Urteil des SozG Düsseldorf vom 19.06.2006
SozG Düsseldorf: genehmigung, versorgung, leistungserbringer, rahmenvertrag, erlass, berufsfreiheit, hauptsache, wahrscheinlichkeit, eingriff, ausschreibung
Sozialgericht Düsseldorf, S 8 KR 69/06 ER
Datum:
19.06.2006
Gericht:
Sozialgericht Düsseldorf
Spruchkörper:
8. Kammer
Entscheidungsart:
Beschluss
Aktenzeichen:
S 8 KR 69/06 ER
Sachgebiet:
Krankenversicherung
Rechtskraft:
nicht rechtskräftig
Tenor:
Der Antragsgegnerin wird bis zu einer Entscheidung im
Hauptsacheverfahren untersagt, - die Genehmigung von
Kostenvoranschlägen von Mitgliedern der Antragstellerin über Orthesen
oder Prothesen vom Abschluss einer Preisverein- barung abhängig zu
machen und - den Mitgliedern der Antragstellerin eine anderweitige
Auftragsvergabe für den Fall anzukündigen, dass kein Einzelvertrag
unterbreitet wird, und - ihre Versicherten dahingehend zu informieren,
dass eine Bewilligung des Hilfsmittel-Angebotes eines Mitglieds der
Antragstellerin mangels Preisvereinbarung noch vom Ergebnis einer
entsprechenden Kontaktaufnahme abhänge. Der Antragsgegnerin
werden die Verfahrenskosten auferlegt.
Gründe:
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I. Die Antragstellerin begehrt die Unterlassung von Anschreiben an ihre Mitglieder, mit
denen die Antragsgegnerin die Bearbeitung von Kostenvoranschlägen vom Abschluss
eines Einzelpreisvertrages abhängig macht sowie die Unterlassung von
entsprechenden (Zwischen-) Mitteilungen an die Versicherten.
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Die Antragstellerin ist die für ihre als Mitglieder organisierten Orthopädie-Mechaniker
zuständige Handwerksinnung. Sie hatte mit den vier übrigen Innungen des Landes
Nordrhein-Westfalen (NRW) mit der Antragsgegnerin und den anderen Primärkassen
NRW den Rahmenvertrag vom 10.11.1993 geschlossen. Nach der Kündigung dieses
Vertrages seitens der Antragsgegnerin zum 31.12.2001 und während eines hinsichtlich
der zu Grunde liegenden Streitfrage anhängigen Rechtsstreits haben die Beteiligten am
21.02.2002 eine Vereinbarung (sog. Vergleichsvertrag – VV - ) dahingehend getroffen,
dass "die Abrechnungsmodalitäten und Preisvereinbarungen gemäß dem
Rahmenvertrag von 1993 bis zur rechtskräftigen Entscheidung in den anhängigen
gerichtlichen Verfahren bezogen auf die von einer Ausschreibung nicht erfassten
Hilfsmittel weiter gelten". Seit Februar/März 2006 wurden der Antragstellerin Fälle
bekannt, in denen die Antragsgegnerin näher bezeichnete Schreiben an Mitglieder der
Antragstellerin und an ihre Versicherten als Reaktion auf eingereichte
Kostenvoranschläge zur Versorgung mit Orthesen und Prothesen versandt hat. Auf den
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Inhalt der der Antragsschrift beigefügten Schreiben vom 24.02., 03.03. und 01.03.2006
wird Bezug genommen.
Nach einem kurzen Schriftwechsel mit der Antragsgegnerin reichte die Antragstellerin
beim Sozialgericht den Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung ein, mit der sie
die Unterlassung der zitierten Anschreiben begehrt. Die Versendung der Schreiben
verstoße gegen die im Rahmenvertrag (RV) getroffenen Vereinbarungen, insbesondere
gegen bereits bestehende Preisvereinbarungen, da die Antragsgegnerin die
Genehmigung eines Kostenvoranschlags vom Abschluss eines vom RV abweichenden
Einzelvertrages abhängig mache. Insoweit weist sie auch auf § 6 Abs. 3 RV hin. Auch
nachdem die Antragsgegnerin nach dem Einreichen des Antrags auf einstweilige
Anordnung abgeänderte Musterschreiben vorgelegt hat, macht sie einen andauernden
Vertragsverstoß der Antragsgegnerin geltend. Entgegen der rahmenvertraglichen –
weiter geltenden – Regelung würden Kostenvoranschläge nur bearbeitet, wenn ein
Einzelvertrag abgeschlossen wird. Dieses sei rechtswidrig und verletze sowohl Rechte
der Mitglieder der Antragstellerin als auch den Vertrag mit der Antragstellerin selber.
