Urteil des SozG Düsseldorf, Az. S 4 KR 11/06

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Sozialgericht Düsseldorf, S 4 KR 11/06
Datum:
11.12.2007
Gericht:
Sozialgericht Düsseldorf
Spruchkörper:
4. Kammer
Entscheidungsart:
Urteil
Aktenzeichen:
S 4 KR 11/06
Sachgebiet:
Krankenversicherung
Rechtskraft:
nicht rechtskräftig
Tenor:
Die Klage wird abgewiesen. Die Klägerin trägt die Kosten des
Verfahrens. Der Streitwert wird auf 538,48 EUR festgesetzt.
Tatbestand:
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Streitig ist die Höhe des Anspruches auf Erstattung der Kosten von rechtswidrigen, aber
straffreien Schwangerschaftsabbrüchen nach dem Gesetz zur Hilfe für Frauen bei
Schwangerschaftsabbrüchen in besonderen Fällen.
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Bei rechtswidrigen, aber straffreien Schwangerschaftsabbrüchen darf die gesetzliche
Krankenversicherung aus verfassungsrechtlichen Gründen (Urteil des BVerfG vom
28.05.1993 - 88, 203) die Kosten des Schwangerschaftsabbruches nicht übernehmen. In
§ 24 SGB IV werden die ausgeschlossenen Leistungen im Einzelnen aufgeführt. Bei
stationärer Vornahme und Vergütung des Krankenhauses nach Tagespflegesätzen darf
die Krankenkasse den Pflegesatz für den Tag des Abbruchs nicht übernehmen. Nach
dem Gesetz zur Hilfe für Frauen bei Schwangerschaftsabbrüchen in besonderen Fällen
sind diese Kosten des Schwangerschaftsabbruches vom Land zu tragen, so dass die
Krankenkasse einen entsprechenden Erstattungsanspruch gegen das Land hat, wenn
die Krankenkasse die vollständige Rechnung des Krankenhauses beglichen hat. Bei
Vergütung des Krankenhauses nach Pauschalen müssen daher die fiktiven Kosten für
einen Behandlungstag berechnet werden. Bei der bei der Beklagten Versicherten C
bescheinigte der behandelnde Gynäkologe N am 22.08.2005 einen
Schwangerschaftsabbruch aus sozialer Notlagenindikation. Der Abbruch wurde im
Krankenhaus H stationär vom 30.08.2005 bis 01.09.2005 durchgeführt. Das
Krankenhaus stellte der Klägerin für die Gesamtbehandlung 972,57 EUR in Rechnung
und zwar berechnet nach der DRG-Ziffer 040 Z. Die Klägerin zahlte den Gesamtbetrag
an das Krankenhaus.
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Der Beklagte erstattete daraufhin einen Pauschbetrag von 434,09 EUR. Nach einer
Ermittlung des "Instituts für das Entgeltsystem im Krankenhaus" (InEK) betrügen die
mittleren Kosten für einen stationär durchgeführten Schwangerschaftsabbruch an einem
Pflegetag 434,05EUR. Die Klägerin ist jedoch der Auffassung, dass der vom
Krankenhaus in Rechnung gestellte Gesamtbetrag zu erstatten sei: Die vom Beklagten
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erstattete Summe decke nicht die tatsächlich entstehenden Kosten. Es seien zwei
Fallgruppen zu unterscheiden: Einerseits bei Schwangerschaftsabbruch an nur einem
Belegungstag, dort würden Kosten zwischen 720,01 EUR und 1.217,33 EUR anfallen,
erstattet würden aber nur 434,09 EUR. Die zweite Fallgruppe bezöge sich auf
Schwangerschaftsabbrüche an mehr als einem Belegungstag: Unter Zugrundelegung
der DRG-Ziffer 040 Z (mit Dilatation, Kürettage und Aspirationskürettage) ergäben sich
als Basisfallwert (d.h. fiktive Kosten für einen Belegungstag) Kosten zwischen 532,94
EUR bis 881,73 EUR; bei Zugrundelegung der Fallpauschale 063 Z (ohne Dilatation,
Kürettage und Aspirationskürettage) fiktive Kosten für einen Belegungstag zwischen
402,42 EUR und 605,39 EUR. Der Beklagte würde in allen Fällen einheitlich nur 434,09
EUR erstatten. Sei mit dem Krankenhaus eine DRG-Fallpauschale vereinbart, könne
nach dem Urteil des BSG vom 20.11.2001 (B 1 KR 26/00) eine Unterteilung der
Pauschale auf einzelne Behandlungstage nicht vorgenommen werden, wenn der
Krankenhausaufenthalt und die dabei durchgeführte Behandlung eine untrennbare
Einheit bildeten. Abzustellen sei auf die Hauptleistung. Das beklagte Land müsse daher
auch bei mehrtägigem stationärem Aufenthalt die gesamte DRG-Pauschale zahlen, es
sei denn, die Grenzverweildauer wäre überschritten. Der Beklagte müsse daher hier den
gesamten Rechnungsbetrag in Höhe von 972,57 EUR erstatten.
