Urteil des SozG Düsseldorf vom 23.10.2003
SozG Düsseldorf (künstliche befruchtung, ivf, beurteilung, begründung, schwangerschaft, person, vollendung, kind, bezug, umstände)
Sozialgericht Düsseldorf, S 26 KR 6/03
Datum:
23.10.2003
Gericht:
Sozialgericht Düsseldorf
Spruchkörper:
26. Kammer
Entscheidungsart:
Urteil
Aktenzeichen:
S 26 KR 6/03
Sachgebiet:
Krankenversicherung
Rechtskraft:
nicht rechtskräftig
Tenor:
Die Klage wird abgewiesen. Außergerichtliche Kosten haben die
Beteiligten einander nicht zu erstatten.
Tatbestand:
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Die Beteiligten streiten darum, ob die Beklagte für Maßnahmen der künstlichen
Befruchtung zur Zeugung eines 8. Kindes der Klägerin die Kosten zu tragen hat.
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Die am 00.00.0000 geborene Klägerin ist bei der Beklagten über ihren Ehemann im
Wege der Familienversicherung krankenversichert. Sie beantragte im April 2002 die
Übernahme von Kosten für eine beabsichtigte künstliche Befruchtung, weil sie und ihr
Ehemann sich nach dem Umzug von Bayern nach O noch ein letztes - und jetzt
einheimisches - Kind wünschen.
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Der behandelnde Gynäkologe E1 berichtete, dass die Klägerin bisher 7 Geburten
gehabt habe, zuletzt im Oktober 2000 nach damals vorangegangener
Stimulationsbehandlung (durch niedrig dosierte Hormongabe). Die 7 Geburten seien
alle in der Ehe erfolgt. Seit einem Jahr bestehe ein erneuter Kinderwunsch. Beim
Ehemann E2 habe ein Test im Juli 2002 keine motilen (ausreichend beweglichen)
Samenzellen festgestellt. Es bestehe bei ihm sekundäre Sterilität (d.h. erworbene
Sterilität nach vorangegangenen Zeugungen) und Verdacht auf immunologische
Sterilität bei Anovulation. Eine intrauterine Insemination (IUI) nach
Stimulationsbehandlung und Spermaaufbereitung sei besprochen worden.
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Die Beklagte vermerkte, dass die seit 1980 verheirateten Eheleute sich unbedingt noch
ein weiteres Kind wünschen würden. Alle Versuche, auf natürlichem Wege zu einer
weiteren Schwangerschaft zu kommen, seien erfolglos gewesen. Die Kosten für die
letzte Hormonbehandlung seien von der damaligen Krankenkasse in Bayern
übernommen worden. Die 7 Kinder seien inzwischen 2, 4, 6, 14, 18, 20 und 21 Jahre alt.
Trotzdem sei der Kinderwunsch der Familie weiterhin sehr hoch, sie hätten immer mit
kleinen Kindern gelebt und fänden darin ihre Lebenserfüllung. Der behandelnde Arzt
beurteile die Erfolgsaussicht als gut.
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Der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) vermerkte zunächst, nach 7
Geburten sei im 42. Lebensjahr das biologische Alter der natürlichen Fortpflanzung
erreicht; in einem Gutachten nach Aktenlage kam O zur Beurteilung, er könne eine
Sterilitätstherapie nach Vollendung des 40. Lebensjahres nicht befürworten, da die
Erfolgsprognose ungewiss sei.
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Die Beklagte lehnte daraufhin mit dem angefochtenen Bescheid vom 30.09.2002 die
Übernahme von Kosten für die begehrte Therapie ab. Zur Begründung führte sie aus,
die vom Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen aufgestellten Richtlinien zur
künstlichen Befruchtung sähen Maßnahmen für Frauen nur bis zur Vollendung des 40.
Lebensjahres vor. Für Frauen im 40. bis zum 45. Lebensjahr könne eine Ausnahme nur
in Betracht kommen, wenn durch eine gutachterliche Stellungnahme die
Erfolgsaussichten positiv beurteilt würden. Das sei aber nach dem Gutachten des MDK
nicht der Fall. Eine positive Aussage sei nicht möglich, wenn es in der Zeit vor dem 40.
Lebensjahr nicht zu einer Schwangerschaft durch eine künstliche Befruchtung
gekommen sei. Maßgebend dafür seien wissenschaftliche Erkenntnisse, nach denen
erstmalige Maßnahmen der künstlichen Befruchtung nach Vollendung des 40.
