Urteil des SozG Düsseldorf vom 26.09.2007
SozG Düsseldorf: vergütung, forschung, abschlag, drucksache, schiedsstelle, abstimmung, gewährleistung, kieferorthopädie, gesundheit, versorgung
Sozialgericht Düsseldorf, S 2 KA 75/06
Datum:
26.09.2007
Gericht:
Sozialgericht Düsseldorf
Spruchkörper:
2. Kammer
Entscheidungsart:
Urteil
Aktenzeichen:
S 2 KA 75/06
Sachgebiet:
Vertragsarztangelegenheiten
Rechtskraft:
rechtskräftig
Tenor:
Die Klage wird abgewiesen. Die Kläger tragen als Gesamtschuldner die
Kosten des Verfahrens einschließlich der außergerichtlichen Kosten des
Beigeladenen. Die Zuziehung eines Verfahrensbevollmächtigten des
Beigeladenen im Vorverfahren wird für notwendig erklärt.
Tatbestand:
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Streitig ist die Vergütung der zahnmedizinischen Hochschulambulanzen für das Jahr
2003.
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Im Hinblick auf die Änderung des § 120 Sozialgesetzbuch - Gesetzliche
Krankenversicherung (SGB V) zum 01.01.2003 ergab sich das Erfordernis, die
Vergütung der zahnmedizinischen Leistungen des beigeladenen Hochschulklinikums
gemeinsam und einheitlich mit den klagenden Krankenkassen(verbänden) zu
vereinbaren. Da kein Einvernehmen erzielt werden konnte, setzte die beklagte
Schiedsstelle mit Feststellungsbeschluss vom 18.10.2004 die Punktwerte für die
zahnmedizinischen Hochschulambulanzen des Universitätsklinikums B für die Zeit vom
01.01. bis 31.12.2003 wie folgt fest:
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für Teil 1, 2 und 4 BEMA auf 0,7671 EUR und für die Teile 3 und 5 BEMA auf 0,6525
EUR, zuzüglich der Laborkosten, die, soweit sie im eigenen Labor des
Hochschulklinikums anfallen, um den Investitionskostenanteil von 10 % gemindert
werden.
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Zur Begründung führte sie aus, sie habe es für angezeigt gehalten, die Punktwerte
mindestens so zu bemessen, dass die Leistungen der zahnärztlichen
Hochschulambulanzen im Ergebnis nicht geringer vergütet würden als bisher von der
Kassenzahnärztlichen Vereinigung (KZV). Nach den Zielsetzungen des Gesetzgebers
zur Novellierung des § 120 SGB V sei eine bloße Fortschreibung oder gar Absenkung
der Vergütungssätze rechtlich weder geboten noch angemessen. Vielmehr habe der
Gesetzgeber durch die Neufassung des § 120 SGB V die Hochschulkliniken auch in die
Lage versetzen wollen, durch unmittelbare Verhandlungen mit den Krankenkassen zu
erreichen, das bisher bestehende, allgemein bekannte "gravierende Missverhältnis
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zwischen den Vergütungen durch die Krankenkassen und den Kosten für die erbrachten
spezifischen medizinischen Leistungen" wenigstens teilweise zu beseitigen.
Bei der Festsetzung der Vergütung sei die Beklagte auch nicht durch § 71 Abs. 2 SGB V
begrenzt und könne die bisherige Vergütung nur um die Veränderungsraten erhöhen.
Auch die bloße Anhebung der Vergütungssätze um die Veränderungsraten des § 71
Abs. 2 SGB V sei nicht geboten. Diese Bestimmung setze voraus, dass bereits eine
Vereinbarung über die Vergütung vorliege. Daran fehle es hier. § 120 Abs. 2 SGB V
eröffne den Parteien erstmals die Möglichkeit, eine vertragliche Regelung über eine
angemessene Vergütung zu treffen. Nach der Zielsetzung des Gesetzes solle
keinesfalls nur eine bereits bestehende Vereinbarung fortgeschrieben, sondern für die
Vergütung eine neue vertragliche Grundlage erst geschaffen werden.
