Urteil des SozG Düsseldorf, Az. S 33 KA 264/00

SozG Düsseldorf: job sharing, vergütung, wachstum, bemessungszeitraum, verfügung, grenzwert, ausnahme, versorgung, rechtsgrundlage, verzicht
Sozialgericht Düsseldorf, S 33 KA 264/00
Datum:
17.04.2002
Gericht:
Sozialgericht Düsseldorf
Spruchkörper:
33. Kammer
Entscheidungsart:
Urteil
Aktenzeichen:
S 33 KA 264/00
Nachinstanz:
Landessozialgericht NRW, L 11 KA 85/02
Sachgebiet:
Vertragsarztrecht
Rechtskraft:
nicht rechtskräftig
Tenor:
Der Quartalskonto/Abrechnungsbescheid für das Quartal III/1999 in der
Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 29.11.2000 wird hinsichtlich
der Begrenzung des abrechenbaren Punktzahlvolumens gem. § 7 HVM
aufgehoben und die Beklagte verurteilt, das vertragsärztliche Honorar
des Klägerin für das Quartal III/1999 unter Beachtung der
Rechtsauffassung des Gerichts neu festzusetzen. Im übrigen wird die
Klage abgewiesen. Die außergerichtlichen Kosten der Klägerin hat die
Beklagte zu erstatten.
Tatbestand:
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Die Beteiligten streiten über die Rechtmäßigkeit der Begrenzung des abrechenbaren
Punktzahlvolumens gem. § 7 des Honorarverteilungsmaßstabes der Beklagten (HVM) in
der ab 01.07.1999 geltenden Fassung im Quartal III/1999.
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Die Klägerin ist als Ärztin für Psychiatrie und Kinder- und Jugendpsychiatrie in F
niedergelassen und zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Wegen
Überschreitung des für ihre Praxis festgesetzen abrechenbaren Punktzahlvolumens in
Höhe von ca. 337.000 Punkten berücksichtigte die Beklagte bei der Honorarfestsetzung
für das genannten Quartal 476.080,2 Punkte nicht. Zur Begründung ihres daraufhin
gegen den Quartalskonto/Abrechnungsbescheid vom 27.01.2000 eingelegten
Widerspruchs äußerte die Klägerin Bedenken gegen die Vereinbarkeit der Regelungen
des § 7 HVM mit höherrangigem Recht und rügte die Nichtberücksichtigung ihrer
besonderen Situation, die dadurch gekennzeichnet sei, daß sie die Praxis Ende 1995
auf ein sozialpsychiatrisches Konzept umgestellt und diverse weitere Mitarbeiter
eingestellt habe. Die Umstellung habe zur Folge gehabt, daß in den Jahren 1996 bis
1998 erneut eine Aufbauphase eingetreten sei, die einer Praxisneugründung
entspreche. Der Vorstand der Beklagten wies den Widerspruch mit
Widerspruchsbescheid vom 29.11.2000 zurück, im wesentlichen mit der Begründung,
die Regelung des § 7 HVM sei rechtlich nicht zu beanstanden und fehlerfrei angewandt
worden.
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Hiergegen richtet sich die rechtzeitig erhobene Klage, zu deren Begründung
vorgetragen wird, die Regelungen des § 7 HVM seien von der Rechtsgrundlage des §
85 Abs. 4 SGB V nicht gedeckt und verstießen gegen den Gleichheitsgrundsatz des Art.
3 Grundgesetz, die Berufsfreiheit gem. Art. 12 Grundgesetz sowie die unternehmerische
Freiheit als Ausfluß der allgemeinen Handlungsfreiheit gem. Art. 2 Grundgesetz. Die
Regelung enthalte auch keine Maßnahmen zur Verhütung einer übermäßigen
Ausdehnung der Tätigkeit des Vertragsarztes, sondern zementiere die bisherigen
Praxisstrukturen und schließe eine reale Möglichkeit für expandierende, insbesondere
jüngere Praxen aus, das Abrechnungsniveau der bisher bereits in legitimer Weise
überdurchschnittlich abrechnenden Ärzte zu erreichen. Die Begrenzung des
Punktzahlvolumens bedeute im übrigen eine Reduzierung der abrechnungsfähigen
Punktzahlen gegenüber den Referenzquartalen um 20 bis 30 %, was von der
Rechtsgrundlage des § 85 SGB V nicht gedeckt sei und gegen den
Sicherstellungsauftrag nach § 75 SGB V verstoße. Ferner berücksichtige die Regelung
des § 7 HVM nicht die besondere Situation der Klägerin.
