Urteil des SozG Düsseldorf vom 04.08.2003

SozG Düsseldorf (aufschiebende wirkung, antragsteller, wirkung, anspruch auf rechtliches gehör, verhältnis zu, zahnarzt, sgg, versorgung, behandlung, rechtliches gehör)

Sozialgericht Düsseldorf, S 2 KA 103/03 ER

Datum:

04.08.2003

Gericht:

Sozialgericht Düsseldorf

Spruchkörper:

2. Kammer

Entscheidungsart:

Beschluss

Aktenzeichen:

S 2 KA 103/03 ER

Sachgebiet:

Vertragsarztrecht

Rechtskraft:

rechtskräftig

Tenor:

Beschluss des SG Düsseldorf vom 04.08.2003 S 2 KA 103/03 ER Der

Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung wird zurückgewiesen.

Der Antragsteller trägt die Kosten des Verfahrens.

Gründe:

I. Der Antragsteller ist als Zahnarzt in E niedergelassen und zur vertragszahnärztlichen

Versorgung zugelassen. Gemeinsam mit mehreren weiteren Zahnärzten kooperiert er in

Form einer Praxisgemeinschaft, die Öffnungszeiten montags bis freitags von 07.00 h bis

24.00 h und samstags/sonntags von 09.00 h bis 19.00 h hat. Die Zahnärzte arbeiten dort

in drei Schichten.

Mit Bescheid vom 13.05.2003 forderte die Beklagte aufgrund eines Beschlusses ihres

Vorstandes vom 07.05.2003 für die Quartale I/99 bis IV/01 von dem Antragsteller

insgesamt 26.655,02 EUR für bereits gezahlte Honorare zurück.

Grundlage für diese Entscheidung seien die von der Arbeitsgruppe Fallzahl/ HVM

festgestellten Fallzahlvermehrungen im Bereich KCH in den Quartalen I/99 - IV/01

gewesen, die zu einer unzulässigen Erhöhung von HVM-Kontingenten geführt hätten.

Die Durchsicht der Abrechnungsunterlagen des Antragstellers im Vergleich mit den

Abrechnungen der Mitglieder der Praxisgemeinschaft habe ergeben, dass Patienten in

einem Quartal sowohl von dem Antragsteller als auch von den anderen Zahnärzten der

Praxisgemeinschaft behandelt worden seien. Berücksichtige man einen Anteil von 10%

der abgerechneten Fälle für Urlaubs-, Fortbildungs- und Krankheitsvertretungen,

verbleibe noch ein relativ hoher Teil doppelt behandelter Patienten, welcher weder

durch seine Praxisorganisation noch durch das Patientenklientel gerechtfertigt werden

könne.

Die Berechnung zur Ermittlung der Höhe der Honorarrückforderung ergab sich aus einer

dem Bescheid beigefügten Anlage.

Diesem Bescheid widersprach der Antragsteller.

Die Versicherten könnten nach § 76 i.V.m. § 72 Sozialgesetzbuch - Gesetzliche

Krankenversicherung (SGB V) unter den zur vertragszahnärztlichen Versorgung

zugelassenen Zahnärzten frei wählen. Andere Ärzte dürften nur in Notfällen in Anspruch

genommen werden. Nach dieser Vorschrift habe der Patient ein Gewährleistungsrecht

der freien Zahnarztwahl unter den zugelassenen Vertragszahnärzten.

Nach Abs. 3 solle der Versicherte den an der vertragszahnärztlichen Versorgung

teilnehmenden Zahnarzt innerhalb eines Kalendervierteljahres nur bei Vorliegen eines

wichtigen Grundes wechseln. Diese Bindung habe sich aus der überholten Ausstellung

des quartalsgebundenen Krankenscheines ergeben. Hierbei handele es sich um eine

gesetzliche Verpflichtung, die sich an den Patienten richte. Die gleiche rechtliche

Situation schlage sich nieder im BMV-Z und in den kassengeschlossenen Verträgen.

Nach § 4 Abs. 2 BMV-Z habe der Kassenzahnarzt den Berechtigten die zahnärztliche

Versorgung zu Teil werden zu lassen, die zur Heilung oder Linderung nach den Regeln

der ärztlichen Kunst zweckmäßig und ausreichend sei. Nach § 7 VdAK/AEV-Vertrag

hätten die Anspruchsberechtigten unter den Vertragszahnärzten freie Wahl und dürften

hierbei nicht beeinflusst werden.