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Das bedeute allerdings nicht, dass durch die nach § 120 Abs. 2 SGB V neu
festzusetzende Vergütung sämtliche Kosten der Hochschulambulanzen voll abgedeckt
werden müssten. Auch hierbei sei der Grundsatz der Beitragssatzstablilität (§ 71 Abs. 1
SGB V) zu beachten. Bei der Anhebung der bisherigen Vergütungssätze um das Drei-
bis Vierfache bei sämtlichen Hochschulambulanzen wären Beitragssatzerhöhungen
wahrscheinlich nicht vermeidbar. Allerdings sei es geboten, mindestens von der
Vergütung auszugehen, welche dem Beigeladenen bisher von der KZV gewährt worden
sei. Um das zu erreichen, sei es erforderlich, einen gewichteten Mischpunktwert und
nicht den niedrigsten Punktwert der Primärkassen zugrunde zu legen.
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Ein weiterer Abschlag von 20 % für Forschung und Lehre komme nicht in Betracht, weil
§ 120 Abs. 2 und 3 SGB V in seiner jetzigen Fassung einen solchen Abschlag nicht
mehr vorsehe. Diesem Beschluss widersprachen die Kläger. Nach ihrer Auffassung
habe die Beitragssatzstablilität nicht ausreichend Berücksichtigung gefunden und seien
die Grenzen der Fortschreibung der Vergütung im Hinblick auf vergleichbare Leistungen
verkannt worden. Darüber hinaus hätte ein Abschlag für Forschung und Lehre
Berücksichtigung finden müssen. Die Beklagte sei zudem bei der Ermittlung eines
gewichteten Mischpunktwertes von falschen Grundlagen ausgegangen, da die in Art. 15
GKV-SolG angeordnete basiswirksame Absenkung der vereinbarten Punktwerte für
Zahnersatz und Kieferorthopädie für das Jahr 1999 um mindestens 5 % im
Ersatzkassenbereich ebenfalls hätte angerechnet werden müssen.
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Mit Beschluss vom 07.04.2005 wies die Beklagte den Widerspruch zurück, wobei sie an
ihren Rechtsauffassungen festhielt. Soweit es den zugrunde gelegten gewichteten
Mischpunktwert betrifft, verhindere der Umstand, dass die in den vergangenen Jahren
zugrunde gelegten Punktwerte zwischen den Parteien teilweise umstritten gewesen
seien, die Festsetzung auf der Basis der tatsächlich praktizierten Punktwerte nicht. Die
bisher gezahlte Vergütung stelle für die Festsetzung der Beklagten keineswegs eine
Obergrenze, sondern nur ein Kriterium unter anderen dar. Dass durch die Festsetzung
des Mischpunktwertes der Grundsatz der Beitragssatzstabilität verletzt werde, hätten die
Kläger auch im Widerspruchsverfahren nicht vorgetragen, obwohl ihnen das ohne
weiteres möglich gewesen wäre, weil sich die Festsetzung auf das Jahr 2003 beziehe.
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Hiergegen richtet sich die am 21.06.2005 erhobene, zunächst unter dem Aktenzeichen
S 8 KR 143/05 geführte Klage. Ein Ersuchen des Sozialgerichts Düsseldorf, ein örtlich
zuständiges Sozialgericht zu bestimmen, hat das Landessozialgericht Nordrhein-
Westfalen mit Beschluss vom 27.06.2006 - L 18 AR 13/05 - zurückgewiesen. Dabei hat
es ausgeführt, bei Vergütungsvereinbarungen der vorliegenden Art handele es sich um
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vertragsarztrechtliche Entscheidungen oder Verträge. Die Streitsache ist daraufhin unter
dem Aktenzeichen S 2 KA 75/06 fortgeführt worden.
Die Kläger sind der Ansicht, die Ausgliederung der Leistungsvergütung der
Hochschulambulanzen aus der vertragszahnärztlichen Gesamtvergütung stelle in erster
Linie eine Änderung des Zahlungsweges dar. Die Intention des Gesetzgebers sei dabei
nicht gewesen, den Hochschulambulanzen eine privilegierte Stellung einzuräumen und
absolute Neuverhandlungen zu ermöglichen, sondern vorrangig, die Gesamtvergütung
zu bereinigen. Hierbei sei die entsprechend niedrigste Vergütung nach § 120 Abs. 2
Satz 6 SGB V zugrunde zu legen, soweit die Abstimmung mit vergleichbaren
Vergütungen nach § 120 Abs. 2 Satz 4 SGB V keine anderen Ergebnisse nach sich
ziehe und die vergleichbaren Vergütungen den Grundsatz der Beitragssatzstablilität
nicht verletzten.