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Die Klägerin beantragt,
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den Quartalskonto/Abrechnungsbescheid der Beklagten vom 27.01.2000 für das Quartal
III/1999 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 29.11.2000 hinsichtlich der
Begrenzung des abrechenbaren Punktzahlvolumens gem. § 7 HVM aufzuheben und die
Beklagte zu verurteilen, das vertragsärztliche Honorar der Klägerin für das Quartal
III/1999 ohne Begrenzung des abrechenbaren Punktzahlvolumens gem. § 7 HVM
festzusetzen.
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Die Beklagte beantragt,
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die Klage abzuweisen.
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Die Beklagte meint, megenbegrenzende Honorarverteilungsregelungen auf der
Grundlage individueller Bemessungsgrundlagen, insbesondere auch wenn sie an
individuelle Abrechnungswerte vergangener Quartale anknüpften, habe das
Bundessozialgericht für rechtmäßig bzw. verfassungsgemäß erachtet. Mit dem
Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit sei lediglich unvereinbar, wenn die mit
der individuellen Bemessungsgrenze beabsichtigte Vergütungsbegrenzung neu
gegründete oder unter dem Durchschnitt liegende Praxen faktisch daran hindere, ihrem
Umsatz durch einen Zugewinn an Patienten zumindest bis zum durchschnittlichen
Umsatz der Fachgruppe steigern zu können. Diese Möglichkeit sei jedoch durch die
Regelungen des § 7 HVM gewährleistet. Unzutreffend sei, daß die Klägerin als
etablierte unterhalb des Fachgruppendurchschnittes abrechnende Praxis gegenüber
etablierten Praxen, die in der Vergangenheit mehr abgerechnet hätten, benachteiligt
werden. Die steitige Honorarverteilungsregelung berücksichtigte auch die
Expansionsphase junger Praxen ausreichend.
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Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den übrigen
Inhalt der Gerichtsakte sowie des beigezogenen Verwaltungsvorganges der Beklagten,
der Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist, ergänzend Bezug
genommen.
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Entscheidungsgründe:
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Die Klage ist zulässig und auch begründet.
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Die Klägerin ist durch den angefochtenen Abrechnungsbescheid der Beklagten
beschwert im Sinne des § 54 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG), weil dieser nicht
rechtmäßig ist. Hinsichtlich der Begrenzung des abrechenbaren Punktzahlvolumens bei
unterdurchschnittlich abrechnenden Praxen genügen die dem Abrechnungsbescheid zu
Grunde liegenden Regelungen der §§ 7, 7a HVM nicht in vollem Umfang den unter
Berücksichtigung des Gebotes der Honorarverteilungsgerechtigkeit an
Verteilungsregelungen zu stellenden Anforderungen.
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Nach § 7 Abs. 1 HVM der Beklagten in der ab 01.07.1999 geltenden Fassung
(Rheinisches Ärzteblatt 6/99, S. 57 ff.), abgeändert mit Beschlüssen vom 07.08.1999
(Rheinisches Ärzteblatt 9/99, S. 59 ff.), vom 13.05.2000 (Rheinisches Ärzteblatt 6/00, S.
75 ff.) und vom 05.05.2001 (Rheinisches Ärzteblatt 6/01, S. 93 ff.) erhält jede
vertragsärztliche Praxis für die vertragsärztlichen Leistungen, mit Ausnahme der in § 7
Abs. 1 Satz 3 HVM genannte Bereiche, ein individuelles Leistungsbudget
(Punktzahlengrenzwert). Abrechnungspunktzahlen, die diese Grenze überschreiten,
werden nicht vergütet. Als Bemessungszeitraum gelten gem. § 7 Abs. 4 HVM
grundsätzlich die Quartale III/1997 bis II/1998. Das zulässige Punktzahlvolumen ergibt
sich aus der Multiplikation des nach Abs. 1 im Bemessungszeitraum verbleibenden
Honoraranteils jeder Praxis mit dem Faktor 10. Während neu niedergelassene Ärzte für
die Dauer von 20 Quartalen gem. Abs. 8 bis zum Erreichen des sich aus Abs. 4
ergebenden durchschnittlichen Punktzahlengrenzwertes unbegrenzt wachsen können,
ist ein Punktzahlenzuwachs gem. Abs. 3 ansonsten nur möglich bei Praxen, die
unterhalb des durchschnittlichen Punktzahlengrenzwertes der jeweiligen Fach-
/Untergruppe abrechnen, wobei der Zuwachs jährlich maximal 3 % bezogen auf das
maximal abrechenbare Punktzahlvolumen aus dem Bemessungszeitraum beträgt.
