Urteil des SozG Düsseldorf, Az. S 2 KA 52/06
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Sozialgericht Düsseldorf, S 2 KA 52/06
Datum:
17.05.2006
Gericht:
Sozialgericht Düsseldorf
Spruchkörper:
2. Kammer
Entscheidungsart:
Urteil
Aktenzeichen:
S 2 KA 52/06
Nachinstanz:
Bundessozialgericht, B 6 KA 23/06 R
Sachgebiet:
Vertragsarztangelegenheiten
Rechtskraft:
nicht rechtskräftig
Tenor:
Die Klage wird abgewiesen. Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens.
Die Sprungrevision wird zugelassen.
Tatbestand:
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Streitig ist die Rechtmäßigkeit eines Honorarabzugs aufgrund
Punktmengenüberschreitung für das Quartal III/2005.
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Der Kläger ist Arzt für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie und in L niedergelassen. Auf
seinen Antrag ließ ihn der Zulassungsausschuss-Zahnärzte für den Bezirk Nordrhein
mit bestandskräftigem Beschluss vom 21.03.2005 zur vertragszahnärztlichen Tätigkeit
für den Bereich Oralchirurgie mit Wirkung vom 01.04.2005 zu. Demzufolge könnten
prothetische Leistungen ausschließlich
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1. als Interimsversorgung im Zusammenhang mit chirurgischen Eingriffen 2. als
Defektprothetik bei Tumorerkrankungen und Unfallfolgen, und 3. als Leistungen im
Rahmen der Ausnahmeindikationen nach § 28 Abs. 2 SGB V
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erbracht werden.
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Auf der Grundlage des § 85 Abs. 4 b-e Sozialgesetzbuch - Gesetzliche
Krankenversicherung (SGB V) in der ab 01.01.2005 geltenden Fassung verfügte die
Beklagte in der Quartalsabrechnung III/2005 vom 18.01.2005 einen Honorarabzug in
Höhe von 7.633,30 EUR wegen Punktmengenüberschreitung, wobei sie ihrer
Berechnung eine degressionsfreie Punktmenge von 272.344 Punkten zugrunde legte.
Bei einer abgerechneten Gesamtpunktzahl von 317.045 Punkten ergab sich eine
Überschreitung von 44.701 Punkten, die unter Anwendung eines Abzugsprozentsatzes
von 9,57 % zu dem Honorarabzug führte.
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Einen hiergegen eingelegten Widerspruch wies der Vorstand der Beklagten mit
Widerspruchsbescheid vom 15.02.2006 zurück: In den Quartalen I-III/2005 habe der
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Kläger keine prothetischen Leistungen abgerechnet. Bei der Ermittlung der jeweiligen
degressionsfreien Gesamtpunktmenge sei die Beklagte an die Maßgaben des § 85 Abs.
4b SGB V gebunden. Diese Regelung enthalte die Staffelung der degressionsfreien
Gesamtpunktmengen für die gesamte Gruppe der Vertragszahnärzte. Dabei würden
einzelne Gruppen von Vertragszahnärzten nicht differenziert betrachtet. Lediglich für die
Gruppe der Kieferorthopäden enthalte § 85 Abs. 4b SGB V eine anderslautende
Regelung. Eine Differenzierung für Vertragszahnärzte mit der Fachgebietsbezeichnung
"Oralchirurgie" sowie einer auf dieses Fachgebiet beschränkten Zulassung, die die
prothetische Leistungserbringung bis auf wenige Fallgruppen ausschließe, sehe § 85
Abs. 4b SGB V nicht vor.
Hiergegen richtet sich die am 06.03.2006 erhobene Klage.
