Urteil des SozG Düsseldorf, Az. KR 235/01

SozG Düsseldorf (Prothese, Medizinische Indikation, Versorgung, Chondropathia Patellae, Kaufmännischer Angestellter, Diabetes Mellitus, Krankenversicherung, Wirbelsäulenschaden, Verminderung, Wirtschaftlichkeitsgebot)
Datum:
Gericht:
Spruchkörper:
Entscheidungsart:
Nachinstanz:
Sachgebiet:
Tenor:
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Aktenzeichen:
Rechtskraft:
Sozialgericht Düsseldorf, S 8 (4) KR 235/01
11.02.2003
Sozialgericht Düsseldorf
8. Kammer
Urteil
S 8 (4) KR 235/01
Landessozialgericht NRW, L 2 (5) KR 48/03
Krankenversicherung
rechtskräftig
Die Beklagte wird unter Aufhebung des Bescheides vom 29.02.2000 in
der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 13.07.2001 verurteilt, die
Kosten für die Versorgung mit einer C-Leg-Prothese zu übernehmen. Der
Beklagten werden die außergerichtlichen Kosten des Klägers auferlegt.
Tatbestand:
Die Beteiligten streiten über die Kostenübernahme für die Versorgung des Klägers mit
einer C-Leg-Prothese.
Der 0000 geborene Kläger ist bei der Beklagten versichert und geht einer vollschichtigen
Beschäftigung als kaufmännischer Angestellter nach, die er überwiegend im Sitzen
ausüben kann und die ungefähr zu einem Viertel mit dem Zurücklegen von Wegstrecken im
Außendienst und innerhalb des Bürogebäudes verbunden ist. Er leidet an einem
Nierenfunktionsverlust bei Zustand nach Nierentransplantation 1994 und Abstoßung der
Spenderniere mit anhaltender dialysepflichtiger Nierenfunktionseinschränkung, dem
Verlust des rechten Beines oberhalb des Kniegelenks, einer diabetesbedingten
Nervenfunktionsstörung (Polyneuropathie) am linken Bein und am Stumpf mit
Tiefensensibilitätsstörung, einer Fehlbelastung des linken Beines mit Chondropathia-
patellae-Symptomatik am linken Kniegelenk, einem Wirbelsäulenschaden bei
Fehlbelastung sowie einer Sehbehinderung im Rahmen des diabetes mellitus. Seit 1996
ist der Kläger mit einer Endolite-Kniegelenks-Prothese versorgt. Diese Prothese verfügt
über eine elektronische Steuerung der Schwung- und eine mechanische Steuerung der
Standphase.
Im Januar 2000 beantragte der Kläger unter Vorlage eines Kostenvoranschlags des
Sanitätshauses T die Versorgung mit einer C-Leg-Prothese, die sich durch eine
elektronische Steuerung sowohl in der Schwung- als auch in der Standphase auszeichnet.
Nach der Beratung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK)
lehnte die Beklagte die beantragte Versorgung mit Bescheid vom 29.02.2000 ab. Sie führte
aus, dass die Versorgung mit der Endolite-Kniegelenks-Prothese ausreichend sei. Die vom
MDK festgestellten geringfügigen Wackelbewegungen ließen auf einen Defekt schließen,
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der repariert werden könne.
Gegen diesen Bescheid erhob der Kläger Widerspruch, dem er unter anderem das im
Rahmen des Verfahrens des Sozialgerichts Düsseldorf S 00 SB 000/00 erstellte Gutachten
des X Internist und Arzt für Sozialmedizin, vom 18.11.1998 beifügte. Diesen Widerspruch
wies der Widerspruchsausschuss der Beklagten mit Widerspruchsbescheid vom
13.07.2001 zurück.
