Urteil des SozG Duisburg vom 16.02.2005

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Sozialgericht Duisburg, S 7 KR 273/02

Datum:

16.02.2005

Gericht:

Sozialgericht Duisburg

Spruchkörper:

7. Kammer

Entscheidungsart:

Urteil

Aktenzeichen:

S 7 KR 273/02

Sachgebiet:

Krankenversicherung

Rechtskraft:

nicht rechtskräftig

Tenor:

Die Beklagte wird unter Abänderung des Bescheides vom 02.11.2001 in

der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 16.08.2002 verurteilt,

die Kosten für die LDL-Apheresebehandlung des Klägers über den

31.10.2001 hinaus zu übernehmen. Die Beklagte trägt die

außergerichtlichen Kosten des Klägers.

Tatbestand:

Umstritten ist die Kostenübernahme für eine regelmäßige maschinelle Blutreinigung

mittels LDL-Apherese.

Der im Jahre 1949 geborene Kläger litt seit Ende der 80iger Jahre unter einer

Herzerkrankung in Form einer dilatativen Kardiomyopathie. Außerdem bestand nach

den Angaben des behandelnden Arztes, des sachverständigen Zeugen Dr. C, eine

Hyperlipidämie (d.h. eine Erhöhung der Blutfettwerte). Im Laufe der Zeit kam es zu einer

Zunahme der Herzinsuffizienz und begleitend einer akuten Niereninsuffizienz. Ferner

traten bösartige Herz-Rythmus-Störungen auf. Vor diesem Hintergrund wurde die

Indikation für eine Herztransplantation bei dem Kläger gesehen, die am 08.10.1992

erfolgreich durchgeführt wurde. Nach der Transplantation bestand die Niereninsuffizienz

weiter fort. Ferner kam es zu der Ausbildung einer sogenannten Graftarterosklorose

bzw. Transplantatvaskulopathie (TVP). Hierbei handelt es sich um eine fortschreitende

Erkrankung der Koronararterien des transplantierten Herzens, die mit entzündlichen

Veränderungen und insbesondere durch Fettablagerung hervorgerufenen Verengungen

der Gefäße einhergeht. Die genauen Ursachen der Erkrankung sind wissenschaftlich

nicht geklärt. Diskutiert wird ein multifaktorielles Geschehen aus Virusinfektion und

einem erhöhten LDL-Spiegel. LDL ist die Abkürzung für das englische Wort: Low-

Density-Lipoprotein. Es handelt sich dabei um Eiweißmoleküle, in die bestimmte sog.

Plasmalipide (Blutfette) insbesondere in Form von Cholesterol (= Cholesterin) bzw.

Cholesterolester eingelagert sind. Neben der TVP lagen bei dem Kläger längere Zeit

nach der Transplantation durchgehend stark erhöhte LDL-Werte vor.

Zur Senkung des LDL-Spiegels im Blut gibt es verschiedene medikamentöse bzw.

medizintechnische Möglichkeiten. Was die Entwicklung von Arzneimitteln betrifft, gibt es

seit Mitte der 90iger Jahre die Wirkstoffgruppe der ”Statine", mit denen der LDL-Spiegel

im Blut abgesenkt werden kann. Daneben existieren neuerdings auch sogenannte

Cholesterinreduktionshemmer (CSE). Aus medizintechnischer Sicht steht die Methode

der LDL-Apherese zur Verfügung. Hierbei handelt es sich um ein Verfahren der

extrakorporalen Blutreinigung (ähnlich der Dialysebehandlung), bei dem das Blut in der

Regel in seine zellulären und plasmatischen Komponenten (rote Blutzellen, weiße

Blutzellen, Blutplättchen und Blutplasma) aufgetrennt wird und Komponenten bzw. Teile

davon aus dem Blut entfernt werden. Hierzu gibt es wiederum unterschiedliche

Methoden. Eine dieser Methoden ist die Heparin-induzierte extrakorporale LDL-

Präzipitation (HELP). Im Rahmen der HELP-Apherese wird mittels Heparingabe und

einer pH-Wert-Senkung, die Ausfällung von Heparin-Protein-Komplexen bedingt, was

im Ergebnis auch zu einer Senkung des LDL-Spiegels führt.