Lebensjahres deutlich abnehmbare Schwangerschaftsraten bei gleichzeitig
ansteigender Fehlgeburtsrate nach sich gezogen hätten.
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Gegen diesen Bescheid legte die Klägerin am 18.10.2002 Widerspruch ein. Zur
Begründung führte sie aus, die behandelnden Ärzte würden die begehrte Behandlung
befürworten. Eine ärztliche Bescheinigung von E3 wurde vorgelegt, wonach wegen der
hochgradigen Subfertilität des Ehemannes eine Befruchtungschance nur bestehe, durch
In-Vitro-Fertilisation (IVF) in Kombination mit intracytoplasmatischer Spermieninjektion
(ICSI). Weil bei ihr keine Fruchtbarkeitsstörungen vorlägen, und die Störung des
Ehemannes einzig erkennbare Ursache der Kinderlosigkeit sei, sehe E3 gute
Erfolgschancen. Alleiniger Grund für IVF in Kombination mit ICSI sei hier also das
Spermiogramm des Ehemannes.
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Die Beklagte holte noch eine weitere Stellungnahme des MDK dazu ein. N vom MDK
kam nach Aktenlage zur Beurteilung, aus dem Widerspruchsvorbringen ergäbe sich
letztlich keine andere Beurteilung. Er führte aus, die Krankenkassen übernähmen die
Kosten für die konventionelle IVF bis zu 4 Versuchen bis zum 40. Lebensjahr der Frau,
da das Alter der Frau den limitierenden Faktor in der Sterilitätstherapie darstelle. Es sei
bekannt, dass nach dem 35. Lebensjahr die Schwangerschaftsraten deutlich absinken
würden bei zunehmenden Abort- und Fehlbildungsraten. Die Schwangerschaftsrate
läge bei IVF bei Frauen über 39 Jahren bei 14,99 %, bei ICSI 12,7 %. Die Abortraten,
also Fehlgeburtsraten, betrügen bei Frauen von 42 Jahren 54,5 %, bei Frauen von 45
Jahren oder älter 74,7 %. Aus diesem Grunde sei eine Grenze nicht willkürlich bei dem
40. Lebensjahr gezogen worden. Dass die Klägerin noch theoretisch schwanger werden
könnte, sei nicht streitig. Hier gehe es aber um die Frage, ob eine Therapie zur
Erzielung einer Schwangerschaft zu Lasten der Solidargemeinschaft durchgeführt
werden müsse angesichts der fraglichen Erfolgsaussichten. Diese erschienen zu gering
und eine Ausnahme von den Richtlinien sei nicht erkennbar.
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Mit Widerspruchsbescheid vom 19.12.2002, zugestellt den Bevollmächtigten der
Klägerin am 31.12.2002 (Bl. 15 bis 17 der Gerichtsakte), wies die Beklagte den
Widerspruch zurück und blieb bei ihrer Ablehnung. Zur Begründung gab die Beklagte
nochmal den bisherigen Sachverhalt wieder und führte ergänzend aus, dass sie den
MDK nochmals um Stellungnahme gebeten habe. Danach sei aber eine sichere
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Beurteilung der Erfolgsaussichten im Einzelfall nicht möglich. Eine Orientierung an der
in den Richtlinien festgelegten Grenze des 40. Lebensjahres sei vielmehr geboten und
eine Ausnahmesituation sei nicht erkennbar. Anspruch auf eine künstliche Befruchtung
bestehe grundsätzlich nur unter den Voraussetzungen des § 27 a des
Sozialgesetzbuches (SGB) V. Nach dieser gesetzlichen Vorschrift habe der
Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen in Richtlinien die medizinischen
Einzelheiten zu Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistungen zu bestimmen. An
diese Richtlinien, die den medizinischen Standard und Gesichtspunkte der
Wirtschaftlichkeit berücksichtigen müssten, seien die Krankenkassen zwingend
geboten. Diese Richtlinien sähen aber vor, dass Maßnahmen der künstlichen
Befruchtung nur bei Frauen, die das 40. Lebensjahr noch nicht vollendet hätten,
vorgenommen werden dürfen. Ausnahmen seien nur zulässig bei Frauen bis zur
Vollendung des 45. Lebensjahres und auch nur, sofern nach gutachterlicher Beurteilung
noch ausreichend hohe Erfolgsaussichten bestünden. Nach ihren vorangegangenen
Ausführungen und den Stellungnahmen des MDK sei eine solche Ausnahme nicht
erkennbar.