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Richtigerweise sei die Beklagte zu der Auffassung gelangt, dass keine vergleichbaren
Vergütungen im Bereich der Zahnmedizin hätten gefunden werden können, die höher
als die bisherigen Vergütungen seien. Im Umkehrschluss sei die Verringerung der
insgesamt gezahlten Vergütungen ab 2003 grundsätzlich möglich und nicht von
vornherein ausgeschlossen. Mit der Annahme der "wenigstens teilweisen Beseitigung
des gravierenden Missverhältnisses zwischen den Vergütungen und den Kosten"
verkenne die Beklagte den inhaltlichen Zusammenhang zwischen § 120 Abs. 2 Satz 4
und Satz 6 SGB V als rechtliche Grenzen der Fortschreibung der Vergütung.
Ausgangspunkt der Vergütungsfindung müssten die bisherigen, günstigsten
Vergütungen im Krankenkassensystem sein, um die Einhaltung der
Beitragssatzstabilität zu gewährleisten. Jede über die bisherige Vergütung
hinausgehende Forderung erhöhe das Risiko der Gefährdung der Beitragssatzstablilität.
Die Beklagte verkenne dabei zudem, dass auch § 71 Abs. 2 SGB V für alle einzelnen
Krankenkassen anzuwenden sei. Darüber hinaus gehe § 71 SGB V dem Wegfall eines
Abschlages zur Forschung und Lehre vor. Indem die Beklagte davon ausgehe, § 120
Abs. 2 und 3 SGB V sehe einen solchen Abschlag nicht mehr vor, verkenne sie die nach
wie vor geltende duale Krankenhausfinanzierung. Aufwendungen für Forschung und
Lehre sind dabei auch künftig nicht von den gesetzlichen Krankenkassen zu
finanzieren. Gemäß Art. 5 des Beitragssatzsicherungsgesetzes (BSSichG) gelte für das
Jahr 2003 abweichend von der Veränderungsrate des § 71 Abs. 2 SGB V eine Rate von
0 %. Durch den Wegfall der Fortgeltung eines 20 %igen Abschlages für Forschung und
Lehre überschreite die von der Beklagten festgesetzte Vergütung die maximal zulässige
Veränderungsrate bei Weitem, so dass auch dieser Teil der Entscheidung
beitragssatzrelevant sein werde.
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Schließlich sei bei der vorgenommenen Bildung der Mischpunktwerte die
Rechtsprechung des BSG außer acht gelassen worden, nach welcher die in Art. 5 GKV-
SolG angeordnete Absenkung der vereinbarten Punktwerte für Zahnersatz und
Kieferorthopädie für das Jahr 1999 um mindestens 5 % die verbindliche Ausgangsbasis
für alle weiteren Anpassungen darstelle.
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Die Kläger beantragen,
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die Entscheidung der Schiedsstelle - KHG Rheinland im Verfahren 12/2003 vom
18.12.2004 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 07.04.2005 aufzuheben
und die Beklagte zur Neubescheidung unter Beachtung der Rechtsauffassung des
Gerichts zu verurteilen.
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Die Beklagte beantragt,
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die Klage abzuweisen.
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Sie hält ihre Entscheidung für rechtmäßig. Dem Maßstab der gerichtlichen
Kontrolldichte ließen sich die Ausführungen der Kläger nur zum Teil zuordnen.
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Die Kläger legten nicht dar, dass die angegriffene Entscheidung mit der Sollvorschrift
des § 120 Abs. 2 Satz 4 SGB V im Ergebnis unvereinbar wäre. Im Übrigen sei es nicht
die Vorstellung des Gesetzgebers gewesen, als Vergütung für vergleichbare Leistungen
allein die Vergütungen anzusehen, die für Leistungen im vertragszahnärztlichen Bereich
gezahlt würden.