Die Anwendung der LDL-Apherese ist im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung

erlaubt, nachdem sie aufgrund einer Entscheidung des Bundesausschusses der Ärzte

und Krankenkassen in die Anlage A: Anerkannte Untersuchungs- oder

Behandlungsmethoden der BUB-Richtlinien aufgenommen wurde. Unter Ziffer 1. der

Anlage A der BUB-Richtlinien sind in den dortigen §§ 1 bis 8 Einzelheiten zu den

Voraussetzungen und dem Umfang der Anwendung der LDL-Apherese in der

vertragsärztlichen Versorgung geregelt. Durch Beschluss des Bundesausschusses der

Ärzte und Krankenkassen vom 24.03.2003 (Veröffentlichung im Bundesanzeiger

08.07.2003) wurden die Voraussetzungen, unter denen die Anwendung der LDL-

Apherese in der vertragsärztlichen Versorgung erlaubt ist, geändert. Hinsichtlich des

genauen Wortlautes der jeweiligen Fassung der Anlage A Ziffer 1 der BUB-Richtlinien

wird auf Bl. 23/24 und 144 bis 147 der Gerichtsakte Bezug genommen. Danach kommt

die Anwendung der LDL-Apherese nur bei Vorliegen bestimmter Indikationen und nach

Genehmigung der Krankenkasse, die dabei von einer Kommission der Kassenärztlichen

Vereinigung (KV) unter Mitwirkung fachkundiger Ärzte des medizinischen Dienstes der

Krankenkassen (MDK) beraten wird, in Betracht.

Bei dem Kläger wurde seit 1995 mit entsprechender Genehmigung der Beklagten etwa

einmal wöchentlich eine LDL-Apherese nach dem HELP-Prinzip zur Behandlung seiner

TVP durchgeführt. Für die Behandlung entstanden Kosten in Höhe von derzeit ca.

1.000,- EUR wöchentlich, die von der Beklagten seit Beginn der Behandlung laufend

getragen wurden. Zuletzt erteilte sie eine Genehmigung zur Durchführung der LDL-

Apherese bei dem Kläger bis einschließlich Oktober 2001. In seiner Sitzung vom

03.09.2001 kam die Beratungskommission der KV und des MDK zu dem Ergebnis, dass

die Voraussetzungen für die Teilnahme des Klägers an dem LDL-Programm trotz der

eingeschränkten Behandlungsmöglichkeiten mit konservativen Mitteln infolge einer

chronischen Niereninsuffizienz nicht vorlägen, da die Präapherese-Werte des LDL-

Cholesterins durchschnittlich geringer als 100 mg/dl gewesen seien. Darüber hinaus

habe deutliches Übergewicht bestanden. Gegen diese Beurteilung wandte sich der bei

dem L-Krankenhaus beschäftigte sachverständige Zeuge Dr. C, der die LDL-Apherese

bei dem Kläger regelmäßig durchführt. Er machte geltend, der komplikationslose Verlauf

in der Vergangenheit sei auf die konsequente LDL-Senkung zurückzuführen. Hierzu

gebe es aktuelle positive wissenschaftliche Studien. Auch die Beratungskommission

habe die Sinnhaftigkeit der Behandlung in der Vergangenheit immer anerkannt. Erst in

jüngerer Zeit seien in 10 von 10 Fällen, die durch das L-Krankenhaus betreut würden,

negative Beurteilungen abgegeben worden. Für diesen Sinneswandel gebe es keine

sachlich-medizinische Begründung. Eine Beendigung der LDL-Apherese-Behandlung

bei dem Kläger würde zu seiner unmittelbaren Gefährdung führen.