Gegen diesen Bescheid hat die Klägerin am 30.01.2003 Klage zum Sozialgericht
Düsseldorf erhoben.
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Zur Begründung nimmt die Klägerin Bezug auf ihr bisheriges Vorbringen und vertieft
dieses. Insbesondere habe ihrer Meinung nach der Gutachter des MDK nicht
ausreichend berücksichtigt, dass ihre eigene Fruchtbarkeit nicht eingeschränkt sei, wie
durch die 7 vorangegangenen Geburten belegt sei. Auch wenn bei den letzten beiden
Kindern eine leichte hormonelle Stimulierung der Klägerin erfolgt sei, zeige die
Schwangerschaft, dass die Klägerin auf diese Stimulierungen bestens anspreche. Für
die Beurteilung und Erfolgsaussichten komme es nur auf ihre Person an. Ihre Periode
sei inzwischen wieder völlig regelmäßig; außerdem seien alle Geburten völlig normal
verlaufen, es sei nicht einmal ein Dammschnitt nötig gewesen. Nach den ihr bekannten
Statistiken betrage die Schwangerschaftsrate in ihrer Altersgruppe pro ICSI-Transfer von
Eizellen 13,64 %. Für den Transfer von 3 Embryonen ergebe sich bei Frauen zwischen
40 und 44 Jahren sogar eine Wahrscheinlichkeit von 19,3 % für den Eintritt einer
klinischen Schwangerschaft. Diese Quote sei zugrunde zu legen. Damit sei die
gewünschte Behandlung auch nach Meinung der behandelnden Ärzte als geeignet und
erfolgversprechend anzusehen, so dass die Ausnahmeregelung in den Richtlinien
eingreife.
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Die Klägerin beantragt,
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die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 30.09.2002 in der Gestalt des
Widerspruchsbescheides vom 19.12.2002 zu verurteilen, die Kosten für mindestens 4
Maßnahmen der künstlichen homologen Befruchtung im Wege von IVF in Kombination
mit ICSI zu übernehmen.
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Die Beklagte beantragt,
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die Klage abzuweisen.
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Die Beklagte nimmt Bezug auf ihre Ausführungen in den angefochtenen Bescheiden.
Außerdem ergäbe sich auch nach der Klagebegründung kein Ausnahmetatbestand.
Allein die Umstände, dass die Klägerin sich nach bereits geborenen 7 Kindern ein 8.
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Kind wünsche und dass bei ihr keine in der Person liegenden besonderen
fruchtbarkeitseinschränkenden Befunde ersichtlich seien, könnten nicht als Begründung
eines Ausnahmetatbestandes gesehen werden.
In diesem Zusammenhang sei erwähnenswert, dass der Gesetzgeber nun auch für die
Zukunft durch Gesetz eine generelle Einschränkung schaffen wolle für Maßnahmen der
künstlichen Befruchtung längstens bis zum 40. Lebensjahr.
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Das Gericht hat die Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen
über die künstliche Befruchtung beigezogen, sowie die Bundestagsdrucksachen
anlässlich der 1990 erfolgten Einführung der künstlichen Befruchtung in den
Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen(BR-Drucksache 65/90), und diese
Unterlagen den Beteiligten übersandt.
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Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts wird auf die zwischen den
Beteiligten gewechselten Schriftsätze und den Inhalt der Gerichtsakte sowie auf den
Inhalt der Verwaltungsakte der Beklagten, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung
war, Bezug genommen.
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Entscheidungsgründe:
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Die Klage ist zulässig. Sie wurde insbesondere form- und fristgerecht erhoben. Da der
Widerspruchsbescheid der Beklagten den Bevollmächtigten der Klägerin erst am
31.12.2002 zugestellt wurde, was auch zwischen den Beteiligten unstreitig ist (Bl. 15 bis
17 Gerichtsakte), lief die Klagefrist noch bis zum 31.01.2003; einen Tag zuvor hat die
Klägerin noch die Klage erhoben.
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Die Klage ist jedoch unbegründet. Die angefochtenen Verwaltungsakte der Beklagten,
nämlich der Bescheid vom 30.09.2002 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom
19.12.2002, sind nicht rechtswidrig und beschweren die Klägerin nicht im Sinne von §
54 Abs. 2 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG), weil die Beklagte mit diesen Bescheiden
zu Recht abgelehnt hat, Kosten für weitere Versuche der künstlichen Befruchtung zu
übernehmen. Der dahingehenden begehrten Verpflichtung der Beklagten (§ 54 Abs. 4
SGG) war damit nicht zu entsprechen.
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Zur Meidung unnötiger Wiederholungen nimmt das Gericht gemäß § 136 Abs. 3 SGG
Bezug auf die Ausführungen der Beklagten in den angefochtenen Bescheiden, erklärt
diese für richtig und sieht insoweit von einer weiteren Begründung ab. Ergänzend führt
das Gericht noch folgendes aus: Die Klägerin hat keinen Anspruch darauf, dass die
Beklagte nach § 27 a SGB V im Rahmen der kassenärztlichen Versorgung die Kosten
übernimmt für Maßnahmen der künstlichen Befruchtung für ein weiteres Kind, auch nicht
im Wege von IVF in Kombination mit ICSI. Denn gemäß § 27 a Abs. 4 SGB V besteht
nach den über § 92 SGB V anzuwendenden grundsätzlich bindenden Richtlinien über
die künstliche Befruchtung, die den Beteiligten auch bekannt gegeben wurden, kein
Anspruch für solche Maßnahmen, weil die Klägerin bereits - und dies auch bei
Antragstellung - schon das 40. Lebensjahr vollendet hat. Nach Nr. 9 Satz 2 dieser
Richtlinien sind Ausnahmen nur bei Frauen zulässig, die das 45. Lebensjahr - wie die
Klägerin - noch nicht vollendet haben, sofern auch die Krankenkasse nach
gutachterlicher Beurteilung der Erfolgsaussichten eine Genehmigung erteilt hat. In
diesem Rahmen bedurfte es also der Prüfung, ob wegen der Erfolgsaussichten der
Klägerin eine Genehmigung dieser Maßnahmen zusteht; dies ist aber zu verneinen.
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Wenn es - wie die Klägerin vorträgt - für die Erfolgsaussichten der künstlichen
Befruchtung allein auf die Umstände in der Person der Klägerin ankäme, dann könnten
diese Erfolgsaussichten zwar bejaht werden, weil die Klägerin ihre Fruchtbarkeit schon
7 mal unter Beweis gestellt hat (obwohl auch diese Aussichten letztlich spekulativ
bleiben); aber nach den Richtlinien, die den gesetzlichen Anspruch näher ausformen,
soweit er keine näheren Regelungen trifft, kommt es auf die mutmaßlichen
Erfolgsaussichten der Befruchtung in der Ehe an und somit auch auf die Umstände in
der Person des Ehemannes (vgl. Landessozialgericht Baden-Württemberg Urteil vom
31.01.2003 - L 4 KR 3130/02, wonach es für den Anspruch auf Maßnahmen der
künstlichen Befruchtung nicht auf einen regelwidrigen Körperzustand eines Ehegatten
ankommt, sondern auf die Unfruchtbarkeit des Ehepaares bzw. auf die
Erfolgsaussichten für die Verbindung von Ei- und Samenzellen beider Ehepartner). Hier
sind also auch die gegen eine Erfolgsaussicht sprechenden Umstände in der Person
des Ehemannes der Klägerin zu würdigen wie die auch nach dem ärztlichen Bericht
hochgradige Subfertilität (Unfruchtbarkeit) des Ehemannes und dessen ungünstiges
Spermiogramm. Gegen eine Erfolgsaussicht sprechen auch überwiegend die schon im
Gutachten von N genannten Prozent-Zahlen. Diese weisen bei Frauen nach dem 39.
Lebensjahr aus, dass die Erfolgsaussichten von IVF insgesamt nur ca. 14,99 % maximal
betragen, bei generell auch sehr hohem Abortrisiko (also Fehlgeburtenrisiko) von 54,5
% für 42-jährige schon; das Fehlgeburtsrisiko beträgt also schon mehr als die Hälfte.
Auch in der Klagebegründung wird von der Klägerin selbst bei einem Transfer von 3
Embryonen nur eine Wahrscheinlichkeit von 19,3 % genannt, also von weniger als
einem Viertel. Die Wahrscheinlichkeit, dass es also zu einem Einnisten des Embryos
und auch zu einer Austragung kommen wird, ist also außerordentlich gering zu
veranschlagen im Alter der Klägerin.
