Urteil des SozG Düsseldorf vom 12.06.2008

SozG Düsseldorf: körperliche unversehrtheit, versorgung, wirtschaftliche leistungsfähigkeit, brille, hyperopie, behandlung, ausschluss, grundrecht, sozialleistung, krankenversicherung

Sozialgericht Düsseldorf, S 8 KR 252/06

Datum:

12.06.2008

Gericht:

Sozialgericht Düsseldorf

Spruchkörper:

8. Kammer

Entscheidungsart:

Urteil

Aktenzeichen:

S 8 KR 252/06

Sachgebiet:

Krankenversicherung

Rechtskraft:

nicht rechtskräftig

Tenor:

Die Beklagte wird unter Aufhebung des Bescheides vom 05.09.2005 in

der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 07.04.2006 verurteilt, die

für die selbst beschafften Kontaktlinsen aufgewandten Kosten und die

Kosten für Pflegemittel zu erstatten. Der Beklagten werden die

außergerichtlichen Kosten der Klägerin auferlegt.

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten über die Erstattung der Kosten für selbst beschaffte

Kontaktlinsen und Pflegemittel der Klägerin.

Die 1957 geborene Klägerin leidet unter anderem an einer Hyperopie (18 -19 dpt), die

mit Kontaktlinsen als bestmöglicher Korrektur auf Visuswerte von 0,3 und 0,4 korrigiert

werden kann. In der Vergangenheit, bis ins Jahr 2003, erfolgte eine Versorgung mit

Kontaktlinsen durch die Beklagte, nach Angaben der Klägerin durch das Zur-Verfügung-

Stellen von Kontaktlinsen zwei Mal jährlich.

Mit Schreiben vom 26.07.2005 beantragte die Klägerin unter Vorlage einer

Bescheinigung des behandelnden Augenarztes O bei der Beklagten die Übernahme der

Kosten für Kontaktlinsen und Pflegemittel. Es sei ihr aufgrund ihrer starken

Sehbehinderung nicht möglich, eine Brille zu tragen. Sie sei darauf angewiesen,

Kontaktlinsen zu tragen, welche 226,00 Euro kosten. Zudem fielen alle 6 Wochen 49,00

Euro für die benötigten Pflegemittel an. Die Kontaktlinsen müssten meist zwei Mal im

Jahr erneuert werden. Ihr sei es aufgrund ihres niedrigen Einkommens nicht möglich,

diese finanziellen Aufwendungen zu tragen. Sie könne aber andererseits ohne

Kontaktlinsen nicht mehr am täglichen Leben teilnehmen.

Die Beklagte lehnte den Antrag mit Bescheid vom 05.09.2005 ab. Ab 01.01.2004 könnte

sie keinen Kontaktlinsenzuschuss mehr leisten. Die gesetzlichen Regelungen sähen

vor, dass Kontaktlinsen ab dem 18. Lebensjahr generell ausgeschlossen sind.

Ausschließlich bei schwersten Sehbeeinträchtigungen bestünden

Ausnahmeregelungen. Dies sei nur bei annähernder Blindheit bzw. einer erreichbaren

Sehkraft von maximal 30 % auf beiden Augen der Fall.

Gegen diesen Bescheid erhob die Klägerin Widerspruch, der mit Widerspruchsbescheid

vom 07.04.2006 zurückgewiesen wurde.

Zwischenzeitlich, mit Schreiben vom 12.10.2005, hatte die Klägerin die Kosten auch bei

der Beigeladenen zu 2) geltend gemacht, die diesen Antrag an die Beigeladene zu 1)

weiterleitete. Die Beigeladene zu 1) lehnte den entsprechenden

Kostenübernahmeantrag vom 12.10.2005 mit Bescheid vom 12.10.2005 in der Gestalt

des Widerspruchsbescheides vom 06.12.2005 ab.

Die Klägerin hat gegen die ablehnenden Bescheide der Beklagten Klage erhoben, mit

der sie unter Vorlage einer Bescheinigung des Optikers E1 des Brillengeschäftes E2 ihr

Begehren weiterverfolgt. Mittlerweile habe sie sich auf Ratenzahlungsbasis ein Paar

Kontaktlinsen selber beschafft, die sie täglich 24 Stunden lang trage und nur zur

Reinigung aus den Augen nehme. Dies sei nötig, da sie ohne diese Sehhilfe auch in

ihrer Wohnung nichts erkennen könne. Sie trage sogar nachts Kontaktlinsen, da es ihr

sonst morgens nicht möglich sei, aufzustehen und Kontaktlinsen anzuziehen.