Der Beklagte war hierzu nicht bereit.
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Die Klägerin hat daraufhin am 24.01.2006 vor dem Sozialgericht Düsseldorf Klage
erhoben und sich zur Begründung auf die dargelegte Rechtsauffassung bezogen.
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Die Klägerin beantragt,
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den Beklagten zu verurteilen, der Klägerin die auftragsgemäß übernommenen Kosten
für den am 30.08.2005 vorgenommenen stationären Schwangeschaftsab- abbruch bei
Frau C. in Höhe von 538,48 EUR zu erstatten.
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Der Beklagte beantragt,
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die Klage abzuweisen.
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Die gezahlte Pauschale von 434,09 EUR für das Jahr 2005 sei verbindlich: Nach § 17b
Abs. 7 Satz 3 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG) sei der BMGS ermächtigt,
zur Vorbereitung seiner Entscheidungen das DRG-Institut zu beauftragen. Hierzu hätte
das genannte Bundesministerium das DRG-Institut (Institut für das Entgeltsystem im
Krankenhaus - InEK -) zur Ermittlung des Finanzierungsanteils der Länder bei
stationären Schwangerschaftsabbrüchen nach § 24b Abs. 4 SGB V beauftragt. Das
MGSFF des Landes NRW hätte mit Erlass vom 16.12.2004 - AZ: IV 3 - 6841.6.5 - das
Rundschreiben des BMGS vom 18.10.2004 - AZ: 216 - 43546 - 8/4 - bekanntgegeben,
das unter Hinweis auf die Kalkulation des DRG-Institutes (InEK) die mittleren Kosten
des von den Ländern zu tragenden Anteils nach § 24b Abs. 4 SGB V ab dem Jahr 2005
auf 434,09 EUR erstmals festgelegt würden. Das MGSFF des Landes NRW hätte mit
Erlass vom 11.11.2005 - AZ 222 (IV 3 alt) - 6841.6.5 - das Rundschreiben des BMGS
vom 28.10.2005 - AZ 213 - 43546 - 8/4 - bekanntgegeben, dass der genannte Anteil im
Jahr 2006 457,90 EUR betrage. Die Bekanntgabe der Höhe der mittleren Kosten durch
das BMGS an die Länder mache diese für die Länder verbindlich. Deren Anwendung
stehe im Einklang mit dem SGB V und den anzuwendenden gesetzlichen Vorschriften.
Eine Abrechnungsvereinbarung, wie von der Klägerin genannt, sei nicht erforderlich, da
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die gesetzlichen Regelungen vorgingen. Ein Anspruch auf Erstattung der Restkosten
bestünde daher nicht.
Die Klägerin ist demgegenüber der Auffassung, die genannte Pauschale sei eine bloße
Empfehlung und nicht rechtsverbindlich.
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Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts wird auf die Schriftsätze der
Beteiligen und den übrigen Inhalt der Akte Bezug genommen. Die Verwaltungsakten der
Klägerin und der Beklagten haben vorgelegen und sind Gegenstand der mündlichen
Verhandlung gewesen.
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Entscheidungsgründe:
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Das Sozialgericht Düsseldorf ist für diesen Rechtsstreit sachlich und örtlich zuständig:
Nach § 5 des Gesetzes zur Hilfe für Frauen bei Schwangerschaftsabbrüchen in
besonderen Fällen (SchwHG - BGBl I 1995, 1050) entscheiden die Gerichte der
Sozialgerichtsbarkeit über öffentlich-rechtliche Streitigkeiten in den Angelegenheiten
dieses Gesetzes. Die Klägerin hatte ihren Sitz im Gerichtsbezirk des Sozialgerichtes
Düsseldorf.
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Die erhobene allgemeine Leistungsklage ist zulässig, aber unbegründet.
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Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Erstattung der Restkosten für die bei ihr
Versicherte C im Krankenhaus H vom 30.08.2005 bis 01.09.2005.
