Urteil des SozG Düsseldorf, Az. S 2 KA 103/03 ER

SozG Düsseldorf (aufschiebende wirkung, antragsteller, wirkung, anspruch auf rechtliches gehör, verhältnis zu, zahnarzt, sgg, versorgung, behandlung, rechtliches gehör)
Sozialgericht Düsseldorf, S 2 KA 103/03 ER
Datum:
04.08.2003
Gericht:
Sozialgericht Düsseldorf
Spruchkörper:
2. Kammer
Entscheidungsart:
Beschluss
Aktenzeichen:
S 2 KA 103/03 ER
Sachgebiet:
Vertragsarztrecht
Rechtskraft:
rechtskräftig
Tenor:
Beschluss des SG Düsseldorf vom 04.08.2003 S 2 KA 103/03 ER Der
Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung wird zurückgewiesen.
Der Antragsteller trägt die Kosten des Verfahrens.
Gründe:
1
I. Der Antragsteller ist als Zahnarzt in E niedergelassen und zur vertragszahnärztlichen
Versorgung zugelassen. Gemeinsam mit mehreren weiteren Zahnärzten kooperiert er in
Form einer Praxisgemeinschaft, die Öffnungszeiten montags bis freitags von 07.00 h bis
24.00 h und samstags/sonntags von 09.00 h bis 19.00 h hat. Die Zahnärzte arbeiten dort
in drei Schichten.
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Mit Bescheid vom 13.05.2003 forderte die Beklagte aufgrund eines Beschlusses ihres
Vorstandes vom 07.05.2003 für die Quartale I/99 bis IV/01 von dem Antragsteller
insgesamt 26.655,02 EUR für bereits gezahlte Honorare zurück.
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Grundlage für diese Entscheidung seien die von der Arbeitsgruppe Fallzahl/ HVM
festgestellten Fallzahlvermehrungen im Bereich KCH in den Quartalen I/99 - IV/01
gewesen, die zu einer unzulässigen Erhöhung von HVM-Kontingenten geführt hätten.
Die Durchsicht der Abrechnungsunterlagen des Antragstellers im Vergleich mit den
Abrechnungen der Mitglieder der Praxisgemeinschaft habe ergeben, dass Patienten in
einem Quartal sowohl von dem Antragsteller als auch von den anderen Zahnärzten der
Praxisgemeinschaft behandelt worden seien. Berücksichtige man einen Anteil von 10%
der abgerechneten Fälle für Urlaubs-, Fortbildungs- und Krankheitsvertretungen,
verbleibe noch ein relativ hoher Teil doppelt behandelter Patienten, welcher weder
durch seine Praxisorganisation noch durch das Patientenklientel gerechtfertigt werden
könne.
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Die Berechnung zur Ermittlung der Höhe der Honorarrückforderung ergab sich aus einer
dem Bescheid beigefügten Anlage.
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Diesem Bescheid widersprach der Antragsteller.
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Die Versicherten könnten nach § 76 i.V.m. § 72 Sozialgesetzbuch - Gesetzliche
Krankenversicherung (SGB V) unter den zur vertragszahnärztlichen Versorgung
zugelassenen Zahnärzten frei wählen. Andere Ärzte dürften nur in Notfällen in Anspruch
genommen werden. Nach dieser Vorschrift habe der Patient ein Gewährleistungsrecht
der freien Zahnarztwahl unter den zugelassenen Vertragszahnärzten.
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Nach Abs. 3 solle der Versicherte den an der vertragszahnärztlichen Versorgung
teilnehmenden Zahnarzt innerhalb eines Kalendervierteljahres nur bei Vorliegen eines
wichtigen Grundes wechseln. Diese Bindung habe sich aus der überholten Ausstellung
des quartalsgebundenen Krankenscheines ergeben. Hierbei handele es sich um eine
gesetzliche Verpflichtung, die sich an den Patienten richte. Die gleiche rechtliche
Situation schlage sich nieder im BMV-Z und in den kassengeschlossenen Verträgen.
Nach § 4 Abs. 2 BMV-Z habe der Kassenzahnarzt den Berechtigten die zahnärztliche
Versorgung zu Teil werden zu lassen, die zur Heilung oder Linderung nach den Regeln
der ärztlichen Kunst zweckmäßig und ausreichend sei. Nach § 7 VdAK/AEV-Vertrag
hätten die Anspruchsberechtigten unter den Vertragszahnärzten freie Wahl und dürften
hierbei nicht beeinflusst werden.