Mit Bescheid vom 02.11.2001 lehnte die Beklagte die weitere Kostenübernahme für die

LDL-Apherese bei dem Kläger unter Bezugnahme auf die Entscheidung der

Beratungskommission ab. Dagegen wandte sich der Kläger mit seinem Widerspruch

und legte zur Begründung eine Stellungnahme des Prof. Dr. T von der Uni-Klinik N vor,

wonach für Patienten mit TVP keine Behandlungsalternative zur Verfügung stehe und

mit der Entscheidung der Beratungskommission die Lebenserwartung solcher Patienten

negativ beeinflusst werde. Im Dezember 2001 kam die Beratungskommission der KV

nach erneuter Überprüfung zu dem Ergebnis, dass die Anlage A der BUB-Richtlinien

die Anwendung der LDL-Apherese bei Patienten mit TVP nach Herztransplantation

nicht erfasse. Eine Begründung für diese Beurteilung gab sie gegenüber der Beklagten,

auch auf deren konkrete Nachfrage hin, nicht.

Am 30.07.2002 beantragte der Kläger beim Sozialgericht Duisburg die Gewährung

einstweiligen Rechtsschutzes bezüglich der weiteren Kostenübernahme durch die

Beklagte. Mit Beschluss des Gerichtes vom 18.09.2002 (Az. S 7 KR 210/02 ER) wurde

die Beklagte verpflichtet, die Kosten für die Behandlung des Klägers mittels LDL-

Apherese für weitere sechs Monate zu übernehmen. Dieser Beschluss wurde

rechtskräftig. Im weiteren Verlauf erklärte sich die Beklagte bereit, die Behandlung bis

zum Abschluss des Hauptsacheverfahrens zu finanzieren.

Mit Widerspruchsbescheid vom 16.08.2002 wies sie den Widerspruch zurück. Zur

Begründung bezog sie sich erneut auf die Stellungnahme der Beratungskommission der

KV, wonach auch nach nochmaliger Überprüfung die Voraussetzung des § 3 der Anlage

A 1 der BUB-Richtlinien in der zu diesem Zeitpunkt gültigen Fassung nicht vorlägen. Es

sei beabsichtigt, eine endgültige Klärung herbeizuführen. Bei dem derzeitigen

Sachstand sei eine positive Entscheidung nicht möglich.

Am 23.09.2002 hat der Kläger Klage vor dem Sozialgericht Duisburg erhoben, mit der er

sein Begehren weiterverfolgt. Zur Klagebegründung verweist er im Wesentlichen auf die

bereits im Verfahren auf Gewährung einstweiligen Rechtsschutzes vorgelegten

Bescheinigungen mit den Ausführungen des Zeugen Dr. Braun sowie des Prof. Dr. T.

Ergänzend nimmt er Bezug auf eine weitere Bescheinigung des Zeugen Dr. C vom

23.07.2002, wonach sich unter der LDL-Apherese-Behandlung nach 1995 ein gutes

Absenken der Cholesterinwerte habe erreichen lassen. Schon im November 1996 habe

sich mittels einer Herzkatheteruntersuchung eine deutliche Besserung der coronaren

Gefäßsituation feststellen lassen. Im Oktober 2001 hätten die Cholesterinwerte bei 165

mg/dl und die LDL-Cholesterinwerte bei 67 mg/dl gelegen. Ohne Apheresebehandlung

müsse von einem Wiederansteigen dieser Werte auf ein ähnliche Niveau wie vor

Behandlungsbeginn ausgegangen werden. Der Kläger vertritt weiterhin die Auffassung,

dass er einen Anspruch auf durchgehende Kostenübernahme für die

Apheresebehandlung habe, weil die Behandlung zur Krankheitsbekämpfung

medizinisch notwendig sei. Alternative – insbesondere medikamentöse –

Behandlungsmöglichkeiten bestünden wegen Medikamentenunverträglichkeit bzw.

chronischer Niereninsuffizienz nicht. Ein kurzzeitiger Abbruch der Behandlung habe zu

einer akuten Verschlechterung des Gesundheitszustandes in Form des Ansteigens der

Cholesterinwerte geführt. Schließlich beruft er sich auf eine Entscheidung des

Sozialgerichtes Düsseldorf (Az: S 4 KR 235/02 ER), wonach die in § 2 der Anlage A Ziff.

1 der BUB-Richtlinien vorgesehene vorherige Genehmigung der Apherese-Behandlung

rechtswidrig sei. Im Übrigen komme es auf die Frage, ob eine Indikation entsprechend

der Anlage A zu den BUB-Richtlinien vorliege, nicht an, weil hier ein Anspruch

aufKostenübernahme schon nach den Grundsätzen der Rechtsprechung des

Bundessozialgerichtes zum sog. ”Off-label-use" bestehe.