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Anspruchsgrundlage für den geltend gemachten Kostenerstattungsanspruch ist § 4
SchwHG. Danach erstatten die Länder den gesetzlichen Krankenkassen die ihnen
durch dieses Gesetz entstehenden Kosten. Nach § 24b Abs. 3 + 4 SGB V darf die
gesetzliche Krankenversicherung nach einem - nur - straffreien
Schwangerschaftsabbruch gemäß § 218a Abs. 1 StGB die Leistungen zum eigentlichen
Abbruch selbst nicht erbringen. Verfassungsgemäß sind nur solche Leistungen, die
dazu bestimmt sind, die Gesundheit der Frau, soweit sie durch eine Schwangerschaft
berührt wird, zu erhalten. Dazu zählen insbesondere ärztliche Leistungen im Vorfeld des
Schwangerschaftsabbruches und Nachbehandlungen bei komplikationsbedingten
Folgeerscheinungen des Abbruches (vgl. Urteil des BVerfG vom 28.05.1993 - 2 BvF
2/90 in BVerfG-Entscheidung 88, 203). Aus dem Leistungskatalog der gesetzlichen
Krankenversicherung sind nach § 24b Abs. 3 alle ärztlich erbrachten und verordneten
Leistungen, die der Vornahme des Abbruchs selbst sowie der Nachbehandlung bei
komplikationslosen Verlauf dienen, ausgeschlossen. In § 24b Abs. 4 SGB V sind diese
Leistungen enumerativ und abschließend aufgelistet:
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1.Die Anästhesie, 2.den operativen Eingriff oder die Gabe einer den
Schwangerschaftsabbruch herbeiführenden Medikation, 3.die vaginale Behandlung
einschließlich der Einbringung von Arzneimitteln in die Gebärmutter, 4.die Injektion von
Medikamenten, 5.die Gabe eines wehenauslösenden Medikamentes, 6.die Assistenz
durch einen anderen Arzt, 7.die körperlichen Untersuchungen im Rahmen der
unmittelbaren Operationsvorbereitung und der Überwachung im direkten Anschluss an
die Operation.
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Nach § 24b Abs. 4 Satz 2 SGB V sind außerdem ausgeschlossen alle mit diesen
ärztlichen Leistungen in Zusammenhang stehenden Sachkosten, insbesondere für
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Narkosemittel, Verbandmittel, Abdecktücher und Desinfektionsmittel. Nach § 2 und 3
Abs. 1 SchwHG werden die aus dem Leistungskatalog der gesetzlichen
Krankenversicherung ausgeschlossenen Leistungen auf Antrag der Versicherten von
ihrer Krankenkasse als Sachleistung im Auftrag des Landes gewährt. Nach § 4 SchwHG
erstattet das Land den gesetzlichen Krankenkassen die durch das SchwHG
entstehenden Kosten. Nach § 24b Abs. 4 Satz 3 SGB V bezieht sich der
Erstattungsanspruch bei voll stationärer Vornahme des Abbruches und Abrechnung der
stationären Kosten nach tagesgleichen allgemeinen Pflegesätzen auf den Pflegesatz für
den Tag, an dem der Abbruch vorgenommen wurde.
Nach Umstellung der Vergütung vollstationärer Krankenhausbehandlung auf eine
Vergütung nach Pauschalen kann die Regelung in § 24b Abs. 4 Satz 3 SGB V so nicht
mehr umgesetzt werden. Die exakten Kosten der in § 24b Abs. 4 Satz 1 SGB V
aufgeführten Behandlungsmaßnahmen lassen sich bei Vergütung der
Gesamtbehandlung durch eine Pauschale nicht mehr ermitteln. Die gesetzliche
Vorgabe in § 24b Abs. 3 und 4 SGB V macht es jedoch erforderlich, zwischen den von
der Krankenkasse und den vom Land zu tragenden Kosten zu unterscheiden. Entgegen
der Auffassung der Klägerin kann aus dem Urteil des BSG vom 20.11.2001 (B 1 KR
26/00) nicht die Schlussfolgerung gezogen werden, dass die DRG-Fallpauschalen
grundsätzlich nicht aufteilbar sind und daher bei mehrtägiger stationärer Behandlung
vom Land die gesamte Pauschale zu erstatten sein. Der Erste Senat des BSG hat diese
Rechtssprechung ausdrücklich aufgegeben: Mit Urteil vom 19.09.2007 - B 1 KR 39/06 R
- (Randnote 14) hat der Erste Senat des BSG ausgeführt, dass Krankenhausleistungen,
die mit Fallpauschalen abgerechnet werden, bei einem Krankenkassenwechsel des
Versicherten - unter Aufgabe der bisherigen Rechtsprechung - nicht als "untrennbare
Behandlungseinheit" anzusehen seien, sondern als teilbare Leistungen. Die Aufteilung
habe ausgehend von der gesamten Zahl der tatsächlich mit der Fallpauschale
abgerechneten Tage in der Weise zu erfolgen, dass die Rechnungs- und Leistungsteile
bis zum letzten Tag der bisherigen Mitgliedschaft von denjenigen ab dem ersten Tag der
neuen Mitgliedschaft zu trennen und mit einem entsprechenden Anteil gesondert in