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Soweit dem Antragsteller vorgeworfen werde, die Fallzahlen anderer Zahnärzte und
deren Honorarkontingent im Honorarverteilungsmaßstab (HVM) in unzulässiger Weise
erhöht zu haben, habe er selbst weder eine Überweisung ausgestellt noch dem
Patienten irgendeinen anderen Hinweis gegeben, sich in die Behandlung eines
anderen Zahnarztes zu begeben. Vielmehr handele es sich um Notfälle,
Urlaubsvertretung, Krankheit, also Abwesenheiten des Zahnarztes in zulässiger Art und
Weise. In dieser Situation könne der Versicherte auf das Zur-Verfügung-Stehen seines
von ihm gewählten Zahnarztes im Rahmen der Sprechstunde warten oder nach § 76
Abs. 1, 2 SGB V einen anderen, sogar nicht zur vertragsärztlichen Versorgung
zugelassenen Zahnarzt, wählen. Allerdings habe er dann die Mehrkosten zu tragen.
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Ein Notfall im Sinne der Vorschrift sei nicht gleichzusetzen mit dem medizinischen
Notfallbegriff. Vielmehr liege ein Notfall im Sinne von § 76 schon dann vor, wenn eine
dringende Behandlungsbedürftigkeit bestehe. In dieser Situation wäre der Versicherte
sogar berechtigt, einen nicht zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassenen
Zahnarzt zu wählen. Er habe jedoch lediglich einen anderen zur vertragszahnärztlichen
Versorgung zugelassenen Zahnarzt für die Notfallbehandlung, die Urlaubsvertretung
oder die Behandlung während der Abwesenheit in Krankheit genutzt. Dies habe er in
zulässiger und in nicht zu beanstandender Art und Weise getan. Der gesetzlichen
Krankenversicherung sei auch hierdurch kein Schaden entstanden. Der Patient werde
als Notfallpatient jeden erreichbaren Zahnarzt in Anspruch nehmen, sodass es
vollkommen gleichgültig sei, ob er zufälligerweise einen anderen Zahnarzt an der
gleichen Adresse des Antragstellers in Anspruch nehme oder an ganz anderer Stelle.
Die Kosten seien die gleichen. Die Antragsgegnerin behaupte auch nicht, dass durch
die Behandlung anderer Zahnärzte der Praxisgemeinschaft höhere Kosten entstanden
seien.
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Schließlich rügt der Antragsteller die Verletzung rechtlichen Gehörs, weil die
stattgefundenen Gespräche bei der Antragsgegnerin nicht alle erheblichen
Gesichtspunkte einbezogen hätten.
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Im Hinblick auf die Berechnungsweise würden von der alten Fallzahl 50 % der
vermeintlich doppelt abgerechneten Fälle abgezogen und 10% zugeschlagen, sodass
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sich ein neues Punktekontingent ergebe, welches in ein prozentuales Verhältnis zu dem
abgerechneten Honorar gesetzt werde. Es werde aber im Sinne einer sachlich-
rechnerischen Berichtigung nicht festgestellt, wie viele Punkte der Antragsteller konkret
abgerechnet habe, sondern ein theoretisches Punktekontingent neu berechnet und in
das Verhältnis des ursprünglichen Punktekontingentes gestellt, ohne dass die
tatsächlichen Abrechnungszahlen eine Rolle spielten. Es fehle damit an der
unmittelbaren Verknüpfung zwischen Honorarkontingent und Honorar. Unabhängig
hiervon wäre die Abrechnung für die drei Jahre im Hinblick auf HVM und Degression
neu zu berechnen.
Am 25.06.2003 hat der Antragsteller bei Gericht um Gewährung einstweiligen
Rechtsschutzes nachgesucht.
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Er ist der Ansicht, der Widerspruch habe bei summarischer Prüfung hinreichende
Aussicht auf Erfolg, denn der Rückforderungsbescheid werde sich voraussichtlich als
rechtswidrig erweisen. Demnach überwiege sein Interesse an einer aufschiebenden
Wirkung dasjenige der Antragsgegnerin an der Vollziehung dieses Verwaltungsaktes.
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Jeder Zahnarzt könne seine Sprechstundenzeiten frei wählen. Auch wenn ein einzeln
niedergelassener Zahnarzt seine Sprechstundenzeiten von 07.00 h bis 12.00 h wählen
würde, könnte ihm hieraus kein Vorwurf gemacht werden, wenn Patienten nachmittags
als Notfallpatienten zu einem anderen Zahnarzt gingen. Im Rahmen der modernen
Arbeitsteilung müssten moderne Kooperationsmöglichkeiten möglich sein.
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Die pauschale Behauptung der Antragsgegnerin, auch außerhalb von Urlaubszeiten
habe ein Behandlerwechsel stattgefunden, sei unsubstantiiert, weil im Einzelfall
dargelegt worden sei, bei welchem Patienten an welchem Behandlungstag aus welchen
Gründen (z.B. chirurgische Behandlungen und anschließende notfallmäßige
Schmerzversorgung) ein Behandlerwechsel erfolgt sei.
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Einen Überschneidungsanteil von 10 % anzunehmen sei willkürlich und beruhe auf
keinerlei Grundlage.