Der Bevollmächtigte des Klägers beantragt,

die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 02.11.2001 in der Fassung des

Widerspruchsbescheides vom 16.08.2002 zu verurteilen, die Kosten für die LDL-

Apheresebehandlung des Klägers auch nach dem 31.10.2001 zu übernehmen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Zur Begründung bezieht sie sich auf die Ausführungen in dem Widerspruchsbescheid

sowie auf eine Stellungnahme des Zeugen Dr. T vom 17.11.2003 für den MDK. Der

Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen habe nach erneuter Beratung die

Behandlungsmethode der LDL-Apherese bei TVP ausdrücklich ausgeschlossen, weil

kein hinreichender Nachweis der Wirksamkeit bei dieser Indikation vorliege.

Das Gericht hat zur weiteren Aufklärung des Sachverhaltes unter dem 15.01.2003 bzw.

14.05.2004 Befundberichte bei dem sachverständigen Zeugen Dr. C beigezogen.

Außerdem ist der zusammenfassende Bericht des Arbeitsausschusses ”Ärztliche

Behandlung" des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die Beratung

gemäß § 135 Absatz 1 SGB V ”therapeutische Hämapheresen" (selektive Verfahren mit

Plasmadifferenzialtrennung) vom 25.07.2003 in das Verfahren eingeführt worden.

Schließlich hat die Kammer im Termin zur mündlichen Verhandlung am 16.02.2005

Beweis erhoben durch die Vernehmung der sachverständigen Zeugen Dr. C und Dr. T.

Hinsichtlich des Inhaltes und des Ergebnisses dieser Beweisaufnahme wird verwiesen

auf den Inhalt der Niederschrift vom 16.02.2005.

Bezüglich des Sach- und Streitstandes im Übrigen wird verwiesen auf die Gerichtsakte

und die beigezogene Verwaltungsakte der Beklagten sowie die ebenfalls beigezogene

Akte des Sozialgerichtes Duisburg mit dem Az.: S 7 KR 210/02 ER. Der Inhalt

sämtlicher Akten ist Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen.

Entscheidungsgründe:

Die zulässige Klage ist begründet.

Der Bescheid vom 02.11.2001 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom

16.08.2002 ist rechtswidrig und der Kläger deswegen beschwert im Sinne von § 54

Absatz 2 Satz 1 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG). Er hat einen Anspruch gegen die

Beklagte auf Kostenübernahme für die nach dem 31.10.2001 bei ihm durchgeführte

LDL-Apheresebehandlung nach der ”HELP-Methode".

Er ergibt sich aus § 27 Absatz 1 Satz 2 Nr. 1 in Verbindung mit § 2 Absatz 1 und 2 sowie

§ 12 Absatz 1 des 5. Buches des Sozialgesetzbuches (SGB V). Danach haben

Versicherte Anspruch auf ärztliche Behandlung als Sachleistung, soweit diese dem

allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse unter Berücksichtigung

des medizinischen Fortschritts entspricht. Diese Voraussetzungen liegen hier vor.

Nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme steht für die Kammer fest, dass es dem Stand

der medizinischen Wissenschaft entspricht, signifikant erhöhte LDL-Werte im Blut zu

verringern. Dies gilt unabhängig davon, ob bei Patienten eine TVP vorliegt oder nicht.

Die Indikation zur Einleitung LDL-Wert verringender Maßnahmen bei einer

entsprechenden Erhöhung dieses Wertes hat nicht nur der behandelnde Arzt des

Klägers, der sachverständige Zeuge Dr. C, vertreten, sondern auch der ebenfalls als

sachverständiger Zeuge vernommene Dr. T, der früher Mitarbeiter des MDK gewesen

ist. Dr. T hat nicht nur in seiner schriftlichen Äußerung vom 17.11.2003 darauf

hingewiesen, dass alternative Methoden zur LDL-Wertverringerung zur Verfügung

stehen, sondern auch im Termin zur mündlichen Verhandlung noch einmal bestätigt,

dass grundsätzlich auch bei einer medikamentenassoziierten Erhöhung der Fettwerte