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§ 71 Abs. 2 SGG sei unanwendbar. Es fehle nach seinem Wortlaut an der
Voraussetzung, dass bereits eine Vereinbarung über die Vergütung vorliege. Hinzu
komme, dass § 120 Abs. 2 Satz 6 SGB V eine von § 71 Abs. 2 SGB V abweichende
Regelung über die Vereinbarung der Gesamtvergütungen enthalte. An die Stelle der
Bindung an die Veränderungsrate trete die Verpflichtung, die Gesamtvergütungen für
2003 auf der Grundlage der für die Leistungen der Polikliniken gezahlten Vergütungen
bereinigten Gesamtvergütungen des Vorjahres zu vereinbaren. Die strikte Bindung an
die Veränderungsrate nach § 71 Abs. 2 SGB V sei auch mit der Absicht des
Gesetzgebers unvereinbar, den Trägern der Hochschulkliniken erstmals eigenständige
Vereinbarungen "zur Gewährleistung einer die besonderen Umstände der
Leistungserbringung berücksichtigenden Vergütung" zu ermöglichen.
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Aus dem Vorbringen der Kläger, der Grundsatz der Beitragssatzstabilität gehe dem
Wegfall eines Abschlages für Forschung und Lehre vor, ergebe sich kein Verstoß der
angefochtenen Entscheidungen gegen zwingendes Recht, weil die Beklagte den
Grundsatz der Beitragssatzstabilität beachtet habe. Dass ein Abschlag für Forschung
und Lehre gesetzlich geboten wäre, werde von den Klägern nicht dargelegt.
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§ 5 BSSichG modifiziere für das Jahr 2003 die Bestimmung des § 71 Abs. 3 SGB V, die
die in § 71 Abs. 2 SGB V enthaltenen Regelungen ergänze. Außerhalb des
Anwendungsbereiches des § 71 Abs. 2 SGB V gelte auch die modifizierende Vorschrift
nicht.
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Schließlich sei die Beklagte an Art. 15 Abs. 1 Satz 2 Halbsatz 1 GKV-SolG, der sich auf
das Jahr 1999 bezogen habe, nicht gebunden gewesen. Für die erstmals im Jahre 2003
zu vereinbarenden Vergütungen der Hochschulambulanzen sei im Übrigen auch ein
"Grundsatz der Vorjahresanknüpfung" gesetzlich nicht vorgeschrieben gewesen. Die
Beklagte sei nicht gesetzlich verpflichtet gewesen, von der Vergütung auszugehen, die
dem Beigeladenen in der Vergangenheit von der KZV gewährt gewesen sei.
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Der Beigeladene beantragt ebenfalls,
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die Klage abzuweisen.
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Er ist ebenfalls der Ansicht, die Beklagte habe sich mit der Festsetzung der Vergütung
an die rechtlichen Vorgaben gehalten und ihren Beurteilungsspielraum nicht verletzt.
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Mit der Neufassung des § 120 Abs. 2 SGB V sei nicht lediglich der Vergütungsweg neu
geregelt worden, vielmehr habe der Gesetzgeber eine grundlegende Neukalkulation der
Vergütung der Hochschulambulanzen erreichen wollen. Rechtsfehlerhaft stellten die
Kläger für die Vergütungsfindung allein auf den Ausgliederungsbetrag gemäß § 120
Abs. 2 Satz 6 SGB V ab, obwohl sich hierfür weder im Gesetz noch in der amtlichen
Begründung eine Stütze finde. Im Übrigen sei die Gesamtvergütung 2003 nicht unter
Berücksichtigung der niedrigsten Punktwerte, sondern des tatsächlichen
Leistungsgeschehen pro Krankenkasse bereinigt worden. Hieran habe sich auch die
Kalkulation der Beklagten orientiert. Der in § 71 Abs. 1 SGB V enthaltene Grundsatz der
Beitragssatzstabilität sei bei der hier vorzunehmenden Erstkalkulation der Vergütung
nicht zu berücksichtigen gewesen, da die Regelungen des § 120 SGB V sowohl nach
dem Grundsatz der lex specialis- als auch der lex posterior-Regelung vorrangig seien.
Im Übrigen schließt sich der Beigeladene argumentativ dem Vorbringen der Beklagten
an.
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Wegen des weiteren Sach- und Streitstandes wird auf den übrigen Inhalt der
Gerichtsakte sowie der beigezogenen Verwaltungsvorgänge der Beklagten, der
Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist, Bezug genommen.