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Da davon ausgegangen werde, dass die einzelnen Zahnärzte ihr
Punktzahlenkontingent im Rahmen des HVM ausgeschöpft hätten und die
Antragsgegnerin dieses Kontingent kürze, würden damit auch die einzelnen Leistungen
gekürzt, sonst könnte es nicht zu einer Honorarrückforderung kommen. Sonst würde es
sich um eine virtuelle Herabsetzung des Punktzahlenkontingentes handeln, die sich
nicht auswirken würde. Dem Faktor liege eine sachlich-rechnerische Berichtigung vor,
die nicht durch einzelne Leistungen, sondern durch einen Prozentsatz am
Gesamthonorar berechnet worden sei, was unzulässig sei.
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Der Antragsteller beantragt, die aufschiebende Wirkung des Widerspruchs vom
16.06.2003 gegen den Bescheid der Beklagten vom 13.05.2003 anzuordnen.
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Die Antragsgegnerin beantragt, den Antrag zurückzuweisen.
20
Sie sieht weder Anordnungsanspruch noch Anordnungsgrund.
21
Insbesondere fehle es an der offensichtlichen Rechtswidrigkeit des Bescheides vom
13.05.2003.
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Die Darstellung des Antragstellers verkürze den Sachverhalt. Die Antragsgegnerin habe
in der Vergangenheit die Abrechnungen der in Praxisgemeinschaft verbundenen
Vertragszahnärzte einer Überprüfung im Hinblick darauf unterzogen, inwieweit
dieselben Patienten in demselben Quartal von mehreren der
Praxisgemeinschaftsgesellschafter behandelt würden. Hierbei sei festgestellt worden,
dass der Antragsteller im Jahre 1999 durchschnittlich pro Quartal 27,63% von Patienten
behandelt habe, die auch von anderen Gesellschaftern der Praxisgemeinschaft
behandelt würden. Im Jahre 2000 habe sich der durchschnittliche Prozentsatz
gemeinsamer Patienten auf 33,18% belaufen.
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Die - als zwingende Ausnahme anzusehende - Möglichkeit, dass außerhalb der
Sprechstunde ein anderer Gesellschafter der Praxisgemeinschaft einen Schmerz- und
Notfallpatienten behandele, sei von der Antragsgegnerin gesehen worden.
Dementsprechend habe sie dem Antragsteller zugestanden, dass ihm bis zu 10 % der
von anderen Gesellschaftern der Praxisgemeinschaft behandelten Patienten als solche
Patienten zuzurechnen seien. Dieser Anteil liege ungefähr im Bereich des Doppelten,
was in allen nordrheinischen Praxisgemeinschaften an Überschneidungen üblich sei.
Nur der hierüber liegende Anteil sei in die Berechnung einbezogen worden.
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Dem Antragsteller werde zur Last gelegt, durch fehlende organisatorische
Vorkehrungen bzw. bewusste Anlage entsprechender Strukturen eine unzulässige
Fallzahlvermehrung ermöglicht zu haben, welche zur unberechtigten Inanspruchnahme
von Kontingenten im Rahmen der Honorarverteilung geführt habe. Insofern sei allein
maßgeblich, dass die entsprechende Behandlung durch mehrere Zahnärzte innerhalb
derselben Praxisgemeinschaft stattgefunden habe. Die Notwendigkeit einer "strengen
Einzelfallprüfung" werde daher nicht gesehen.
25
Der Vorwurf, der Anspruch auf rechtliches Gehör sei verletzt, sei unzutreffend.
26
Der Vortrag, dass die Praxisgemeinschaft in eine wirtschaftliche Notlage gestürzt würde,
sei nicht nachvollziehbar. Dies mache nur dann Sinn, wenn die Praxisgemeinschaft in
der Weise betrieben werde, dass auch die Honorare der in der Praxisgemeinschaft
tätigen Vertragszahnärzte an die Gesellschafter, nach welchem Schlüssel auch immer,
verteilt würden. Ein solches Konstrukt wäre indessen als Gemeinschaftspraxis
anzusehen, welche mangels vorliegender Genehmigung unzulässig betrieben worden
wäre. Es fehle auch an jeglichem Vortrag, dass die wirtschaftlichen Interessen des
Antragstellers selbst überwögen. Dieser erhalte in der Regel eine durchschnittliche
Auszahlung als Restzahlung im Rahmen der Quartalsabrechnung in Höhe von ca.
25.000,- EUR. Auch bei Realisierung der angekündigten Verrechnung würde der
Antragsteller unter dem 23.07.2003 einen Betrag in Höhe von 19.000,- EUR ausbezahlt
bekommen, wenn die Monatsabrechnungen und Abschlagszahlungen angewiesen
würden. Unter dem 25.08.2003 würden zudem die nächste Abschlagszahlung und
Monatsabrechnungen erfolgen. Diese dürften sich wiederum in einer Größenordnung
von ca. 20.000,- EUR bewegen.
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Mit der Quartalsabrechnung I/03 hat die Antragsgegnerin das Zahnarztkonto des
Klägers mit der streitbefangenen Honorarrückforderung belastet.
