der Pflegestufe II gegen eine Aufspaltung eines einheitlichen

Lebenssachverhaltes wendet. In Anbetracht des gegliederten Sozialversicherungssystems

ist es unvermeidlich, auch bei einem einheitlich erscheinenden Lebenssachverhalt danach

zu unterscheiden, ob ein Anspruch auf Behandlungspflege, die der Krankenversicherung

zugeordnet ist, oder auf Grundpflege, die dem Anwendungsbereich des

Pflegeversicherungsgesetzes unterfällt, besteht. Insoweit sind die Anspruchsinhalte

verschieden. § 37 Abs 2 S 2 SGB V hat sowohl einfache, keine Fachkunde erfordernde als

auch qualifizierte, Fachkunde erfordernde behandlungspflegerische Leistungen zum

Gegenstand. Dagegen besteht die in § 14 Abs 3 SGB XI geregelte Hilfe in der

Unterstützung, in der teilweisen oder vollständigen Übernahme der Verrichtungen im

Ablauf des täglichen Lebens oder in der Beaufsichtigung oder Anleitung mit dem Ziel der

eigenständigen Übernahme dieser Verrichtungen, die im einzelnen in § 14 Abs 4 SGB XI

aufgeführt sind. Die Kammer hält es deshalb im Ergebnis für nicht zulässig, Verrichtungen,

wie die verordneten Leistungen als Grundpflege zu bewerten. Dies hätte zur Folge, dass

die Leistungspflicht einer Krankenkasse für die Erbringung solcher Leistungen im Rahmen

der häuslichen Krankenpflege nach § 37 SGB V im Falle von Leistungen nach dem

Pflegeversicherungsgesetz von vornherein entfiele, obgleich ein Rechtsanspruch auf

Behandlungspflege normiert ist. Nach der derzeit gegebenen Rechtslage besteht sowohl

auf Pflegeleistungen nach dem SGB XI als auch auf die Gewährung von

Behandlungspflege nach § 37 Abs 2 SGB V ein Rechtsanspruch des Versicherten, wobei

diese Leistungen ggfs. auch nebeneinander zu erbringen sind.

Soweit nach Maßgabe der mit Wirkung zum 14.05.2000 in Kraft getretenen Richtlinien des

Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die "Verordnung von häuslicher

Krankenpflege nach § 92 Abs 1 S 2 Nr 6 und Abs 7 SGB V" in der Fassung vom

16.02.2000, veröffentlicht im Bundesanzeiger am 13.05.2000, gem Abschnitt I Grundlagen

Nr 3 "die in der vertragsärztlichen Versorgung verordnungsfähigen Maßnahmen der

häuslichen Krankenpflege dem dieser Richtlinie angefügten Leistungsverzeichnis zu

entnehmen sind und dort nicht aufgeführte Maßnahmen nicht als häusliche Krankenpflege

verordnungsfähig sind und von der Krankenkasse nicht genehmigt werden dürfen", hält das

Gericht diese Leistungseinschränkung jedenfalls, was den Ausschluss der

Einmalkatheterisierung angeht, nicht für verbindlich. Zwar ergibt sich nach Maßgabe der

die Katheterisierung regelnden Nrn 22, 23 der vorgenannten Richtlinien, dass hiervon nur

die Versorgung eines suprapubischen Katheters bzw. das Legen, Entfernen oder Wechseln

eines Dauerkatheters erfasst werden, während die Einmalkatheterisierung an keiner Stelle

Erwähnung findet. In Anbetracht der vorstehenden Ausführungen hat dies zur Folge, dass

die Einmalkatheterisierung auch bei unbestritten feststehender Notwendigkeit aus dem