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Der Kläger macht die Verletzung des Gleichheitsgrundsatzes und des Grundrechts auf
freie Berufsausübung geltend. Die Absenkung der Degressionsgrenzen ab dem
01.01.2005 bei Zahnärzten auf 262.500 Punkte sei ausweislich der
Gesetzesbegründung eine notwendige Folge der Umstellung auf befundbezogene
Festzuschüsse zum Zahnersatz, die dann nicht mehr Bestandteil der Gesamtvergütung
seien und somit auch nicht mehr der Degression unterlägen. Die Absenkung der
Degressionsgrenze bei Kieferorthopäden auf 280.000 Punkte sei eine Folgeregelung
der Punktzahlreduzierung für kieferorthopädische Leistungen durch den
Bewertungsausschuss im BEMA-Z. Eine weitere Absenkung wie bei Zahnärzten werde
nicht vorgenommen, da der Gesetzgeber davon ausgegangen sei, dass von diesen
grundsätzlich keine prothetischen Leistungen erbracht würden. Demgegenüber sei der
als "Zahnarzt-Oralchirurg" zugelassene Zahnarzt von beiden Änderungen nicht
betroffen, da er weder kieferorthopädische Leistungen noch Zahnersatz erbringe. Für
ihn müsse die alte Degressionsgrenze von 350.000 Punkten erhalten bleiben, weil es in
dieser Konstellation keine Begründung für die Herabsetzung der Degression gebe.
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Im zahnärztlichen Weiterbildungsrecht seien nach §§ 9 ff. der Weiterbildungsordnung
der Zahnärztekammer Nordrhein (WBO) die Gebietsbezeichnungen "Kieferorthopädie",
"Oralchirurgie" und "öffentliches Gesundheitswesen" geregelt. Nach § 18 der
Zulassungsverordnung für Zahnärzte (Zahnärzte-ZV) müsse in dem Antrag angegeben
werden, ggf. unter welcher Gebietsbezeichnung die Zulassung beantragt werde. Der
Kläger habe von diesem Recht Gebrauch gemacht und sei unter der
Gebietsbezeichnung "Zahnarzt-Oralchirurg" niedergelassen. Damit sei er an den
Leistungsumfang im Sinne des § 11 Abs. 3 WBO gebunden. Würde er daher eine
Abrechnung bei der Beklagten darüber hinaus z.B. in der Prothetik einreichen, so werde
die Beklagte von ihrer Zahlungspflicht für diese Leistungen frei. Davon abgesehen habe
er persönlich keinerlei prothetische Leistungen erbracht und abgerechnet. Im Übrigen
dürfe der Vertragszahnarzt gemäß § 24 Abs. 3 Zahnärzte-ZV das Fachgebiet, für das er
zugelassen sei, nur mit vorheriger Genehmigung des Zulassungsausschusses
wechseln. Auf die Bedarfsplanungs-Richtlinien komme es nicht an.
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Der Kläger beantragt,
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1. die Beklagte zu verurteilen, den Bescheid vom 15. Fe- bruar 2006 aufzuheben,
hilfsweise, seinen Widerspruch vom 19. Januar 2006 unter Beachtung der
Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden,
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2. die Sprungrevision zuzulassen.
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Die Beklagte beantragt,
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die Klage abzuweisen, hilfsweise, die Sprungrevision zuzulassen.
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Sie hält die angefochtenen Bescheide für rechtmäßig.
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Als Organ der ausführenden Verwaltung sei sie gemäß Art. 20 Abs. 3 des
Grundgesetzes (GG) gehalten, die gesetzlichen Regelungen des § 85 Abs. 4b SGB V
umzusetzen. Die von dem Kläger begehrte Berücksichtigung seines Fachgebietes,
welches aufgrund freiwilliger Beschränkung auch zulassungsrechtlich abgebildet sei,
werde in der gesetzlichen Regelung nicht nachvollzogen. Die zulassungsrechtliche
Einschränkung, welcher sich der Kläger freiwillig (auf ausdrücklichen Antrag)
unterworfen habe, sei nicht zwingend (gewesen). Die Bedarfsplanungs-Richtlinien-
Zahnärzte sähen lediglich eine Differenzierung zwischen den Fachgebieten des
Zahnarztes und des Kieferorthopäden vor. Eine bedarfsplanungsrechtliche Erfassung
der Fachzahnärzte für Oralchirurgie sei nicht vorgesehen.
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Wegen des weiteren Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie
der beigezogenen Verwaltungsakten der Beklagten Bezug genommen.
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Entscheidungsgründe:
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Die zulässige Klage ist unbegründet.
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Der Kläger ist durch die angefochtenen Bescheide der Beklagten nicht beschwert im
Sinne des § 54 Abs. 2 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG), da diese rechtmäßig sind.
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Nach § 85 Abs. 4b Satz 1 SGB V in der hier maßgeblichen Fassung ab 01.01.2005
verringert sich ab einer Gesamtpunktmenge je Vertragszahnarzt aus
vertragszahnärztlicher Behandlung einschließlich der kieferorthopädischen Behandlung
von 262.500 Punkten je Kalenderjahr der Vergütungsanspruch für die weiteren
vertragszahnärztlichen Behandlungen im Sinne des § 73 Abs. 2 Nr. 2 SGB V um 20
v.H., ab einer Punktmenge von 337.500 je Kalenderjahr um 30 v.H. und ab einer
Punktmenge von 412.500 je Kalenderjahr um 40 v.H., indem die vertraglich vereinbarten
Punktwerte abgesenkt werden (Abs. 4e Satz 2). Für Kieferorthopäden verringert sich
(bereits ab 01.01.2004) der Vergütungsanspruch für die weiteren vertragszahnärztlichen
Behandlungen ab einer Gesamtpunktmenge von 280.000 Punkten je Kalenderjahr um
20 v.H., ab einer Punktmenge von 360.000 je Kalenderjahr um 30 v.H. und ab einer
Punktmenge von 440.000 je Kalenderjahr um 40 v.H. Die Degressionsschwellen liegen
bei Gemeinschaftspraxen und bei Beschäftigung von angestellten Zahnärzten und/oder
Assistenten höher (Abs. 4b Sätze 3 ff.). Das Bundessozialgericht (BSG) und das
Bundesverfassungsgericht (BVerfG) hatten frühere Degressionsregelungen (ab 350.000
Punkte) als verfassungsgemäß beurteilt (grundlegend BSGE 80, 223, 229 ff.; BVerfG
NJW 2000, 3413).
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Der Absenkung der Gesamtpunktmengen für die Degressionsgrenzen bei
Kieferorthopäden um 20 v.H. ab 01.01.2004 lag ausweislich der Gesetzesmaterialien
(BT-Drucksache 15/1525, S. 102) die Überlegung zugrunde, dass sie der
Punktzahlreduzierung für kieferorthopädische Leistungen durch den
Bewertungsausschuss entspricht, die am 01.01.2004 in Umsetzung des gesetzlichen
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Auftrages in § 87 Abs. 2d in Kraft tritt. Die vom Gesetzgeber vorgesehene Absenkung
der Degressionsgrenzen ab dem 01.01.2005 wurde damit begründet (BT-Drucksache
15/2710, S. 42), sie sei eine notwendige Folge der Umstellung auf befundbezogene
Festzuschüsse zum Zahnersatz. Die zahnärztlichen Leistungen beim Zahnersatz seien
mit Inkrafttreten der Festzuschüsse nicht mehr Bestandteil der Gesamtvergütung und
könnten somit auch nicht mehr der Degression unterliegen. Aus diesem Grunde erfolge
eine Absenkung der im Gesetz vorgegebenen durchschnittlichen Gesamtpunktmengen
entsprechend dem im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung insgesamt
bestehenden durchschnittlichen Anteil der auf den Zahnersatz entfallenden
zahnärztlichen Leistungen. Bei den Kieferorthopäden blieben die Punktmengengrenzen
unberührt, da von diesen grundsätzlich keine zahnprothetischen Leistungen erbracht
würden. Eine darüber hinaus weitergehende Differenzierung nach Berufsgruppen sei
sachlich nicht gerechtfertigt. Die Berücksichtigung individueller Tätigkeitsschwerpunkte
wäre im Übrigen weder praktikabel noch umsetzbar.
Die Kammer hatte vorliegend keine Veranlassung zu entscheiden, ob die
Berücksichtigung individueller Tätigkeitsschwerpunkte - hier aufgrund der
Beschränkung des Klägers auf oralchirurgische Leistungen - nicht doch durchaus
praktikabel oder umsetzbar sein kann. Denn sie sieht aus Rechtsgründen keine
Handhabe hierfür.