Der Kläger hat gegen die ablehnenden Bescheide Klage erhoben, mit der er sein
Begehren der Versorgung mit einer C-Leg-Prothese weiterverfolgt. Er hat geltend gemacht,
dass die begehrte Versorgung unter Berücksichtigung eines höheren Verschleißes der
Endolite-Kniegelenke einerseits und einer langjährigen Gewährleistung für die C-Leg-
Prothese andererseits wirtschaftlicher sei. Vor allem führe die C-Leg-Prothese jedoch zu
einer größeren Stand- und Gangsicherheit. Insbesondere sei für seine Person die
Versorgung mit einer C-Leg-Prothese medizinisch notwendig, da bei ihm aufgrund der
Sensibilitätsstörungen des linken Beines stärkere Anforderungen an die Stand- und
Gangsicherheit bestünden. So hätte sich die bei ihm ständig bestehende Sturzgefahr in
regelmäßigen Abständen realisiert. Schlimmere Sturzfolgen hätte er lediglich durch ein
erfahrenes Falltraining vermeiden können. Während des Verfahrens hat der Kläger auf
mehrere positive Entscheidungen anderer Sozial- und Landessozialgerichte hingewiesen.
Er hat das in einem anderen Verfahren eingeholte Gutachten des I1, Direktor der Klinik für
Orthopädie und Physikalische Medizin der Universität I2, vom 16.02.2001 vorgelegt. In der
mündlichen Verhandlung hat der Kläger vorgetragen, dass er die Prothese täglich acht bis
zehn Stunden trage.
Der Kläger beantragt,
die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 29.02.2000 in der Gestalt des
Widerspruchsbescheides vom 13.07.2001 zu verurteilen, die Kosten für die Versorgung mit
einer C-Leg-Prothese zu übernehmen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie hält die angefochtenen Bescheide für rechtmäßig. Die vom Kläger angegebene höhere
Reparaturanfälligkeit des Endolite-Kniegelenks sei nicht belegt. Beim Kläger seien
lediglich im Juni 1998, September 1998 und Juni 2001 Reparaturen erforderlich gewesen.
Auch eine höhere Stand- und Gangsicherheit der C-Leg-Prothese sei vom Kläger lediglich
behauptet und ohne wissenschaftlichen Nachweis. Die dargelegte Sturzgefahr und
Funktionseinschränkung des linken Beines könne den geltend gemachten Anspruch nicht
begründen, da dieser nicht das linke, sondern das rechte Bein betreffe und nicht geeignet
sei, eine vom linken Bein ausgehende Stand- und Gangsicherheit zu beeinflussen. Hinzu
komme, dass der Kläger gemäß seinen Schilderungen im Jahre 1998 gegenüber X die
Prothese nur im geringen Umfang gebrauche. Insgesamt sei jedenfalls zu berücksichtigen,
dass innerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung nur ein Anspruch auf ausreichende,
aber nicht auf optimale Versorgung bestehe.
Zur weiteren Ermittlung des Sachverhalts hat das Gericht Befunderichte der Internisten
Q/I3,N sowie des Chirurgen T eingeholt und das Gutachten des Chefarztes der Fachklinik
für Amputationsmedizin P,I4, vom 19.12.2000 aus dem Berufungsverfahren des Bayrischen
Landessozialgerichts L 0 U 000/00 sowie die den Kläger betreffenden Vorprozessakten
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des Sozialgerichts Düsseldorf (S 27 RA 000/00; S 29 SB 000/00) beigezogen. Zur weiteren
Sachdarstellung wird auf diese Unterlagen sowie auf die zu den Gerichtsakten gereichten
Schriftsätze der Beteiligten und die beigezogene Verwaltungsakte der Beklagten Bezug
genommen.
Entscheidungsgründe:
Die Klage ist begründet.
Die angefochtenen Bescheide der Beklagten haben sich als rechtswidrig erwiesen. Dem
Kläger steht ein Anspruch auf Kostenübernahme und Versorgung mit einer
Oberschenkelprothese mit dem Kniegelenksystem C-Leg zu.
Gemäß § 33 Abs. 1 Satz 1 des Fünften Buches des Sozialgesetzbuches (SGB V) hat der
Kläger Anspruch auf Versorgung mit diesem Körperersatzstück, da es erforderlich ist, um
seine Behinderung auszugleichen.