Ansatz zu bringen seien. Im vorliegenden Fall hat der Beklagte diese Berechnungsart
der Aufteilung jedoch nicht zugrundegelegt. Es hat vielmehr durch das InEK die
mittleren Kosten des zu tragenden Anteils (Kosten des Eingriffs und des ersten Tages)
für einen stationären Schwangerschaftsabbruch ermitteln lassen. Wie das InEK im
Schreiben vom 01.10.2004 ausführt, waren 1.702 Patientinnen, die an einem Pflegetag
stationär behandelt wurden, Basis der Kalkulation. Die Kalkulation wurde auf die Kosten
der Operation und einen Pflegetag (Kalendertag) begrenzt. Kosten, die für die
Behandlung von Komplikationen bei Schwangerschaftsabbrüchen angefallen sind,
wurden bei der Kalkulation nicht berücksichtigt. Entgegen der Auffassung des Beklagten
ist das Ergebnis dieser Berechnung nicht durch das Rundschreiben des BMGS vom
18.10.2004 - AZ 216 - 43546 - 8/4 und den darauf gestützten Erlass des MGSFF des
Landes NRW vom 16.12.2004 - AZ: IV 3 - 6841.6.5 verbindlich festgesetzt worden: § 17
b VII Satz 3 KHG enthält keine entsprechende Ermächtigungsgrundlage: Die dort
genannten vorbereitenden Berechnungen durch das DRG-Institut dienen ausschließlich
der Vorbereitung einer Regelung nach § 176 VII S. 1 KHG. Nach Satz 1 ist das BMG
jedoch nur ermächtigt, eine Vergütungsvorschrift als Ersatz über die gescheiterte
Einigung der Vertragspartner nach § 176 II KHG zu erlassen. Nach Abs. 2 ist es nicht
Aufgabe der Vertragspartner, eine Vereinbarung zu § 24 b Abs. 4 Satz 3 SGB V zu
treffen. Das o.g. Rundschreiben und der o.g. Erlass haben daher nur empfehlenden
Charakter. Nach Auffassung der erkennenden Kammer wird die vom Beklagten
angewandte Berechnungsart den gesetzlichen Vorgaben mit § 24b Abs. 4 SGB V mehr
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gerecht, als eine prozentuale Aufteilung der Fallpauschale nach Tagen. Verlängert sich
der stationäre Aufenthalt wegen des Auftritts von Komplikationen, so würde sich bei
einer Aufteilung nach Tagen der auf den eigentlichen Tag des Abbruchs entfallende
Anteil entsprechend verringern und es besteht die Möglichkeit, dass dieser sich dann
ergebende geringere prozentuale Anteil an der Gesamtpauschale die Kosten für den
eigentlichen Abbruch unterschreitet, so dass im Ergebnis die Krankenkasse an den von
ihr nach den gesetzlichen Vorgaben nicht zu tragendem Anteil der eigentlichen
Abbruchkosten beteiligt würde. Andererseits führt auch der vom InEK ermittelte
Durchschnittswert für die eigentlichen Abbruchkosten in den Fällen, in denen die dem
Krankenhaus zu zahlende Gesamtvergütung für die vollstationäre Behandlung höher als
der Durchschnitt liegt, ebenfalls zu dem Ergebnis, dass der vom InEK ermittelte
Durchschnittswert den konkreten Anteil der Kosten für die Abbruchsmaßnahme an der
Gesamtvergütung für das Krankenhaus nicht erreicht. Eine in allen Fällen zutreffende
Berechnung der Kosten für den eigentlichen Abbruch bei vollstationärer mehrtägiger
Behandlung ist daher nicht möglich. Die im genannten Erlass des Landesministeriums
vorgenommene Berechnungsart ist jedoch sachgerecht und mit den gesetzlichen
Vorgaben vereinbar.
Etwas anderers könnte sich allenfalls für die Fälle ergeben, in denen der Abbruch an
nur einem Tag vorgenommen wurde. In diesen Fällen sind zusätzliche von der
Krankenkasse zu tragenede Behandlungskosten nicht angefallen, so dass viel dafür
spricht, dass das Land die dem Krankenhaus zustehende gesamte Vergütung zu
erstatten hat. Dieser Sachverhalt liegt dem hier entschiedenen Fall nicht zugrunde.
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Der Beklagte hat somit mit Zahlung des vom InEK ermittelten Durchschnittswertes den
Erstattungsanspruch der Klägerin in voller Höhe beglichen. Ein Anspruch auf darüber
hinaus gehende Erstattung besteht somit nicht.
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Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG. Die Höhe des Streitwertes entspricht
dem geltend gemachten Zahlbetrag.
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Die Berufung wird wegen grundsätzlicher Bedeutung zugelassen. Die Beteiligten haben
in ihren Schriftsätzen vorgetragen, dass die hier streitige Rechtsfrage genereller Natur
sei und in einer Vielzahl von Verfahren entscheidungserheblich wäre.
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