Soweit dem Antragsteller vorgeworfen werde, die Fallzahlen anderer Zahnärzte und

deren Honorarkontingent im Honorarverteilungsmaßstab (HVM) in unzulässiger Weise

erhöht zu haben, habe er selbst weder eine Überweisung ausgestellt noch dem

Patienten irgendeinen anderen Hinweis gegeben, sich in die Behandlung eines

anderen Zahnarztes zu begeben. Vielmehr handele es sich um Notfälle,

Urlaubsvertretung, Krankheit, also Abwesenheiten des Zahnarztes in zulässiger Art und

Weise. In dieser Situation könne der Versicherte auf das Zur-Verfügung-Stehen seines

von ihm gewählten Zahnarztes im Rahmen der Sprechstunde warten oder nach § 76

Abs. 1, 2 SGB V einen anderen, sogar nicht zur vertragsärztlichen Versorgung

zugelassenen Zahnarzt, wählen. Allerdings habe er dann die Mehrkosten zu tragen.

Ein Notfall im Sinne der Vorschrift sei nicht gleichzusetzen mit dem medizinischen

Notfallbegriff. Vielmehr liege ein Notfall im Sinne von § 76 schon dann vor, wenn eine

dringende Behandlungsbedürftigkeit bestehe. In dieser Situation wäre der Versicherte

sogar berechtigt, einen nicht zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassenen

Zahnarzt zu wählen. Er habe jedoch lediglich einen anderen zur vertragszahnärztlichen

Versorgung zugelassenen Zahnarzt für die Notfallbehandlung, die Urlaubsvertretung

oder die Behandlung während der Abwesenheit in Krankheit genutzt. Dies habe er in

zulässiger und in nicht zu beanstandender Art und Weise getan. Der gesetzlichen

Krankenversicherung sei auch hierdurch kein Schaden entstanden. Der Patient werde

als Notfallpatient jeden erreichbaren Zahnarzt in Anspruch nehmen, sodass es

vollkommen gleichgültig sei, ob er zufälligerweise einen anderen Zahnarzt an der

gleichen Adresse des Antragstellers in Anspruch nehme oder an ganz anderer Stelle.

Die Kosten seien die gleichen. Die Antragsgegnerin behaupte auch nicht, dass durch

die Behandlung anderer Zahnärzte der Praxisgemeinschaft höhere Kosten entstanden

seien.

Schließlich rügt der Antragsteller die Verletzung rechtlichen Gehörs, weil die

stattgefundenen Gespräche bei der Antragsgegnerin nicht alle erheblichen

Gesichtspunkte einbezogen hätten.

Im Hinblick auf die Berechnungsweise würden von der alten Fallzahl 50 % der

vermeintlich doppelt abgerechneten Fälle abgezogen und 10% zugeschlagen, sodass

sich ein neues Punktekontingent ergebe, welches in ein prozentuales Verhältnis zu dem

abgerechneten Honorar gesetzt werde. Es werde aber im Sinne einer sachlich-

rechnerischen Berichtigung nicht festgestellt, wie viele Punkte der Antragsteller konkret

abgerechnet habe, sondern ein theoretisches Punktekontingent neu berechnet und in

das Verhältnis des ursprünglichen Punktekontingentes gestellt, ohne dass die

tatsächlichen Abrechnungszahlen eine Rolle spielten. Es fehle damit an der

unmittelbaren Verknüpfung zwischen Honorarkontingent und Honorar. Unabhängig

hiervon wäre die Abrechnung für die drei Jahre im Hinblick auf HVM und Degression

neu zu berechnen.

Am 25.06.2003 hat der Antragsteller bei Gericht um Gewährung einstweiligen

Rechtsschutzes nachgesucht.

Er ist der Ansicht, der Widerspruch habe bei summarischer Prüfung hinreichende

Aussicht auf Erfolg, denn der Rückforderungsbescheid werde sich voraussichtlich als

rechtswidrig erweisen. Demnach überwiege sein Interesse an einer aufschiebenden

Wirkung dasjenige der Antragsgegnerin an der Vollziehung dieses Verwaltungsaktes.

Jeder Zahnarzt könne seine Sprechstundenzeiten frei wählen. Auch wenn ein einzeln

niedergelassener Zahnarzt seine Sprechstundenzeiten von 07.00 h bis 12.00 h wählen

würde, könnte ihm hieraus kein Vorwurf gemacht werden, wenn Patienten nachmittags

als Notfallpatienten zu einem anderen Zahnarzt gingen. Im Rahmen der modernen

Arbeitsteilung müssten moderne Kooperationsmöglichkeiten möglich sein.

Die pauschale Behauptung der Antragsgegnerin, auch außerhalb von Urlaubszeiten

habe ein Behandlerwechsel stattgefunden, sei unsubstantiiert, weil im Einzelfall

dargelegt worden sei, bei welchem Patienten an welchem Behandlungstag aus welchen

Gründen (z.B. chirurgische Behandlungen und anschließende notfallmäßige

Schmerzversorgung) ein Behandlerwechsel erfolgt sei.

Einen Überschneidungsanteil von 10 % anzunehmen sei willkürlich und beruhe auf

keinerlei Grundlage.

Da davon ausgegangen werde, dass die einzelnen Zahnärzte ihr

Punktzahlenkontingent im Rahmen des HVM ausgeschöpft hätten und die

Antragsgegnerin dieses Kontingent kürze, würden damit auch die einzelnen Leistungen

gekürzt, sonst könnte es nicht zu einer Honorarrückforderung kommen. Sonst würde es

sich um eine virtuelle Herabsetzung des Punktzahlenkontingentes handeln, die sich

nicht auswirken würde. Dem Faktor liege eine sachlich-rechnerische Berichtigung vor,

die nicht durch einzelne Leistungen, sondern durch einen Prozentsatz am

Gesamthonorar berechnet worden sei, was unzulässig sei.

Der Antragsteller beantragt, die aufschiebende Wirkung des Widerspruchs vom

16.06.2003 gegen den Bescheid der Beklagten vom 13.05.2003 anzuordnen.

Die Antragsgegnerin beantragt, den Antrag zurückzuweisen.

Sie sieht weder Anordnungsanspruch noch Anordnungsgrund.

Insbesondere fehle es an der offensichtlichen Rechtswidrigkeit des Bescheides vom

13.05.2003.

Die Darstellung des Antragstellers verkürze den Sachverhalt. Die Antragsgegnerin habe

in der Vergangenheit die Abrechnungen der in Praxisgemeinschaft verbundenen

Vertragszahnärzte einer Überprüfung im Hinblick darauf unterzogen, inwieweit

dieselben Patienten in demselben Quartal von mehreren der

Praxisgemeinschaftsgesellschafter behandelt würden. Hierbei sei festgestellt worden,

dass der Antragsteller im Jahre 1999 durchschnittlich pro Quartal 27,63% von Patienten

behandelt habe, die auch von anderen Gesellschaftern der Praxisgemeinschaft

behandelt würden. Im Jahre 2000 habe sich der durchschnittliche Prozentsatz

gemeinsamer Patienten auf 33,18% belaufen.

Die - als zwingende Ausnahme anzusehende - Möglichkeit, dass außerhalb der

Sprechstunde ein anderer Gesellschafter der Praxisgemeinschaft einen Schmerz- und

Notfallpatienten behandele, sei von der Antragsgegnerin gesehen worden.

Dementsprechend habe sie dem Antragsteller zugestanden, dass ihm bis zu 10 % der

von anderen Gesellschaftern der Praxisgemeinschaft behandelten Patienten als solche

Patienten zuzurechnen seien. Dieser Anteil liege ungefähr im Bereich des Doppelten,

was in allen nordrheinischen Praxisgemeinschaften an Überschneidungen üblich sei.

Nur der hierüber liegende Anteil sei in die Berechnung einbezogen worden.

Dem Antragsteller werde zur Last gelegt, durch fehlende organisatorische

Vorkehrungen bzw. bewusste Anlage entsprechender Strukturen eine unzulässige

Fallzahlvermehrung ermöglicht zu haben, welche zur unberechtigten Inanspruchnahme

von Kontingenten im Rahmen der Honorarverteilung geführt habe. Insofern sei allein

maßgeblich, dass die entsprechende Behandlung durch mehrere Zahnärzte innerhalb

derselben Praxisgemeinschaft stattgefunden habe. Die Notwendigkeit einer "strengen

Einzelfallprüfung" werde daher nicht gesehen.

Der Vorwurf, der Anspruch auf rechtliches Gehör sei verletzt, sei unzutreffend.

Der Vortrag, dass die Praxisgemeinschaft in eine wirtschaftliche Notlage gestürzt würde,

sei nicht nachvollziehbar. Dies mache nur dann Sinn, wenn die Praxisgemeinschaft in

der Weise betrieben werde, dass auch die Honorare der in der Praxisgemeinschaft

tätigen Vertragszahnärzte an die Gesellschafter, nach welchem Schlüssel auch immer,

verteilt würden. Ein solches Konstrukt wäre indessen als Gemeinschaftspraxis

anzusehen, welche mangels vorliegender Genehmigung unzulässig betrieben worden

wäre. Es fehle auch an jeglichem Vortrag, dass die wirtschaftlichen Interessen des

Antragstellers selbst überwögen. Dieser erhalte in der Regel eine durchschnittliche

Auszahlung als Restzahlung im Rahmen der Quartalsabrechnung in Höhe von ca.

25.000,- EUR. Auch bei Realisierung der angekündigten Verrechnung würde der

Antragsteller unter dem 23.07.2003 einen Betrag in Höhe von 19.000,- EUR ausbezahlt

bekommen, wenn die Monatsabrechnungen und Abschlagszahlungen angewiesen

würden. Unter dem 25.08.2003 würden zudem die nächste Abschlagszahlung und

Monatsabrechnungen erfolgen. Diese dürften sich wiederum in einer Größenordnung

von ca. 20.000,- EUR bewegen.

Mit der Quartalsabrechnung I/03 hat die Antragsgegnerin das Zahnarztkonto des

Klägers mit der streitbefangenen Honorarrückforderung belastet.

Hinsichtlich des Sach- und Streitstandes im Übrigen nimmt die Kammer Bezug auf den

weiteren Inhalt der Gerichtsakte sowie der beigezogenen Verwaltungsvorgänge der

Antragsgegnerin.

II. Der Antrag war zurückzuweisen.

Gemäß § 86a Abs. 1 Satz 1 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) in der Fassung des 6.

SGG-Änderungsgesetzes vom 17.08.2001 (BGBl. I 2001, 2144) hat die

Anfechtungsklage aufschiebende Wirkung. Diese Wirkung entfällt - neben den hier nicht

einschlägigen Fällen des Abs. 2 Nrn. 1 bis 3 und 5 - gemäß Nr. 4 in durch

Bundesgesetz vorgeschriebenen Fällen. Eine solche bundesgesetzliche Vorschrift

besteht in der zum 02.01.2002 eingeführten Regelung des § 85 Abs. 4 Satz 9 SGB V.

Danach haben Widerspruch und Klage gegen die Honorarfestsetzung sowie ihre

Änderung oder Aufhebung keine aufschiebende Wirkung. Dieser Vorschrift unterfallen

auch Honorarrückforderungen (vgl. im einzelnen LSG NRW, Beschluss vom 15.01.2003

- L 10 B 22/02 KA ER -; dazu auch LSG NRW, Beschluss vom 26.02.2003 - L 10 B 2/03

KA ER -).

Die Anordnung der aufschiebenden Wirkung des Widerspruchs scheidet vorliegend

aus.

Nach § 86 b Abs. 1 Nr. 2 SGG kann das Gericht auf Antrag in den Fällen, in denen

Widerspruch oder Anfechtungsklage keine aufschiebende Wirkung haben, die

aufschiebende Wirkung ganz oder teilweise anordnen. Im Rahmen des § 86 b Abs. 1 Nr.

2 SGG entscheidet das Gericht nach Ermessen aufgrund einer Abwägung der

öffentlichen und privaten Interessen (LSG NRW, Beschluss vom 15.01.2003 - L 10 B

22/02 KA ER -; Meyer-Ladewig, SGG, 7. Auflage, § 86 b Rdnr. 12; Frehse, in:

Schnapp/Wigge, Handbuch für das Vertragsarztrecht, 1. Auflage 2002, § 21 Rdnr. 114;

Düring, in Jansen (Hrsg.), Kommentar zum SGG, 1. Aufl. 2003, § 86 b Rdnr. 6). Dabei

sind zunächst die Erfolgsaussichten zu prüfen. Haben Widerspruch und

Anfechtungsklage offensichtlich keine Aussicht auf Erfolg, überwiegt das öffentliche

Interesse am Ausschluss der aufschiebenden Wirkung (vgl. auch Begründung zum 6.

SGG-ÄndG BT-Drucks. 14/5943 zu Nr. 34). Bestehen dagegen ernstliche Zweifel an der

Rechtmäßigkeit des Verwaltungsaktes, kann dies für die Anordnung der

aufschiebenden Wirkung sprechen (vgl. auch § 86 a Abs. 3 Satz 2 SGG). An der

Vollziehung offensichtlich rechtswidriger Verwaltungsakte besteht kein öffentliches

Interesse; vielmehr überwiegt dann das Interesse an der Herstellung der

aufschiebenden Wirkung.

Sind die Erfolgsaussichten nicht offensichtlich, müssen die für und gegen eine sofortige

Vollziehung sprechenden Gesichtspunkte gegeneinander abgewogen werden. Dabei ist

insbesondere zu berücksichtigen, wie schwerwiegend die Beeinträchtigung durch die

aufschiebende Wirkung gerade im grundrechtsrelevanten Bereich ist (Düring a.a.O.; vgl.

insoweit auch LSG NRW, Beschluss vom 18.09.2002 - L 10 B 9/92 KA ER - zu § 86 b

Abs. 2 SGG). Abzuwägen sind dabei die Folgen, die eintreten würden, wenn die

aufschiebende Wirkung angeordnet wird und der Rechtsbehelf letztlich doch keinen

Erfolg hätte, gegenüber den Nachteilen, die entstehen, wenn die aufschiebende

Wirkung nicht angeordnet wird und der Rechtsbehelf letztlich Erfolg hätte. Zu

berücksichtigen ist ferner, ob und inwieweit die Anordnung der aufschiebenden Wirkung

irreparable Folgen hat. Schließlich sind die vom Gesetz verfolgten Ziele einzubeziehen

und mit den Interessen des Betroffenen abzuwägen (LSG NRW, Beschluss vom

15.01.2003 - L 10 B 22/02 KA ER -).