eine Senkung insbesondere des LDL-Spiegels generell empfohlen werde. Bestätigt

wird diese Auffassung durch die Ausführungen in dem Auszug aus dem Dt. Ärzteblatt

vom 25.07.2003 (A 2034 = Bl. 73 Gerichtsakte). Auch dort wird darauf abgestellt, dass

für die hier fragliche LDL-Wertverringerung bei Transplantatvaskulopathie in der Regel

hochwirksame medikamentöse Standarttherapieverfahren zur Verfügung stehen. Es ist

damit als unstreitig anzusehen, dass auch bei einer TVP LDL-Wert reduzierende

Maßnahmen generell indiziert sind.

Der Kläger hat auch einen Anspruch auf regelmäßige Reduzierung der LDL-

Konzentration mittels LDL-Apherese nach dem HELP-Verfahren. Etwas anderes ergibt

sich insbesondere nicht aus § 135 Absatz 1 Satz 1 SGB V. Während des gesamten

Zeitraumes ab November 2001 war die Methode unter Ziffer 1 der Anlage A der BUB-

Richtlinien aufgeführt und damit Bestandteil der vertragsärztlichen Versorgung. Die

Anwendung der LDL-Apherese nach dem HELP-Verfahren bei dem Kläger steht auch

im Einklang mit den unter Ziffer 1 der Anlage A der BUB-Richtlinien näher geregelten

einzelnen Voraussetzungen nach §§ 1 bis 8. Es ist zunächst davon auszugehen, dass

die Voraussetzungen des § 2 (Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung) erfüllt

sind, da der Kläger von dem sachverständigen Zeugen Dr. C bereits vor November

2001 unter Zustimmung der Beklagten mit der fraglichen Methode behandelt wurde. Im

Ergebnis kommt es darauf jedoch nicht an, weil sich die Kammer den Ausführungen der

4. Kammer des Sozialgerichtes Düsseldorf in dem Beschluss vom 14.11.2002 (Az.: S 4

KR 235/02 ER) auf den Seiten 8 und 9 nach eigener Prüfung in vollem Umfang

anschließt.

Auch die fehlende Genehmigung (Einwilligung) nach § 6 der Richtlinien ist nicht von

Bedeutung. Denn die Verweigerung der Zustimmung durch die Beklagte war

rechtswidrig. Insoweit ist zwischen den Beteiligten im Kern umstritten und für die

Beurteilung des Falles entscheidend, ob die Voraussetzung des § 3 unter Ziffer 1 der

Anlage A der BUB-Richtlinien vorliegen oder nicht. Diese Frage ist nach Auffassung der

Kammer unter Berücksichtigung des Ergebnisses der Beweisaufnahme für den hier

fraglichen Gesamtzeitraum zu bejahen. Aufgrund der zwischenzeitlichen Änderung der

Ziffer 1 der Anlage A zu den BUB-Richtlinien ist jedoch hinsichtlich des Zeitraumes vor

und ab dem 08.07.2003 (Datum der Veröffentlichung des Beschlusses des

Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen vom 24.03.2003 im

Bundesanzeiger) zu differenzieren.

Nach dem Wortlaut des § 3 (Indikation für die LDL-Elemination) lagen die

Voraussetzungen für die Anwendung der begehrten Therapie vor. In Betracht zu ziehen

ist insoweit nach den Umständen des Falles allein die Anwendungsalternative einer

”schweren Hypercholesterinämie". Eine solche lag hier bei dem Kläger eindeutig vor.

Für die Kammer liegt es dabei auf der Hand, dass insoweit nicht – wie in der

Stellungnahme des MDK vom 17.09.2001 – von den Cholesterinwerten des Klägers bei

laufender Behandlung mittels LDL-Apherese ausgegangen werden kann, sondern die

Werte in unbehandeltem Zustand vor Aufnahme der Therapiemaßnahmen im Jahre

1995 bzw. im Zeitraum zwischen Ende 2001 und Anfang 2002, zugrundezulegen sind.