Die Klägerin beantragt,

unter Aufhebung des Bescheides vom 05.09.2005 in der Gestalt des

Widerspruchsbescheides vom 07.04.2006 die Beklagte, hilfsweise die Beigeladenen zu

1), 2), oder 3) zu verurteilen, die für die selbst beschafften Kontaktlinsen aufgewandten

Kosten und die Kosten für Pflegemittel zu erstatten.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Die Beigeladenen zu 1), 2), 3) beantragen,

die Klage abzuweisen.

Sie halten den Anspruch unter Berücksichtigung der gesetzlichen Regelung für

unbegründet. Auf die weiteren Ausführungen dieser Beteiligten wird Bezug genommen.

Das Gericht hat zur weiteren Ermittlung des Sachverhalts einen Befundbericht des O

eingeholt. Zur weiteren Sachdarstellung wird auf diese Unterlage sowie auf die zu den

Gerichtsakten gereichten Schriftsätze der Beteiligten und die beigezogene

Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die Klage ist begründet.

Die angefochtenen Bescheide der Beklagten sind rechtswidrig, da der Klägerin ein

Anspruch auf Übernahme bzw. Erstattung der aufgewandten Kosten für die selbst

beschafften Kontaktlinsen zusteht.

Bei der Versorgung mit Kontaktlinsen handelt es sich um eine medizinisch notwendige

Maßnahme, da die Klägerin ohne Versorgung mit diesem Hilfsmittel nicht in der Lage

ist, einfachste Alltagsaufgaben zu erledigen und sich zu orientieren. Die Schilderung der

Klägerin, dass das Tragen einer Brille nicht zu einem ausreichenden Ausgleich der

Sehbeeinträchtigung führen kann, wird von O in seinem eingeholten Befundbericht

bestätigt. Die hieraus sich ergebende Notwendigkeit des Tragens von Kontaktlinsen

anstatt einer Brille spiegelt sich des Weiteren in den vom gemeinsamen

Bundesausschuss festgelegten Hilfsmittel-Richtlinien wider. Denn gemäß Punkt 58.1

der Richtlinien sind Kontaktlinsen bereits bei einer Hyperopie von 8,0 dpt

verordnungsfähig. Die Klägerin leidet an einer mehr als doppelt so starken Hyperopie

mit mindestens 18 dpt. Diese medizinische Notwendigkeit wird weder von der

Beklagten, die in der Vergangenheit bis zum 01.01.2004 die Versorgung mit

Kontaktlinsen finanziert hat, noch von den Beigeladenen in Frage gestellt.

Aus der Notwendigkeit der medizinischen Versorgung folgt, dass der Klägerin jedenfalls

ein Anspruch auf die begehrte Sozialleistung zusteht und zwar unabhängig von der

zwischen der Beklagten und den Beigeladenen strittigen Frage, welcher Leistungsträger

letztendlich zur Leistung verpflichtet ist. Denn nach dem an die Beklagte gerichteten und

von der Klägerin auch im Klageverfahren gegenüber dieser weiterverfolgten Antrag ist

die Beklagte zur entsprechenden vorläufigen Leistungserbringung verpflichtet, § 43 Abs.

1 Satz 2 des Ersten Buches des Sozialgesetzbuches (SGB I).

Es besteht jedenfalls ein Anspruch auf Versorgung der Klägerin mit der medizinisch

notwendigen Sehhilfe, § 43 Abs. 1 SGB 1 i.V.m. §§ 27, 28 SGB V, §§ 53 ff. SGB XII, §

16 SGB VI i.V.m. § 33 Absatz 8 Nr. 4 SGB IX. Es kann für das Verfahren der Klägerin

dahingestellt bleiben, ob letztendlich entweder die Beklagte oder die Beigeladene zu 1)

oder 3) zur Erbringung dieser Sozialleistung verpflichtet ist.