Dem geltend gemachten Anspruch steht nicht entgegen, dass der Kläger mit einer
funktionstüchtigen Oberschenkelprothese versorgt ist und es sich lediglich um das
Begehren eines technisch verbesserten Gerätes handelt. Denn das
Wirtschaftlichkeitsgebot schließt eine Leistungspflicht der Krankenversicherung (nur) für
solche Innovationen aus, die nicht die Funktionalität, sondern in erster Linie
Bequemlichkeit und Komfort bei der Nutzung des Hilfsmittels betreffen, und die
Gebrauchsvorteile gegenüber dem bisherigen Hilfsmittel, nur in einzelnen
Lebensbereichen begründen (BSG, Urteil vom 06.06.2002 - B 3 KR 68/01 R -). Die
Gebrauchsvorteile des C-Leg gegenüber einer herkömmlichen Prothese werden von den
genannten Einschränkungen nicht erfasst. Sie sind weder auf spezielle Lebensbereiche
begrenzt noch erschöpfen sie sich in der Bequemlichkeit oder im Komfort der Nutzung
(BSG, a.a.O.). Auch vorliegend sind die im Lebensalltag des Klägers erzielbaren
Gebrauchsvorteile erheblich und wirken sich bei seinen Aktivitäten im Alltagsleben positiv
aus. Bei dem vom Kläger nunmehr angegebenen umfangreichen täglichen Gebrauch fällt
insbesondere die Verminderung der Sturzgefahr ins Gewicht, daneben ergeben sich
Verbesserungen des Bewegungsablaufs auf unebenem Gelände sowie beim Berg- und
Treppabgehen. Die vom Bundessozialgericht bereits für erheblich gehaltene Verminderung
der Sturzgefahr (BSG, a.a.O.) stellt auch vorliegend für den Kläger den wesentlichen
Gebrauchsvorteil dar. Denn unter Berücksichtigung der von X diagnostizierten diabetischen
Polyneuropathie ist der Kläger glaubhaft der von ihm geschilderten Sturzgefahr ausgesetzt.
Die Kammer konnte der Argumenation der Beklagten nicht folgen, dass durch eine bessere
Versorgung des rechten Beines die auf der Funktionseinschränkung des linken Beines
beruhende Stand- und Gangunsicherheit nicht beeinflusst werden könne. Denn das durch
die technisch verbesserte Versorgung des rechten Beines erhöhte Gang- und
Standsicherheit stellt eine Kompensation dar. Diese allgmein begründbare medizinische
Indikation ergibt sich aus dem beigezogenen Gutachten des I4, der eine
Funktionseinschränkung des gegenseitigen Standbeines als gesundheitliche
Voraussetzung für eine Versorgung mit einem C-Leg aufführt (S. 31 des Gutachtens). Mit
dem von X bereits 1998 festgestellten Wirbelsäulenschaden bei Fehlbelastung und
Fehlbelastung des linken Beines mit Chondropathia- patellae-Symptomatik am linken
Kniegelenk liegt einer weitere medizinische Indikation zum Gebrauch des C-Leg-Systems
vor, nämlich die zu vermeidenden Folgen der Fehlbelastung durch die
Oberschenkelamputation (vgl. Gutachten des I1 vom 16.02.2001, S. 19 ff., 22).
Unter Berücksichtigung der Ausführungen des Bundessozialgerichts sowie der im
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Parallelverfahren gehörten Sachverständigen I4 und I1 in ihren zitierten Gutachten hat die
Kammer die von der Beklagten erhobenen Bedenken nicht mehr für durchgreifend
gehalten. So ist unter Berücksichtigung der zitierten Gutachten insbesondere von der vom
Kläger geltend gemachten höheren Stand- und Gangsicherheit der begehrten Prothese
allgemein und auch in seinem Fall auszugehen. Nach den Schilderungen des Klägers im
Termin zur mündlichen Verhandlung ist die Kammer auch nicht davon ausgegangen, dass
es sich bei der Versorgung mit der technisch verbesserten und teureren Prothese um einen
unverhältnismäßigen und dem Wirtschaftlichkeitsgebot widersprechenden Kostenaufwand
handelt. Insoweit konnten die weiteren Erörterungen der Gutachter zur Wirtschaftlichkeit, z.
B. die Ausführung des I4 , dass die C-Leg-Prothese keine höheren Folgekosten verursache
als die Endolite-Prothese, und der Hinweis des I1 auf die Vermeidung von Kosten für die
Behandlung von Fehlbelastungs- oder Sturzschäden, dahingestellt bleiben.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG).