Urteil des SozG Düsseldorf vom 26.07.2007
SozG Düsseldorf: medizinische indikation, diabetes mellitus, operation, klinik, krankenversicherung, bluthochdruck, bewegungstherapie, versicherungsträger, verhaltenstherapie, krankenkasse
Sozialgericht Düsseldorf, S 8 (4) KR 4/05
Datum:
26.07.2007
Gericht:
Sozialgericht Düsseldorf
Spruchkörper:
8. Kammer
Entscheidungsart:
Urteil
Aktenzeichen:
S 8 (4) KR 4/05
Nachinstanz:
Landessozialgericht NRW, L 16 KR 128/07
Sachgebiet:
Krankenversicherung
Rechtskraft:
nicht rechtskräftig
Tenor:
Die Klage wird abgewiesen. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu
erstatten.
Tatbestand:
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Die Beteiligten streiten über die Frage der Kostenerstattung für eine durchgeführte
MagenBypass-Operation.
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Der 1961 geborene Kläger ist gelernter Dreher und in der Metallbranche berufstätig. Er
ist pflichtversichertes Mitglied der Beklagten, ausgenommen im Zeitraum vom
17.06.2005 bis zum 08.11.2006, in dem er Mitglied der Beigeladenen war.
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Im Juli 2004 beantragte er bei der Beklagten die Übernahme der Kosten für eine
beabsichtigte Magenband-Operation zur Gewichtsreduktion bei einem Gewicht von 180
kg und einer Größe von 1,90 m. Darüber hinaus bestanden bei ihm u.a. als
Gesundheitsstörungen ein Bluthochdruck, ein insulinpflichtiger Diabetes mellitus sowie
ein Wirbelsäulenleiden mit Bandscheibenvorfällen. Zur Stützung seines Antrages legte
er ein Attest des behandelnden Arztes für Allgemeinmedizin I1 und einen
Entlassungsbericht der Klinik O1 in Bad O2 vom 17.04.1995 bei. Die Beklagte holte
daraufhin einen Befundbericht des I1 ein und legte die ärztlichen Unterlagen dem
Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) vor. Nach dessen
Stellungnahme lehnte die Beklagte den Antrag mit Bescheid vom 30.07.2004 ab. Nach
der Einschätzung des MDK sei für die beabsichtigte Operation keine medizinische
Indikation gegeben. Es werde vielmehr eine ärztlich geleitete Gewichtsreduktion und
Behandlung der Essstörung beim Psychotherapeuten empfohlen.
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Gegen diesen Bescheid erhob der Kläger Widerspruch, mit dem er unter Vorlage eines
Attestes I1 geltend macht, dass in der Vergangenheit mehrfach durchgeführte
verschiedene Therapien erfolglos geblieben seien. Nach erneuter Vorlage des
Vorgangs beim MDK wies der Widerspruchsausschuss der Beklagten den Widerspruch
mit Widerspruchsbescheid vom 13.12.2004 zurück.
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Der Kläger hat gegen die ablehnenden Bescheide Klage erhoben, mit der er sein
Begehren weiterverfolgt. Die Magenband-Operation sei entgegen dem Standpunkt der
Beklagten medizinisch notwendig, da alle bisherigen Therapien erfolglos geblieben
seien und erhebliche Folgeerkrankungen bestünden.
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Das Gericht hat zur Ermittlung des Sachverhalts Befundberichte des I1, des Orthopäden
C, des Chefarztes der Chirurgischen Klinik des Krankenhauses O3 in N1, D, sowie das
Gutachten des Q, Chefarzt der Medizinischen Klinik des Krankenhauses N2-I2 in L, vom
30.06.2006 und das Zusatzgutachten des Diplom-Psychologen M vom 08.05.2006
eingeholt.
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Nach der vom Gericht veranlassten Beweisaufnahme hat der Kläger am 05.07.2006 auf
ärztlichen Rat hin eine Magen-Bypass-Operation durchführen lassen. Anschließend hat
er sein Gewicht binnen Jahresfrist von 185 kg auf 114,05 kg reduziert.
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Unter Berücksichtigung der zwischenzeitlich durchgeführten Operation und dem
zwischenzeitlich erfolgten Wechsel der Mitgliedschaft zur Beigeladenen hat das Gericht
diese zum Verfahren beigeladen.
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Der Kläger sieht sich in seinem Klagebegehren insbesondere durch den Erfolg
bestätigt, den die Magen-Bypass-Operation erbracht hat. Hierzu hat er dargelegt, dass
ihm binnen eines Jahres eine Gewichtsreduktion um 70 kg gelungen ist und die
Folgeerkrankungen sich erheblich gebessert bzw. eingestellt hätten. So bedürfe er
keiner Medikamente mehr für Bluthochdruck und Diabetes mellitus, er könne nachts
durchschlafen und leide nicht mehr an dem das Schlafapnoe verursachenden
Schnarchen. Insofern sei für die Krankenkasse die Operation eine wirtschaftliche
Maßnahme gewesen, da sie Kosten von Folgeerkrankungen erheblich reduziert
würden.
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Der Kläger beantragt,
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unter Aufhebung des Bescheides vom 30.07.2004 in der Gestalt des Wider-
spruchsbescheides vom 13.12.2004 die Beigeladene, hilfsweise die Beklagte zu
verurteilen, die für die durchgeführte Magen-Bypass-Operation aufgewand- ten Kosten
zu erstatten.
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Die Beklagte beantragt schrifsätzlich,
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die Klage abzuweisen.
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Die Beigeladene beantragt,
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die Klage abzuweisen. Die Beklagte macht geltend, dass sie bereits aufgrund des
zwischenzeitlich erfolgten Mitgliedschaftswechsels nicht als leistungspflichtiger
Versicherungsträger in Betracht käme. Darüber hinaus beruft sie sich auf das Ergebnis
der Begutachtung durch die Gerichtssachverständigen.
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Die Beigeladene hält die Klage für unbegründet. Einer Kostenerstattungspflicht
ihrerseits stünde bereits entgegen, dass sie vor der Selbstbeschaffung der Maßnahme
keine entsprechende Verwaltungsentscheidung getroffen habe und so der sog.
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Beschaffungsweg nicht eingehalten sei. Darüber hinaus hätten die Gutachten der
Gerichtssachverständigen ergeben, dass eine medizinische Indikation für die
Magenoperation nicht vorgelegen habe.
Zur weiteren Sachdarstellung wird auf die vom Gericht eingeholten Befundberichte und
Gutachten sowie auf die zu den Gerichtsakten gereichten Schriftsätze und Unterlagen
der Beteiligten und die beigezogene Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen.
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Entscheidungsgründe:
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Die Klage ist unbegründet.
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Dem Kläger steht der geltend gemachte Kostenerstattungsanspruch weder gegenüber
der Beigeladenen noch gegenüber der Beklagten zu, da die Durchführung der
begehrten Magenoperation nicht zu Unrecht abgelehnt worden ist, § 13 Abs. 3 des
Fünften Buches des Sozialgesetzbuches (SGB V).
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Dem Kläger stand kein Anspruch auf Durchführung einer Magenoperation - sei es dem
Anlegen eines Magenbandes oder eines Magen-Bypasses - zu. Denn die
Beweisaufnahme hat ergeben, dass jedenfalls im Sommer 2006 die Durchführung einer
Magenoperation (noch) nicht medizinisch indiziert war. Dies haben insbesondere die
vom Gericht eingeholten Gutachten der Gerichtssachverständigen Q und M ergeben.
Insbesondere Q kommt aufgrund der ambulanten Untersuchungsergebnisse und der
Kenntnis des Akteninhalts, einschließlich der Stellungnahmen der behandelnden Ärzte,
sowie unter Miteinbeziehung des psychologischen Zusatzgutachtens zu dem Ergebnis,
dass die in Betracht kommenden konservativen Therapien noch nicht ausgeschöpft
waren. Sowohl Q als auch der Zusatzgutachter M sind zu dem Ergebnis gekommen,
dass die Durchführung einer längerfristigen (mindestens 6 Monate dauernden)
Ernährungstherapie, kombiniert mit einer angepassten Bewegungstherapie unter
krankengymnastischer Begleitung und insbesondere in Verbindung mit einer
modifizierten Verhaltenstherapie bzw. einem Verhaltensmodifikationstraining als
erfolgversprechende konservative Maßnahme noch in Betracht kam. Damit lagen die
medizinischen Voraussetzungen für eine in ein gesundes Körperorgan eingreifende
Operation im Sinne einer ultima-ratio-Maßnahme nicht vor (vgl. BSG, Beschluss vom
17.10.2006 - B 1 KR 104/06 B - www.juris.de; Urteil vom 19.02.2003 - B 1 KR 1/02 R - ,
juris, BSGE 90, 289 ff., www.bundessozialgericht.de, Stichwort: Entscheidungstexte).
Die Kammer ist den Gutachten der Gerichtssachverständigen gefolgt, da sie in sich
schlüssig sind und in Kenntnis der Einschätzungen der behandelnden Ärzte sowie der
ambulant erhobenen Befunde und insbesondere unter Berücksichtigung der
einschlägigen Leitlinien erstellt sind.
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Demgegenüber konnten die Einwände des Klägers zu keiner für ihn positiven
Entscheidung führen, insbesondere nicht der von ihm anschaulich dargelegte Erfolg der
durchgeführten Operation. Denn entscheidungserheblich war nicht die Frage, ob eine
Operation den angestrebten Erfolg einer erheblichen Gewichtsreduktion realisieren
kann, sondern die Frage der medizinischen Notwendigkeit im Sinne einer ultima-ratio-
Maßnahme.
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Die Bedenken des Klägers hinsichtlich der Verwertbarkeit bzw. Fundiertheit des
psychologischen Zusatzgutachtens hat das Gericht nicht teilen können. Der monierte
Umstand, dass sich der Psychologe sich einer Multiple-Choice-Testung bedient hat,
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stellt die Verwertbarkeit seines Gutachtens nicht in Frage. Vielmehr geht aus seinem
Gutachten hervor, dass er sich insbesondere zu den einschlägigen Umständen des
Ernährungsverhaltens des Klägers und der Frage einer psychogenen Essstörung im
Rahmen der Untersuchung ausreichend orientiert hat.
Unter Berücksichtigung des entscheidungserheblichen Umstandes, dass die
medizinische Beweiserhebung keine medizinische Indikation für die begehrte
Maßnahme ergeben hat, konnte dahingestellt bleiben, ob die formalen Einwände
insbesondere der Beigeladenen zur Frage des Beschaffungsweges unter
Berücksichtigung des bereits anhängigen Klageverfahrens nach durchgeführtem
Verwaltungsverfahren bei der Beklagten, durchgreifen.
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Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG).
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