Ein Anspruch gegenüber der Beklagten kommt auch unter Berücksichtigung von § 33

Abs. 2 Satz 2 SGB V in Betracht, da der Visuswert der Klägerin ohne Sehhilfe in einem

nicht mehr messbaren Bereich liegt, und damit deutlich unter 0,3. Diese Auslegung des

§ 33 SGB V und der entsprechende Anspruch kommt unter Berücksichtigung der

Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts (BVerfG) vom 06.12.2005 - 1 BvR 347/98

- in Betracht. Denn nach den Ausführungen des Bundesverfassungsgerichts resultiert

ein entsprechender Anspruch aus den Vorschriften des Krankenversicherungsrechts

bereits unter Berücksichtigung des Grundrechts aus Art. 2 Abs. 1 Satz 1 GG i.V.m. dem

Sozialstaatsprinzip. Gemäß den Ausführungen des Bundesverfassungsgerichts ist es

mit diesem Grundrecht jedenfalls nicht vereinbar, eine gesetzlich Krankenversicherte,

für deren lebensbedrohliche oder regelmäßig tödliche Erkrankung eine allgemein

anerkannte, dem medizinischen Stand entsprechende Behandlung nicht zur Verfügung

steht, von der Leistung einer von ihr gewählten, ärztlich verordneten

Behandlungsmethode auszuschließen, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht

auf Heilung oder auf eine spürbar positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht

(BVerfG, a.a.0.). Gemäß den weiteren Ausführungen des Bundesverfassungsgerichts

hat sich die Gestaltung des Leistungsrechts der gesetzlichen Krankenversicherung an

der objektiv-rechtlichen Pflicht des Staates zu orientieren, sich schützend und fördernd

vor die Rechtsgüter des Art. 2 Abs. 2 Satz 1 GG zu stellen. Zu den Rechtsgütern des Art.

2 Abs. 2 Satz 1 GG gehört sowohl das Leben als auch die körperliche Unversehrtheit.

Dies könnte bedeuten, dass auch der entsprechende Behandlungsanspruch einer die

Lebensqualität nachhaltig beeinträchtigenden Erkrankung und nicht nur einer

lebensbedrohlichen Erkrankung gewährleistet sein muss (ebenso: SG Hamburg, Urteil

vom 07.02.2006 - S 48 KR 1620/03 - ; a. A.: BSG, u.a. Urteile vom 26.09.2006 - B 1 KR

3/06 R - und - B 1 KR 14/06 R - , vom 14.12.2006 - B 1 KR 12/06 R -; in:

www.bundessozialgericht.de, Stichwort: Entscheidungstexte).

Gegen eine Beschränkung auf lebensbedrohliche Erkrankungen könnten die weiteren

Formulierungen der Beschlussbegründung sowie die vorangestellten

Orientierungssätze sprechen: So hat das Bundesverfassungsgericht in seiner

Entscheidung vom 06.12.2005 weiterhin ausdrücklich formuliert, dass Maßstab für die

Beurteilung der Verfassungsmäßigkeit des Leistungsrechts das Grundrecht auf Leben

"und körperliche Unversehrtheit" ist (Rn. 55 der amtlichen Fassung; in:

www.bundesverfassungsgericht.de). Die Pflicht des Staates, sich schützend und

fördernd vor die Rechtsgüter des Art. 2 GG zu stellen, gelte "insbesondere" in Fällen der

Behandlung einer lebensbedrohlichen Erkrankung (Rn. 56, a.a.O.). In dem vom

Bundesverfassungsgericht (allein) zu entscheidenden Fall einer lebensbedrohlichen

Erkrankung gehörte der entsprechende Behandlungsanspruch bereits zum

"Kernbereich" der Leistungspflicht sowie zu der von Art. 2 Abs. 2 Satz 1 GG geforderten

"Mindest"versorgung (Rn. 65, a.a.O.).

Sollte ein Anspruch gegenüber der Beklagten letztendlich unter Berücksichtigung der in

§ 33 SGB V aufgeführten Leistungsbeschränkung nicht bestehen, so wäre die

Beigeladene zu 1) im Rahmen der Eingliederungshilfe für behinderte Menschen

leistungsverpflichtet, §§ 53 ff. des Zwölften Buches des Sozialgesetzbuches - SGB XII -

(vgl. auch Sächsisches OVG, Urteil vom 04.04.2006, Az.: 4 B 384/03). Die Vorschriften

der §§ 53 ff. SGB XII sind für die Klägerin als Bezieherin von Leistungen nach dem SGB

II nicht ausgeschlossen, da § 5 Abs. 2 Satz 1 SGB II lediglich Leistungen nach dem

Dritten Kapitel des SGB XII ausschließt. Die Klägerin ist durch ihre starke

Sehbeeinträchtigung in ihrer Fähigkeit, an der Gesellschaft teilzuhaben, im Sinne einer

verminderten Selbständigkeit und einem Angewiesensein auf die Hilfe Dritter

eingeschränkt, § 53 Abs. 1 SGB XII. Bei einem Ausschluss von

krankenversicherungsrechtlichen Leistungen nach § 28 SGB X besteht diese

Behinderung auch nach der Durchführung von Leistungen nach den §§ 47 und 48 SGB

XII i.V.m. SGB V, § 53 Abs. 2 Satz 2 SGB XII. Vorliegend würde das Klageziel auch der

besonderen Aufgabe der Eingliederungshilfe, den behinderten Menschen soweit wie

möglich unabhängig von Pflege zu machen, entsprechen, § 53 Abs. 3 SGB XII. Die

Versorgung mit Hilfsmitteln gehört auch zu den im Rahmen der Eingliederungshilfe zu

erbringenden Leistungen, § 54 Abs. 1 SGB XII i.V.m. § 26 Abs. 2 SGB IX. Die Klägerin

hatte bereits im Oktober 2005 bei der Beigeladenen zu 1) einen entsprechenden Antrag

gestellt.

Des Weiteren kommt ein Leistungsanspruch gegenüber der Beigeladenen zu 3) als

Maßnahme der beruflichen Rehabilitation in Betracht, § 16 SGB VI, § 33 Absatz 8 Nr.4

SGB IX. Denn ohne Versorgung mit den medizinisch notwendigen Sehhilfen wäre die

Klägerin in ihrer Erwerbsfähigkeit mindestens teilweise, wenn nicht sogar voll

erwerbsgemindert.

Die Erstattungspflicht der Beklagten folgt des Weiteren aus §§ 14, 15 SGB IX, da die

Beklagte eine Rehabilitationsleistung im Sinne des Neunten Buches des

Sozialgesetzbuches (SGB IX) aus den ausgeführten Gründen zu Unrecht abgelehnt hat,

§ 15 Absatz 1 Satz 4 SGB IX. Denn bei den Kontaktlinsen handelt es sich um eine

Rehabilitationsleistung, §§ 26, 55, 33 SGB IX.

Ohne die medizinisch notwendige Versorgung der Klägerin mit den erforderlichen

Sehhilfen durch die Beklagte bzw. letztlich durch den endgültig zuständigen

Leistungsträger würden die Beklagte und die Beigeladenen der Vorgabe des

Bundesverfassungsgerichts vom 06.12.2005 nicht gerecht, dass Versicherten auferlegte

Eigenleistungen finanziell zumutbar bleiben müssen. Dies wäre vorliegend bei einem

Bezug von Leistungen gemäß dem SGB II insbesondere unter Berücksichtigung der

gesetzlichen Wertung des § 62 SGB V nicht mehr gegeben. Unter Berücksichtigung des

Umstandes, dass die gesetzlichen Vorschriften im Sinne der Antragstellerin auszulegen

sind, kann die grundsätzliche Frage nach der Verfassungsmäßigkeit des § 33 Abs. 2

Satz 2 SGB V (in der seit dem 01.01.2004 geltenden Fassung) dahingestellt bleiben.

Denn verfassungsrechtliche Bedenken an dem pauschalen Ausschluss von Sehhilfen

bei Sehbeeinträchtigungen unterhalb der Stufe 1 folgen daraus, dass die

Verordnungsfähigkeit zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen in jedem Fall

vollständig ausgeschlossen ist, ohne die wirtschaftliche Leistungsfähigkeit des

Einzelnen gemäß § 62 SGB V zu berücksichtigen bzw. sich innerhalb dieser

Belastungsgrenzen zu halten. Insofern stellt sich nämlich die Frage, ob der Gesetzgeber

seinen grundsätzlichen Gestaltungsspielraum dadurch überschritten hat, dass er die

Versicherten über den Beitrag hinaus zur Entlastung der Krankenkassen und zur

Stärkung des Kostenbewusstseins an den Kosten von medizinisch notwendigen

Hilfsmitteln weitgehend beteiligt, ohne zu berücksichtigen, ob dies dem Einzelnen

finanziell zugemutet werden kann (vgl. Beschluss des Bundesverfassungsgerichts

BVerfG vom 06.12.2005, a.a.O., Rn. 59).

Im Ergebnis wsr die Beklagte zur Leistungserbringung gegenüber der Klägerin zu

verurteilen, da sie die begehrte Leistung zumindest als vorläufige zu Unrecht abgelehnt

hat bzw. den Leistungsantrag nicht fristgerecht an den zuständigen Rehabilitationsträger

weitergeleitet hat.

Entsprechendes gilt für die Pflegemittel, die zum Erhalt des notwendigen Hilfsmittels

erforderlich sind.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG).