Urteil des SozG Düsseldorf vom 06.09.2006
SozG Düsseldorf: vertrauensschutz, auskunft, verordnung, vertragsarzt, beratung, duldung, rechtsnorm, biopsie, zukunft, abgabe
Sozialgericht Düsseldorf, S 2 KA 97/05
Datum:
06.09.2006
Gericht:
Sozialgericht Düsseldorf
Spruchkörper:
2. Kammer
Entscheidungsart:
Urteil
Aktenzeichen:
S 2 KA 97/05
Sachgebiet:
Vertragsarztangelegenheiten
Rechtskraft:
rechtskräftig
Tenor:
Unter teilweiser Aufhebung des Bescheides vom 15.08.2002 wird der
Beklagte verpflichtet, über die Regresse wegen der Verordnung
koaxialer Interventionssets über SSB in den Quartalen I/98 bis III/98
unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichtes erneut zu
entscheiden. Der Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens.
Tatbestand:
1
Streitig sind Regresse wegen der Verordnung von koaxialen Interventionssets als
Sprechstundenbedarf (SSB) in den Quartalen I/1998 bis III/1998.
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Die Beigeladenen zu 9) und 10) sind in Gemeinschaftspraxis als Ärzte für Radiologie in
P niedergelassen und zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. In den Quartalen
I/1998 bis III/1998 bezogen sie u.a. koaxiale Interventionssets im Gesamtbetrag von
15.648,62 DM über SSB.
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Unter Hinweis darauf, dass diese Artikel gem. III.1. i.V.m. IV. der SSB- Regelung keinen
verordnungsfähigen SSB darstellten, beantragte die Klägerin, die Beigeladenen zu 9)
und 10) insoweit mit einem Regressbetrag zu belasten. Zu den Prüfanträgen nahmen
diese Beigeladenen dahin Stellung, aufgrund einer Mitteilung eines Herstellers für
Koaxialkanülen vom 10.03.1999 sei ihnen mitgeteilt worden, dass eine Änderung des
SSB bei Koaxialkanülen getroffen worden sei. Außerdem liege ein Schreiben der
Klägerin vom 10.03.1998 vor, worauf einmal verwendbare Infusionskatheter und
Biopsienadeln als SSB angegeben seien. Hierbei sei darauf hingewiesen worden, dass
einige andere Kollegen individuelle Vereinbarungen mit der KV getroffen hätten,
wonach diese Sets als Sachkosten abgegolten würden (bestätigt durch mündliche
Auskunft der Praxis E/N). Aufgrund einer von ihnen durchgeführten telefonischen
Anfrage (Gespräch am 17.03.1999 mit der KV F, Frau I) sei ihnen keine Änderung in
dieser Frage mitgeteilt worden.
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Mit Bescheiden vom 23.03.2000 verfügte der Prüfungsausschuss der Ärzte und
Krankenkassen F Regresse in Höhe von - bezogen auf die koaxialen Interventionssets -
15.648,62 DM, da diese nach der derzeit gültigen SSB-Vereinbarung keinen
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verordnungsfähigen SSB darstellten. Diese Artikel seien als Sachkosten über die
Beigeladene zu 8) abzurechnen.
Auf hiergegen eingelegte Widersprüche der Beigeladenen zu 9) und 10) hob der
Beklagte diese Regresse auf. Bei koaxialen Interventionssets handele es sich um ein
spez. Kanülensystem für Therapieverfahren an der Wirbelsäule (CT- und MRT-
gesteuert). Diese Sets könnten gem. der Produktbeschreibung nicht als
Infusionsbesteck oder Punktionsbesteck im Sinne der SSB-Vereinbarung angesehen
werden. Somit seien die Sets gem. A I. Allgemeine Bestimmungen Punkt 2 EBM in den
berechnungsfähigen Leistungen enthalten bzw. den allgemeinen Praxiskosten
zuzuordnen.
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Zu berücksichtigen gelte allerdings, dass den Ärzten auf Nachfrage bei der KV sachlich
falsche Antworten gegeben worden seien. Der Beklagte sei der Auffassung, dass es
den Ärzten nicht zum Nachteil gereichen dürfe, wenn sie im Vertrauen auf eine richtige
Auskunft ihr Verordnungsverhalten beibehielten. Aufgrund der fehlerhaften Auskünfte
von Seiten der KV habe der Beklagte hinsichtlich der Verordnung von Interventionssets
Vertrauensschutz gewährt und den Widersprüchen betr. dieser Verordnungen im
Quartal I/98 in Höhe von 3.477,47 DM, im Quartal II/98 in Höhe von 3.477,47 DM und im
Quartal III/98 in Höhe von 8.693,68 DM stattgegeben.
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Hiergegen richtet sich die am 19.07.2005 zum Aktenzeichen S 0 KA 000/00 erhobene
Klage. Mit Beschluss vom 17.12.2003 ist das Verfahren ruhend gestellt und nach
Vorliegen der Entscheidung des Bundessozialgerichts vom 20.10.2004 - B 0 KA 00/00
R - unter dem neuen Aktenzeichen S 0 KA 00/00 fortgesetzt worden.
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Die Klägerin hält die Darlegungen des Beklagten zum Vertrauensschutz sowohl
dogmatisch als auch aus Billigkeitserwägungen für nicht haltbar. Zum einen ändere die
Auskunft der KV nichts daran, dass die Artikel unstreitig kein SSB gewesen seien. Zum
anderen sei es auch im Ergebnis unbillig, den Krankenkassen den aus einer falschen
Auskunft der KV entstandenen Schaden aufzuerlegen. Diesen müssten die betroffenen
Ärzte ggf. bei der KV geltend machen.
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Die Klägerin beantragt,
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den Widerspruchsbescheid des Beklagten vom 15.08.2002 zu den Quartalen I/1998 bis
III/1998 aufzuheben und den Beklagten zu verpflichten, einen neuen Bescheid unter
Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts zu erteilen.
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Der Beklagte beantragt,
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die Klage abzuweisen.
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Er hält den angefochtenen Bescheid für rechtmäßig.
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Ein Vertragsarzt dürfe sich bei Auslegungsproblemen an sein Vertretungsorgan wenden
und müsse sich auf von dort erteilte - auch falsche - Auskünfte verlassen dürfen. Die
Grundsätze des Vertrauensschutzes und damit auch der Rechtssicherheit seien auch im
Prüfverfahren zu beachten.
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Die Beigeladenen stellen keine Klageanträge.
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Wegen des weiteren Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie
der beigezogenen Verwaltungsvorgänge des Beklagten, die Gegenstand der
mündlichen Verhandlung gewesen sind, Bezug genommen.
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Entscheidungsgründe:
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Die Kammer konnte in Abwesenheit der nicht erschienenen und nicht vertreten
gewesenen Beigeladenen zu 1) bis 8) und 10) verhandeln und entscheiden, da auf
diese Möglichkeit in den form- und fristgerecht zugestellten Terminbenachrichtigungen
hingewiesen worden ist.
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Die zulässige Klage ist begründet.
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Die Klägerin ist durch den angefochtenen Bescheid beschwert im Sinne des § 54 Abs. 2
des Sozialgerichtsgesetzes (SGG), da die Entscheidung des Beklagten, von Regressen
wegen der Verordnung koaxialer Interventionssets Abstand zu nehmen, rechtswidrig ist.
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Ziffer III.1 der hier maßgeblichen SSB-Vereinbarung in der Fassung ab 01.07.1995
(Rhein. Ärzteblatt 1/96, 68 ff.) schränkt die Verordnungsfähigkeit von Mitteln als SSB in
doppelter Weise ein. Einmal muss es sich um Mittel handeln, die ihrer Art nach bei mehr
als einem Berechtigten angewendet werden oder die zur Notfall- oder Sofortbehandlung
im Rahmen der vertragsärztlichen Behandlung erforderlich sind (Satz 1). Zudem sind
nur diejenigen Mittel als SSB verordnungsfähig, die ausdrücklich unter Ziffer IV der
Vereinbarung aufgeführt sind (Satz 3). Unter Ziffer IV.5 sind koaxiale Interventionssets -
im Unterschied zu den in dem Schreiben der Klägerin vom 10.03.1998 genannten
Einmal-Infusionskathetern und Einmal-Biopsie-Nadeln - nicht aufgeführt. Insbesondere
handelt es sich bei ihnen nicht um Einmal-Infusionsbestecke, sondern um Einmal-
Kanülen. Aus diesem Grund steht auch Bundesrecht der Verordnung der Sets entgegen,
da nach der Bestimmung A I (Allgemeine Bestimmungen), Teil A, Nr. 2 EBM u.a. die
Kosten für Einmal-Kanülen bereits in den berechnungsfähigen Leistungen enthalten
sind (vgl. dazu im Einzelnen BSG, Urteil vom 20.10.2004 - B 6 KA 41/03 B -). Eine
Verordnungsfähigkeit der Sets über SSB scheidet damit aus.
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Ein Vertrauensschutz, der ausnahmsweise ein Absehen von Regressen rechtfertigen
könnte, steht den Beigeladenen zu 9) und 10) nach Lage der Dinge nicht zu.
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Die SSB-Vereinbarung in der Fassung ab 01.07.1995 war ordnungsgemäß in dem
amtlichen Publikationsorgan, nämlich dem Rheinischen Ärzteblatt 1/96, 68 ff.,
veröffentlicht worden. Als untergesetzliche Rechtsnorm war sie seitdem von allen
Beteiligten, namentlich auch den Vertragsärzten, zu beachten. Die Duldung einer von
der Vereinbarung abweichenden Verordnungspraxis aufgrund lokaler Absprachen mag
für die betroffenen Ärzte zunächst noch Vertrauensschutz hinsichtlich der Beibehaltung
ihrer bisherigen Praxis begründet haben können. Jedoch hatte die Beigeladene zu 8) in
ihrem Mitteilungsblatt KVNo Aktuell 5/97, S. I (Praxisinformationen), ausdrücklich darauf
hingewiesen, dass regionale und vom Inhalt der ab 01.07.1995 neu geschlossenen
SSB-Vereinbarung abweichende Absprachen und Vereinbarungen zwar nicht
rückwirkend, aber für die Zukunft obsolet seien. Sie empfehle daher, zukünftig SSB nur
noch entsprechend der SSB-Vereinbarung vom 01.07.1995 zu beziehen. Aufgrund
dieses Hinweises war mit hinreichender Deutlichkeit klargestellt, dass regionale - von
der SSB-Vereinbarung abweichende - Absprachen jedenfalls ab sofort nicht mehr gültig
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waren. Damit war ab diesem Zeitpunkt und somit für die hier streitbefangenen Quartale
I/1998 bis III/1998 ein Vertrauensschutz zerstört (LSG NRW, Urteil vom 21.12.2005 - L
11 KA 44/05 -).
Auch aus der mit der Mitarbeiterin I von der Bezirksstelle S der Beigeladenen zu 8) am
17.03.1999 durchgeführten telefonischen Anfrage lässt sich ein Vertrauensschutz nicht
herleiten. Zwar ist dem Beklagten insoweit zuzugeben, dass sich ein Vertragsarzt bei
Auslegungsproblemen vorrangig an sein Vertretungsorgan wendet. So sieht auch die
Satzung der Beigeladenen zu 8) in der seinerzeit geltenden Fassung ausdrücklich vor,
dass den Kreisstellen die Beratung der Mitglieder der KV Nordrhein im Kreisgebiet in
allen vertragsärztlichen Fragen (§ 10 Abs. 3 lit. ad) und den Bezirksstellen die Beratung
der Mitglieder der KV Nordrhein im Bereich der Bezirksstelle in allen Fragen der
vertragsärztlichen Tätigkeit und Abrechnung obliegt (§ 10 Abs. 3 lit. bi). Indes können
verbindliche Auskünfte nur von solchen Mitarbeitern erteilt werden, die dienstrechtlich
hierzu aufgrund ihrer Qualifikation und Stellung befugt sind. Dass die Mitarbeiterin
vorliegend zur Abgabe rechtswirksamer Erklärungen in Bezug auf Abweichungen von
der SSB-Vereinbarung autorisiert war, hat der Beklagte nicht dargelegt. Im Übrigen war
dieses Telefongespräch nach Angaben der Beigeladenen zu 9) und 10) erst am
17.03.1999 geführt worden und kann bereits von daher rückwirkend ein Vertrauen auf
die Abrechnungsfähigkeit von SSB in den Quartalen I/1998 bis III/1998 nicht begründen.
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Ein Vertrauensschutz ergibt sich auch nicht aus einem Schreiben der Beigeladenen zu
8) vom 04.03.1999, mit welchem den E/N mitgeteilt worden war, die PRT-Nadeln seien
über SSB zu beziehen. Abgesehen davon, dass diese Auskunft bereits mit weiterem
Schreiben vom 12.07.1999 wieder dahin revidiert wurde, die vorherige Auskunft sei
falsch gewesen und die PRT-Nadeln seien in den Praxiskosten enthalten (zitiert nach
dem Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 31.05.2006 - S 14 KA 87/05 -), sind beide
Mitteilungen ebenfalls erst nach Ablauf der hier streitbefangenen Quartale I/1998 bis
III/1998 ergangen und können rückwirkend kein Vertrauen für diese Quartale erzeugen.
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Schließlich ist die Kammer der Rechtsauffassung, dass eine rechtsfehlerhafte Auskunft
der Beigeladenen zu 8) - unterstellt, eine solche läge tatsächlich vor - nicht zum Nachteil
der Krankenkassen(verbände) gereichen darf. Durch ein Fehlverhalten der
Beigeladenen zu 8) kann das Recht der Krankenkassen(verbände) auf Durchführung
eines Wirtschaftlichkeitsprüfungsverfahrens nicht beeinträchtigt werden (LSG NRW,
Urteil vom 12.03.2003 - L 11 KA 94/01 -). Vielmehr sind in Angelegenheiten der
gemeinsamen Selbstverwaltung die Folgen des Fehlverhaltens allein in dem
Rechtsverhältnis auszugleichen, in welchem sie entstanden sind (vgl. BGH, Beschluss
vom 12.04.2006 - III ZR 35/05 - NJW-RR 2006, 966 f. m.w.N.). Das bedeutet, dass den
Beigeladenen zu 9) und 10) vorbehalten bleiben mag, bei Vorliegen der
Tatbestandsvoraussetzungen Amtshaftungsansprüche (Art. 34 des Grundgesetzes (GG)
i.V.m. § 839 des Bürgerlichen Gesetzbuches (BGB)) gegen die Beigeladene zu 8)
geltend zu machen. Der Beklagte durfte aber nicht von sich aus zu Lasten der
Krankenkassen(verbände) von Regressen absehen.
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Die Kostenentscheidung folgt aus § 183 SGG in Verbindung mit Art. 17 Abs. 1 Satz 2
des 6. SGG-ÄndG sowie § 197a Abs. 1 SGG in Verbindung mit §§ 154 Abs. 1, 162 Abs.
1 der Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).
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