Leistungskatalog einer gesetzlichen Krankenversicherung herausfällt. Dieses Ergebnis hält

die Kammer für mit geltendem Recht nicht vereinbar. Hieran vermag auch der Umstand

nichts zu ändern, dass die Klägerin Leistungen aus der Pflegeversicherung erhält. Diese

decken jedoch lediglich ihren Grundpflegebedarf ab und stehen einer Inanspruchnahme

von Behandlungspflege zu Lasten der Krankenkasse nicht entgegen. Insoweit ist die

unterschiedliche Zielsetzung der verschiedenen Gesetzeswerke zu beachten. Während

das SGB XI die Pflege des Pflegebedürftigen in seiner häuslichen Umgebung fördern und

sicherstellen will, bezwecken die Regelungen des SGB V die Sicherstellung der

Krankenbehandlung nach Maßgabe der in § 27 SGB V im einzelnen definierten

Behandlungsziele. Zwar ist der Beklagten zuzugeben, dass den Richtlinien grundsätzlich

normkonkretisierender Charakter zukommt. Anders als die Richtlinien über die Einführung

neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden nach § 135 SGB V, in denen im

einzelnen aufgeführte, bestimmte Diagnose- und Therapieverfahren ausdrücklich aus der

vertragsärztlichen Versorgung ausgenommen sind und hinsichtlich derer das BSG deren

Verbindlichkeit für die Leistungsansprüche der Versicherten festgestellt hat, werden in den

hier maßgeblichen Richtlinien über die im einzelnen benannten Maßnahmen hinaus

sämtliche sonstigen Leistungen von vornherein ausgeschlossen. Hierdurch werden die

Rechte der Versicherten auf Krankenbehandlung nach §§ 27, 37 SGB V nach Auffassung

des Gerichts in unzulässiger Weise verkürzt, ohne dass hierfür eine ausreichende

gesetzliche Ermächtigungsgrundlage besteht.

§ 37 SGB V sieht seinem Wortlaut nach eine Beschränkung auf bestimmte Maßnahmen der

Behandlungspflege nicht vor. Die Einschränkung in Abs 3 dieser Vorschrift bezieht sich

lediglich auf die Möglichkeiten anderweitiger Erbringung, was den Maßnahmen nicht den

Charakter der Behandlungspflege nimmt. Auch eröffnet § 92 Abs 1 S 2 Nr 6 und Abs 7 SGB

V dem Richtliniengeber nicht so weitgehende Kompetenzen, bestimmte

Leistungskomplexe gänzlich von der Möglichkeit einer vertragsärztlichen Verordnung

auszuschließen. Die Richtlinien als untergesetzliche Rechtsnormen sind demzufolge nicht

geeignet, gesetzliche Ansprüche aus § 37 Abs 2 SGB V einzuschränken. Hierzu bedarf es

nach Auffassung des Gerichts eines förmlichen Parlamentsgesetzes, so dass der

Ausschluss aller sonstigen als der im einzelnen benannten Maßnahmen nicht hinreichend

von einer gesetzlichen Ermächtigung gedeckt ist. Gem § 31 SGB I dürfen Rechte und

Pflichten in den Sozialleistungsbereichen dieses Gesetzbuches nur begründet, festgestellt,

geändert oder aufgehoben werden, soweit ein Gesetz es vorschreibt oder zulässt.

Da eine solche Ermächtigung hier weder in § 37 noch in § 92 Abs 1 S 2 Nr 6 und Abs 7

SGB V vorliegt, ist der Leistungsausschluss hinsichtlich der Einmalkatheterisierung

unwirksam. Ein solcher Leistungsausschluss lässt sich mit dem gesetzlich normierten

Anspruch auf umfassende Krankenbehandlung bzw. -pflege nicht in Einklang bringen.

Sollte der Richtliniengeber die Einmalkatheterisierung bei der Aufstellung des

Leistungskataloges lediglich vergessen haben, handelt es sich um ein bloßes

Redaktionsversehen, das der Leistungsgewährung ebenfalls nicht entgegensteht.

Entgegen der Ansicht der Beklagten scheitert der Anspruch der Klägerin gem § 37 Abs 2 S

1 SGB V aber auch nicht daran, dass die Katheterisierung der Klägerin während des

Besuchs des Kindergartens und nicht im von der Familienwohnung begründeten

häuslichen Bereich durchgeführt wird.

§ 37 Abs 2 S 1 SGB V begrenzt die Leistungspflicht der Krankenkasse indessen nicht

räumlich auf den Haushalt des Versicherten oder seine Familie als Leistungsort und

schließt medizinisch erforderliche Maßnahmen, die bei vorübergehenden Aufenthalten

außerhalb der Familienwohnung anfallen, dann nicht aus, wenn sich der Versicherte

ansonsten ständig in seinem Haushalt bzw. in seiner Familie aufhält und dort seinen

Lebensmittelpunkt hat. (vgl. hierzu: Urteil des BSG vom 21.11.2002, Az: B 3 KR 13/02 R)

Die zutreffende Auslegung des § 37 SGB V ergibt, dass der Anspruch auf

Behandlungspflege auch dann besteht, wenn sich ein Versicherter vorübergehend nicht in

seinem Haushalt oder dem Haushalt seiner Familie aufhält ... Der Wortlaut der hier

maßgeblichen Vorschrift rechtfertigt die von der Beklagten angenommene Begrenzung

nicht. Die erweiternde Auslegung des § 37 Ab 2 S 1 SGB V ist nach seinem Wortlaut nicht

nur möglich, sondern nach Sinn und Zweck der Bestimmung sowie nach dem Gebot der

versichertenfreundlichen Auslegung, wie es aus § 2 Abs 2 SGB I zu entnehmen ist, auch

geboten. Nach dieser Vorschrift sind die in den §§ 3 ff. SGB I aufgeführten sozialen Rechte,

zu denen auch die notwendige Krankenversorgung im Rahmen der gesetzlichen

Krankenversicherung gehört, bei der Auslegung des SGB und bei der Ausübung von

Ermessen zu beachten. Dabei ist sicherzustellen, dass die sozialen Rechte möglichst

weitgehend verwirklicht werden.

Nach § 2 Abs 1 SGB I dienen die sozialen Rechte der Erfüllung der in § 1 SGB I genannten

Aufgaben, insbesondere der Schaffung gleicher Voraussetzungen für die freie Entfaltung

der Persönlichkeit junger Menschen. Dazu gehört bei Kindern die Wiederherstellung und

Sicherung der Möglichkeit zur sozialen Integration unter Gleichaltrigen in einem

Kindergarten bzw. einer Kindertagesstätte sowie der Schulfähigkeit nach Eintritt der

Schulpflicht. (vgl. hierzu: BSG aaO)

Der Wortlaut des § 37 Abs 2 S 1 SGB V führt mit "in ihrem Haushalt" und "in ihrer Familie"

zwei Alternativen auf, bei denen als häusliche Krankenpflege Behandlungspflege zu

erbringen ist. Entweder befindet sich der Versicherte in seinem Haushalt oder in seiner

Familie. Dies ist hier der Fall, denn die Klägerin lebt auch trotz kurzfristiger Abwesenheit

während des Kindergartenbesuchs weiterhin in ihrer Familie. Der Wortlaut der Vorschrift

fordert nicht, dass sich der Versicherte in dem Haushalt seiner Familie aufhält. Dies ergibt

sich auch nicht aus dem Gebrauch der Formulierung "als häusliche Krankenpflege". Diese

beinhaltet lediglich, dass die Leistung der Krankenkasse, die Behandlungspflege, als

"häusliche Krankenpflege" qualifiziert wird, gerade auch dann, wenn sich ein Versicherter

zwar in seiner Familie, aber nicht in deren Haushalt befindet. Diese Qualifizierung der

Leistung Behandlungspflege als häusliche Krankenpflege wäre nicht notwendig gewesen,

wenn es ohnehin immer auf den Haushalt des Versicherten oder den seiner Familie

ankäme. Insoweit ist die Gewährung von Behandlungspflege außerhalb des eigenen oder

aber des Haushalts der Familie nicht ausgeschlossen. Dem Gesetzgeber ging es bei der

Umschreibung des Aufenthaltsortes des Versicherten im Rahmen der Behandlungspflege

vor allem um die Abgrenzung zur Leistungserbringung im stationären Bereich. Die

Regelung geht davon aus, dass Behandlungspflege dort zu erbringen ist, wo die

Versorgung des Versicherten mit Grundpflege und hauswirtschaftlicher Hilfe sichergestellt

ist. Ebenso wie im Bereich der Pflegeversicherung kann auch bei der Behandlungspflege

der Anspruch des Versicherten nicht davon abhängen, ob er sich zu Hause aufhält. Im

Hinblick auf den vorrangigen Zweck der Behandlungspflege, das Ziel der ärztlichen

Behandlung, also die Heilung, Besserung oder die Verhütung einer Verschlimmerung einer

Krankheit zu sichern, ist der Aufenthaltsort des Versicherten - sofern nicht

Krankenhausbehandlung oder vollstationäre Pflege vorliegt - ohne Belang.

Im vorliegenden Fall kann die Sicherung des Erfolgs der ärztlichen Behandlung der

Klägerin während des Kindergartenbesuchs in gleicher Weise erreicht werden wie zu

Hause.

Die Familie bildet trotz des an 5 Tagen in der Woche erfolgenden Kindergartenbesuchs

weiter den Lebensmittelpunkt der Klägerin, an den sie regelmäßig und auf Dauer

zurückkehrt. Der vom Gesetzgeber gebrauchte Begriff der Familie würde unzulässig

verengt, wollte man in diesen Zusammenhang den örtlichen Aufenthalt des Versicherten im

Haushalt er Familie als Voraussetzung für die Gewährung von Behandlungspflege fordern.

Eine nur kurzfristige Abwesenheit zum Zwecke des Kindergartenbesuchs lässt den

Lebensmittelpunkt des Versicherten in seiner Familie unberührt und belässt ihm den

Anspruch auf Behandlungspflege im Sinne des § 37 Abs 2 SGB V.

Ansprüche gegen den Träger der Eingliederungshilfe sind gem § 2 Abs 1 des BSHG

gegenüber dem Anspruch auf Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung subsidiär.

Der Anspruch der Klägerin ist schließlich auch nicht gem § 37 Abs 3 SGB V

ausgeschlossen. Nach dieser Vorschrift besteht der Anspruch auf häusliche Krankenpflege

nur, soweit eine im Haushalt lebende Person den Kranken in dem erforderlichen Umfang

nicht pflegen und versorgen kann. Die Mutter der Klägerin ist zwar in der Lage, ihre Tochter

mit den erforderlichen pflegerischen Maßnahmen zu versorgen, und erfüllt diese Aufgabe

auch immer dann, wenn sie zu Hause ist. Ihr ist es jedoch wegen der Versorgung der

Geschwister der Klägerin und des Haushalts nicht zumutbar, ihre Tochter auch während

des Kindergartenbesuchs zu katheterisieren. Insoweit sind bei der Inanspruchnahme von

Haushaltsangehörigen zur Entlastung der Krankenversicherung nach § 37 Abs 3 SGB V

Grenzen der Zumutbarkeit gesetzt. Dies gilt insbesondere im Falle eigener Erkrankung

oder Erkrankung der Geschwister der Klägerin. Die Klägerin ist auch nicht auf die

Inanspruchnahme der Leistungen eines integrativen Kindergartens verweisbar. Insoweit

bleibt es den Erziehungsberechtigten überlassen, welche Bildungsmöglichkeiten sie für

ihre Kinder auswählen.

Nach alledem erweist sich der Klage Anspruch in vollem Umfang als begründet und die

Beklagte ist antragsgemäß zu verurteilen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs 1 SGG.