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Entscheidungsgründe:
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Die zulässige Klage ist unbegründet. Die Kläger sind durch den angefochtenen
Schiedsspruch nicht beschwert im Sinne des § 54 Abs. 2 des Sozialgerichtsgesetzes
(SGG), da dieser rechtmäßig ist.
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Vergütungsfestsetzungen der Schiedsstellen gemäß § 120 Abs. 4 SGB V i.V.m. § 18a
Abs. 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG) unterliegen nur in
eingeschränktem Umfang gerichtlicher Kontrolle. Die Beschränkung der Kontrolldichte
berücksichtigt, dass Schiedsstellen, deren Entscheidungen nicht zustande gekommene
Vereinbarungen der zum Vertragsabschluss berufenen Vertragspartner ersetzen, eine
weite Gestaltungsfreiheit haben. Mit der paritätischen Zusammensetzung (§ 18a Abs. 2
KHG), dem Mehrheitsprinzip und der fachlichen Weisungsfreiheit (§ 18a Abs. 3 KHG)
will der Gesetzgeber die Fähigkeit dieses Spruchkörpers zur vermittelnden
Zusammenführung unterschiedlicher Interessen und zur Findung einer Entscheidung
nutzen, die häufig Kompromisscharakter aufweist (vgl. BSG Urteil vom 29.11.2006 - B 6
KA 4/06 R - m.w.N.; LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 24.04.2002 - L 4 KR
133/99 - m.w.N.). Dementsprechend sind Schiedssprüche von den Gerichten nur
daraufhin zu überprüfen, ob sie die grundlegenden verfahrensrechtlichen
Anforderungen und in inhaltlicher Hinsicht die zwingenden rechtlichen Vorgaben
eingehalten haben. In formeller Hinsicht ist demnach zu klären, ob die Schiedsstelle den
von ihm zugrunde gelegten Sachverhalt in einem fairen Verfahren unter Wahrung des
rechtlichen Gehörs ermittelt hat und der Schiedsspruch die Gründe für das
Entscheidungsergebnis wenigstens andeutungsweise erkennen lässt. Die inhaltliche
Kontrolle beschränkt sich darauf, ob der von der Schiedsstelle zugrunde gelegte
Sachverhalt zutrifft und ob die Schiedsstelle den ihr zustehenden Gestaltungsspielraum
eingehalten, d.h. die maßgeblichen Rechtsmaßstäbe beachtet hat (vgl. BSG SozR 4-
2500 § 85 Nr. 3).
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Bei Zugrundelegung dieser Kontrolldichte weist die Entscheidung der Beklagten keine
Rechtsfehler auf. Formelle Mängel des Schiedsverfahrens machen die Kläger nicht
geltend.
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Der Festsetzungsbeschluss hält die zwingenden rechtlichen Vorgaben des § 120 Abs. 2
SGB V i.d.F. ab 01.01.2003 ein. Danach werden die Leistungen der
Hochschulambulanzen unmittelbar von der Krankenkasse vergütet (Satz 1). Die
Vergütung wird von den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der
Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich mit den Hochschulkliniken vereinbart (Satz 2).
Bei der Vergütung der Leistungen der Hochschulambulanzen soll eine Abstimmung mit
Entgelten für vergleichbare Leistungen erfolgen. Bei Hochschulambulanzen an
öffentlich geförderten Krankenhäusern ist ein Investitionskostenabschlag zu
berücksichtigen (Satz 5). Die Gesamtvergütungen nach § 85 für das Jahr 2003 sind auf
der Grundlage der um die für Leistungen der Polikliniken gezahlten Vergütungen
bereinigten Gesamtvergütungen des Vorjahres zu vereinbaren (Satz 6).
