Urteil des SozG Düsseldorf, Az. KA 287/04

SozG Düsseldorf: vertrag zu lasten dritter, krankenkasse, allgemeines verwaltungsrecht, ärztliche behandlung, belastung, verordnung, rezept, patient, arzneimittel, verbindlichkeit
Sozialgericht Düsseldorf, S 2 (17) KA 287/04
Datum:
16.05.2007
Gericht:
Sozialgericht Düsseldorf
Spruchkörper:
2. Kammer
Entscheidungsart:
Urteil
Aktenzeichen:
S 2 (17) KA 287/04
Nachinstanz:
Landessozialgericht NRW, L 11 KA 39/07
Sachgebiet:
Vertragsarztangelegenheiten
Rechtskraft:
nicht rechtskräftig
Tenor:
Der Bescheid vom 12.03.2001 sowie der Quartalsbrechnungs- bescheid
für das Quartal 4/2000 vom 25.04.2001 in der Gestalt des
Widerspruchsbescheides vom 21.09.2004 werden in Höhe von 4.112,00
EUR aufgehoben. Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens.
Tatbestand:
1
Streitig ist ein Schadensersatzanspruch wegen unzutreffender Kostenträgerangabe.
2
Die Hepatologische Ambulanz der Medizinischen Universitätsklinik und Poliklinik der
Klägerin verordnete am 20.12.1999 Arzneimittel in Höhe von (brutto) 8.390,15 DM im
Behandlungsfall ihres Patienten L1, wobei sie als Kostenträgerin die AOK Rheinland C
angab. Die Beigeladene trug zunächst auch die Kosten für dieses Rezept. Unter dem
23.01.2001 stellte sie jedoch einen Antrag auf Feststellung eines sonstigen Schadens in
Höhe von (netto) 7.970,64 DM gemäß § 15 der Prüfvereinbarung-Ärzte wegen
unzutreffender Kostenträgerangabe. Dabei wies sie darauf hin, dass der Patient zum
Zeitpunkt der Verordnung nicht bei ihr versichert gewesen sei.
3
Mit Schreiben vom 12.03.2001 sandte die Beklagte der Klägerin die Verordnung zurück,
da nach Auskunft der Beigeladenen der Patient L1 nicht bekannt sei. Das Konto der
Klägerin werde im Quartal IV/00 mit einem Betrag von 7.970,64 DM belastet. Da seitens
der Beklagten keine Möglichkeit der Regulierung bestehe, empfahl sie der Klägerin,
dem zuständigen Kostenträger die Verordnung mit der Bitte um Überweisung zu
übersenden.
4
Ermittlungen der Klägerin ergaben daraufhin, dass der Patient ab Beginn der
Behandlung über die AOK S-Q Anspruch auf Leistungen gehabt hatte. Mit Schreiben
vom 03.04.2001 weigerte sich diese Krankenkasse der Klägerin gegenüber jedoch, das
Rezept zu begleichen. Sie habe bereits mehrfach die Angabe des falschen
Kostenträgers bemängelt. Gegenüber den Apotheken sei die Krankenkasse
zahlungspflichtig, die auf dem Rezept angegeben sei. Die Allgemeinen
5
Ortskrankenkassen praktizierten bundesweit untereinander einen sog.
Erstattungsverzicht. Sie habe also keine Möglichkeit, die ihr belasteten Rezepte von
einer anderen AOK zurückzufordern, insgesamt sollte sich die irrtümliche Belastung
ausgleichen. In diesem Falle sei folglich die AOK S zur Zahlung verpflichtet.
