Urteil des SozG Düsseldorf, Az. S 14 KA 121/08 ER

SozG Düsseldorf: ärztliche behandlung, ex nunc, aufschiebende wirkung, injektion, rechtsverletzung, berufsfreiheit, hauptsache, gefahr, glaubhaftmachung, krankenversicherung
Sozialgericht Düsseldorf, S 14 KA 121/08 ER
Datum:
16.10.2008
Gericht:
Sozialgericht Düsseldorf
Spruchkörper:
14. Kammer
Entscheidungsart:
Beschluss
Aktenzeichen:
S 14 KA 121/08 ER
Sachgebiet:
Vertragsarztangelegenheiten
Rechtskraft:
nicht rechtskräftig
Tenor:
Der Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung wird
zurückgewiesen. Der Antragsteller trägt die Kosten des Verfahrens.
Gründe:
1
I. Streitig ist eine Unterlassungsverpflichtung der Antragsgegnerin im Zusammenhang
mit einer Information ihrer Versicherten zu der Behandlung der feuchten
Maculadegeneration mittels intravitrealer Eingabe von sog. VEGF-Hemmern.
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Der Antragsteller ist Facharzt für Augenheilkunde und in W zur vertragsärztlichen
Versorgung zugelassen. In seiner Praxis behandelt er u.a. Patienten, die an
altersabhängiger Maculadegeneration (AMD) leiden. Hierbei handelt es sich um eine
Netzhauterkrankung, die zu Einschränkungen der Sehfähigkeit führt. Bei der sog.
feuchten Form dieser Erkrankung wachsen neu gebildete Blutgefäße in die Macula ein.
Aus diesen abnormalen Gefäßen tritt eine die Sehzellen schädigende Flüssigkeit aus;
dies kann zur Beeinträchtigung der Sehfähigkeit bis zur Erblindung führen. Die bisher
aussichtsreichste Therapie besteht in der Unterdrückung der Bildung von Blutgefäßen in
der Netzhaut durch Einsatz von VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) - Hemmern.
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Seit Januar 2007 ist in der Bundesrepublik Deutschland das Arzneimittel Lucentis®
(Wirkstoff: Ranibizumab; Hersteller: Novartis Pharma GmbH) zur Behandlung der
feuchten AMD zugelassen. Das Arzneimittel wird intravitreal injiziert. Für die intravitreale
Injektion ist bislang eine Gebührenziffer im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM)
nicht vorgesehen.
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Unter dem 03.05.2007 schloss die Antragsgegnerin gemeinsam mit der
Innungskrankenkasse (IKK) Nordrhein und dem DAK Unternehmen Leben auf der
Kostenträgerseite und mit dem VOA Nordrhein/BDOC (Verbände operierender
Augenärzte) auf der Leistungserbringerseite den "Vertrag zur Behandlung der feuchten
Maculadegeneration mittels intravitrealer Eingabe von VEGF-Hemmern". Der Vertrag
soll nach seiner Präambel neue Versorgungs- und Vergütungsformen für eine
hochwertige und qualitative Patientenversorgung bei Erkrankung von Patienten an der
feuchten Maculadegeneration mit intravitrealer Injektion erproben. Die Teilnahme an
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dem Vertrag ist für Ärzte und Patienten freiwillig.
Der Antragsteller ist dem Vertrag nicht beigetreten. Die Kosten für die privatärztliche
Behandlung durch den Antragsteller mit Lucentis® machen die Patienten im Wege der
Kostenerstattung bei den jeweiligen Krankenkassen, u.a. auch bei der Antragsgegnerin
geltend. In diesem Zusammenhang erteilte die Antragsgegnerin an die bei ihr
versicherten Patienten des Antragstellers die folgenden Auskünfte:
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... "Zwischenzeitlich wurde die Behandlung mit VEGF-Hemmern ( ...) mit dem
Bundesverband der operierenden Augenärzte vertraglich geregelt. Eine Liste der am
Vertrag teilnehmenden Augenärzte haben wir beigefügt. Hier finden Sie die Augenärzte
in Ihrer unmittelbaren Umgebung. Die Praxis I, W, nimmt nicht an diesem Vertrag teil.
Eine Kostenerstattung im Falle einer weiteren Privatbehandlung ist daher zukünftig nicht
mehr möglich." ... (Schreiben vom 29.04.2008)
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... "wir haben den beiligenden Kostenübernahmeantrag von der Praxis I/C erhalten. Bitte
nehmen Sie zur Kenntnis, dass die Behandlung mit VEGF-Hemmern mit dem
Bundesverband der operierenden Augenärzte vertraglich geregelt ist und als
Sachleistung zur Verfügung gestellt wird. Anbei erhalten Sie eine Liste der am Vertrag
teilnehmenden Augenärzte in Ihrer näheren Umgebung. Die Praxis I/C nimmt leider
nicht an diesem Vertrag teil. Eine Kostenerstattung im Falle einer Privatbehandlung ist
nicht möglich." ... (Schreiben vom 24.06.2008)
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Der Antragsteller hat am 02.07.2008 Unterlassungsklage gegen die Antragsgegnerin
eingereicht (S 14 KA 122/08).
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Ferner hat er am 18.07.2008 den Erlass einer einstweiligen Anordnung beantragt.
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Zur Begründung trägt der Antragsteller vor, dass er gegen die Antragsgegnerin einen
Unterlassungsanspruch aus Artikel 12 Abs. 1 GG i.V.m. § 1004 Abs. 1 Satz 2 BGB
analog habe. Die Antragsgegnerin greife dadurch in die durch Art. 12 Abs. 1 GG
geschützte Berufsfreiheit ein, dass sie bei ihr versicherte Patienten durch finanziellen
Druck versuche, anderen Ärzten zuzuleiten. Dieses Verhalten lasse sich durch den
Vertrag vom 03.05.2007 nicht rechtfertigen. Gem. §§ 2 Abs. 1 Satz 3, 12 Abs. 1, 27 Abs.
1, 31 ff SGB V schulde die Antragsgegnerin ihren Versicherten Arzneitherapien zur
Krankenbehandlung auf dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen
Erkenntnisse unter Berücksichtigung des Fortschritts, sofern die Behandlung
ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sei, ohne das Maß des Notwendigen zu
überschreiten. Mit der arzneimittelrechtlichen Zulassung des Fertigarzneimittels
Lucentis® sei für die GKV verbindlich geklärt, dass die Leistungsvoraussetzungen
Qualität, Wirksamkeit und Unbedenklichkeit gewährleistet seien. Das entsprechend der
Fachinformation bei vorhandener Indikation verabreichte Lucentis® sei daher von der
Leistungspflicht der GKV umfasst. Gleiches gelte für die im EBM bislang nicht gelistete
ärztliche Leistung der intravitrealen Injektion. In einem solchen Fall greife nach der
Rechtsprechung des BSG § 13 Abs. 3 SGB V. Der Versicherte habe danach das Recht,
sich unaufschiebbare Leistungen selbst zu beschaffen. Ungeachtet dessen, dass der
Vertrag mit dem Bundesverband der operierenden Augenärzte rechtswidrig sei, könne
er die Umsteuerung von Patienten des Antragstellers nicht legitimieren. Die bei der
Antragsgegnerin versicherten Patienten, die an einer behandlungsbedürften feuchten
AMD leiden, hätten gegen die Antragsgegnerin einen Leistungsanspruch auf die
intravitreale Injektion des Fertigarzneimittels Lucentis, so wie sie von ihm erbracht
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würde. Deshalb sei es rechtswidrig, wenn die Antragsgegnerin ihren Versicherten
androhe, die Kosten der Behandlung durch den Antragsteller nicht, durch andere
Augenärzte hingegen doch zu tragen. Gleichzeitig greife die durch finanziellen Druck
erfolgende Umsteuerung der Patienten rechtswidrig in seine Berufsfreiheit ein. Bei der
Sicherungsanordnung sei ein Anordnungsgrund gegeben, wenn die Gefahr einer
Rechtsvereitelung oder einer Erschwerung der Rechtsverwirklichung drohe. Nicht
erforderlich sei damit, dass finanziell wesentliche Nachteile drohten, wie dies
Voraussetzung der Regelungsanordnung nach § 86b Abs. 2 Satz 2 SGG sei.