28
Hinsichtlich des Sach- und Streitstandes im Übrigen nimmt die Kammer Bezug auf den
weiteren Inhalt der Gerichtsakte sowie der beigezogenen Verwaltungsvorgänge der
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Antragsgegnerin.
II. Der Antrag war zurückzuweisen.
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Gemäß § 86a Abs. 1 Satz 1 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) in der Fassung des 6.
SGG-Änderungsgesetzes vom 17.08.2001 (BGBl. I 2001, 2144) hat die
Anfechtungsklage aufschiebende Wirkung. Diese Wirkung entfällt - neben den hier nicht
einschlägigen Fällen des Abs. 2 Nrn. 1 bis 3 und 5 - gemäß Nr. 4 in durch
Bundesgesetz vorgeschriebenen Fällen. Eine solche bundesgesetzliche Vorschrift
besteht in der zum 02.01.2002 eingeführten Regelung des § 85 Abs. 4 Satz 9 SGB V.
Danach haben Widerspruch und Klage gegen die Honorarfestsetzung sowie ihre
Änderung oder Aufhebung keine aufschiebende Wirkung. Dieser Vorschrift unterfallen
auch Honorarrückforderungen (vgl. im einzelnen LSG NRW, Beschluss vom 15.01.2003
- L 10 B 22/02 KA ER -; dazu auch LSG NRW, Beschluss vom 26.02.2003 - L 10 B 2/03
KA ER -).
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Die Anordnung der aufschiebenden Wirkung des Widerspruchs scheidet vorliegend
aus.
32
Nach § 86 b Abs. 1 Nr. 2 SGG kann das Gericht auf Antrag in den Fällen, in denen
Widerspruch oder Anfechtungsklage keine aufschiebende Wirkung haben, die
aufschiebende Wirkung ganz oder teilweise anordnen. Im Rahmen des § 86 b Abs. 1 Nr.
2 SGG entscheidet das Gericht nach Ermessen aufgrund einer Abwägung der
öffentlichen und privaten Interessen (LSG NRW, Beschluss vom 15.01.2003 - L 10 B
22/02 KA ER -; Meyer-Ladewig, SGG, 7. Auflage, § 86 b Rdnr. 12; Frehse, in:
Schnapp/Wigge, Handbuch für das Vertragsarztrecht, 1. Auflage 2002, § 21 Rdnr. 114;
Düring, in Jansen (Hrsg.), Kommentar zum SGG, 1. Aufl. 2003, § 86 b Rdnr. 6). Dabei
sind zunächst die Erfolgsaussichten zu prüfen. Haben Widerspruch und
Anfechtungsklage offensichtlich keine Aussicht auf Erfolg, überwiegt das öffentliche
Interesse am Ausschluss der aufschiebenden Wirkung (vgl. auch Begründung zum 6.
SGG-ÄndG BT-Drucks. 14/5943 zu Nr. 34). Bestehen dagegen ernstliche Zweifel an der
Rechtmäßigkeit des Verwaltungsaktes, kann dies für die Anordnung der
aufschiebenden Wirkung sprechen (vgl. auch § 86 a Abs. 3 Satz 2 SGG). An der
Vollziehung offensichtlich rechtswidriger Verwaltungsakte besteht kein öffentliches
Interesse; vielmehr überwiegt dann das Interesse an der Herstellung der
aufschiebenden Wirkung.
33
Sind die Erfolgsaussichten nicht offensichtlich, müssen die für und gegen eine sofortige
Vollziehung sprechenden Gesichtspunkte gegeneinander abgewogen werden. Dabei ist
insbesondere zu berücksichtigen, wie schwerwiegend die Beeinträchtigung durch die
aufschiebende Wirkung gerade im grundrechtsrelevanten Bereich ist (Düring a.a.O.; vgl.
insoweit auch LSG NRW, Beschluss vom 18.09.2002 - L 10 B 9/92 KA ER - zu § 86 b
Abs. 2 SGG). Abzuwägen sind dabei die Folgen, die eintreten würden, wenn die
aufschiebende Wirkung angeordnet wird und der Rechtsbehelf letztlich doch keinen
Erfolg hätte, gegenüber den Nachteilen, die entstehen, wenn die aufschiebende
Wirkung nicht angeordnet wird und der Rechtsbehelf letztlich Erfolg hätte. Zu
berücksichtigen ist ferner, ob und inwieweit die Anordnung der aufschiebenden Wirkung
irreparable Folgen hat. Schließlich sind die vom Gesetz verfolgten Ziele einzubeziehen
und mit den Interessen des Betroffenen abzuwägen (LSG NRW, Beschluss vom
15.01.2003 - L 10 B 22/02 KA ER -).
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Auf dieser Grundlage geht die Kammer bei der im Verfahren des einstweiligen
Rechtsschutzes gebotenen summarischen Prüfung vorliegend davon aus, dass die
Erfolgsaussichten des Widerspruchs gegen den Honorarrückforderungsbescheid vom
13.05.2003 nur als sehr gering zu bewerten sind. Jedenfalls entstehen dem
Antragsteller durch die Realisierung der Honorarrückforderung keine solchen Nachteile,
die eine Anordnung der aufschiebenden Wirkung seines Widerspruchs rechtfertigen.
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Dem Antragsteller wird im Kern vorgehalten, durch fehlende organisatorische
Vorkehrungen bzw. bewusste Anlage entsprechender Strukturen in der
Praxisgemeinschaft eine unzulässige Fallzahlvermehrung ermöglicht zu haben, die zur
unberechtigten Inanspruchnahme von Kontingenten im Rahmen der Honorarverteilung
geführt hat. Dieser Vorwurf ist nach Lage der Dinge nicht zu beanstanden.
36
Der HVM der Beklagten sah in den streitbefangenen Quartalen fallzahlabhängige und
nach Leistungsarten und Kassenbereichen differenzierende Teilkontingente vor. Diese
Teilkontingente werden bestimmt durch die Zahl der jeweils abgerechneten Fälle aus
der KCH-Abrechnung multipliziert mit einer maximal zu vergütenden Punktzahl bzw. in
DM/EUR bezifferten Honorargrenzen. Die Summe der Teilkontingente ergibt ein
individuelles Gesamtkontingent je Kassenbereich (§ 4 Abs. 1a HVM). Bis zum Erreichen
der Teilkontingente nehmen die angeforderten Punkte/DM/EUR-Beträge je Fall mit dem
mit den jeweiligen Krankenkassen vereinbarten und von ihnen vergüteten Punktwert an
der Honorarverteilung nach Einzelleistungen teil. Darüber hinausgehende Punkte/DM/
EUR-Beträge werden bei der Honorarverteilung insoweit nicht berücksichtigt, als durch
den Wirkungsmechanismus der Regelungen insgesamt eine Begrenzung des dem
Vertragszahnarzt in jedem einzelnen Quartal und im Kalenderjahr zustehenden
Honorars hervorgerufen wird (vgl. BSG, Urteil vom 03.12.1997 - 6 RKa 21/97 -).
37
Hängt somit die Höhe der dem Zahnarzt zu gewährenden Vergütung entscheidend von
der Fallzahl ab, besteht systemimmanent ein natürliches Interesse der
Vertragszahnärzte daran, ihre Fallzahlen in solchen Größenordnungen anzusiedeln,
dass Honorarkürzungen möglichst gänzlich ausbleiben oder jedenfalls weitgehend
minimiert werden. Die Antragsgegnerin legt dem Antragsteller insofern zur Last, mit der
Behandlung von Versicherten durch mehrere Zahnärzte der Praxisgemeinschaft in
einem Quartal eine unzulässige Erhöhung der Fallzahl herbeigeführt zu haben. Dieser
Vorwurf lässt sich durch die Einlassungen des Antragstellers nicht entkräften.
38
Die Antragsgegnerin hat ermittelt, dass der Antragsteller im Jahre 1999 durchschnittlich
pro Quartal 27,63% von Patienten behandelt hat, die auch von anderen Gesellschaftern
der Praxisgemeinschaft behandelt wurden. Im Jahre 2000 habe sich der
durchschnittliche Prozentsatz gemeinsamer Patienten auf 33,18% belaufen.
39
Wenn der Antragsteller insofern vorträgt, es habe sich um Notfälle, Urlaubsvertretungen,
Krankheiten und somit um zulässige Abwesenheiten gehandelt, greift dies nicht durch.
Nach den Feststellungen der Antragsgegnerin treten die dadurch bewirkten
Überschneidungen von Patienten in einer Praxisgemeinschaft in ihrem Bezirk nur in
einer Größenordnung von durchschnittlich etwa 5 % auf, während sie bei dem
Antragsteller über viele Quartale etwa das Sechsfache umfassten. Bereits dies indiziert
im Rahmen der gebotenen summarischen Prüfung, dass strukturelle Defizite in der
Organisation der Praxisgemeinschaft und/oder ein zu weites Verständnis von dem
Begriff des Notfalls zu dieser weit überdurchschnittlichen Überschneidungsrate geführt
haben.
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Nach § 76 Abs. 1 SGB V können Versicherte unter den zur vertrags(zahn)ärztlichen
Versorgung zugelassenen Ärzten frei wählen. Sie sollen nach § 76 Abs. 3 Satz 1 SGB V
den an der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung teilnehmenden Arzt innerhalb eines
Kalendervierteljahres nur bei Vorliegen eines wichtigen Grundes wechseln. Aus
letzterer Vorschrift ergibt sich ein Regel-Ausnahme-Verhältnis in dem Sinne, dass ein
Versicherter in einem Quartal grundsätzlich den Arzt nicht wechseln soll. Dies ist Teil
des Systems der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung. Dabei ist Adressat dieser
Bestimmung nicht allein der Versicherte, wie der Antragsteller meint, sondern gleichfalls
auch der Vertrags-(zahn)arzt selbst.
41
Zu schließen ist dies aus dem Gesetzeswortlaut unmittelbar für den Hausarzt. Nach § 76
Abs. 3 Satz 2 SGB V wählt der Versicherte einen Hausarzt. Der Arzt hat den
Versicherten vorab über Inhalt und Umfang der hausärztlichen Versorgung zu
unterrichten. Gerade das sog. Hausarztsystem ist darauf angelegt, dass bei einem Arzt
"die Fäden zusammenlaufen". Dieses Ziel erfordert im Regelfall die Entscheidung des
Versicherten für einen Hausarzt. Wenn der Arzt verpflichtet ist, den Versicherten über
Inhalt und Umfang der hausärztlichen Versorgung zu unterrichten, so folgt daraus, dass
er den Patienten auch davon unterrichten soll, den Hausarzt nur aus wichtigem Grund
zu wechseln (vgl. LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 12.05.1999 - L 5 KA 94/99 -).
42
Im Rahmen der summarischen Prüfung bedarf es keiner Entscheidung, ob § 76 Abs. 3
SGB V als allgemeines Ordnungsprinzip in dem Sinne zu verstehen ist, dass sich auch
über den Hausarzt hinaus für alle Vertragsärzte und -zahnärzte die Verpflichtung ergibt,
auf die Versicherten darauf einzuwirken, einen Arztwechsel nur aus wichtigem Grunde
vorzunehmen. Jedenfalls gestattet diese Vorschrift den Mitgliedern einer
Praxisgemeinschaft nicht, es hinzunehmen oder gar zu fördern, dass Patienten
Gelegenheit erhalten, von der gesetzlichen Regel (kein Arztwechsel im Quartal) ohne
weiteres abweichen zu können und den Ausnahmefall des Arztwechsels im Quartal
herbeizuführen. Ein solcher Effekt wird durch die spezifische Organisation der
Praxisgemeinschaft aber gerade erzielt. Es gehört zu den wesentlichen
Marketingstrategien der Mitglieder der Praxisgemeinschaft, durch ein Angebot weiter
Öffnungszeiten Patientenkreise zu akquirieren, die die Praxis nicht nur im Notfall,
sondern zur allgemeinen zahnärztlichen Behandlung aufsuchen. So findet sich in den
"Gelben Seiten" (Ausgabe Düsseldorf 2003/2004, S. 678) ein deutlicher Hinweis auf die
ungewöhnlich langen Sprechstundenzeiten und die Internet-Präsentation der
Praxisgemeinschaft (www.die-zahnaerzte.com). In einem Interview der dpa vom
25.10.2001, welches in der Verwaltungsakte der Antragsgegnerin enthalten ist, äußerte
sich das Mitglied der Praxisgemeinschaft I ausdrücklich dahin, die Nachtschicht sei ein
Angebot an die arbeitende Bevölkerung. Die Leute wollten heute für Arztbesuche nicht
mehr am Arbeitsplatz fehlen, sie hätten Angst um ihren Job. Auf der anderen Seite
arbeiten die in der Praxisgemeinschaft tätigen Zahnärzte selbst im Schichtbetrieb, also
mit regulären Dienstzeiten, und behandeln laut dpa-Interview von I pro Tag nur acht bis
zehn Patienten. Diese Organisation bringt es naturgemäß mit sich, dass ein Patient bei
derart weiten Öffnungszeiten nicht immer auf denselben Stammbehandler stößt,
sondern Wechsel zwangsläufig vorgezeichnet sind. Wenn der Antragsteller an einem
solchen Timesharing-Modell mitwirkt, leistet er einer Missachtung des § 76 Abs. 3 Satz
1 SGB V jedenfalls aktiv Vorschub.
43
Dem kann nicht mit Erfolg entgegengehalten werden, mit der Einführung der
Krankenversichertenkarte (§ 291 SGB V) habe die Quartalsbindung, die unterstützt
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durch die Aushändigung eines quartalsgebundenen Krankenscheines der
unkoordinierten Mehrfachinanspruchnahme von Vertrags(zahn)ärzten entgegenwirken
sollte, faktisch ihre Bedeutung verloren (Hess, in: Kasseler Kommentar, § 76 SGB V
Rdnr. 20). Dies trifft zwar tatsächlich zu. Der Gesetzgeber hat jedoch hierauf reagiert und
durch § 76 Abs. 3a SGB V die Gesamtvertragspartner verpflichtet, geeignete
Maßnahmen zur Verhinderung der unkoordinierten Mehrfachinanspruchnahme und zur
Gewährleistung des Informationsaustausches zwischen den behandelnden Ärzten zu
ergreifen. Unabhängig davon, inwieweit dahingehende vertragliche Regelungen bereits
bestehen, belegt dies jedenfalls nachdrücklich den Willen des Gesetzgebers, die
Quartalsbindung aufrechtzuerhalten und ihrer Verletzung entgegenzuwirken.