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Die Antragstellerin beantragt schriftsätzlich,
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1.der Antragsgegnerin bis zur Entscheidung im Hauptsacheverfahren zu untersagen, an
Mitglieder der Antragstellerin Schreiben mit dem aus Blatt 2, 3 und 4 der Gerichtsakte
ersichtlichen Inhalt zu versenden,
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2.der Antragsgegnerin bis zu einer Entscheidung im Hauptsacheverfahren zu
untersagen,
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a) die Genehmigung von Kostenvoranschlägen, die Mitglieder der Antragstellerin für
Versorgungen von Patienten mit Orthesen (Produktgruppe 23) einreichen, von dem
Abschluss einer Preisvereinbarung abhängig zu machen, die von den
rahmenvertraglichen Vereinbarungen der Antragstellerin mit der Antrags- gegnerin
abweicht,
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b) in diesen Fällen Mitgliedern der Antragstellerin anzudrohen, Aufträge ander- weitig zu
vergeben, wenn das anbietende Mitglied der Antragstellerin kein Angebot zum
Abschluss eines Einzelvertrages unterbreitet,
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c) die Genehmigung von Kostenvoranschlägen, die Mitglieder der Antragstellerin für
Versorgungen der Versicherten mit Prothesen (Produktgruppe 24) einrei- chen, vom
Abschluss eines Rahmenvertrages und einer Preisvereinbarung abhängig zu machen,
die von den rahmenvertraglichen Vereinbarungen der Antragstellerin mit der
Antragsgegnerin abweicht,
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d) ihren Versicherten gegenüber zu behaupten, dass zwischen Innungsmitgliedern der
Antragstellerin und der Antragsgegnerin in bestimmten Produktsegmenten keine
Verträge bestehen, es sei denn, es ginge um wiederverwertbare Hilfs- mittel.
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Die Antragsgegnerin beantragt schriftsätzlich,
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den Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung vom 13.03.2006 zurückzuweisen.
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Sie hält den Antrag sowohl für unzulässig als auch für unbegründet. Zunächst könne die
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Antragstellerin kein eigenes Recht gelten machen. Darüber hinaus fehle es am
Anordnungsgrund, da weder eine offensichtliche Rechtswidrigkeit bestehe noch bei der
gebotenen Interessenabwägung das erforderliche Eilbedürfnis. Es fehle ebenso am
Anordnungsanspruch. Die Antragsgegnerin sei nicht gehindert, Kostenvoranschläge in
Einzelfällen abzulehnen. Ein Anspruch des Versicherten auf Versorgung durch einen
zugelassenen Leistungserbringer seiner Wahl bestehe nach der BSG-Rechtsprechung
(Urteil vom 23.01.2003 – B 3 KR 7/02 R - ) lediglich dann, wenn über die Einzelheiten
der Versorgung also insbesondere über die Abgabepreise eine vertragliche
Vereinbarung mit dem Lieferanten bestehe. Solange es keine vertragliche
Preisvereinbarung für das konkrete Hilfsmittel mit dem konkreten Leistungserbringer
gebe, sei der Krankenversicherungsträger nicht gehindert, einen Kostenvoranschlag
abzulehnen und den Versicherten an einen Leistungserbringer zu verweisen, mit dem
eine individuelle vertragliche Vereinbarung bereits geschlossen worden ist. So werde
bei einem konkreten Versorgungsfall mit einem nicht preisvereinbarten Hilfsmittel das
Angebot des Leistungserbringers, welcher die Versorgung vornehmen möchte, "zum
Anlass genommen", diesen um ein Angebot auch über den konkreten Fall hinaus für
zukünftige Fälle zu bitten. So seien bereits zahlreiche für beide Parteien günstige
bilaterale Preisvereinbarungen in der Vergangenheit getroffen worden. Die
Antragsgegnerin betont, dass sie die Rechtmäßigkeit ihres Verhaltens ausschließlich für
die nicht bereits im gekündigten Rahmenvertrag preisvereinbarten Hilfsmittel reklamiere.
Bei allen preisvereinbarten Hilfsmitteln halte sie sich auf der Grundlage des
Vergleichsvertrages an die geltenden Preise. Unter Vorlage der entsprechenden
Dienstanweisung hat sie vorgetragen, dass sie dafür Sorge getragen habe, dass die
beanstandeten Schreiben in diesen Fälle keine Verwendung finden.
Zur weiteren Sachdarstellung wird auf die zu den Gerichtsakten gereichten Schriftsätze
und Unterlagen der Beteiligten Bezug genommen.
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II. Der Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung ist zulässig.
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Es kann dahingestellt bleiben, ob die Antragstellerin als Vertragsbeteiligte eigene
Rechte geltend machen kann, während der Ausgangs-RV "nur" für die zugelassenen
Meisterbetriebe des Orthopädie-Mechaniker- und Bandagisten-Handwerks sowie die
Innungsmitglieder gilt (§ 2 RV). Denn nach der Rechtsprechung des
Bundessozialgerichts ist die Antragstellerin als Handwerksinnung berechtigt, die
Interessen ihrer Mitglieder auch im gerichtlichen Verfahren in Prozessstandschaft zu
verfolgen (BSG, Urteil vom 24.11.2004 – B 3 KR 16/03 R - , Rn. 12, in: USK 2004-82,
SozR 4-2500 § 36 Nr. 1).
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Der Antrag ist auch begründet.
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Bereits aus der Formulierung des Antrags zu 1., der Bezugnahme auf § 6 Abs. 3 RV und
dem Vorbringen im Schriftsatz der Antragstellerin vom 30.05.2006, dass das
Abhängigmachen der Bearbeitung von Kostenvoranschlägen vom Abschluss von
Einzelverträgen rechtswidrig sei, ergibt sich, dass die Antragstellerin die Unterlassung
entsprechender Schreiben nicht nur für den Fall von bereits preisvereinbarten
Hilfsmitteln, sondern auch für den Fall von nicht preisvereinbarten Hilfsmitteln geltend
macht. Dies hat sie mit Schriftsatz vom 02.06.2006 auf richterliche Nachfrage auch
nochmal klargestellt.
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Nach § 86 b Abs. 2 Satz 2 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) können einstweilige
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Anordnungen zur Regelung eines vorläufigen Zustands in Bezug auf ein streitiges
Rechtsverhältnis erlassen werden, wenn eine solche Regelung zur Abwendung
wesentlicher Nachteile nötig erscheint. Anordnungsanspruch und Anordnungsgrund
sind insoweit glaubhaft zu machen, vgl. § 86 b Abs. 2 Satz 4 SGG i. V. m. § 920 Abs. 2
der Zivilprozessordnung (ZPO). Das einstweilige Rechtsschutzverfahren dient
vorläufigen Regelungen. Nur wenn dies zur Gewährung einstweiligen Rechtsschutzes
schlechterdings notwendig ist, d. h. wenn die sonst zu erwartenden Nachteile für den
Antragsteller unzumutbar wären und ein hoher Grad an Wahrscheinlichkeit für einen
Erfolg in der Sache spricht, weil dem Rechtsschutzsuchenden ein bestimmter Anspruch
zusteht, ist ausnahmsweise der Vorwegnahme der Hauptsache, wie sie hier von der
Antragstellerin begehrt wird, im vorläufigen Rechtsschutzverfahren zulässig.
Vorliegend sind für den Antrag im obigen Sinne Anordnungsanspruch und
Anordnungsgrund gegeben. Es spricht ein hoher Grad an Wahrscheinlichkeit für einen
Erfolg in der Hauptsache und darüber hinaus ist das Interesse der Antragsgegnerin an
der Verbindung zwischen der Genehmigung eines Kostenvoranschlages und dem
begehrten Ziel einer Vertragsvereinbarung bei nicht preisvereinbarten Hilfsmitteln
geringer zu bewerten als die diesbezüglich betroffene Berufsfreiheit der Mitglieder der
Antragstellerin.
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Auch nach der geänderten Praxis der Antragsgegnerin, die beanstandeten Schreiben
nur noch in Fällen von nicht preisvereinbarten Hilfsmitteln in der im Wortlaut
abgeänderten Fassung (Blatt 139 GA) zu versenden, macht sie die Bearbeitung eines
Kostenvoranschlags von einer zuvor zu treffenden Preisvereinbarung abhängig. Dies
ergibt sich daraus, dass eine Genehmigung des vorliegenden Kostenvoranschlags ohne
Preisvereinbarung außer Betracht bleibt ("wegen fehlender Preisvereinbarung nicht
vorgesehen") und im Falle der Nichtvorlage eines Angebots der Auftrag anderweitig
vergeben werden soll.
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Diese Vorgehensweise stellt einen unzulässigen Eingriff in die Berufsfreiheit und das
Recht am eigenen Gewerbebetrieb der Mitglieder der Antragstellerin dar, aus der ein
entsprechender Unterlassungsanspruch resultiert, §§ 1004, 823 des Bürgerlichen
Gesetzbuches (BGB), Art. 12 des Grundgesetzes (GG). Für diesen Eingriff fehlt es an
einer ausreichenden gesetzlichen Grundlage. So sieht § 127 Abs. 2 des Fünften Buches
des Sozialgesetzbuches (SGB V) in der seit dem 01.01.2004 geltenden Fassung eine
Preisvereinbarung nicht als unverzichtbare Voraussetzung für die Inanspruchnahme
eines Leistungserbringers zur Sachleistung vor. Denn gemäß § 127 Abs. 2 Satz 1
"können" Krankenkassen Verträge mit einzelnen Leistungserbringern schließen (auch
in den Fällen, in denen kein Vertrag mit Landesverbänden gemäß § 127 Abs. 1 SGB V
besteht – Krauskopf, § 127 SGB V, Rn. 4 - ). Vor allem gibt § 33 Abs. 2 SGB V seit dem
01.01.2004 zur Wahrung des Wirtschaftlichkeitsgrundsatzes ein konkretes Procedere
vor, dass die von der Antragsgegnerin favorisierten Handhabung nicht vorsieht.
Vielmehr lässt § 33 Abs. 2 SGB V dem Versicherten das vollständige Wahlrecht
hinsichtlich des von ihm in Anspruch genommenen Leistungserbringers. Der
Krankenkasse wird zur Wahrung der Wirtschaftlichkeit das Recht und die Pflicht
eingeräumt, die Bewilligung der Kostenübernahme auf den Durchschnittspreis des
unteren Preisdrittels (§ 127 Abs. 3 SGB V) zu beschränken und Versicherten über die
durchschnittlichen Preise des unteren Preisdrittels sowie auf Nachfrage über
Leistungserbringer, die Hilfsmittel zum Durchschnittspreis oder zu einem niedrigeren
Preis abgeben, zu informieren, § 127 Abs. 3 SGB V. Die Frage nach der Pflicht zu einer
öffentlichen Ausschreibung gemäß § 127 Abs. 2 Satz 2 SGB V kann dahingestellt
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bleiben. Unter Berücksichtigung dieser seit dem 01.01.2004 geltenden Rechtslage
erscheinen die von der Antragsgegnerin in Bezug genommenen Ausführungen des
Bundessozialgerichts in seiner Entscheidung vom 23.01.2003 – B 3 KR 7/02 – nicht
mehr maßgeblich (sofern sie so fast ausnahmslos bzw. konsequent, wie von der
Antragsgegnerin geltend gemacht, vom 3. Senat des BSG gemeint gewesen sein
sollten; andererseits hatte der 3. Senat des BSG in seiner Entscheidung vom
10.07.1996 – 3 RK 27/95 – hinsichtlich der Forderung von Preisvereinbarungen - im
Rahmen der Zulassung - im Sinne der Berufsfreiheit Zurückhaltung gefordert).
Aus dem Verbot für die Antragsgegnerin, die Schreiben mit dem beanstandeten Inhalt
zu versenden, folgt auch ein entsprechendes Verbot, hiermit inhaltlich
übereinstimmende Schreiben an die Versicherten zu versenden, da deren Inhalt unter
Berücksichtigung der gebotenen Unterlassung falsch wäre.
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Unter Berücksichtigung der dargelegten Gesetzeslage kann dahingestellt bleiben, ob
das von der Antragstellerin geltend gemachte Recht darüber hinaus aus § 6 Abs. 3 RV i.
V. m. dem Vergleichsvertrag folgt. Gemäß § 6 Abs. 3 RV ist es den Mitgliedern der
Antragstellerin möglich, Kostenvoranschläge einzureichen, ohne dass eine
Preisvereinbarung bestehen muss. Diese Regelung befindet sich innerhalb des
Abschnitts "Vergütung" der Leistung (§ 6) und könnte damit von der
Vergleichsvereinbarung mitumfasst sein. Ob es sich letztendlich aber um eine
Abrechnungsmodalität oder Vergütungsregelung im Sinne des Vergleichsvertrages
handelt, kann aus den ausgeführten Gründen dahingestellt bleiben.
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Da die von der Antragsgegnerin vorgenommene Verbindung zwischen der Prüfung
eines Kostenvoranschlags und dem Abschluss einer einstweiligen Preisvereinbarung in
jedem Fall unzulässig erscheint, kann dahingestellt bleiben, ob solche Schreiben auch
in Fällen der preisvereinbarten Hilfsmittel noch versandt worden sind oder nicht. Die
Antragstellerin ist insofern den Nachweis schuldig geblieben.
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Die Kostenentscheidung beruht auf § 197 a SGG i. V. m. § 154 der
Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).
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Auf die entsprechenden Einwände der Antragsgegnerin hin wird klargestellt, dass die
tenorierte Untersagung keine zwangsläufige Genehmigung von Kostenvoranschlägen
zur Folge hat, aber die Bearbeitung und ggf. Genehmigung nicht wegen einer fehlenden
Preisvereinbarung abgelehnt werden darf. Es bleibt der Antragsgegnerin unbenommen,
unabhängig von eingereichten Kostenvoranschlägen, wenn auch "anläßlich" solcher, in
gesetzesgemäßer Weise Einzelvereinbarungen mit den Mitgliedern der Antragstellerin
zu schließen.
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