Auf dieser Grundlage geht die Kammer bei der im Verfahren des einstweiligen

Rechtsschutzes gebotenen summarischen Prüfung vorliegend davon aus, dass die

Erfolgsaussichten des Widerspruchs gegen den Honorarrückforderungsbescheid vom

13.05.2003 nur als sehr gering zu bewerten sind. Jedenfalls entstehen dem

Antragsteller durch die Realisierung der Honorarrückforderung keine solchen Nachteile,

die eine Anordnung der aufschiebenden Wirkung seines Widerspruchs rechtfertigen.

Dem Antragsteller wird im Kern vorgehalten, durch fehlende organisatorische

Vorkehrungen bzw. bewusste Anlage entsprechender Strukturen in der

Praxisgemeinschaft eine unzulässige Fallzahlvermehrung ermöglicht zu haben, die zur

unberechtigten Inanspruchnahme von Kontingenten im Rahmen der Honorarverteilung

geführt hat. Dieser Vorwurf ist nach Lage der Dinge nicht zu beanstanden.

Der HVM der Beklagten sah in den streitbefangenen Quartalen fallzahlabhängige und

nach Leistungsarten und Kassenbereichen differenzierende Teilkontingente vor. Diese

Teilkontingente werden bestimmt durch die Zahl der jeweils abgerechneten Fälle aus

der KCH-Abrechnung multipliziert mit einer maximal zu vergütenden Punktzahl bzw. in

DM/EUR bezifferten Honorargrenzen. Die Summe der Teilkontingente ergibt ein

individuelles Gesamtkontingent je Kassenbereich (§ 4 Abs. 1a HVM). Bis zum Erreichen

der Teilkontingente nehmen die angeforderten Punkte/DM/EUR-Beträge je Fall mit dem

mit den jeweiligen Krankenkassen vereinbarten und von ihnen vergüteten Punktwert an

der Honorarverteilung nach Einzelleistungen teil. Darüber hinausgehende Punkte/DM/

EUR-Beträge werden bei der Honorarverteilung insoweit nicht berücksichtigt, als durch

den Wirkungsmechanismus der Regelungen insgesamt eine Begrenzung des dem

Vertragszahnarzt in jedem einzelnen Quartal und im Kalenderjahr zustehenden

Honorars hervorgerufen wird (vgl. BSG, Urteil vom 03.12.1997 - 6 RKa 21/97 -).

Hängt somit die Höhe der dem Zahnarzt zu gewährenden Vergütung entscheidend von

der Fallzahl ab, besteht systemimmanent ein natürliches Interesse der

Vertragszahnärzte daran, ihre Fallzahlen in solchen Größenordnungen anzusiedeln,

dass Honorarkürzungen möglichst gänzlich ausbleiben oder jedenfalls weitgehend

minimiert werden. Die Antragsgegnerin legt dem Antragsteller insofern zur Last, mit der

Behandlung von Versicherten durch mehrere Zahnärzte der Praxisgemeinschaft in

einem Quartal eine unzulässige Erhöhung der Fallzahl herbeigeführt zu haben. Dieser

Vorwurf lässt sich durch die Einlassungen des Antragstellers nicht entkräften.

Die Antragsgegnerin hat ermittelt, dass der Antragsteller im Jahre 1999 durchschnittlich

pro Quartal 27,63% von Patienten behandelt hat, die auch von anderen Gesellschaftern

der Praxisgemeinschaft behandelt wurden. Im Jahre 2000 habe sich der

durchschnittliche Prozentsatz gemeinsamer Patienten auf 33,18% belaufen.

Wenn der Antragsteller insofern vorträgt, es habe sich um Notfälle, Urlaubsvertretungen,

Krankheiten und somit um zulässige Abwesenheiten gehandelt, greift dies nicht durch.

Nach den Feststellungen der Antragsgegnerin treten die dadurch bewirkten

Überschneidungen von Patienten in einer Praxisgemeinschaft in ihrem Bezirk nur in

einer Größenordnung von durchschnittlich etwa 5 % auf, während sie bei dem

Antragsteller über viele Quartale etwa das Sechsfache umfassten. Bereits dies indiziert

im Rahmen der gebotenen summarischen Prüfung, dass strukturelle Defizite in der

Organisation der Praxisgemeinschaft und/oder ein zu weites Verständnis von dem

Begriff des Notfalls zu dieser weit überdurchschnittlichen Überschneidungsrate geführt

haben.

Nach § 76 Abs. 1 SGB V können Versicherte unter den zur vertrags(zahn)ärztlichen

Versorgung zugelassenen Ärzten frei wählen. Sie sollen nach § 76 Abs. 3 Satz 1 SGB V

den an der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung teilnehmenden Arzt innerhalb eines

Kalendervierteljahres nur bei Vorliegen eines wichtigen Grundes wechseln. Aus

letzterer Vorschrift ergibt sich ein Regel-Ausnahme-Verhältnis in dem Sinne, dass ein

Versicherter in einem Quartal grundsätzlich den Arzt nicht wechseln soll. Dies ist Teil

des Systems der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung. Dabei ist Adressat dieser

Bestimmung nicht allein der Versicherte, wie der Antragsteller meint, sondern gleichfalls

auch der Vertrags-(zahn)arzt selbst.

Zu schließen ist dies aus dem Gesetzeswortlaut unmittelbar für den Hausarzt. Nach § 76

Abs. 3 Satz 2 SGB V wählt der Versicherte einen Hausarzt. Der Arzt hat den

Versicherten vorab über Inhalt und Umfang der hausärztlichen Versorgung zu

unterrichten. Gerade das sog. Hausarztsystem ist darauf angelegt, dass bei einem Arzt

"die Fäden zusammenlaufen". Dieses Ziel erfordert im Regelfall die Entscheidung des

Versicherten für einen Hausarzt. Wenn der Arzt verpflichtet ist, den Versicherten über

Inhalt und Umfang der hausärztlichen Versorgung zu unterrichten, so folgt daraus, dass

er den Patienten auch davon unterrichten soll, den Hausarzt nur aus wichtigem Grund

zu wechseln (vgl. LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 12.05.1999 - L 5 KA 94/99 -).

Im Rahmen der summarischen Prüfung bedarf es keiner Entscheidung, ob § 76 Abs. 3

SGB V als allgemeines Ordnungsprinzip in dem Sinne zu verstehen ist, dass sich auch

über den Hausarzt hinaus für alle Vertragsärzte und -zahnärzte die Verpflichtung ergibt,

auf die Versicherten darauf einzuwirken, einen Arztwechsel nur aus wichtigem Grunde

vorzunehmen. Jedenfalls gestattet diese Vorschrift den Mitgliedern einer

Praxisgemeinschaft nicht, es hinzunehmen oder gar zu fördern, dass Patienten

Gelegenheit erhalten, von der gesetzlichen Regel (kein Arztwechsel im Quartal) ohne

weiteres abweichen zu können und den Ausnahmefall des Arztwechsels im Quartal

herbeizuführen. Ein solcher Effekt wird durch die spezifische Organisation der

Praxisgemeinschaft aber gerade erzielt. Es gehört zu den wesentlichen

Marketingstrategien der Mitglieder der Praxisgemeinschaft, durch ein Angebot weiter

Öffnungszeiten Patientenkreise zu akquirieren, die die Praxis nicht nur im Notfall,

sondern zur allgemeinen zahnärztlichen Behandlung aufsuchen. So findet sich in den

"Gelben Seiten" (Ausgabe Düsseldorf 2003/2004, S. 678) ein deutlicher Hinweis auf die

ungewöhnlich langen Sprechstundenzeiten und die Internet-Präsentation der

Praxisgemeinschaft (www.die-zahnaerzte.com). In einem Interview der dpa vom

25.10.2001, welches in der Verwaltungsakte der Antragsgegnerin enthalten ist, äußerte

sich das Mitglied der Praxisgemeinschaft I ausdrücklich dahin, die Nachtschicht sei ein

Angebot an die arbeitende Bevölkerung. Die Leute wollten heute für Arztbesuche nicht

mehr am Arbeitsplatz fehlen, sie hätten Angst um ihren Job. Auf der anderen Seite

arbeiten die in der Praxisgemeinschaft tätigen Zahnärzte selbst im Schichtbetrieb, also

mit regulären Dienstzeiten, und behandeln laut dpa-Interview von I pro Tag nur acht bis

zehn Patienten. Diese Organisation bringt es naturgemäß mit sich, dass ein Patient bei

derart weiten Öffnungszeiten nicht immer auf denselben Stammbehandler stößt,

sondern Wechsel zwangsläufig vorgezeichnet sind. Wenn der Antragsteller an einem

solchen Timesharing-Modell mitwirkt, leistet er einer Missachtung des § 76 Abs. 3 Satz

1 SGB V jedenfalls aktiv Vorschub.

Dem kann nicht mit Erfolg entgegengehalten werden, mit der Einführung der

Krankenversichertenkarte (§ 291 SGB V) habe die Quartalsbindung, die unterstützt

durch die Aushändigung eines quartalsgebundenen Krankenscheines der

unkoordinierten Mehrfachinanspruchnahme von Vertrags(zahn)ärzten entgegenwirken

sollte, faktisch ihre Bedeutung verloren (Hess, in: Kasseler Kommentar, § 76 SGB V

Rdnr. 20). Dies trifft zwar tatsächlich zu. Der Gesetzgeber hat jedoch hierauf reagiert und

durch § 76 Abs. 3a SGB V die Gesamtvertragspartner verpflichtet, geeignete

Maßnahmen zur Verhinderung der unkoordinierten Mehrfachinanspruchnahme und zur

Gewährleistung des Informationsaustausches zwischen den behandelnden Ärzten zu

ergreifen. Unabhängig davon, inwieweit dahingehende vertragliche Regelungen bereits

bestehen, belegt dies jedenfalls nachdrücklich den Willen des Gesetzgebers, die

Quartalsbindung aufrechtzuerhalten und ihrer Verletzung entgegenzuwirken.

Nicht durchgreifend ist hierbei der Einwand des Antragstellers, es habe sich um Notfälle

im Sinne des § 76 Abs. 1 Satz 2 SGB V gehandelt. Unter welchen Voraussetzungen ein

Notfall im Sinne dieser Vorschrift angenommen werden kann, ist zwar im Gesetz nicht

ausdrücklich geregelt. In erster Linie sind dazu jedenfalls die Fälle zu rechnen, in denen

ohne eine sofortige Behandlung Gefahren für Leib und Leben entstehen oder heftige

Schmerzen unzumutbar lange andauern würden und eine Behandlung durch einen

Vertrags(zahn)arzt objektiv nicht möglich ist (vgl. BSGE 34, 172, 174). Das Vorliegen

dieser Voraussetzungen lässt sich aus dem Inhalt der Verwaltungsakten der

Antragsgegnerin im Wesentlichen nicht erhärten. Die exemplarische Durchsicht einer

Auflistung der behandelten Patienten, der jeweiligen Behandler, der abgerechneten

Leistungen und der Behandlungsdaten im Quartal 1/01 zeigt, dass der Antragsteller

(Zahnarzt-Nr. 11790) in einer Vielzahl von Fällen Patienten behandelt hat, die in diesem

Quartal zuvor von einem anderen Zahnarzt der Praxisgemeinschaft anbehandelt worden

sind. Hierbei hat er vor allem Leistungen nach den Bema-Ziffern Ä 1 (Ber), 10 (üZ), 38

(N), 40 (I), 45 (X3), 105 (Mu) sowie IP 1 und IP 2 abgerechnet. Nach Lage der Dinge

stellt sich dies nicht als Behandlung eines akuten Notfalls dar, sondern als reguläre

Fortsetzung einer längerfristig angelegten Therapie.

Dies schließt zugleich aus, dass es sich um rechtlich anzuerkennende Vertretungsfälle

handelt. Der Antragsteller hat mit seinen Kollegen im Hause die Organisationsform einer

Praxisgemeinschaft im Sinne des § 33 Abs. 1 der Zulassungsverordnung für

Vertragsärzte (Zahnärzte-ZV) gewählt, welche die gemeinsame Nutzung von

Praxisräumen und Praxiseinrichtungen sowie die gemeinsame Beschäftigung von

Hilfspersonal durch mehrere Vertragsärzte gestattet. Dabei können sich die Partner

einer Praxisgemeinschaft auch gegenseitig vertreten, nachdem niedergelassene

Zahnärzte berufsrechtlich ohnehin grundsätzlich verpflichtet sind, sich gegenseitig zu

vertreten (§ 10 der Berufsordnung der Zahnärztekammer Nordrhein). Die Vertretung

muss sich jedoch, genauso wie bei in Einzelpraxis niedergelassenen Zahnärzten, auf

die Fälle der Krankheit, des Urlaubs, der Teilnahme an zahnärztlicher Fortbildung oder

an einer Wehrübung beschränken (§ 32 Abs. 1 Satz 2 Zahnärzte-ZV). Der

Vertretungsfall ist danach der Ausnahmefall. Vorliegend haben der Antragsteller und

seine Partner in der Praxisgemeinschaft jedoch den Praxisbetrieb so organisiert, dass

während der Sprechstundenzeiten nicht alle Vertragszahnärzte anwesend waren und

die abwesenden Zahnärzte vertraten. Dabei beruhte die Abwesenheit des

Stammbehandlers eben nicht auf den gesetzlich allein anerkannten Vertretungsgründen

wie Urlaub oder Krankheit, sondern war die Folge des von den Partnern der

Praxisgemeinschaft praktizierten Timesharing-Modells. Die durch diese "unechte"

Vertretung im Rahmen der Honorarverteilung generierten Vertretungsfälle durfte die

Antragsgegnerin rechtsfehlerfrei abziehen.

Soweit der Antragsteller in diesem Zusammenhang eine Verletzung des rechtlichen

Gehörs rügt, weil die stattgefundenen Gespräche bei der Antragsgegnerin nicht alle

erheblichen Gesichtspunkte einbezogen hätten, begründet dies nicht die

Rechtswidrigkeit des angefochtenen Bescheides. Nach § 41 Abs. 2 i.V.m. Abs. 1 Nr. 3

Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz (SGB X) in der

seit dem 01.01.2001 geltenden Fassung kann die erforderliche Anhörung eines

Beteiligten (§ 24 Abs. 1 SGB X) noch bis zur letzten Tatsacheninstanz eines

sozialgerichtlichen Verfahrens nachgeholt werden. Da vorliegend das

Verwaltungsverfahren noch nicht abgeschlossen ist, wird der Antragsteller bereits bis

zur Erteilung eines Widerspruchsbescheides noch hinreichend Gelegenheit haben, die

von ihm für wichtig gehaltenen Gesichtspunkte vorzutragen.

Schließlich bestehen bei summarischer Betrachtung auch gegen die Berechnung der

Honorarrückforderung keine durchgreifenden Bedenken. Wie der Antragsteller

zutreffend ausführt, hat die Antragsgegnerin von der alten Fallzahl 50 % der Fälle, in

denen Versicherte von mehreren Zahnärzten der Praxisgemeinschaft behandelt worden

sind, abgezogen und 10% zugeschlagen, sodass sich ein neues Punktekontingent

ergibt, welches in ein prozentuales Verhältnis zu dem abgerechneten Honorar gesetzt

wird. Eine Willkür in dem Überschneidungsanteil von 10 % kann bereits deshalb nicht

angenommen werden, da dieser bereits in Höhe des Doppelten liegt, der bei

Praxisgemeinschaften im Bereich der Antragsgegnerin üblich ist. Auch die Reduzierung

der alten Fallzahl um 50 % (für die von mehreren Zahnärzten im Quartal behandelten

Patienten) ist nicht zu hoch gegriffen, da sich aus der Übersicht über die behandelten

Patienten, ihre Behandler, die abgerechneten Leistungen und die Behandlungsdaten im

Quartal 1/01 ergibt, dass zum Teil auch mehr als zwei Zahnärzte die jeweiligen

Patienten im Quartal behandelt hatten, sodass ggf. auch eine weitere Reduzierung der

Fallzahl in Betracht gekommen wäre. Die Berechnung selbst erfasst im Übrigen auch

gerade die von dem Antragsteller vermisste Auswirkung auf die Honorarverteilung. Die

Antragsgegnerin hat in den streitbefangenen Quartalen aufgrund der neu gebildeten

Fallzahlen neue Punktekontingente des Antragstellers gebildet, diesen die tatsächlich

abgerechneten Punkte/DM-Beträge gegenübergestellt und bei Überschreitungen

aufgrund der geänderten Abzugsprozentsätze neue Einbehalte ermittelt, deren

Differenzen in der Summe den Honorarrückforderungsbetrag ausmachen. Damit hat die

Antragsgegnerin letztlich nur die Berechnungsweise vorgenommen, die sie auch

anzuwenden gehabt hätte, wenn sie von vornherein von den korrigierten Fallzahlen

ausgegangen wäre. Eine Notwendigkeit für sachlich-rechnerische Berichtigungen in

jedem Einzelfall sieht die Kammer bei summarischer Betrachtung insofern nicht, da es

hier nicht um die Streichung konkreter Abrechnungsziffern geht, sondern um die

Berechnung der zutreffenden fallzahlabhängigen individuellen Kontingentgrenze für die

Honorarverteilung gemäß § 4 Abs. 1a HVM.

Kann somit bei summarischer Betrachtung eine Rechtswidrigkeit des angefochtenen

Bescheides vom 13.05.2003 nicht angenommen werden, so überwiegen jedenfalls die

wirtschaftlichen Auswirkungen der Honorarrückforderung bei dem Antragsteller nicht

das öffentliche Interesse an einem Sofortvollzug. Wie die Antragsgegnerin dargelegt hat,

erhält der Antragsteller in der Regel eine durchschnittliche Auszahlung als Restzahlung

im Rahmen der Quartalsabrechnung in Höhe von ca. 25.000,- EUR. Auch bei

Realisierung der angekündigten Verrechnung würde der Antragsteller unter dem

23.07.2003 einen Betrag in Höhe von 19.000,- EUR ausbezahlt bekommen, wenn die

Monatsabrechnungen und Abschlagszahlungen angewiesen würden. Unter dem

25.08.2003 würden zudem die nächste Abschlagszahlung und Monatsabrechnungen

erfolgen. Diese dürften sich wiederum in einer Größenordnung von ca. 20.000,- EUR

bewegen. Damit ist für eine Existenzgefährdung oder nachhaltige Einschränkung des

Praxisbetriebes des Antragstellers - nur auf dessen Praxis kommt es an - nichts

ersichtlich, zumal der durch den Sofortvollzug der Honorarrückforderung hervorgerufene

wirtschaftliche Nachteil letztlich nur in den Aufwendungen für Darlehnszinsen liegen

würde, die der Antragsteller aufzuwenden hätte, wenn er den Betrag von 26.655,02

EUR vorübergehend fremdfinanzieren müsste.

Die Kostenentscheidung folgt aus der entsprechenden Anwendung des § 183 SGG in

Verbindung mit Art. 17 Abs. 1 Satz 2 des 6. SGG-ÄndG sowie § 197a Abs. 1 SGG in

Verbindung mit §§ 154 Abs. 1, 162 Abs. 1 der Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).