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Das BSG hatte sich im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung eines Oralchirurgen im
Bereich der KZV Nordrhein in seinem Urteil vom 14.12.2005 - B 6 KA 4/05 R - mit der
Gebietsbezeichnung "Oralchirurgie" näher befasst und hierbei ausgeführt:
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"Für die vertragszahnärztliche Wirtschaftlichkeitsprüfung entspricht die Führung der
Gebietsbezeichnung "Oralchirurgie" im Bereich der KZV Nordrhein hinsichtlich ihrer
normativen Wirkungen derjenigen einer Zusatzbezeichnung im ärztlichen Bereich. Nach
§ 41 Heilberufsgesetz Nordrhein-Westfalen vom 9. Mai 2000 (GV NRW S. 403,
HeilBerG NRW) darf ein Leistungserbringer, der eine Gebietsbezeichnung führt,
grundsätzlich nur in dem Gebiet tätig werden; wer eine Teilgebietsbezeichnung führt,
muss auch in den Teilgebieten tätig werden, deren Bezeichnung er führt. Diese
Regelung gilt nach § 51 Abs. 1 Satz 3 HeilBerG NRW für Zahnärzte nicht. § 51 Abs. 1
HeilBerG NRW regelt darüber hinaus, dass im zahnärztlichen Bereich nur Gebiete und
keine Teilgebiete Gegenstand der zahnärztlichen Weiterbildung sind. In Ausführung der
Ermächtigung des § 36 Abs. 8 des HeilBerG NRW hat die Zahnärztekammer Nordrhein
in ihrer Weiterbildungsordnung (WBO) bestimmt, dass sich Zahnärzte in den Gebieten
"Kieferorthopädie", "Oralchirurgie" und "Öffentliches Gesundheitswesen" weiterbilden
und entsprechende Gebietsbezeichnungen (Kieferorthopäde, Oralchirurg, Fachzahnarzt
für Öffentliches Gesundheitswesen) erwerben können (§ 1 Abs. 1 i.V.m. §§ 8, 10 und 16
WBO). Eine Verpflichtung eines Zahnarztes mit der Gebietsbezeichnung "Oralchirurgie",
schwerpunktmäßig oder überhaupt abweichend von der allgemeinzahnärztlichen
Tätigkeit oralchirurgisch tätig zu werden, besteht nicht (ebenso die Vorgaben der
Muster-Weiterbildungsordnung der Bundeszahnärztekammer in § 14 - Zahnärztliche
Chirurgie )." ... "Nach allem müssen Zahnärzte mit der Gebietsbezeichnung
"Oralchirurgie" sich im Bereich der KZV Nordrhein nicht auf oralchirurgische
Behandlungen beschränken und sind nicht einmal verpflichtet, solche Behandlungen
anzubieten, sondern können ausschließlich oder in großem Umfang
allgemeinzahnärztlich tätig sein. Dem entsprechen auch die tatsächlichen Verhältnisse.
Die KZV Nordrhein hat ... im Berufungsverfahren bezogen auf das Jahr 1999 dargestellt,
dass in ihrem Bereich 117 Zahnärzte mit der Gebietsbezeichnung "Oralchirurgie"
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zugelassen waren. Acht dieser Zahnärzte hatten - wohl auf der Grundlage des § 24 Abs.
3 Zulassungsverordnung für Vertragszahnärzte - erklärt, von vornherein nur auf dem
Gebiet der Oralchirurgie tätig werden zu wollen. Die übrigen 109 Zahnärzte mit der
Gebietsbezeichnung "Oralchirurgie" haben eine entsprechende Erklärung nicht
abgegeben und sind dementsprechend rechtlich in ihrem Tätigkeitsumfang nicht
beschränkt. Die KZV Nordrhein hat weiterhin mitgeteilt, dass der Anteil spezifisch
chirurgischer Leistungen an den insgesamt im Bereich konservierend-chirurgischer
Behandlung abgerechneten Leistungen in der Gruppe der allgemeinzahnärztlich tätigen
Zahnärzte mit der Gebietsbezeichnung "Oralchirurgie" schwankt, und dass diese
Zahnärzte vielfach ... mehr oder weniger häufig Leistungen im Bereich der
Parodontosebehandlung und der Zahnprothetik erbringen und abrechnen. Dieser
Zusammenhang ist vom Berufungsgericht zum Gegenstand der mündlichen
Verhandlung am 13. Oktober 2004 gemacht worden, wie sich aus der protokollierten
Erklärung des Vorsitzenden des Beklagten in Erläuterung des Schriftsatzes der KZV
Nordrhein vom 30. September 2004 ergibt. Danach handele es sich bei der geringen
Zahl von ausschließlich oralchirurgisch tätigen Zahnärzten um solche, die nur auf
Zuweisung von anderen Zahnärzten in Anspruch genommen würden; berufsrechtlich
oder abrechnungstechnisch sei selbst diese Gruppe nicht auf das Angebot chirurgischer
oder oralchirurgischer Leistungen beschränkt."
Die Kammer schließt sich diesen Erkenntnissen nach eigener Bewertung an. Der
Umstand, dass dem Kläger auf seinen Antrag hin eine Zulassung (nur) für den Bereich
Oralchirurgie erteilt wurde, ändert an der Anwendbarkeit der Degressionsregelungen
des § 85 Abs. 4b SGB V mit der ab 01.01.2005 für Allgemeinzahnärzte reduzierten
Degressionsfreimenge nichts. Geht man berufsrechtlich davon aus, dass Oralchirurgen
nicht auf ihr Gebiet beschränkt sind, dann kann eine solche Beschränkung auch nicht
durch freiwillige Willensentschließung - selbst wenn sie durch bestandskräftigen
Bescheid der Zulassungsgremien umgesetzt wird - begründet werden, da das HeilBerG
NRW hierfür keine Grundlage bietet. Auch § 24 Abs. 3 Zahnärzte-ZV stellt keine
Grundlage für eine Beschränkung auf das Gebiet der Oralchirurgie dar. Danach darf ein
Vertragszahnarzt das Fachgebiet, für das er zugelassen ist, nur mit Genehmigung des
Zulassungsausschusses wechseln. Diese Bestimmung bezieht sich inhaltlich auf die
Bedarfsplanung nach den Bedarfsplanungs-Richtlinien, indem sie Umgehungen der
Bedarfsplanung und von Zulassungsbeschränkungen, die gemäß § 103 Abs. 2 Satz 2
SGB V (zahn)arztgruppenbezogen anzuordnen sind, ausschließen soll (vgl. BSG SozR
3-5520 § 24 Nr. 3). Die Bedarfsplanungs-Richtlinien-Zahnärzte differenzieren aber
lediglich zwischen den Fachgebieten des Zahnarztes und des Kieferorthopäden
(Abschnitt D Ziffer 1 Satz 2), erfassen jedoch die Zahnärzte für Oralchirurgie nicht als
eigenes Fachgebiet. Folgerichtig differenziert § 85 Abs. 4b SGB V insofern auch
lediglich zwischen den Vertragszahnärzten (allgemein) und den Kieferorthopäden.
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Findet somit die freiwillige Leistungsbeschränkung des Klägers keine Stütze im Gesetz,
so gilt für ihn als "Vertragszahnarzt" im Sinne des § 85 Abs. 4b Satz 1 SGB V die
Degressionsgrenze von grundsätzlich 262.500 Punkten. Erhöht um den Betrag von
9.844 Punkten für den bei ihm beschäftigten Assistenten ergibt dies in der Summe eine
degressionsfreie Grenze von 272.344 Punkten. Deren Überschreitung um 44.701
Punkte führt mathematisch korrekt zu dem Abzugsbetrag von 7.633,30 EUR.
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Die Kostenentscheidung folgt aus § 183 SGG in Verbindung mit Art. 17 Abs. 1 des 6.
Gesetzes zur Änderung des SGG sowie § 197a Abs. 1 SGG in Verbindung mit §§ 154
Abs. 1, 162 Abs. 1 der Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).
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Wegen der grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache hat die Kammer die
Sprungrevision zugelassen (§ 161 Abs. 2 Satz 1 i.V.m. § 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG).
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