Zu diesen Zeitpunkten litt der Kläger unter einer schweren Hypercholesterinämie. Dies

wird nicht nur eindeutig bestätigt durch den Befundbericht des sachverständigen

Zeugen Dr. C vom 15.01.2003, sondern auch durch die Ausführungen der beiden

sachverständigen Zeugen Dr. C und Dr. T im Termin zur mündlichen Verhandlung.

Beide Zeugen haben insoweit bestätigt, dass definitionsgemäß eine schwere

Hypercholesterinämie bei dem Kläger vorliegt.

Auch die weiteren in § 3 der Anlage A Ziff. 1 der BUB-Richtlinien in der bis zum

08.07.2003 gültigen Fassung genannten einschränkenden Voraussetzungen sind nach

Überzeugung der Kammer erfüllt. Der sachverständige Zeuge Dr. C hat sowohl

schriftlich in seinem Befundbericht, als auch mündlich im Termin zur mündlichen

Verhandlung überzeugend und nachvollziehbar ausgeführt, dass vor Aufnahme der

Behandlung die LDL-Werte über einen längeren Zeitraum von 6 Monaten nicht

ausreichend durch eine medikamentöse Therapie gesenkt werden konnten. Dr. C hat

insbesondere angegeben, dass eine Steigerung der Statingabe nicht möglich war, weil

der Kläger im Rahmen der Standardtherapie bereits laufend mit der höchstverträglichen

Statindosis behandelt wurde. Dieser Standpunkt wurde von Dr. T nicht in Abrede

gestellt. Eine Behandlung mittels der von Dr. T zur Behandlung des Klägers zunächst

für sinnvoll erachteten Cholesterinresorptionshemmer (CSE) scheidet nicht nur wegen

der mangelnden Zulassung von derartigen Medikamenten für das hier fragliche

Indikationsgebiet aus, sondern auch deswegen, weil Dr. C insoweit ebenfalls

nachvollziehbar dargelegt hat, dass es bei der Anwendung dieser Medikamente zu

großen Problemen mit den gleichfalls noch zu verabreichenden Immunsubressiva

kommt. Dagegen wurden von Dr. T ebenfalls keine Einwände vorgebracht.

Was die übrigen Risikofaktoren angeht, kann hier ebenfalls von einem Vorliegen der

Voraussetzungen ausgegangen werden, da insofern ursprünglich eine Genehmigung

der Beklagten mit Zustimmung der Beratungskommission vorlag. Hiergegen wurden

auch von der Beklagten bzw. der Beratungskommission im Laufe des Verfahrens

keinerlei Bedenken geäußert.

Vor diesem Hintergrund kommt es im Ergebnis darauf an, ob trotz letztlich unstreitiger

Erfüllung der Voraussetzungen des § 3 der Anlage A Ziff. 1 der BUB-Richtlinien in der

bis zum 08.07.2003 gültigen Fassung seinem Wortlaut nach dennoch ein Ausschluss

des Anspruches des Klägers auf die Behandlung mittels LDL-Apherese anzunehmen

ist. Für den Fall, dass man dies bejahen wollte, würde es sich rechtstechnisch um den

Fall einer teleologischen Reduktion der Vorschrift handeln. Nach Auffassung der

Kammer kann dieses Auslegungsinstrument jedoch nicht für das Verständnis der BUB-

Richtlinien bzw. ihrer Anlagen herangezogen werden. Denn in diesem Bereich ist ein

hohes Maß an Rechtssicherheit erforderlich, da es Sinn der Richtlinien ist, für den

Versicherten aber auch die übrigen Beteiligten konkret und verbindlich festzulegen,

welche Behandlungsmethoden ggfs. in welchem Umfang in der vertragsärztlichen

Versorgung zur Verfügung stehen. Vor diesem Hintergrund ist es von wesentlicher

Bedeutung, dass alle Beteiligten, zumindest aber die Leistungserbringer unmittelbar aus

dem Text der Richtlinie bzw. seiner Anlagen entnehmen können, in welchem Umfang

ein Leistungsanspruch besteht oder nicht. Insofern ist nach Auffassung der Kammer die

Rechtslage nicht anders als bei der Frage der Auslegungsfähigkeit von

Vergütungsregelungen im Vertragsarztrecht. Dort ist nach der Rechtsprechung des

Bundessozialgerichtes (vgl. Urteil vom 26.01.2000, Az.: B 6 KA 59/98) aus Gründen der

Rechtssicherheit ebenfalls ausschließlich auf den Wortlaut abzustellen. Ein anderes

Verständnis würde nach Auffassung der Kammer zu inakzeptablen

Auslegungsproblemen und Rechtsunsicherheiten führen. Letztlich würde der Sinn der

Richtlinienkompetenz des Bundesausschusses, nämlich die verbindliche

Konkretisierung von Ansprüchen der Versicherten, in Frage gestellt. Dies zeigt gerade

der vorliegende Fall. Es ist mit den Grundsätzen des § 135 Absatz 1 SGB V nach

Auffassung der Kammer nicht zu vereinbaren, dass ohne Änderung des Wortlautes

einer Bestimmung im Sinne von § 92 Absatz 1 Satz 2 Nr. 5 SGB V eine zuvor in

laufender Verwaltungspraxis auf Grundlage dieser Vorschrift zugelassene Behandlung

allein aufgrund einer geänderten Beurteilungslage aus der vertragsärztlichen

Versorgung herausgenommen wird.

Dem steht nicht entgegen, dass sich aufgrund des wissenschaftlichen Fortschritts im

Laufe der Zeit neue Erkenntnisse ergeben können, die es erforderlich machen, eine

differenzierende bzw. geänderte Beurteilung des Bundesausschusses zur Grundlage

der Leistungsgewährung in der gesetzlichen Krankenversicherung zu machen. In einem

solchen Fall kann ohne Weiteres eine Änderung des Wortlautes der Anlagen A oder B

der BUB-Richtlinien auf Grundlage eines entsprechenden formalen Beschlusses des

Bundesausschusses herbeigeführt werden. Dazu ist es jedoch Ende des Jahres 2001

nach den hier vorliegenden Informationen nicht gekommen. Geändert hat sich lediglich

die Beurteilung der zuständigen Beratungskommission im Sinne von § 5 der Ziffer 1. der

Anlage A der BUB-Richtlinien. Ein Sinneswandel innerhalb dieses Beratungsgremiums

kann jedoch eine Änderung der Richtlinien nicht bewirken. Hierzu fehlt ihr die rechtliche

Zuständigkeit. Zuständig für die Änderung bzw. Präzisierung der Richtlinien ist allein

der hierzu durch das Gesetz berufene Bundesausschuss.

Zusammenfassend ist daher festzuhalten, dass allein aufgrund der Änderung der

Beurteilung der Beratungskommission ohne gleichzeitige Änderung des Wortlautes der

Richtlinie eine Abänderung einer wie oben dargestellt richtlinienkonformen

Bewilligungspraxis nicht möglich und damit rechtswidrig ist.

Etwas anderes ergibt sich im Ergebnis auch nicht unter Zugrundelegung der mit

Wirkung vom 08.07.2003 geänderten Formulierung der Vorschriften unter Ziff. 1 der

Anlage A der BUB-Richtlinien. Die Vorschriften der §§ 1 und 2 sowie 4 bis 8 der Anlage

A Ziff. 1 der BUB-Richtlinien in der seit dem 08.07.2003 gültigen Fassung haben sich

nicht geändert. Die Vorschriften wurden nahezu wortgleich aus den alten Regelungen

übernommen. Im Hinblick auf § 3 der Anlage A Ziff. 1 der BUB-Richtlinien haben sich

insofern Änderungen ergeben, als das Vorgehen bei der Indikationsstellung bzw. der

Dokumentation unter der Ziffer 3.3 näher konkretisiert bzw. neu gefasst wurde. Zudem

wurde unter 3.2 ein neuer Abschnitt über Immunapheresen bei aktiver rheumatoider

Artritis eingeführt, der für den vorliegenden Fall nicht relevant ist. Im Übrigen wurde

unter Ziffer 3.1 der Zeitraum, innerhalb dessen eine zuvor durchgeführte diätetische oder

medikamentöse Therapie erfolglos gewesen sein muss, von 6 auf 12 Monate verlängert.