Mit Quartalskonto/Abrechnungsbescheid vom 25.04.2001 belastete die Beklagte unter
dem Buchungsschlüssel 000 wegen "T1 J" das Konto der Klägerin mit dem Betrag von
7.970,64 DM. Einen hiergegen eingelegten Widerspruch wies sie mit
Widerspruchsbescheid vom 21.09.2004 zurück: Die Beigeladene habe gemäß § 48
Abs. 3 des Bundesmantelvertrages-Ärzte (BMV-Ä) bzw. § 15 der Prüfvereinbarung
einen Antrag auf sonstigen Schaden geltend gemacht. Als zuständiger Kostenträger sei
jedoch die AOK S-Q ermittelt worden, so dass die Voraussetzung für einen solchen
Antrag nicht gegeben sei. Somit sei die Belastung des Kontos der Klägerin zu Recht
erfolgt. Vielmehr handele es sich gemäß § 105 Sozialgesetzbuch -
Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz (SGB X) um einen Anspruch, den
die Klägerin gegenüber dem zuständigen Leistungsträger geltend machen könne, da
dieser erstattungspflichtig sei.
6
Hiergegen richtet sich die am 21.10.2004 erhobene Klage.
7
Die Klägerin weist darauf hin, dass im Ergebnis keine der beiden in Betracht
kommenden Krankenkassen die Kosten der Verordnung trage. Aus diesem Grunde
habe sie beim Sozialgericht L2 unter dem Aktenzeichen S 0 KR 000/00 Leistungsklage
auf Zahlung von 7.970,64 DM/4.072,32 EUR gegen die AOK S-Q erhoben. Das
Verfahren ruhe gegenwärtig bis zur Erledigung des vorliegenden Rechtsstreits.
8
Die Voraussetzungen für einen Schadensersatzanspruch hält sie nicht für gegeben. Es
fehle bereits an einer schuldhaft unrichtigen Kostenträgerangabe im Sinne des § 48
Abs. 3 BMV-Ä. Wie es zu dem fehlerhaften Aufdruck gekommen sei, lasse sich heute
nicht mehr klären. Es spreche vieles dafür, dass der den Patienten behandelnde Arzt T2
auf dem Überweisungsschein irrtümlich die falsche Krankenkasse - AOK Rheinland -
eingesetzt habe. Diese Angabe sei von der Klägerin übernommen worden. Da die Klinik
nur auf Überweisung tätig werden dürfe, erübrige sich daher zwingend die Vorlage der
Krankenversichertenkarte. Außerdem setze § 48 Abs. 3 BMV-Ä voraus, dass der
zuständige Kostenträger nicht ermittelt werden könne. Daran fehle es aber hier, da als
zuständiger Kostenträger die AOK S-Q ermittelt worden sei. Die "Vereinbarung über die
Verfahrensabwicklung bei Schadensersatzansprüchen der Krankenkassen auf Grund
unzutreffender Kostenträgerangabe durch Vertragsärzte auf Abrechnungs- oder
Verordnungsunterlagen" (im Folgenden: Vereinbarung) rechtfertige den
Regressanspruch ebenfalls nicht, da es sich insoweit lediglich um eine
Verfahrensregelung handele. Ob ein Schadensersatzanspruch bestehe, werde darin
nicht geregelt, sondern sei Voraussetzung für die Anwendung der Vereinbarung. § 105
SGB X regele schließlich einen Erstattungsanspruch zwischen den
Sozialleistungsträgern, erlege dem Leistungserbringer jedoch nicht die Pflicht auf, den
Erstattungsanspruch gegenüber dem zuständigen Leistungsträger geltend zu machen.
9
Die Klägerin beantragt,
10
1. den Bescheid der Beklagten vom 12.03.2001 (Vorgangsnummer 00 000) im Quartal
IV/00 in Höhe von 8.042,38 DM/4.112,00 EUR (7.970,64 DM zzgl. 0,9 %
Verwaltungskosten) und den Abrechnungsbescheid der Beklagten für das IV. Quartal
11
2000 vom 25.04.2001 (Praxisnummer: 00 00 000) in der Fassung des
Widerspruchsbescheides vom 21.09.2004 aufzuheben,
2. der Beklagten die Kosten des Rechtsstreits aufzuerlegen.
