Urteil des SozG Düsseldorf vom 06.09.2006, S 2 KA 97/05

Entschieden
06.09.2006
Schlagworte
Vertrauensschutz, Auskunft, Verordnung, Vertragsarzt, Beratung, Duldung, Rechtsnorm, Biopsie, Zukunft, Abgabe
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Sozialgericht Düsseldorf, S 2 KA 97/05

Datum: 06.09.2006

Gericht: Sozialgericht Düsseldorf

Spruchkörper: 2. Kammer

Entscheidungsart: Urteil

Aktenzeichen: S 2 KA 97/05

Sachgebiet: Vertragsarztangelegenheiten

Rechtskraft: rechtskräftig

Tenor: Unter teilweiser Aufhebung des Bescheides vom 15.08.2002 wird der Beklagte verpflichtet, über die Regresse wegen der Verordnung koaxialer Interventionssets über SSB in den Quartalen I/98 bis III/98 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichtes erneut zu entscheiden. Der Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens.

Tatbestand: 1

2Streitig sind Regresse wegen der Verordnung von koaxialen Interventionssets als Sprechstundenbedarf (SSB) in den Quartalen I/1998 bis III/1998.

3Die Beigeladenen zu 9) und 10) sind in Gemeinschaftspraxis als Ärzte für Radiologie in P niedergelassen und zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. In den Quartalen I/1998 bis III/1998 bezogen sie u.a. koaxiale Interventionssets im Gesamtbetrag von 15.648,62 DM über SSB.

4Unter Hinweis darauf, dass diese Artikel gem. III.1. i.V.m. IV. der SSB- Regelung keinen verordnungsfähigen SSB darstellten, beantragte die Klägerin, die Beigeladenen zu 9) und 10) insoweit mit einem Regressbetrag zu belasten. Zu den Prüfanträgen nahmen diese Beigeladenen dahin Stellung, aufgrund einer Mitteilung eines Herstellers für Koaxialkanülen vom 10.03.1999 sei ihnen mitgeteilt worden, dass eine Änderung des SSB bei Koaxialkanülen getroffen worden sei. Außerdem liege ein Schreiben der Klägerin vom 10.03.1998 vor, worauf einmal verwendbare Infusionskatheter und Biopsienadeln als SSB angegeben seien. Hierbei sei darauf hingewiesen worden, dass einige andere Kollegen individuelle Vereinbarungen mit der KV getroffen hätten, wonach diese Sets als Sachkosten abgegolten würden (bestätigt durch mündliche Auskunft der Praxis E/N). Aufgrund einer von ihnen durchgeführten telefonischen Anfrage (Gespräch am 17.03.1999 mit der KV F, Frau I) sei ihnen keine Änderung in dieser Frage mitgeteilt worden.

5Mit Bescheiden vom 23.03.2000 verfügte der Prüfungsausschuss der Ärzte und Krankenkassen F Regresse in Höhe von - bezogen auf die koaxialen Interventionssets - 15.648,62 DM, da diese nach der derzeit gültigen SSB-Vereinbarung keinen

verordnungsfähigen SSB darstellten. Diese Artikel seien als Sachkosten über die Beigeladene zu 8) abzurechnen.

6Auf hiergegen eingelegte Widersprüche der Beigeladenen zu 9) und 10) hob der Beklagte diese Regresse auf. Bei koaxialen Interventionssets handele es sich um ein spez. Kanülensystem für Therapieverfahren an der Wirbelsäule (CT- und MRTgesteuert). Diese Sets könnten gem. der Produktbeschreibung nicht als Infusionsbesteck oder Punktionsbesteck im Sinne der SSB-Vereinbarung angesehen werden. Somit seien die Sets gem. A I. Allgemeine Bestimmungen Punkt 2 EBM in den berechnungsfähigen Leistungen enthalten bzw. den allgemeinen Praxiskosten zuzuordnen.

7Zu berücksichtigen gelte allerdings, dass den Ärzten auf Nachfrage bei der KV sachlich falsche Antworten gegeben worden seien. Der Beklagte sei der Auffassung, dass es den Ärzten nicht zum Nachteil gereichen dürfe, wenn sie im Vertrauen auf eine richtige Auskunft ihr Verordnungsverhalten beibehielten. Aufgrund der fehlerhaften Auskünfte von Seiten der KV habe der Beklagte hinsichtlich der Verordnung von Interventionssets Vertrauensschutz gewährt und den Widersprüchen betr. dieser Verordnungen im Quartal I/98 in Höhe von 3.477,47 DM, im Quartal II/98 in Höhe von 3.477,47 DM und im Quartal III/98 in Höhe von 8.693,68 DM stattgegeben.

8Hiergegen richtet sich die am 19.07.2005 zum Aktenzeichen S 0 KA 000/00 erhobene Klage. Mit Beschluss vom 17.12.2003 ist das Verfahren ruhend gestellt und nach Vorliegen der Entscheidung des Bundessozialgerichts vom 20.10.2004 - B 0 KA 00/00 R - unter dem neuen Aktenzeichen S 0 KA 00/00 fortgesetzt worden.

9Die Klägerin hält die Darlegungen des Beklagten zum Vertrauensschutz sowohl dogmatisch als auch aus Billigkeitserwägungen für nicht haltbar. Zum einen ändere die Auskunft der KV nichts daran, dass die Artikel unstreitig kein SSB gewesen seien. Zum anderen sei es auch im Ergebnis unbillig, den Krankenkassen den aus einer falschen Auskunft der KV entstandenen Schaden aufzuerlegen. Diesen müssten die betroffenen Ärzte ggf. bei der KV geltend machen.

Die Klägerin beantragt, 10

11den Widerspruchsbescheid des Beklagten vom 15.08.2002 zu den Quartalen I/1998 bis III/1998 aufzuheben und den Beklagten zu verpflichten, einen neuen Bescheid unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts zu erteilen.

Der Beklagte beantragt, 12

die Klage abzuweisen. 13

Er hält den angefochtenen Bescheid für rechtmäßig. 14

15Ein Vertragsarzt dürfe sich bei Auslegungsproblemen an sein Vertretungsorgan wenden und müsse sich auf von dort erteilte - auch falsche - Auskünfte verlassen dürfen. Die Grundsätze des Vertrauensschutzes und damit auch der Rechtssicherheit seien auch im Prüfverfahren zu beachten.

Die Beigeladenen stellen keine Klageanträge. 16

17Wegen des weiteren Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie der beigezogenen Verwaltungsvorgänge des Beklagten, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind, Bezug genommen.

Entscheidungsgründe: 18

19Die Kammer konnte in Abwesenheit der nicht erschienenen und nicht vertreten gewesenen Beigeladenen zu 1) bis 8) und 10) verhandeln und entscheiden, da auf diese Möglichkeit in den form- und fristgerecht zugestellten Terminbenachrichtigungen hingewiesen worden ist.

Die zulässige Klage ist begründet. 20

Die Klägerin ist durch den angefochtenen Bescheid beschwert im Sinne des § 54 Abs. 2 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG), da die Entscheidung des Beklagten, von Regressen wegen der Verordnung koaxialer Interventionssets Abstand zu nehmen, rechtswidrig ist.

22Ziffer III.1 der hier maßgeblichen SSB-Vereinbarung in der Fassung ab 01.07.1995 (Rhein. Ärzteblatt 1/96, 68 ff.) schränkt die Verordnungsfähigkeit von Mitteln als SSB in doppelter Weise ein. Einmal muss es sich um Mittel handeln, die ihrer Art nach bei mehr als einem Berechtigten angewendet werden oder die zur Notfall- oder Sofortbehandlung im Rahmen der vertragsärztlichen Behandlung erforderlich sind (Satz 1). Zudem sind nur diejenigen Mittel als SSB verordnungsfähig, die ausdrücklich unter Ziffer IV der Vereinbarung aufgeführt sind (Satz 3). Unter Ziffer IV.5 sind koaxiale Interventionssets - im Unterschied zu den in dem Schreiben der Klägerin vom 10.03.1998 genannten Einmal-Infusionskathetern und Einmal-Biopsie-Nadeln - nicht aufgeführt. Insbesondere handelt es sich bei ihnen nicht um Einmal-Infusionsbestecke, sondern um Einmal- Kanülen. Aus diesem Grund steht auch Bundesrecht der Verordnung der Sets entgegen, da nach der Bestimmung A I (Allgemeine Bestimmungen), Teil A, Nr. 2 EBM u.a. die Kosten für Einmal-Kanülen bereits in den berechnungsfähigen Leistungen enthalten sind (vgl. dazu im Einzelnen BSG, Urteil vom 20.10.2004 - B 6 KA 41/03 B -). Eine Verordnungsfähigkeit der Sets über SSB scheidet damit aus.

23Ein Vertrauensschutz, der ausnahmsweise ein Absehen von Regressen rechtfertigen könnte, steht den Beigeladenen zu 9) und 10) nach Lage der Dinge nicht zu.

24

Die SSB-Vereinbarung in der Fassung ab 01.07.1995 war ordnungsgemäß in dem amtlichen Publikationsorgan, nämlich dem Rheinischen Ärzteblatt 1/96, 68 ff., veröffentlicht worden. Als untergesetzliche Rechtsnorm war sie seitdem von allen Beteiligten, namentlich auch den Vertragsärzten, zu beachten. Die Duldung einer von der Vereinbarung abweichenden Verordnungspraxis aufgrund lokaler Absprachen mag für die betroffenen Ärzte zunächst noch Vertrauensschutz hinsichtlich der Beibehaltung ihrer bisherigen Praxis begründet haben können. Jedoch hatte die Beigeladene zu 8) in ihrem Mitteilungsblatt KVNo Aktuell 5/97, S. I (Praxisinformationen), ausdrücklich darauf hingewiesen, dass regionale und vom Inhalt der ab 01.07.1995 neu geschlossenen SSB-Vereinbarung abweichende Absprachen und Vereinbarungen zwar nicht rückwirkend, aber für die Zukunft obsolet seien. Sie empfehle daher, zukünftig SSB nur noch entsprechend der SSB-Vereinbarung vom 01.07.1995 zu beziehen. Aufgrund dieses Hinweises war mit hinreichender Deutlichkeit klargestellt, dass regionale - von der SSB-Vereinbarung abweichende - Absprachen jedenfalls ab sofort nicht mehr gültig 21

waren. Damit war ab diesem Zeitpunkt und somit für die hier streitbefangenen Quartale I/1998 bis III/1998 ein Vertrauensschutz zerstört (LSG NRW, Urteil vom 21.12.2005 - L 11 KA 44/05 -).

25Auch aus der mit der Mitarbeiterin I von der Bezirksstelle S der Beigeladenen zu 8) am 17.03.1999 durchgeführten telefonischen Anfrage lässt sich ein Vertrauensschutz nicht herleiten. Zwar ist dem Beklagten insoweit zuzugeben, dass sich ein Vertragsarzt bei Auslegungsproblemen vorrangig an sein Vertretungsorgan wendet. So sieht auch die Satzung der Beigeladenen zu 8) in der seinerzeit geltenden Fassung ausdrücklich vor, dass den Kreisstellen die Beratung der Mitglieder der KV Nordrhein im Kreisgebiet in allen vertragsärztlichen Fragen 10 Abs. 3 lit. ad) und den Bezirksstellen die Beratung der Mitglieder der KV Nordrhein im Bereich der Bezirksstelle in allen Fragen der vertragsärztlichen Tätigkeit und Abrechnung obliegt 10 Abs. 3 lit. bi). Indes können verbindliche Auskünfte nur von solchen Mitarbeitern erteilt werden, die dienstrechtlich hierzu aufgrund ihrer Qualifikation und Stellung befugt sind. Dass die Mitarbeiterin vorliegend zur Abgabe rechtswirksamer Erklärungen in Bezug auf Abweichungen von der SSB-Vereinbarung autorisiert war, hat der Beklagte nicht dargelegt. Im Übrigen war dieses Telefongespräch nach Angaben der Beigeladenen zu 9) und 10) erst am 17.03.1999 geführt worden und kann bereits von daher rückwirkend ein Vertrauen auf die Abrechnungsfähigkeit von SSB in den Quartalen I/1998 bis III/1998 nicht begründen.

26Ein Vertrauensschutz ergibt sich auch nicht aus einem Schreiben der Beigeladenen zu 8) vom 04.03.1999, mit welchem den E/N mitgeteilt worden war, die PRT-Nadeln seien über SSB zu beziehen. Abgesehen davon, dass diese Auskunft bereits mit weiterem Schreiben vom 12.07.1999 wieder dahin revidiert wurde, die vorherige Auskunft sei falsch gewesen und die PRT-Nadeln seien in den Praxiskosten enthalten (zitiert nach dem Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 31.05.2006 - S 14 KA 87/05 -), sind beide Mitteilungen ebenfalls erst nach Ablauf der hier streitbefangenen Quartale I/1998 bis III/1998 ergangen und können rückwirkend kein Vertrauen für diese Quartale erzeugen.

27Schließlich ist die Kammer der Rechtsauffassung, dass eine rechtsfehlerhafte Auskunft der Beigeladenen zu 8) - unterstellt, eine solche läge tatsächlich vor - nicht zum Nachteil der Krankenkassen(verbände) gereichen darf. Durch ein Fehlverhalten der Beigeladenen zu 8) kann das Recht der Krankenkassen(verbände) auf Durchführung eines Wirtschaftlichkeitsprüfungsverfahrens nicht beeinträchtigt werden (LSG NRW, Urteil vom 12.03.2003 - L 11 KA 94/01 -). Vielmehr sind in Angelegenheiten der gemeinsamen Selbstverwaltung die Folgen des Fehlverhaltens allein in dem Rechtsverhältnis auszugleichen, in welchem sie entstanden sind (vgl. BGH, Beschluss vom 12.04.2006 - III ZR 35/05 - NJW-RR 2006, 966 f. m.w.N.). Das bedeutet, dass den Beigeladenen zu 9) und 10) vorbehalten bleiben mag, bei Vorliegen der Tatbestandsvoraussetzungen Amtshaftungsansprüche (Art. 34 des Grundgesetzes (GG) i.V.m. § 839 des Bürgerlichen Gesetzbuches (BGB)) gegen die Beigeladene zu 8) geltend zu machen. Der Beklagte durfte aber nicht von sich aus zu Lasten der Krankenkassen(verbände) von Regressen absehen.

28Die Kostenentscheidung folgt aus § 183 SGG in Verbindung mit Art. 17 Abs. 1 Satz 2 des 6. SGG-ÄndG sowie § 197a Abs. 1 SGG in Verbindung mit §§ 154 Abs. 1, 162 Abs. 1 der Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).

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