Urteil des SozG Düsseldorf vom 02.10.2008, S 8 KR 290/06

Entschieden
02.10.2008
Schlagworte
Plastische chirurgie, Operation, Klinik, Diplom, Krankenversicherung, Zustand, Orthopädie, Behandlung, Training, Datum
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Sozialgericht Düsseldorf, S 8 KR 290/06

Datum: 02.10.2008

Gericht: Sozialgericht Düsseldorf

Spruchkörper: 8. Kammer

Entscheidungsart: Urteil

Aktenzeichen: S 8 KR 290/06

Nachinstanz: Landessozialgericht NRW, L 16 KR 172/08

Sachgebiet: Krankenversicherung

Rechtskraft: nicht rechtskräftig

Tenor: Die Beklagte wird unter Aufhebung des Bescheides vom 01.03.2006 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 21.09.2006 verurteilt, die für die durchgeführte Mammareduktionsplastik aufgewandten Kosten in Höhe von 5.700,00 Euro nach Maßgabe der gesetzlichen Vorschriften zu erstatten. Der Beklagten werden die außergerichtlichen Kosten der Klägerin auferlegt.

Tatbestand: 1

2Die Beteiligten streiten über die Frage der Kostenerstattung für eine durchgeführte opera tive Mammareduktion.

3Bei der 1967 geborenen Klägerin bestand eine Mamma-Hyperplasie mit Wirbelsäulenbeschwerden und einer Depression. Sie beantragte im Januar 2006 bei der Beklagten die Kostenübernahme für eine Mammareduktionsplastik unter Vorlage von Bescheinigungen der Ärzte für Allgemeinmedizin H1 und T, der Orthopädin S-T sowie der Diplom-Psychologin E-X. Die Beklagte holte eine Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) ein, die dieser aufgrund einer Untersuchung der Klägerin erstellte. Anschließend lehnte die Beklagte den Antrag mit Bescheid vom 01.03.2006 ab. Nach den Ausführungen des MDK bestünde keine medizinische Notwendigkeit für die geltend gemachte Operation.

4Gegen diesen Bescheid erhob die Klägerin Widerspruch unter Vorlage weiterer ärztlicher Bescheinigungen, und zwar der Klinik für Plastische Chirurgie der L Diakonie und des Interdisziplinären Brustzentrums, Plastische und Ästhetische Chirurgie des Krankenhauses H2. Nach erneuter Anhörung des MDK wies der Widerspruchsausschuss der Beklagten den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 21.09.2006 zurück.

5Die Klägerin ließ die begehrte Operation am 29.09.2006 durchführen. Die Entnahme von 415 g und 458 g führte zu einer Verringerung um 4 Cup-Größen (von G auf C).

6Die Klägerin hat gegen die ablehnenden Bescheide der Beklagten Klage erhoben, mit der sie ihr Begehren der Kostenübernahme bzw. nach Durchführung der Operation der Kostenerstattung weiterhin geltend macht. Vor der Operation habe sie unter anderem eine Rückenschulung ohne Erfolg durchgeführt und ständig Schmerzmittel einnehmen müssen.

Die Klägerin beantragt, 7

die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 01.03.2006 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 21.09.2006 zu verurteilen, die für die durchgeführte Mammareduktionsplastik aufgewandten Kosten in Höhe von 5.700,00 Euro zu erstatten. 8

Die Beklagte beantragt, 9

die Klage abzuweisen. 10

11Sie hält die angefochtenen Bescheide aus den dort ausgeführten Gründen für rechtmäßig. Die vor der Operation durchgeführten konservativen Maßnahmen seien nicht ausreichend gewesen. Es handele sich bei der Klägerin wohl eher um eine psychische Fixierung.

12Das Gericht hat zur weiteren Ermittlung des Sachverhalts Befundberichte der Ärzte H1, T und S-T sowie der Diplom-Psychologin E-X sowie das Gutachten des K1, Chefarzt der Klinik für Orthopädie und Chirurgie des K2-F-Krankenhauses in O, vom 27.02.2008 eingeholt. Zur weiteren Sachdarstellung wird auf diese Unterlagen sowie auf die zu den Gerichtsakten gereichten Schriftsätze und Unterlagen der Beteiligten sowie die beigezogene Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe: 13

Die Klage ist begründet. 14

15Der Klägerin steht ein Anspruch auf Erstattung der aufgewandten Kosten zu, da die Beklagte die geltend gemachte operative Mammareduktion mit den angefochtenen Bescheiden zu Unrecht abgelehnt hatte, § 13 Abs. 3 des Fünften Buches des Sozialgesetzbuches (SGB V). Die Beweisaufnahme hat ergeben, dass der Klägerin ein entsprechender Behandlungsanspruch zustand, § 27 SGB V.

16Das Gericht ist der Einschätzung des gehörten Gerichtssachverständigen K1 gefolgt, der in seinem Gutachten vom 27.02.2008 unter Auswertung aller aktenkundigen Unterlagen und nach einer durchgeführten Untersuchung schlüssig und nachvollziehbar zu der Einschätzung gekommen ist, dass zur Behandlung der zu Grunde liegenden Wirbelsäulenbeschwerden die durchgeführte Brustreduktion medizinisch notwendig gewesen ist. Dem Sachverständigen war insbesondere bekannt, welche konservativen Maßnahmen die Klägerin vor der Durchführung der Operation durchgeführt hatte. Unter Berücksichtigung des Umstandes, dass sie zwei bis drei Monate an einer Rückenschulung teilgenommen und zusätzlich über mehr als 5 Monate hinweg intensives Kieser-Training durchgeführt hatte, ist das Gericht der Einschätzung des Sachverständigen gefolgt. Seine Beurteilung ist eingeholt worden, nachdem die behandelnden Ärzte der Klägerin einerseits und der MDK andererseits zu

gegensätzlichen Einschätzungen gekommen sind.

Der Klägerin steht ein Erstattungsanspruch nach Maßgabe der gesetzlichen Vorschriften, d.h. unter Berücksichtigung der gesetzlichen Zuzahlungsregelungen, zu. 17

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG). 18

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