12
Die Beklagte beantragt,
13
die Klage abzuweisen.
14
Sie hält ihre Entscheidung, gestützt auf § 48 Abs. 3 BMV-Ä i.V.m. der Vereinbarung, für
rechtmäßig. Die antragstellende Beigeladene habe die zuständige Krankenkasse AOK
S-Q nicht selbst ermittelt, vielmehr habe die Klägerin den zuständigen Kostenträger
festgestellt und sich auch an diesen erfolglos gewandt. Für den unter dem 23.01.2001
gestellten Antrag auf Feststellung eines sonstigen Schadens gemäß § 15 der
Prüfvereinbarung seien die Voraussetzungen nicht gegeben gewesen. Vielmehr sei zu
diesem Zeitpunkt bereits die Vereinbarung in Kraft gewesen und angewendet worden.
15
Die Beigeladene stellt keinen Klageantrag.
16
Sie habe zu Recht gemäß § 48 Abs. 3 BMV-Ä bzw. § 15 der Prüfvereinbarung einen
Antrag auf sonstigen Schaden geltend gemacht. Dass die AOK S-Q zuständiger
Kostenträger sei, habe zum Zeitpunkt der Antragstellung noch nicht festgestanden.
17
Wegen des weiteren Sach- und Streitstandes wird auf den übrigen Inhalt der
Gerichtsakte sowie der beigezogenen Verwaltungsvorgänge der Beklagten und der
Auszüge aus der Streitakte S 0 KR 000/00 - SG L2 - , der Gegenstand der mündlichen
Verhandlung gewesen ist, Bezug genommen.
18
Entscheidungsgründe:
19
Die zulässige Klage ist begründet.
20
Die Klägerin ist durch die angefochtenen Bescheide beschwert im Sinne des § 54 Abs.
2 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG), da diese rechtswidrig sind.
21
Gemäß § 48 Abs. 3 BMV-Ä ist auf Antrag der Krankenkasse ein
Schadensersatzanspruch durch die Kassenärztliche Vereinigung festzustellen, wenn
die Krankenkasse einen Schaden geltend macht, der ihr dadurch entstanden ist, dass
sie der Vertragsarzt auf den Verordnungsunterlagen fälschlicherweise als Kostenträger
angegeben hat. Voraussetzungen dafür sind u.a., dass die Krankenkasse versichert,
dass der zuständige Kostenträger durch eigene Ermittlungen der Krankenkasse nicht
festgestellt werden kann (Nr. 2), und vorsorglich den Ausgleichsanspruch gegen den
zuständigen Kostenträger an die Kassenärztliche Vereinigung abtritt (Nr. 3). In ähnlicher
Weise bestimmt Abschnitt II (2) der Vereinbarung, dass die Krankenkasse den Antrag
erst stellen soll, wenn sie nicht durch eigene Ermittlungen einen leistungspflichtigen
Kostenträger mit einem damit verbundenen Erstattungsanspruch gegen diesen
Kostenträger feststellen kann. Mit der Antragstellung gibt die Krankenkasse eine
dementsprechende Versicherung über die Erfolglosigkeit der eigenen Ermittlungen ab;
zugleich tritt sie vorsorglich den Ausgleichsanspruch gegen den ggf. nach
Antragstellung als zuständig gefundenen Kostenträger an die KVNo ab.
22
Soweit die Bestimmung in der genannten Vereinbarung als "Soll"-Regelung
ausgestaltet ist, bedeutet dies nicht, dass sie unverbindlich ist. Vielmehr enthält sie -
dem Rechtscharakter von Soll-Vorschriften entsprechend - für den Regelfall eine
zwingende Verpflichtung, von der nur in atypischen Ausnahmefällen abgewichen
werden kann. Hierfür ist vorliegend nichts ersichtlich.
23
Die Beigeladene hat weder eigene Ermittlungen angestellt, welcher Kostenträger
leistungspflichtig ist, noch hat sie mit der Antragstellung eine entsprechende
Versicherung über die Erfolglosigkeit der eigenen Ermittlungen abgegeben. Der
Kostenträger stand demgegenüber schon frühzeitig im Verwaltungsverfahren fest. Nach
eigenen Ermittlungen der Klägerin war dies die AOK S-Q, was die Klägerin mit
Schreiben vom 27.03.2001 auch der Beklagten und der Beigeladenen mitgeteilt hat.
Insofern hat die Klägerin auch im Sinne des Abschnitts II (3) Satz 2 der Vereinbarung
die Vermutung einer schuldhaft unzutreffenden Kostenträgerangabe widerlegt, indem
sie - auch ohne dass das Anhörungsverfahren formal eingehalten war - den richtigen
Kostenträger angegeben hat.
24
Zutreffend führt die Beklagte daher in ihrem Widerspruchsbescheid vom 21.09.2004
aus, die Voraussetzungen für einen Antrag der Beigeladenen auf sonstigen Schaden
seien nicht gegeben. Ihre Schlussfolgerung, die Belastung des Kontos der Klägerin sei
somit zu Recht erfolgt, stützt sich daher nicht auf die Erfüllung der erforderlichen
Tatbestandsvoraussetzungen und geht fehl. Auf ein mögliches Verschulden der
Klägerin an der unzutreffenden Kostenträgerangabe kommt es somit nicht mehr an.
25
Soweit die Beklagte aufgrund der Belastung des Kontos der Klägerin der Beigeladenen
die Verordnungssumme wieder ausgekehrt hat, kann sie diese aus dem Gesichtspunkt
eines öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruchs nunmehr wieder zurückverlangen.
Wie im Privatrecht, so besteht auch im öffentlichen Recht ein Anspruch auf Rückgewähr
von Leistungen, die rechtsgrundlos im Rahmen eines öffentlich-rechtlichen
Rechtsverhältnisses bewirkt worden sind. Dieser Erstattungsanspruch ist auch im
Verhältnis mehrerer Träger öffentlicher Verwaltung untereinander gesichert anerkannt
(vgl. nur Erichsen/Ehlers, Allgemeines Verwaltungsrecht, 13. Aufl. 2006, § 34 Rn. 17, 24
ff. m.w.N.).
26
Einen Rechtsgrund für das Behaltendürfen der Verordnungssumme hat die Beigeladene
nicht.
27
Zwar hat die Beigeladene - jedenfalls inzidenter - vorsorglich ihren Ausgleichsanspruch
gegen den zuständigen Kostenträger, die AOK S-Q, an die Beklagte abgetreten. Ein
solcher Ausgleichsanspruch besteht grundsätzlich nach § 105 Abs. 1 SGB X. Danach
ist der zuständige Leistungsträger erstattungspflichtig, wenn ein unzuständiger
Leistungsträger Sozialleistungen erbracht hat. Es handelt sich dabei um einen
Erstattungsanspruch im Binnenverhältnis der Leistungsträger untereinander und nicht
etwa - wie im Widerspruchsbescheid vom 21.09.2004 aufgezeigt - um einen Anspruch,
den ein Dritter gegenüber dem zuständigen Leistungsträger geltend machen müsste
(vgl. von Wulffen (Hrsg.), SGB X, 5. Aufl., § 105 Anm. 2 zum Normzweck).
28
Der von der Beigeladenen an die Beklagte abgetretene Ausgleichsanspruch gegen die
AOK S-Q geht jedoch vorliegend ins Leere. Denn nach der "Verwaltungsvereinbarung
über den gegenseitigen Verzicht auf die Geltendmachung von Erstattungsansprüchen
nach § 105 SGB X bei Belastung des unzuständigen Trägers mit Kosten für ambulante
29
ärztliche Behandlung und Arzneimittel" (VV Erstattungsverzicht), die vorliegend noch
galt, werden Erstattungsansprüche nach § 105 SGB X für nach dem 31.12.1990
verordnete Arzneimittel, mit denen der unzuständige Träger belastet wurde, nicht mehr
ausgeglichen. Dies gilt unabhängig von der Höhe der Aufwendungen und der Dauer der
Inanspruchnahme von Leistungen des unzuständigen Trägers. Demgemäß kann die
AOK S-Q gegenüber der Beigeladenen den Einwand des Erstattungsverzichts
entgegenhalten, ist also zur Erstattung nicht verpflichtet. Dieser Einwand gilt auch nach
Abtretung der Erstattungsforderung an die Beklagte. Denn entsprechend § 404 des
Bürgerlichen Gesetzbuches (BGB) kann der Schuldner dem neuen Gläubiger die
Einwendungen entgegensetzen, die zur Zeit der Abtretung der Forderung gegen den
bisherigen Gläubiger begründet waren. Auch gegenüber der Beklagten ist die AOK S-Q
daher nicht erstattungspflichtig.
Der Schaden würde somit bei der Beklagten verbleiben. Dies ist jedoch nicht
gerechtfertigt, da die Beklagte an der VV Erstattungsverzicht nicht beteiligt war. Diese
Verwaltungsvereinbarung wurde ohne Mitwirkung der Beklagten von den
Spitzenverbänden der Kranken- und Unfallversicherungsträger geschlossen und würde
gegenüber der Beklagten einen unzulässigen Vertrag zu Lasten Dritter darstellen. Nach
Sinn und Zweck der VV Erstattungsverzicht soll die Belastung letztlich bei dem
unzuständigen Leistungsträger, hier der Beigeladenen, verbleiben. Die von der
Beklagten an die Beigeladene zurückgeführte Verordnungssumme ist damit ohne
Rechtsgrund geleistet worden. Die Beigeladene hat diese Summe somit wieder an die
Beklagte zurückzuerstatten.
30
Dieser Rückführung kann nicht der Rechtsgedanke des § 814 BGB entgegengehalten
werden. Danach kann das zum Zwecke der Erfüllung einer Verbindlichkeit Geleistete
nicht zurückgefordert werden, wenn der Leistende gewusst hat, dass er zur Leistung
nicht verpflichtet war. Als Kenntnis der Nichtschuld ist auch die Kenntnis der
Einwendungen gegenüber der Verbindlichkeit zu betrachten, sofern diese dem
Leistenden insgesamt bekannt waren. Gleichgestellt ist die Kenntnis vom Bestehen
dauernder Einreden im Sinne des § 813 BGB (vgl. Dörner u.a., BGB Handkommentar, 5.
Aufl., § 814 Rn. 2). Eine solche Leistung in Kenntnis der Nichtschuld liegt indes nur vor,
wenn der Leistende zum Zeitpunkt der Leistung positive Kenntnis hatte, dass er nicht
zur Leistung verpflichtet ist. Dazu muss er nicht allein die Tatsachen, aus denen sich
das Fehlen einer rechtlichen Verpflichtung ergibt, kennen. Vielmehr muss er sich auch
über die Rechtslage insoweit im Klaren sein, als er weiß, dass er nichts schuldet. Selbst
grob fahrlässige Unkenntnis des Nichtbestehens einer Verpflichtung führt dagegen nicht
zum Ausschluss des Rückforderungsanspruchs (Dörner u.a., a.a.O.). Der bloße Hinweis
der AOK S-Q im Schreiben vom 03.04.2001 auf den bundesweit praktizierten
Erstattungsverzicht ohne nähere Detailangaben begründet die erforderliche positive
Kenntnis der Beklagten jedenfalls nicht.
31
Die Kostenentscheidung folgt aus § 183 SGG in Verbindung mit Art. 17 Abs. 1 Satz 2
des 6. SGG-ÄndG sowie § 197a Abs. 1 SGG in Verbindung mit §§ 155 Abs. 1 Satz 1,
162 Abs. 1 der Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).
32