Der Antragsteller beantragt,
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1. die Antragsgegnerin einstweilen bis zu einer rechtskräftigen Entscheidung in der
Hauptsache zu verpflichten, es gegenüber bei ihr versicherten Patienten zu unterlassen,
ihre Leistungspflicht für eine Behandlung der altersabhängigen Makuladegeneration
mittels intravitrealer Injektion des Fertigarzneimittels Lucentis® durch den Antragsteller
zu bestreiten und die Patienten an andere Leistungserbringer zu verweisen,
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2. der Antragsgegnerin für jeden Fall der Zuwiderhandlung gegen die vorstehende
Verpflichtung ein Ordnungsgeld bis zur Höhe von 250.000,00 Euro und für den Fall,
dass dieses nicht beigetrieben werden kann, eine Ordnungshaft gegen den
vertretungsberechtigten Vorstand bis zu sechs Monaten anzudrohen.
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Die Antragsgegnerin beantragt,
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die Anträge abzuweisen.
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Ein Anspruch auf Erlass einer einstweiligen Anordnung bestehe nicht. Sie habe weder
gegenüber dem Antragsteller noch seinem Patienten die Behandlung mit Lucentis®
abgelehnt. Sie habe lediglich den Patienten darüber informiert, dass die Durchführung
der Behandlung kein Gegenstand des Leistungskatalogs der ambulanten
vertragsärztlichen Versorgung sei und dass sie die Behandlungsdurchführung in einem
Vertrag geregelt habe, auf den sie den Patienten verwiesen habe. Nach § 13 Abs. 3
SGB V sei sie im Falle eines sog. Systemmangels berechtigt, die Kosten für selbst
beschaffte Leistungen zu erstatten. Voraussetzung hierfür sei, dass die Kosten
notwendig gewesen seien. Die Krankenkasse sei berechtigt, nur solche Leistungen zu
vergüten, die qualitativ den Anforderungen an eine Sachleistung nach § 2 Abs. 1 SGB V
entsprechen. In diesem Zusammenhang habe sie zu Recht im Rahmen einer
vertraglichen Vereinbarung die Anforderungen an die anzuwendende ärztliche Sorgfalt
und Qualität definiert. Sie habe daher darauf hinweisen dürfen, welche Ärzte sich im
Rahmen des Vertrages zur Einhaltung der Qualitätsvorgaben verpflichtet haben. Auch
der Antragsteller könne als in Nordrhein zugelassener Vertragsarzt an diesem Vertrag
teilnehmen, wenn er sich zur Einhaltung der dort definierten Qualitätsvorgaben
verpflichte. Ein Anordnungsgrund sei nicht gegeben, denn es fehle an einem
entsprechenden Eilbedürfnis. Hierzu sei weder substantiell vorgetragen noch seien
Tatsachen glaubhaft gemacht worden, aus denen sich wesentliche wirtschaftliche oder
finanzielle Nachteile für den Antragsteller ergeben. Allein die Behauptung, der
Antragsteller würde möglicherweise einen oder mehrere Patienten für bestimmte
Behandlungen verlieren, genüge den Anforderungen an die Glaubhaftmachung nicht.
Der Antragsteller habe nicht einmal vorgetragen, dass Patienten durch die Maßnahmen
der Antragsgegnerin tatsächlich die Behandlung bei ihm aufgegeben haben und sich
durch andere Ärzte behandeln lassen.
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Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der
Gerichtsakte verwiesen.
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II.
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Der Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung ist zurückzuweisen.
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Nach § 86 b Abs. 2 SGG kann das Gericht der Hauptsache, soweit ein Fall des
Absatzes 1 nicht vorliegt, auf Antrag eine einstweilige Anordnung in Bezug auf den
Streitgegenstand treffen, wenn die Gefahr besteht, dass durch eine Veränderung des
bestehenden Zustandes die Verwirklichung eines Rechts des Antragstellers vereitelt
oder wesentlich erschwert werden könnte. Einstweilige Anordnungen sind hiernach
auch zur Regelung eines vorläufigen Zustands in Bezug auf ein streitiges
Rechtsverhältnis zulässig, wenn eine solche Regelung zur Abwendung wesentlicher
Nachteile nötig erscheint. Danach ist zwischen einer Sicherungs- (§ 86 b Abs. 2 Satz 1
SGG) und einer Regelungsanordnung (§ 86 b Abs. 2 Satz 2 SGG) zu unterscheiden.
Sowohl für die Sicherungs- als auch für die Regelungsanordnung entspricht es einer
verfassungsrechtlich unbedenklichen verwaltungsgerichtlichen Praxis, die
Gewährleistung vorläufigen Rechtsschutzes davon abhängig zu machen, dass der
Antragsteller einen Anordnungsanspruch und einen Anordnungsgrund glaubhaft macht
(vgl. LSG NRW Beschluss vom 09.07.2004 - L 10 B 6/04 KA ER -). Droht dem
Antragsteller bei Versagung einstweiligen Rechtsschutzes eine erhebliche, über
Randbereiche hinausgehende Verletzung in seinen Rechten, die durch eine
Entscheidung in der Hauptsache nicht mehr beseitigt werden kann, so ist -
erforderlichenfalls unter eingehender tatsächlicher und rechtlicher Prüfung des im
Hauptsacheverfahren geltend gemachten Anspruchs - einstweiliger Rechtsschutz zu
gewähren, es sei denn, dass ausnahmsweise überwiegende, besonders gewichtige
Gründe entgegenstehen (vgl. BVerfGE 79, 69ff; 93, 1ff). Andererseits müssen die
Gerichte unter Umständen wegen der Kürze der zur Verfügung stehenden Zeit
Rechtsfragen nicht vertiefend behandeln und ihre Entscheidung maßgeblich auf der
Grundlage einer Interessenabwägung treffen können (vgl. LSG NRW Beschluss vom
27.05.2008 - L 11 B 6/08 KR ER - m.w.N.).
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Die Voraussetzungen für den Erlass der beantragten einstweiligen Anordnung sind
bereits deshalb nicht gegeben, weil es an einer ausreichenden Glaubhaftmachung
eines Anordnungsgrundes fehlt.
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Der Anordnungsgrund ist für die Sicherungsanordnung einerseits und die
Regelungsanordnung andererseits in § 86b Abs. 2 SGG unterschiedlich definiert. Die
Sicherungsanordnung setzt die Gefahr voraus, dass durch die Veränderung des
bestehenden Zustands die Verwirklichung eines Rechts des Antragstellers vereitelt oder
wesentlich erschwert wird (§ 86b Abs. 2 Satz 1 SGG). Für die Regelungsanordnung ist
erforderlich, dass sie für die Abwendung wesentlicher Nachteile nötig erscheint (§ 86b
Abs. 2 Satz 1 SGG). Unter eine Regelungsanordnung fallen die praktisch häufigen Fälle
eines Verpflichtungs- oder Leistungsbegehrens, in denen es um die vorläufige
Begründung oder Erweiterung einer Rechtsposition geht (vgl. LSG NRW Beschluss vom
09.07.2004 - L 10 B 6/04 KA ER -). Die Abgrenzung der Sicherungs- von der
Regelungsanordnung ist unsicher. Sie ist letztlich unerheblich; denn beide Fälle
unterliegen derselben Behandlung. Ein striktes "Entweder/Oder" zwischen Regelungs-
und Sicherungsanordnung besteht demgemäß nicht (LSG NRW Beschluss vom
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27.05.2008 - L 11 B 6/08 KR ER - m.w.N.).
Der Antragsteller hat zur Begründung seines Anspruchs vorgetragen, dass durch jeden
weiteren Versuch der Antragsgegnerin, Patienten an einen anderen Arzt umzuleiten, die
Verletzung seiner Berufsfreiheit drohe, d.h. einer konkreten Patientenbeziehung. Jede
weitere Umlenkung schaffe irreversible Fakten. Damit ist das erforderliche Eilbedürfnis
nach Auffassung der Kammer jedoch nicht hinreichend belegt. Denn es fehlt jeglicher
Vortrag dazu, inwieweit sich die behauptete Rechtsverletzung tatsächlich droht zu
wiederholen. Der Antragsteller hat nicht angegeben, wie viele seiner Patienten an einer
behandlungsbedürften feuchten AMD leiden und wie viele davon ggf. bei der
Antragsgegnerin versichert sind. Insoweit räumt der Antragsteller selbst ein, dass
finanzielle Interessen nicht im Mittelpunkt seines Anliegens stehen. Wesentliche
wirtschaftliche Nachteile sind damit weder dargetan noch glaubhaft gemacht. Die
potentielle Rechtsverletzung allein vermag nach Auffassung der Kammer einen
Anordnungsgrund nicht zu belegen. In Literatur und Rechtsprechung wurde bereits
mehrfach herausgestellt, dass allein eine etwaige Rechtsverletzung schon deshalb
keinen Anordnungsgrund begründen könne, weil anderenfalls jedes rechtswidrige
Handeln einer Behörde einen Anordnungsgrund erfüllen, mithin zu einer konturenlosen
Ausuferung des einstweiligen Rechtsschutzes führen würde (vgl. LSG NRW Beschluss
vom 27.05.2008 - L 11 B 6/08 KR ER -). Gerade im Vertragsarztrecht ist es
systemimmanent, dass ggfs. mit einer rechtswidrigen Behördenentscheidung
irreversible Folgen verbunden sind. So wird die rechtswidrig verweigerte Zulassung
oder Ermächtigung aufgrund der vom Gesetzgeber für die Rechtsbehelfsverfahren
vorgesehene aufschiebende Wirkung, die lediglich ex nunc entfällt, regelmäßig mit nicht
mehr zu beseitigenden Fakten für die Vergangenheit verbunden sein. Dennoch sind für
eine sofortige Vollziehung bzw. eine einstweilige Anordnung zusätzliche
Voraussetzungen zu erfüllen. Aus diesem Grund ist ein Eilbedürfnis im Hinblick auf die
behauptete Rechtsverletzung in zwei Fällen - für die zudem nicht belegt ist, ob eine
Zerstörung der Arzt-Patienten-Beziehung tatsächlich erfolgt ist - nicht zu erkennen.
Darüber hinaus lässt auch das von dem Antragsteller zu den Gerichtsakten gereichte
Schreiben der Antragsgegnerin vom 11.08.2008 nicht erkennen, dass eine
Eilentscheidung erforderlich ist. Darin führt die Antragsgegnerin aus, dass nach
Aussage des Gemeinsamen Bundesausschusses es sich bei der beantragten
intravitrealen Injektion um eine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung
handele. Eine gesonderte Honorarregelung innerhalb des EBM existiere bisher nicht.
Aufgrund der ihr vorliegenden Unterlagen übernehme sie neben den Kosten für das
Medikament Ranibizamab in Höhe von 1.286,22 Euro abzüglich gesetzlicher Zuzahlung
pro Behandlung die ärztlichen Leistungen, die nach der Gebührenordnung für Ärzte
(GOÄ) berechnet werden, mit 424,80 Euro pro Behandlung. Daraus ist ersichtlich, dass
die Antragsgegnerin mit der Bewertung der Leistungspflicht der GKV dem Grunde nach
mit der Auffassung des Antragstellers übereinstimmt und ihre in den Schreiben vom
29.04.2008 und 24.06.2008 vertretene Auffassung offensichtlich nicht aufrecht erhält,
wonach einer Erstattungspflicht außerhalb des Vertrages vom 03.05.2007 nicht bestehe.
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Ein Anordnungsgrund ist somit eindeutig nicht gegeben. Für den Anordnungsanspruch
gilt, dass er nach summarischer Prüfung der Sach- und Rechtslage nicht offenkundig
vorliegt.
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Zwar kann auch seit der Neuregelung des § 69 SGB V zum 01.04.2007 ein
Unterlassungsanspruch weiterhin auf eine Verletzung der Art. 12 und 3 GG i.V.m. einer
entsprechenden Anwendung des § 1004 BGB gestützt werden, wenn Krankenkassen
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durch ihr hoheitliches Verhalten das Recht der freien Berufsausübung oder der
Gleichbehandlung im Wettbewerb beeinträchtigen. Das Grundrecht der Berufsfreiheit -
hier der Berufsausübungsfreiheit - garantiert auch dem Antragsteller vom Grundsatz her
die freie Berufsausübung, von der auch die Freiheit zur staatlicherseits unbeeinflussten
Teilnahme am Wettbewerb erfasst wird (vgl. LSG NRW Urteil vom 03.05.2007 - L 16 KR
102/06 -).
Für die Antragsgegnerin besteht hingegen als gesetzliche Krankenversicherung eine
Verpflichtung gegenüber den Versicherten aus § 14 Sozialgesetzbuch Erstes Buch
(SGB I), diese über ihre Rechte und Pflichten nach diesem Gesetzbuch aufzuklären und
sie entsprechend zu beraten. In diesem Zusammenhang ist wesentlich, dass die
Versicherten die Leistungen der GKV nach § 2 Abs. 2 Satz 1 SGB V als Sach- und
Dienstleistungen erhalten. § 13 Abs. 3 SGB V stellt demgegenüber eine Ausnahme vom
Grundsatz des Sachleistungsprinzips dar. Danach sind die Kosten für eine
unaufschiebbare Leistung von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu
erstatten, wenn sie diese nicht rechtzeitig erbringen konnte und soweit die Leistung
notwendig war. Dieser Fall greift ein, wenn für eine der Leistungspflicht der gesetzlichen
Krankenversicherung unterliegende ärztliche Behandlung keine Gebührenbestimmung
im EBM vorgesehen ist (BSG Urteoö vpm 03.04.2001 - B 1 KR 40/00R -). Mit dem
Vertrag vom 03.05.2007 haben die Vertragspartner eine Möglichkeit geschaffen, den
Versicherten die ärztliche Behandlung als Sachleistung anzubieten. Wenn die
Antragsgegnerin ihren Versicherten diese Möglichkeit aufzeigt, wird dies somit
grundsätzlich - bei Rechtmäßigkeit des Vertrages und unter Beachtung der auch nach
diesem garantierten freien Arztwahl nach § 76 SGBV - von ihrer Beratungspflicht
getragen. Soweit der Antragsteller geltend macht, dass der Vertrag rechtswidrig sei, hat
eine abschließende Klärung im Hauptsacheverfahren zu erfolgen, wobei auf die zu
dieser Problematik bereits ergangenen Entscheidungen und die dort ebenfalls zu
erwartende abschließende Klärung hinzuweisen ist (SG Düsseldorf Beschluss vom
23.08.2007 - S 2 KA 104/07 ER -; LSG NRW Beschluss vom 11.02.2008 - L 11 (10) B
17/07 KA ER -; SG Düsseldorf Urteil vom 02.07.2008 - S 2 KA 181/07-).
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Im Hinblick auf die obigen Ausführungen zum Anordnungsgrund sowie zum
Anordnungsanspruch führt auch eine Folgenabwägung nicht dazu, dass die beantragte
einstweilige Anordnung zu erlassen wäre. Bei der Folgenabwägung haben in
Anlehnung an § 32 Abs. 1 Bundesverfassungsgerichtsgesetz (BVerfGG) die Gründe, die
für die Rechtswidrigkeit der angegriffenen Entscheidung zur Glaubhaftmachung des
Anordnungsanspruchs vorgetragen werden, grundsätzlich außer Betracht zu bleiben, es
sei denn, der in der Hauptsache gestellte Antrag ist von vornherein unzulässig oder
offensichtlich unbegründet. Vielmehr sind die Folgen, die eintreten würden, wenn die
einstweilige Anordnung nicht erginge, der Antragsteller im Hauptsacheverfahren aber
Erfolg hätte, gegenüber den Nachteilen abzuwägen, die entstünden, wenn die begehrte
einstweilige Anordnung erlassen würde, seinen Rechtsbehelfen im
Hauptsacheverfahren aber der Erfolg zu versagen wäre (st. Rspr.: vgl. BVerfGE, 84, 286
(288)). Angesichts dessen, dass eine Rechtsverletzung des Antragstellers in
tatsächlicher Hinsicht nicht eingetreten ist, sondern diese auch nach seinem Vortrag
allenfalls droht, und darüber hinaus wirtschaftliche oder sonstige erhebliche Nachteile
ebenfalls nicht offensichtlich sind, ist es dem Antragsteller zuzumuten, die Klärung im
Hauptsacheverfahren abzuwarten.
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