Urteil des SozG Düsseldorf vom 02.10.2008
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Sozialgericht Düsseldorf, S 8 KR 290/06
Datum:
02.10.2008
Gericht:
Sozialgericht Düsseldorf
Spruchkörper:
8. Kammer
Entscheidungsart:
Urteil
Aktenzeichen:
S 8 KR 290/06
Nachinstanz:
Landessozialgericht NRW, L 16 KR 172/08
Sachgebiet:
Krankenversicherung
Rechtskraft:
nicht rechtskräftig
Tenor:
Die Beklagte wird unter Aufhebung des Bescheides vom 01.03.2006 in
der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 21.09.2006 verurteilt, die
für die durchgeführte Mammareduktionsplastik aufgewandten Kosten in
Höhe von 5.700,00 Euro nach Maßgabe der gesetzlichen Vorschriften
zu erstatten. Der Beklagten werden die außergerichtlichen Kosten der
Klägerin auferlegt.
Tatbestand:
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Die Beteiligten streiten über die Frage der Kostenerstattung für eine durchgeführte opera
tive Mammareduktion.
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Bei der 1967 geborenen Klägerin bestand eine Mamma-Hyperplasie mit
Wirbelsäulenbeschwerden und einer Depression. Sie beantragte im Januar 2006 bei
der Beklagten die Kostenübernahme für eine Mammareduktionsplastik unter Vorlage
von Bescheinigungen der Ärzte für Allgemeinmedizin H1 und T, der Orthopädin S-T
sowie der Diplom-Psychologin E-X. Die Beklagte holte eine Stellungnahme des
Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) ein, die dieser aufgrund einer
Untersuchung der Klägerin erstellte. Anschließend lehnte die Beklagte den Antrag mit
Bescheid vom 01.03.2006 ab. Nach den Ausführungen des MDK bestünde keine
medizinische Notwendigkeit für die geltend gemachte Operation.
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Gegen diesen Bescheid erhob die Klägerin Widerspruch unter Vorlage weiterer
ärztlicher Bescheinigungen, und zwar der Klinik für Plastische Chirurgie der L Diakonie
und des Interdisziplinären Brustzentrums, Plastische und Ästhetische Chirurgie des
Krankenhauses H2. Nach erneuter Anhörung des MDK wies der
Widerspruchsausschuss der Beklagten den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid
vom 21.09.2006 zurück.
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Die Klägerin ließ die begehrte Operation am 29.09.2006 durchführen. Die Entnahme
von 415 g und 458 g führte zu einer Verringerung um 4 Cup-Größen (von G auf C).
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Die Klägerin hat gegen die ablehnenden Bescheide der Beklagten Klage erhoben, mit
der sie ihr Begehren der Kostenübernahme bzw. nach Durchführung der Operation der
Kostenerstattung weiterhin geltend macht. Vor der Operation habe sie unter anderem
eine Rückenschulung ohne Erfolg durchgeführt und ständig Schmerzmittel einnehmen
müssen.
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Die Klägerin beantragt,
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die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 01.03.2006 in der Gestalt des
Widerspruchsbescheides vom 21.09.2006 zu verurteilen, die für die durchgeführte
Mammareduktionsplastik aufgewandten Kosten in Höhe von 5.700,00 Euro zu erstatten.
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Die Beklagte beantragt,
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die Klage abzuweisen.
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Sie hält die angefochtenen Bescheide aus den dort ausgeführten Gründen für
rechtmäßig. Die vor der Operation durchgeführten konservativen Maßnahmen seien
nicht ausreichend gewesen. Es handele sich bei der Klägerin wohl eher um eine
psychische Fixierung.
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Das Gericht hat zur weiteren Ermittlung des Sachverhalts Befundberichte der Ärzte H1,
T und S-T sowie der Diplom-Psychologin E-X sowie das Gutachten des K1, Chefarzt
der Klinik für Orthopädie und Chirurgie des K2-F-Krankenhauses in O, vom 27.02.2008
eingeholt. Zur weiteren Sachdarstellung wird auf diese Unterlagen sowie auf die zu den
Gerichtsakten gereichten Schriftsätze und Unterlagen der Beteiligten sowie die
beigezogene Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen.
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Entscheidungsgründe:
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Die Klage ist begründet.
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Der Klägerin steht ein Anspruch auf Erstattung der aufgewandten Kosten zu, da die
Beklagte die geltend gemachte operative Mammareduktion mit den angefochtenen
Bescheiden zu Unrecht abgelehnt hatte, § 13 Abs. 3 des Fünften Buches des
Sozialgesetzbuches (SGB V). Die Beweisaufnahme hat ergeben, dass der Klägerin ein
entsprechender Behandlungsanspruch zustand, § 27 SGB V.
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Das Gericht ist der Einschätzung des gehörten Gerichtssachverständigen K1 gefolgt,
der in seinem Gutachten vom 27.02.2008 unter Auswertung aller aktenkundigen
Unterlagen und nach einer durchgeführten Untersuchung schlüssig und nachvollziehbar
zu der Einschätzung gekommen ist, dass zur Behandlung der zu Grunde liegenden
Wirbelsäulenbeschwerden die durchgeführte Brustreduktion medizinisch notwendig
gewesen ist. Dem Sachverständigen war insbesondere bekannt, welche konservativen
Maßnahmen die Klägerin vor der Durchführung der Operation durchgeführt hatte. Unter
Berücksichtigung des Umstandes, dass sie zwei bis drei Monate an einer
Rückenschulung teilgenommen und zusätzlich über mehr als 5 Monate hinweg
intensives Kieser-Training durchgeführt hatte, ist das Gericht der Einschätzung des
Sachverständigen gefolgt. Seine Beurteilung ist eingeholt worden, nachdem die
behandelnden Ärzte der Klägerin einerseits und der MDK andererseits zu
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gegensätzlichen Einschätzungen gekommen sind.
Der Klägerin steht ein Erstattungsanspruch nach Maßgabe der gesetzlichen
Vorschriften, d.h. unter Berücksichtigung der gesetzlichen Zuzahlungsregelungen, zu.
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Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG).
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