Vor dem Hintergrund auch des vom Gesetzgeber eigentlich gewollten
Gesetzeszweckes nach § 27 a SGB V, wie er sich erkennbar aus den beigezogenen
Bundesrats-Drucksachen ergibt - nämlich Entgegenwirken ungewollter (völliger)
Kinderlosigkeit eines Ehepaares - , kann damit unter Beachtung auch des
Wirtschaftlichkeitsgrundsatzes (§ 12 Abs. 1 SGB V) bei diesen ungewissen
Erfolgsaussichten keine Verpflichtung der Solidargemeinschaft bzw. der Kassen
abgeleitet werden, einer Frau im 42. bzw. inzwischen dem 43. Lebensjahr, die bereits 7
Kinder aus der Ehe hat, weitere künstliche Befruchtungsmaßnahmen zu gewähren und
dies als "erforderlich" anzusehen im Sinne von § 27 a Abs. 1 Nr. 1 SGB V. Wie die
Klägerin vorgetragen hat, sind von ihren 7 Kindern sogar 6 gesund und nur eines bisher
behindert und leidet am Masa-Syndrom, einer genetischen Erkrankung, die mit
Entwicklungsbeeinträchtigung und motorischen Störungen einhergeht.
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Das in den Richtlinien des Bundesausschusses als Regelgrenze bestimmte 40.
Lebensjahr ist zudem nicht willkürlich bestimmt worden, denn nach Vollendung des 40.
Lebensjahres läuft nun einmal die biologische Uhr und es ist auch nicht zu verkennen,
dass dabei auch generell die Abort- und Fehlbildungsrate steigt. Zur Meidung von
Missverständnissen führt die Kammer aus, dass sie durchaus Verständnis und Respekt
für den Wunsch der Klägerin und ihres Ehemannes hat, weitere Kinder haben zu wollen;
doch können die mit sehr hohen Kosten (im 4- und 5-stelligen Bereich) verbundenen
künstlichen Befruchtungsmaßnahmen bei geringen Erfolgsaussichten nicht zu Lasten
der Solidargemeinschaft der Krankenversicherten gehen angesichts des für die
Krankenkassen auch geltenden Wirtschaftlichkeitsgebotes nach § 12 Abs. 1 SGB V;
danach müssen die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und
dürfen das Maß des Notwendigen nicht übersteigen.
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Im Übrigen kann der Auffassung des Bundessozialgerichts (im Urteil vom 03.04.2001 -
B 1 KR 40/00 R) nicht gefolgt werden, dass eine erfolgreiche Durchführung der
künstlichen Befruchtung, bzw. damit schon allein das Vorhandensein von Kindern, die
(erneute) Gewährung entsprechender Maßnahmen zur Herbeiführung einer weiteren
Schwangerschaft nicht ausschließe, weil das Gesetz insofern keine Begrenzung
vorsehe. Denn in dieser Entscheidung hat das Bundessozialgericht die von der Kammer
beigezogenen Bundesrats-Drucksachen offenbar nicht gewürdigt. Insoweit heißt es
ausdrücklich auf S. 46 der BR-Drucksache 65/90: "Die Leistungsverbesserungen
...durch Einführung von Leistungen zur künstlichen Befruchtung ... verhindern eine rein
medizintechnische Behandlung bei ungewollter Kinderlosigkeit und eine unkritische
Anwendung der neuen Methoden der Fortpflanzungsmedizin durch eine umfassende
Beratung des kinderlosen Ehepaares ...". Der Gesetzgeber hat also Ehepaaren helfen
wollen, die noch gar keine Kinder haben oder jedenfalls noch keine eigenen Kinder
haben. Da die Klägerin aber alle sieben und sogar auch gesunde Kinder gemeinsam
mit ihrem Ehemann hat, kann der vom Gesetzgeber in den Bundesrats-Drucksachen
geäußerte Gesetzeszweck den von ihr geltend gemachten Anspruch jedenfalls nicht
stützen, er ist sogar ein weiteres Argument gegen ihre Klage.
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Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 Abs. 1, 4 SGG.
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Die Berufung ist für die Klägerin auch ohne gesonderten Ausspruch zulässig, da die
gerichtsbekannten Kosten für die künstliche Befruchtungen mittels IVF und ICSI den
Mindeststreitwert von 500,- Euro bei weitem übersteigen.
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