Urteil des SozG Düsseldorf, Az. S 8 KR 252/06

SozG Düsseldorf: körperliche unversehrtheit, versorgung, wirtschaftliche leistungsfähigkeit, brille, hyperopie, behandlung, ausschluss, grundrecht, sozialleistung, krankenversicherung
Sozialgericht Düsseldorf, S 8 KR 252/06
Datum:
12.06.2008
Gericht:
Sozialgericht Düsseldorf
Spruchkörper:
8. Kammer
Entscheidungsart:
Urteil
Aktenzeichen:
S 8 KR 252/06
Sachgebiet:
Krankenversicherung
Rechtskraft:
nicht rechtskräftig
Tenor:
Die Beklagte wird unter Aufhebung des Bescheides vom 05.09.2005 in
der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 07.04.2006 verurteilt, die
für die selbst beschafften Kontaktlinsen aufgewandten Kosten und die
Kosten für Pflegemittel zu erstatten. Der Beklagten werden die
außergerichtlichen Kosten der Klägerin auferlegt.
Tatbestand:
1
Die Beteiligten streiten über die Erstattung der Kosten für selbst beschaffte
Kontaktlinsen und Pflegemittel der Klägerin.
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Die 1957 geborene Klägerin leidet unter anderem an einer Hyperopie (18 -19 dpt), die
mit Kontaktlinsen als bestmöglicher Korrektur auf Visuswerte von 0,3 und 0,4 korrigiert
werden kann. In der Vergangenheit, bis ins Jahr 2003, erfolgte eine Versorgung mit
Kontaktlinsen durch die Beklagte, nach Angaben der Klägerin durch das Zur-Verfügung-
Stellen von Kontaktlinsen zwei Mal jährlich.
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Mit Schreiben vom 26.07.2005 beantragte die Klägerin unter Vorlage einer
Bescheinigung des behandelnden Augenarztes O bei der Beklagten die Übernahme der
Kosten für Kontaktlinsen und Pflegemittel. Es sei ihr aufgrund ihrer starken
Sehbehinderung nicht möglich, eine Brille zu tragen. Sie sei darauf angewiesen,
Kontaktlinsen zu tragen, welche 226,00 Euro kosten. Zudem fielen alle 6 Wochen 49,00
Euro für die benötigten Pflegemittel an. Die Kontaktlinsen müssten meist zwei Mal im
Jahr erneuert werden. Ihr sei es aufgrund ihres niedrigen Einkommens nicht möglich,
diese finanziellen Aufwendungen zu tragen. Sie könne aber andererseits ohne
Kontaktlinsen nicht mehr am täglichen Leben teilnehmen.
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Die Beklagte lehnte den Antrag mit Bescheid vom 05.09.2005 ab. Ab 01.01.2004 könnte
sie keinen Kontaktlinsenzuschuss mehr leisten. Die gesetzlichen Regelungen sähen
vor, dass Kontaktlinsen ab dem 18. Lebensjahr generell ausgeschlossen sind.
Ausschließlich bei schwersten Sehbeeinträchtigungen bestünden
Ausnahmeregelungen. Dies sei nur bei annähernder Blindheit bzw. einer erreichbaren
Sehkraft von maximal 30 % auf beiden Augen der Fall.
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Gegen diesen Bescheid erhob die Klägerin Widerspruch, der mit Widerspruchsbescheid
vom 07.04.2006 zurückgewiesen wurde.
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Zwischenzeitlich, mit Schreiben vom 12.10.2005, hatte die Klägerin die Kosten auch bei
der Beigeladenen zu 2) geltend gemacht, die diesen Antrag an die Beigeladene zu 1)
weiterleitete. Die Beigeladene zu 1) lehnte den entsprechenden
Kostenübernahmeantrag vom 12.10.2005 mit Bescheid vom 12.10.2005 in der Gestalt
des Widerspruchsbescheides vom 06.12.2005 ab.
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Die Klägerin hat gegen die ablehnenden Bescheide der Beklagten Klage erhoben, mit
der sie unter Vorlage einer Bescheinigung des Optikers E1 des Brillengeschäftes E2 ihr
Begehren weiterverfolgt. Mittlerweile habe sie sich auf Ratenzahlungsbasis ein Paar
Kontaktlinsen selber beschafft, die sie täglich 24 Stunden lang trage und nur zur
Reinigung aus den Augen nehme. Dies sei nötig, da sie ohne diese Sehhilfe auch in
ihrer Wohnung nichts erkennen könne. Sie trage sogar nachts Kontaktlinsen, da es ihr
sonst morgens nicht möglich sei, aufzustehen und Kontaktlinsen anzuziehen.
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Die Klägerin beantragt,
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unter Aufhebung des Bescheides vom 05.09.2005 in der Gestalt des
Widerspruchsbescheides vom 07.04.2006 die Beklagte, hilfsweise die Beigeladenen zu
1), 2), oder 3) zu verurteilen, die für die selbst beschafften Kontaktlinsen aufgewandten
Kosten und die Kosten für Pflegemittel zu erstatten.
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Die Beklagte beantragt,
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die Klage abzuweisen.
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Die Beigeladenen zu 1), 2), 3) beantragen,
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die Klage abzuweisen.
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Sie halten den Anspruch unter Berücksichtigung der gesetzlichen Regelung für
unbegründet. Auf die weiteren Ausführungen dieser Beteiligten wird Bezug genommen.
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Das Gericht hat zur weiteren Ermittlung des Sachverhalts einen Befundbericht des O
eingeholt. Zur weiteren Sachdarstellung wird auf diese Unterlage sowie auf die zu den
Gerichtsakten gereichten Schriftsätze der Beteiligten und die beigezogene
Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen.
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Entscheidungsgründe:
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Die Klage ist begründet.
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Die angefochtenen Bescheide der Beklagten sind rechtswidrig, da der Klägerin ein
Anspruch auf Übernahme bzw. Erstattung der aufgewandten Kosten für die selbst
beschafften Kontaktlinsen zusteht.
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Bei der Versorgung mit Kontaktlinsen handelt es sich um eine medizinisch notwendige
Maßnahme, da die Klägerin ohne Versorgung mit diesem Hilfsmittel nicht in der Lage
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ist, einfachste Alltagsaufgaben zu erledigen und sich zu orientieren. Die Schilderung der
Klägerin, dass das Tragen einer Brille nicht zu einem ausreichenden Ausgleich der
Sehbeeinträchtigung führen kann, wird von O in seinem eingeholten Befundbericht
bestätigt. Die hieraus sich ergebende Notwendigkeit des Tragens von Kontaktlinsen
anstatt einer Brille spiegelt sich des Weiteren in den vom gemeinsamen
Bundesausschuss festgelegten Hilfsmittel-Richtlinien wider. Denn gemäß Punkt 58.1
der Richtlinien sind Kontaktlinsen bereits bei einer Hyperopie von 8,0 dpt
verordnungsfähig. Die Klägerin leidet an einer mehr als doppelt so starken Hyperopie
mit mindestens 18 dpt. Diese medizinische Notwendigkeit wird weder von der
Beklagten, die in der Vergangenheit bis zum 01.01.2004 die Versorgung mit
Kontaktlinsen finanziert hat, noch von den Beigeladenen in Frage gestellt.
Aus der Notwendigkeit der medizinischen Versorgung folgt, dass der Klägerin jedenfalls
ein Anspruch auf die begehrte Sozialleistung zusteht und zwar unabhängig von der
zwischen der Beklagten und den Beigeladenen strittigen Frage, welcher Leistungsträger
letztendlich zur Leistung verpflichtet ist. Denn nach dem an die Beklagte gerichteten und
von der Klägerin auch im Klageverfahren gegenüber dieser weiterverfolgten Antrag ist
die Beklagte zur entsprechenden vorläufigen Leistungserbringung verpflichtet, § 43 Abs.
1 Satz 2 des Ersten Buches des Sozialgesetzbuches (SGB I).
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Es besteht jedenfalls ein Anspruch auf Versorgung der Klägerin mit der medizinisch
notwendigen Sehhilfe, § 43 Abs. 1 SGB 1 i.V.m. §§ 27, 28 SGB V, §§ 53 ff. SGB XII, §
16 SGB VI i.V.m. § 33 Absatz 8 Nr. 4 SGB IX. Es kann für das Verfahren der Klägerin
dahingestellt bleiben, ob letztendlich entweder die Beklagte oder die Beigeladene zu 1)
oder 3) zur Erbringung dieser Sozialleistung verpflichtet ist.
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Ein Anspruch gegenüber der Beklagten kommt auch unter Berücksichtigung von § 33
Abs. 2 Satz 2 SGB V in Betracht, da der Visuswert der Klägerin ohne Sehhilfe in einem
nicht mehr messbaren Bereich liegt, und damit deutlich unter 0,3. Diese Auslegung des
§ 33 SGB V und der entsprechende Anspruch kommt unter Berücksichtigung der
Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts (BVerfG) vom 06.12.2005 - 1 BvR 347/98
- in Betracht. Denn nach den Ausführungen des Bundesverfassungsgerichts resultiert
ein entsprechender Anspruch aus den Vorschriften des Krankenversicherungsrechts
bereits unter Berücksichtigung des Grundrechts aus Art. 2 Abs. 1 Satz 1 GG i.V.m. dem
Sozialstaatsprinzip. Gemäß den Ausführungen des Bundesverfassungsgerichts ist es
mit diesem Grundrecht jedenfalls nicht vereinbar, eine gesetzlich Krankenversicherte,
für deren lebensbedrohliche oder regelmäßig tödliche Erkrankung eine allgemein
anerkannte, dem medizinischen Stand entsprechende Behandlung nicht zur Verfügung
steht, von der Leistung einer von ihr gewählten, ärztlich verordneten
Behandlungsmethode auszuschließen, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht
auf Heilung oder auf eine spürbar positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht
(BVerfG, a.a.0.). Gemäß den weiteren Ausführungen des Bundesverfassungsgerichts
hat sich die Gestaltung des Leistungsrechts der gesetzlichen Krankenversicherung an
der objektiv-rechtlichen Pflicht des Staates zu orientieren, sich schützend und fördernd
vor die Rechtsgüter des Art. 2 Abs. 2 Satz 1 GG zu stellen. Zu den Rechtsgütern des Art.
2 Abs. 2 Satz 1 GG gehört sowohl das Leben als auch die körperliche Unversehrtheit.
Dies könnte bedeuten, dass auch der entsprechende Behandlungsanspruch einer die
Lebensqualität nachhaltig beeinträchtigenden Erkrankung und nicht nur einer
lebensbedrohlichen Erkrankung gewährleistet sein muss (ebenso: SG Hamburg, Urteil
vom 07.02.2006 - S 48 KR 1620/03 - ; a. A.: BSG, u.a. Urteile vom 26.09.2006 - B 1 KR
3/06 R - und - B 1 KR 14/06 R - , vom 14.12.2006 - B 1 KR 12/06 R -; in:
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www.bundessozialgericht.de, Stichwort: Entscheidungstexte).
Gegen eine Beschränkung auf lebensbedrohliche Erkrankungen könnten die weiteren
Formulierungen der Beschlussbegründung sowie die vorangestellten
Orientierungssätze sprechen: So hat das Bundesverfassungsgericht in seiner
Entscheidung vom 06.12.2005 weiterhin ausdrücklich formuliert, dass Maßstab für die
Beurteilung der Verfassungsmäßigkeit des Leistungsrechts das Grundrecht auf Leben
"und körperliche Unversehrtheit" ist (Rn. 55 der amtlichen Fassung; in:
www.bundesverfassungsgericht.de). Die Pflicht des Staates, sich schützend und
fördernd vor die Rechtsgüter des Art. 2 GG zu stellen, gelte "insbesondere" in Fällen der
Behandlung einer lebensbedrohlichen Erkrankung (Rn. 56, a.a.O.). In dem vom
Bundesverfassungsgericht (allein) zu entscheidenden Fall einer lebensbedrohlichen
Erkrankung gehörte der entsprechende Behandlungsanspruch bereits zum
"Kernbereich" der Leistungspflicht sowie zu der von Art. 2 Abs. 2 Satz 1 GG geforderten
"Mindest"versorgung (Rn. 65, a.a.O.).
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Sollte ein Anspruch gegenüber der Beklagten letztendlich unter Berücksichtigung der in
§ 33 SGB V aufgeführten Leistungsbeschränkung nicht bestehen, so wäre die
Beigeladene zu 1) im Rahmen der Eingliederungshilfe für behinderte Menschen
leistungsverpflichtet, §§ 53 ff. des Zwölften Buches des Sozialgesetzbuches - SGB XII -
(vgl. auch Sächsisches OVG, Urteil vom 04.04.2006, Az.: 4 B 384/03). Die Vorschriften
der §§ 53 ff. SGB XII sind für die Klägerin als Bezieherin von Leistungen nach dem SGB
II nicht ausgeschlossen, da § 5 Abs. 2 Satz 1 SGB II lediglich Leistungen nach dem
Dritten Kapitel des SGB XII ausschließt. Die Klägerin ist durch ihre starke
Sehbeeinträchtigung in ihrer Fähigkeit, an der Gesellschaft teilzuhaben, im Sinne einer
verminderten Selbständigkeit und einem Angewiesensein auf die Hilfe Dritter
eingeschränkt, § 53 Abs. 1 SGB XII. Bei einem Ausschluss von
krankenversicherungsrechtlichen Leistungen nach § 28 SGB X besteht diese
Behinderung auch nach der Durchführung von Leistungen nach den §§ 47 und 48 SGB
XII i.V.m. SGB V, § 53 Abs. 2 Satz 2 SGB XII. Vorliegend würde das Klageziel auch der
besonderen Aufgabe der Eingliederungshilfe, den behinderten Menschen soweit wie
möglich unabhängig von Pflege zu machen, entsprechen, § 53 Abs. 3 SGB XII. Die
Versorgung mit Hilfsmitteln gehört auch zu den im Rahmen der Eingliederungshilfe zu
erbringenden Leistungen, § 54 Abs. 1 SGB XII i.V.m. § 26 Abs. 2 SGB IX. Die Klägerin
hatte bereits im Oktober 2005 bei der Beigeladenen zu 1) einen entsprechenden Antrag
gestellt.
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Des Weiteren kommt ein Leistungsanspruch gegenüber der Beigeladenen zu 3) als
Maßnahme der beruflichen Rehabilitation in Betracht, § 16 SGB VI, § 33 Absatz 8 Nr.4
SGB IX. Denn ohne Versorgung mit den medizinisch notwendigen Sehhilfen wäre die
Klägerin in ihrer Erwerbsfähigkeit mindestens teilweise, wenn nicht sogar voll
erwerbsgemindert.
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Die Erstattungspflicht der Beklagten folgt des Weiteren aus §§ 14, 15 SGB IX, da die
Beklagte eine Rehabilitationsleistung im Sinne des Neunten Buches des
Sozialgesetzbuches (SGB IX) aus den ausgeführten Gründen zu Unrecht abgelehnt hat,
§ 15 Absatz 1 Satz 4 SGB IX. Denn bei den Kontaktlinsen handelt es sich um eine
Rehabilitationsleistung, §§ 26, 55, 33 SGB IX.
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Ohne die medizinisch notwendige Versorgung der Klägerin mit den erforderlichen
Sehhilfen durch die Beklagte bzw. letztlich durch den endgültig zuständigen
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Leistungsträger würden die Beklagte und die Beigeladenen der Vorgabe des
Bundesverfassungsgerichts vom 06.12.2005 nicht gerecht, dass Versicherten auferlegte
Eigenleistungen finanziell zumutbar bleiben müssen. Dies wäre vorliegend bei einem
Bezug von Leistungen gemäß dem SGB II insbesondere unter Berücksichtigung der
gesetzlichen Wertung des § 62 SGB V nicht mehr gegeben. Unter Berücksichtigung des
Umstandes, dass die gesetzlichen Vorschriften im Sinne der Antragstellerin auszulegen
sind, kann die grundsätzliche Frage nach der Verfassungsmäßigkeit des § 33 Abs. 2
Satz 2 SGB V (in der seit dem 01.01.2004 geltenden Fassung) dahingestellt bleiben.
Denn verfassungsrechtliche Bedenken an dem pauschalen Ausschluss von Sehhilfen
bei Sehbeeinträchtigungen unterhalb der Stufe 1 folgen daraus, dass die
Verordnungsfähigkeit zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen in jedem Fall
vollständig ausgeschlossen ist, ohne die wirtschaftliche Leistungsfähigkeit des
Einzelnen gemäß § 62 SGB V zu berücksichtigen bzw. sich innerhalb dieser
Belastungsgrenzen zu halten. Insofern stellt sich nämlich die Frage, ob der Gesetzgeber
seinen grundsätzlichen Gestaltungsspielraum dadurch überschritten hat, dass er die
Versicherten über den Beitrag hinaus zur Entlastung der Krankenkassen und zur
Stärkung des Kostenbewusstseins an den Kosten von medizinisch notwendigen
Hilfsmitteln weitgehend beteiligt, ohne zu berücksichtigen, ob dies dem Einzelnen
finanziell zugemutet werden kann (vgl. Beschluss des Bundesverfassungsgerichts
BVerfG vom 06.12.2005, a.a.O., Rn. 59).
Im Ergebnis wsr die Beklagte zur Leistungserbringung gegenüber der Klägerin zu
verurteilen, da sie die begehrte Leistung zumindest als vorläufige zu Unrecht abgelehnt
hat bzw. den Leistungsantrag nicht fristgerecht an den zuständigen Rehabilitationsträger
weitergeleitet hat.
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Entsprechendes gilt für die Pflegemittel, die zum Erhalt des notwendigen Hilfsmittels
erforderlich sind.
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Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG).
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