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Mit der Neuregelung des § 120 SGB V ist zum einen der Zahlungsweg geändert
worden, nachdem bis zum 31.12.2002 die im Krankenhaus erbrachten ambulanten
(zahn-)ärztlichen Leistungen aus der vertrags(zahn)ärztlichen Gesamtvergütung und
damit von der K(Z)V vergütet wurden (§ 120 Abs. 1 Satz 1 SGB V a.F.). Gleichzeitig ist
aber auch hinsichtlich der Höhe der zu vergütenden Leistungen eine Änderung
eingetreten. Diese richtete sich bis zum 31.12.2002 "nach den für Vertragsärzte
geltenden Grundsätzen", wobei die mit diesen Leistungen verbundenen allgemeinen
Praxiskosten, die durch die Anwendung von ärztlichen Geräten entstehenden Kosten
sowie die sonstigen Sachkosten mit den Gebühren abgegolten waren, soweit in den
einheitlichen Bewertungsmaßstäben nichts Abweichendes bestimmt war (§ 120 Abs. 1
Sätze 1, 2 SGB V a.F.). Nunmehr soll bei der zu vereinbarenden Vergütung der
Leistungen "eine Abstimmung mit Entgelten für vergleichbare Leistungen erfolgen",
wobei auf den bisher geltenden Vergütungsmaßstab nicht mehr verwiesen wird.
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Hinweise auf die Vergütung lassen die Gesetzesmaterialien erkennen. Nach dem
Bericht des Ausschusses für Gesundheit (BT-Drucksache 14/7862, S. 5) zum
Gesetzentwurf der Fraktionen SPD und BÜNDNIS 90/DIE GRÜNEN (BT-Drucksache
14/6893) und zum Gesetzentwurf der Bundesregierung (BT-Drucksachen 14/7421 und
14/7461) - jeweils zum Fallpauschalengesetz - erhielten durch § 120 Abs. 2 Satz 2 SGB
V die Hochschulen oder Hochschulkliniken das Recht, selbst die Vergütung der im
Rahmen von Forschung und Lehre erbrachten Leistungen mit den Krankenkassen zu
vereinbaren. Dies sei zur Gewährleistung einer die besonderen Umstände der
Leistungserbringung berücksichtigenden Vergütung erforderlich. Die in Satz 4
vorgesehene Abstimmung der Vergütung der Leistungen der Hochschulkliniken mit den
Vergütungen für vergleichbare Leistungen solle eine einheitliche Leistungsbewertung
ermöglichen. Solche Leistungsbereiche seien insbesondere vor- und nachstationäre
Leistungen. Auch der Bundesrat hatte sich in diese Richtung geäußert, indem er
ausführt (BR-Drucksache 701/01, S. 6), für die Vergütung der Krankenbehandlung in
den Hochschulambulanzen stellten zahlreiche andere Leistungsbereiche
Vergütungsmaßstäbe zur Verfügung. Solche Leistungsbereiche seien insbesondere
stationsersetzende Eingriffe, die voll-, teil-, vor- und nachstationäre sowie die ambulante
Krankenhausbehandlung, ferner alle sonstigen nicht im Krankenhaus erbrachten
ambulanten Behandlungen.
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Vor diesem Hintergrund durfte die Beklagte rechtsfehlerfrei davon ausgehen, dass eine
bloße Fortschreibung oder gar Absenkung der Vergütungssätze nach den
Zielsetzungen des Gesetzgebers rechtlich weder geboten noch angemessen war. Dies
gilt auch deshalb, weil nach dem o.g. Bericht des Ausschusses für Gesundheit (a.a.O.,
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S. 5) durch die Neuregelung vermieden wird, dass die Vergütung der Hochschulkliniken
durch die innerärztliche Honorarverteilung betroffen wird. Dies gilt insbesondere für die
Vertragszahnärzte im Bereich der KZV Nordrhein. Im Hinblick auf die gesetzliche
Budgetierung der Gesamtvergütungen für die vertragszahnärztliche Versorgung sieht
die KZV Nordrhein seit 1994 in ihren Honorarverteilungsmaßstäben in unterschiedlicher
Ausgestaltung Honorarkontingente für die einzelnen Leistungsbereiche und für die
verschiedenen Kassenarten (Primär- und Ersatzkassen) vor. Multipliziert mit der Zahl
der Behandlungsfälle ergibt dies individuelle Kontingentgrenzen für jeden
Vertragszahnarzt. Nur bis zum Erreichen dieser Grenzen werden die einzelnen
Leistungen mit dem gesamtvertraglich vereinbarten Punktwert vergütet; darüber hinaus
abgerechnete Leistungen lösen in einer Jahresschlussabrechnung
Honorarrückforderungen aus (dazu näher erstmals BSG, Urteil vom 03.12.1997 - 6 RKa
21/97 -). Von solchen Begrenzungen der Vergütung sollen die Hochschulambulanzen
aber nicht (mehr) betroffen werden.
Soweit die Beklagte ausführt, der Gesetzgeber habe durch die Neufassung des § 120
SGB V die Hochschulkliniken auch in die Lage versetzen wollen, durch unmittelbare
Verhandlungen mit den Krankenkassen zu erreichen, das bisher bestehende, allgemein
bekannte "gravierende Missverhältnis zwischen den Vergütungen durch die
Krankenkassen und den Kosten für die erbrachten spezifischen medizinischen
Leistungen" wenigstens teilweise zu beseitigen, hält sich dies im Rahmen der
gesetzlichen Vorgaben. Wenn es zur Gewährleistung einer die besonderen Umstände
der Leistungserbringung berücksichtigenden Vergütung erforderlich ist, dass die
Hochschulen oder Hochschulkliniken das Recht erhalten, selbst die Vergütung der im
Rahmen von Forschung und Lehre erbrachten Leistungen mit den Krankenkassen zu
vereinbaren, ist es ein legitimer Verhandlungsgegenstand, die bisherige
Kostenunterdeckung der Hochschulambulanzen wenigstens teilweise zu beseitigen.
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Rechtsfehlerfrei hat die Beklagte bei der Festsetzung der Höhe der Vergütung nicht auf
den Ausgliederungsbetrag (§ 120 Abs. 2 Satz 6 SGB V) abgestellt. Die Bereinigung der
Gesamtvergütung ist allein zwingende Folge der Gesetzesänderung zum 01.01.2003,
um eine Doppelbelastung der Krankenkassen zu vermeiden, nachdem die
Gesamtvergütung von solchen Leistungen entlastet werden soll, die nicht aus Gründen
der Sicherstellung der vertragszahnärztlichen Versorgung erbracht werden, sondern im
Rahmen von Forschung und Lehre (vgl. BT-Drucksache 14/7862, S. 5).
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Ebenfalls ohne Rechtsfehler hat die Beklagte bei der Festsetzung der Höhe der
Vergütung von einem - abgesehen vom Investitionskostenabschlag von 10 % (§ 120
Abs. 2 Satz 5 SGB V) - weiteren Abschlag von 20 % für Forschung und Lehre
abgesehen. Ein solcher Abschlag war in § 120 Abs. 3 Satz 2 SGB V i.d.F. bis
31.12.2002 gesetzlich noch vorgesehen (vgl. dazu BSG SozR 3-2500 § 120 Nrn. 6 und
8 sowie SozR 3-2500 § 311 Nr. 6). In die Neufassung des § 120 Abs. 3 SGB V zum
01.01.2003 hat dieser weitere Abschlag jedoch keinen Einzug gefunden. Er kann auch
nicht als ungeschriebenes Tatbestandsmerkmal in die Gesetzesnovelle hineingelesen
werden, weil in den als Maßstab heranzuziehenden vergleichbaren Leistungsentgelten
kein Aufwand für Forschung und Lehre berücksichtigt ist (BT-Drucksache 14/7862, S. 5;
BR-Drucksache 701/01, S. 6).
39
Der angefochtene Festsetzungsbeschluss verstößt auch nicht gegen die zwingende
rechtliche Vorgabe des Art. 5 BSSichG (BGBl. 2002 I, 4640). Danach gilt abweichend
von § 71 Abs. 3 SGB V für das Jahr 2003 anstelle der vom Bundesministerium für
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Gesundheit und Soziale Sicherung festgestellten Veränderungsraten eine Rate von Null
vom Hundert für die Vereinbarung von Gesamtvergütungen nach § 85 Abs. 2 SGB V.
Diese Bestimmung modifiziert für das Jahr 2003 die Regelung des § 71 Abs. 2 SGB V,
nach welcher die vereinbarte Veränderung der jeweiligen Vergütung die sich bei
Anwendung der Veränderungsrate für das gesamte Bundesgebiet nach Absatz 3
ergebende Veränderung der Vergütung nicht überschreiten darf, um den Vorgaben nach
Abs. 1 Satz 1 Halbsatz 1 (Grundsatz der Beitragssatzstabilität) zu entsprechen. § 71
Abs. 2 SGB V ist indes nicht anwendbar, da keine zu verändernde Vereinbarung über
die Vergütung vorliegt, sondern erstmalig die Vergütung zu vereinbaren war.