Nicht durchgreifend ist hierbei der Einwand des Antragstellers, es habe sich um Notfälle
im Sinne des § 76 Abs. 1 Satz 2 SGB V gehandelt. Unter welchen Voraussetzungen ein
Notfall im Sinne dieser Vorschrift angenommen werden kann, ist zwar im Gesetz nicht
ausdrücklich geregelt. In erster Linie sind dazu jedenfalls die Fälle zu rechnen, in denen
ohne eine sofortige Behandlung Gefahren für Leib und Leben entstehen oder heftige
Schmerzen unzumutbar lange andauern würden und eine Behandlung durch einen
Vertrags(zahn)arzt objektiv nicht möglich ist (vgl. BSGE 34, 172, 174). Das Vorliegen
dieser Voraussetzungen lässt sich aus dem Inhalt der Verwaltungsakten der
Antragsgegnerin im Wesentlichen nicht erhärten. Die exemplarische Durchsicht einer
Auflistung der behandelten Patienten, der jeweiligen Behandler, der abgerechneten
Leistungen und der Behandlungsdaten im Quartal 1/01 zeigt, dass der Antragsteller
(Zahnarzt-Nr. 11790) in einer Vielzahl von Fällen Patienten behandelt hat, die in diesem
Quartal zuvor von einem anderen Zahnarzt der Praxisgemeinschaft anbehandelt worden
sind. Hierbei hat er vor allem Leistungen nach den Bema-Ziffern Ä 1 (Ber), 10 (üZ), 38
(N), 40 (I), 45 (X3), 105 (Mu) sowie IP 1 und IP 2 abgerechnet. Nach Lage der Dinge
stellt sich dies nicht als Behandlung eines akuten Notfalls dar, sondern als reguläre
Fortsetzung einer längerfristig angelegten Therapie.
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Dies schließt zugleich aus, dass es sich um rechtlich anzuerkennende Vertretungsfälle
handelt. Der Antragsteller hat mit seinen Kollegen im Hause die Organisationsform einer
Praxisgemeinschaft im Sinne des § 33 Abs. 1 der Zulassungsverordnung für
Vertragsärzte (Zahnärzte-ZV) gewählt, welche die gemeinsame Nutzung von
Praxisräumen und Praxiseinrichtungen sowie die gemeinsame Beschäftigung von
Hilfspersonal durch mehrere Vertragsärzte gestattet. Dabei können sich die Partner
einer Praxisgemeinschaft auch gegenseitig vertreten, nachdem niedergelassene
Zahnärzte berufsrechtlich ohnehin grundsätzlich verpflichtet sind, sich gegenseitig zu
vertreten (§ 10 der Berufsordnung der Zahnärztekammer Nordrhein). Die Vertretung
muss sich jedoch, genauso wie bei in Einzelpraxis niedergelassenen Zahnärzten, auf
die Fälle der Krankheit, des Urlaubs, der Teilnahme an zahnärztlicher Fortbildung oder
an einer Wehrübung beschränken (§ 32 Abs. 1 Satz 2 Zahnärzte-ZV). Der
Vertretungsfall ist danach der Ausnahmefall. Vorliegend haben der Antragsteller und
seine Partner in der Praxisgemeinschaft jedoch den Praxisbetrieb so organisiert, dass
während der Sprechstundenzeiten nicht alle Vertragszahnärzte anwesend waren und
die abwesenden Zahnärzte vertraten. Dabei beruhte die Abwesenheit des
Stammbehandlers eben nicht auf den gesetzlich allein anerkannten Vertretungsgründen
wie Urlaub oder Krankheit, sondern war die Folge des von den Partnern der
Praxisgemeinschaft praktizierten Timesharing-Modells. Die durch diese "unechte"
Vertretung im Rahmen der Honorarverteilung generierten Vertretungsfälle durfte die
Antragsgegnerin rechtsfehlerfrei abziehen.
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Soweit der Antragsteller in diesem Zusammenhang eine Verletzung des rechtlichen
Gehörs rügt, weil die stattgefundenen Gespräche bei der Antragsgegnerin nicht alle
erheblichen Gesichtspunkte einbezogen hätten, begründet dies nicht die
Rechtswidrigkeit des angefochtenen Bescheides. Nach § 41 Abs. 2 i.V.m. Abs. 1 Nr. 3
Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz (SGB X) in der
seit dem 01.01.2001 geltenden Fassung kann die erforderliche Anhörung eines
Beteiligten (§ 24 Abs. 1 SGB X) noch bis zur letzten Tatsacheninstanz eines
sozialgerichtlichen Verfahrens nachgeholt werden. Da vorliegend das
Verwaltungsverfahren noch nicht abgeschlossen ist, wird der Antragsteller bereits bis
zur Erteilung eines Widerspruchsbescheides noch hinreichend Gelegenheit haben, die
von ihm für wichtig gehaltenen Gesichtspunkte vorzutragen.