Hinsichtlich der notwendigen Indikation ("schwere Hypercholesterinämie") als solcher

hat sich der Wortlaut nicht geändert. Auf dieser Grundlage sind die Voraussetzungen für

die Inanspruchnahme der LDL-Apherese durch den Kläger auch nach Änderung der

genannten Regelungen weiterhin erfüllt. Denn die maßgebliche Indikation, eine

schwere Hypercholesterinämie, liegt wie oben bereits erläutert weiterhin vor. Auch die

Verlängerung des Zeitraumes der erfolglosen Durchführung diätetischer oder

medikamentöser Maßnahmen kommt es nicht an, weil der Kläger die Voraussetzungen

für die Inanspruchnahme der Behandlungsmaßnahme bereits nach altem Recht erfüllte.

Nach Auffassung der Kammer wäre es formalistisch, hier noch einen weiteren Zeitraum

von 6 oder gar 12 Monaten zu fordern, in denen der Kläger ausschließlich

medikamentös zu behandeln wäre.

Aus dem zusammenfassenden Bericht des Arbeitsausschusses ”Ärztliche Behandlung"

vom 25.07.2003 ergibt sich zwar eindeutig, dass es nicht dem Willen des

Bundesausschusses entsprach, die Behandlung mittels LDL-Apherese bei TVP

(weiterhin) zuzulassen (vgl. hierzu Ziffer 30.3 des Berichtes). Unabhängig davon, dass

der zusammenfassende Bericht erst nach dem Inkrafttreten der Änderung veröffentlicht

wurde, kann im Hinblick auf die vorstehenden Ausführungen zur Unzulässigkeit der

teleologischen Reduktion bei der Auslegung von Richtlinien nach § 92 Absatz 1 Satz 2

Nr. 5 SGB V die Begründung in dem zusammenfassenden Ausschussbericht nicht zu

einer anderen Beurteilung des Falles führen. Denn im Hinblick auf den Gesichtspunkt

der Rechtssicherheit und Rechtsklarheit wäre es nach Auffassung der Kammer Aufgabe

des Bundesausschusses gewesen, eine Änderung seiner Beurteilung der

medizinischen Umstände im Hinblick auf eine Präzisierung der Indikationsstellung auch

im Wortlaut der Richtlinie zu manifestieren. Hierzu hätte insbesondere die Möglichkeit

bestanden, die LDL-Apherese bei TVP in die Anlage B der BUB-Richtlinien

aufzunehmen. Dies ist jedoch entgegen der Ausführungen des Dr. T in seiner

Stellungnahme vom 17.11.2003 auf Seite 8 gerade nicht geschehen. Dieses

Versäumnis des Bundesausschusses kann nach Überzeugung der Kammer nicht durch

eine nachträgliche Berücksichtigung der Bewertung in dem zusammenfassenden

Bericht des Arbeitsausschusses geheilt werden. Es kann und muss von dem

Bundesausschuss verlangt werden, dass er sich gerade bei einer Therapiemethode, die

hohe Kosten verursacht und zumindest unter Zugrundelegung der medizinischen

Auffassung ihrer Befürworter lebensnotwendige Bedeutung für den Patienten hat,

unmissverständlich äußert bzw. seine Auffassung durch eindeutige Regelungen in den

Anlagen A bzw. B zu den Richtlinien nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nr. 5 SGB V zum

Ausdruck bringt. Nur so wird der Ausschuss seiner ihm vom Gesetz übertragenen

Aufgaben gerecht.

Selbst wenn man den vorstehenden Ausführungen nicht folgen sollte, ist die Frage

aufgeworfen, ob nicht entsprechend der Angaben des sachverständigen Zeugen Dr. C

im Termin zur mündlichen Verhandlung ohnehin bereits vor der Herztransplantation

eine schwere Hypercholesterinämie des Klägers vorlag und man somit auch nach dem

von der Beklagten bzw. der Beratungskommission zugrundegelegten eingeschränkten

Verständnis des Wortlautes des § 3 der Anlage A Ziff. 1 der BUB-Richtlinien zu einer

Leistungspflicht der Beklagten käme.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.