Demgemäß findet auch die Veränderungsrate um 0 % nach Art. 5 BSSichG keine
Anwendung.
Gleiches gilt für die 1999 gesetzlich angeordnete Reduzierung des Ausgabenvolumens
und der gesamtvertraglich vereinbarten Punktwerte in den Bereichen Zahnersatz und
Kieferorthopädie auf die Werte von 1997 abzüglich 5 % (Art. 15 GKV-SolG). Diese
Reduzierung ist zwar wegen des Grundsatzes der Vorjahresanknüpfung der
Ausgangspunkt für die nachfolgend zu vereinbarenden Gesamtvergütungen (BSG,
Urteile vom 27.04.2005 - B 6 KA 22/04 R und B 6 KA 23/04 R -). Die
Hochschulambulanzen sind aber ab dem 01.01.2003 aus der vertragszahnärztlichen
Gesamtvergütung gerade entlassen worden, und es liegt keine Fortschreibung einer
bisherigen Vergütung vor, sondern eine erstmalige Neukalkulation.
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Die Beklagte hat schließlich auch den Grundsatz der Beitragssatzstabilität (§ 71 Abs. 1
Satz 1 SGB V) beachtet. Dabei ist nicht davon auszugehen, dass dieser Grundsatz
wegen der Prinzipien der leges speciales oder posteriores oder bei teleologischer
Auslegung für den Fall der hier vorzunehmenden Erstkalkulation nach § 120 Abs. 2
SGB V n.F. keine Anwendung findet. Nach dem Wortlaut des § 71 Abs. 1 SGB V haben
die Vertragspartner auf Seiten der Krankenkassen und der Leistungserbringer die
Vereinbarungen über die Vergütungen nach diesem Buch so zu gestalten, dass
Beitragssatzerhöhungen (grundsätzlich) ausgeschlossen werden. Dieser Grundsatz
stellt eine verbindliche gesetzliche Vorgabe dar, die für sämtliche
Vergütungsvereinbarungen und damit auch für die vorliegende erstmalige
Vergütungsfestsetzung zwingend zu beachten ist (vgl. grundlegend BSG SozR 3-2500 §
71 Nr. 2).
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Die Beklagte hat diesen Grundsatz beachtet, indem sie das Risiko von
Beitragssatzerhöhungen erkannt hat, wenn die bisherigen Vergütungssätze um das
Drei- bis Vierfache angehoben worden wären, um sämtliche Kosten der
Hochschulambulanzen voll abzudecken. Rechtsfehlerfrei hat sie insofern
Mischpunktwerte gebildet und ist dabei von der Vergütung ausgegangen, die dem
Beigeladenen bisher von der KZV Nordrhein gewährt worden ist. Hierbei hat sie die
Fallzahlen der Primär- und Ersatzkassen sowie die im Jahre 2002 für die jeweiligen
Kassenbereiche geltenden Punktwerte zugrunde gelegt. Dies hält sich im Rahmen
dessen, was auch die Vertragspartner selbst hätten vereinbaren dürfen. Im Übrigen
haben die Kläger weder im Widerspruchs- noch im Klageverfahren vorgetragen, dass es
durch die Festsetzung der Mischpunktwerte tatsächlich zu Beitragssatzerhöhungen
gekommen ist, obwohl das Jahr 2003 inzwischen längst verstrichen ist.
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Die Kostenentscheidung folgt aus § 183 SGG in Verbindung mit Art. 17 Abs. 1 des 6.
Gesetzes zur Änderung des SGG sowie § 197a Abs. 1 SGG in Verbindung mit §§ 154
Abs. 1, 162 Abs. 1 der Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Die außergerichtlichen
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Kosten des Beigeladenen waren dabei aus Gründen der Billigkeit den Klägern
aufzuerlegen (§ 162 Abs. 3 VwGO). Die Zuziehung eines Bevollmächtigten für das
Vorverfahren war wegen der schwierigen Sach- und Rechtslage für notwendig zu
erklären (§ 162 Abs. 2 Satz 2 VwGO).