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Schließlich bestehen bei summarischer Betrachtung auch gegen die Berechnung der
Honorarrückforderung keine durchgreifenden Bedenken. Wie der Antragsteller
zutreffend ausführt, hat die Antragsgegnerin von der alten Fallzahl 50 % der Fälle, in
denen Versicherte von mehreren Zahnärzten der Praxisgemeinschaft behandelt worden
sind, abgezogen und 10% zugeschlagen, sodass sich ein neues Punktekontingent
ergibt, welches in ein prozentuales Verhältnis zu dem abgerechneten Honorar gesetzt
wird. Eine Willkür in dem Überschneidungsanteil von 10 % kann bereits deshalb nicht
angenommen werden, da dieser bereits in Höhe des Doppelten liegt, der bei
Praxisgemeinschaften im Bereich der Antragsgegnerin üblich ist. Auch die Reduzierung
der alten Fallzahl um 50 % (für die von mehreren Zahnärzten im Quartal behandelten
Patienten) ist nicht zu hoch gegriffen, da sich aus der Übersicht über die behandelten
Patienten, ihre Behandler, die abgerechneten Leistungen und die Behandlungsdaten im
Quartal 1/01 ergibt, dass zum Teil auch mehr als zwei Zahnärzte die jeweiligen
Patienten im Quartal behandelt hatten, sodass ggf. auch eine weitere Reduzierung der
Fallzahl in Betracht gekommen wäre. Die Berechnung selbst erfasst im Übrigen auch
gerade die von dem Antragsteller vermisste Auswirkung auf die Honorarverteilung. Die
Antragsgegnerin hat in den streitbefangenen Quartalen aufgrund der neu gebildeten
Fallzahlen neue Punktekontingente des Antragstellers gebildet, diesen die tatsächlich
abgerechneten Punkte/DM-Beträge gegenübergestellt und bei Überschreitungen
aufgrund der geänderten Abzugsprozentsätze neue Einbehalte ermittelt, deren
Differenzen in der Summe den Honorarrückforderungsbetrag ausmachen. Damit hat die
Antragsgegnerin letztlich nur die Berechnungsweise vorgenommen, die sie auch
anzuwenden gehabt hätte, wenn sie von vornherein von den korrigierten Fallzahlen
ausgegangen wäre. Eine Notwendigkeit für sachlich-rechnerische Berichtigungen in
jedem Einzelfall sieht die Kammer bei summarischer Betrachtung insofern nicht, da es
hier nicht um die Streichung konkreter Abrechnungsziffern geht, sondern um die
Berechnung der zutreffenden fallzahlabhängigen individuellen Kontingentgrenze für die
Honorarverteilung gemäß § 4 Abs. 1a HVM.
48
Kann somit bei summarischer Betrachtung eine Rechtswidrigkeit des angefochtenen
Bescheides vom 13.05.2003 nicht angenommen werden, so überwiegen jedenfalls die
wirtschaftlichen Auswirkungen der Honorarrückforderung bei dem Antragsteller nicht
das öffentliche Interesse an einem Sofortvollzug. Wie die Antragsgegnerin dargelegt hat,
erhält der Antragsteller in der Regel eine durchschnittliche Auszahlung als Restzahlung
im Rahmen der Quartalsabrechnung in Höhe von ca. 25.000,- EUR. Auch bei
Realisierung der angekündigten Verrechnung würde der Antragsteller unter dem
23.07.2003 einen Betrag in Höhe von 19.000,- EUR ausbezahlt bekommen, wenn die
Monatsabrechnungen und Abschlagszahlungen angewiesen würden. Unter dem
25.08.2003 würden zudem die nächste Abschlagszahlung und Monatsabrechnungen
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erfolgen. Diese dürften sich wiederum in einer Größenordnung von ca. 20.000,- EUR
bewegen. Damit ist für eine Existenzgefährdung oder nachhaltige Einschränkung des
Praxisbetriebes des Antragstellers - nur auf dessen Praxis kommt es an - nichts
ersichtlich, zumal der durch den Sofortvollzug der Honorarrückforderung hervorgerufene
wirtschaftliche Nachteil letztlich nur in den Aufwendungen für Darlehnszinsen liegen
würde, die der Antragsteller aufzuwenden hätte, wenn er den Betrag von 26.655,02
EUR vorübergehend fremdfinanzieren müsste.
Die Kostenentscheidung folgt aus der entsprechenden Anwendung des § 183 SGG in
Verbindung mit Art. 17 Abs. 1 Satz 2 des 6. SGG-ÄndG sowie § 197a Abs. 1 SGG in
Verbindung mit §§ 154 Abs. 1, 162 Abs. 1 der Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).
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