Weitere Sonderregelungen, insbesondere im Zusammenhang mit der Betrachtung von
Gemeinschaftspraxen, der Festlegung von Individualwerten bei Ärzten, die am
30.06.1999 weniger als 21 Quartale niedergelassen waren, sowie der Anpassung der
Individualwerte auf Grund nachgehender Rücknahmen z. B. von Kürzungsmaßnahmen,
bei "Kostenerstattung" im Bemessungszeitraum oder für Job-Sharing-Praxen, regelt § 7
a HVM (Fassung ab 01.07.2001). Ferner sieht § 7 a Abs. 4 d vor, daß der Vorstand auf
Antrag aus Sicherstellungsgründen in begründeten Fällen Zuschläge auf den
individuellen Punktzahlengrenzwert des Arztes bzw. der Praxis bewilligen kann, wenn
besondere Umstände des Einzelfalles vorliegen, wozu insbesondere dauerhafte
Veränderungen in der vertragsärztlichen Versorgung im unmittelbaren Umfeld der
Praxis oder in der Verteilung der Leistungserbringung innerhalb einer Arzt-/Untergruppe
zählen. § 7 a Abs. 5 schließlich regelt, daß weitere (Ausnahme-) Regelungen vom
Vorstand nach Anhörung des HVM-Ausschusses im Einzelfall zu beschließen sind,
wenn sich ihre Notwendigkeit aus der Umsetzung des HVM ergibt.
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Diese Regelungen sind im Grundsatz nicht zu beanstanden. Wie das
Bundessozialgericht mehrfach entschieden hat (vgl. Urteil vom 21.10.1998 - B 6 KA
67/97, 68/97, 71/97, 35/98 und 65/97 R - sowie vom 03.03.1999 - B 6 Ka 15/98 R - und
vom 28.04.1999 - B 6 KA 63/98 R -) sind individuelle Bemessungsgrenzen im Rahmen
der Honorarverteilung als Reaktion auf eine strikte Begrenzung der zur Verteilung zur
Verfügung stehenden Gesamtvergütungen, auch soweit sie an individuelle
Abrechnungsergebnisse des einzelnen Arztes in der Vergangenheit anknüpfen,
grundsätzlich mit dem maßgeblichen Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit
vereinbar. Dabei ist auch unerheblich, daß maßgebender Bezugspunkt nicht der
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durchschnittliche Punktzahlaufwand pro Fall aller Ärzte, sondern der eigene Umsatz des
Arztes in der Vergangenheit ist. Von den den Entscheidungen des Bundessozialgerichts
zu Grunde liegenden HVM-Regelungen unterscheidet sich die hier maßgebliche
Vorschrift des § 7 HVM der Beklagten zwar insoweit, als die Regelung nicht individuelle
Bemessungsgrenzen definiert, bis zu denen eine Vergütung auf der Grundlage fester
Punktwerte erfolgt, während eine Vergütung darüber hinausgehender Leistungen
lediglich im Rahmen noch verbleibender Gesamtvergütungen mit floatenden
Punktwerten vorgesehen ist. Nach dem Wortlaut der Regelungen ergibt sich ein
Unterschied vielmehr dahingehend, daß § 7 HVM für den von der
Individualbudgetierung nach § 7 Abs. 1 HVM erfaßten Leistungsbereich eine strikte
Mengenbegrenzung regelt. Dies rechtfertigt nach Auffassung der Kammer jedoch keine
andere Beurteilung. Zunächst handelt es sich bei den von der Individualbudgetierung
erfaßten Leistungsbereichen ebenfalls nicht um die gesamte vertrags- (zahn)ärztliche
Tätigkeit, sondern nur um einen, wenn auch wesentlichen bzw. überwiegenden, Anteil,
so daß jedenfalls in den von der Individualbudgetierung nicht erfaßten, nicht
unerheblichen Bereichen, ein Punktzahlzuwachs möglich bleibt. Zum anderen ergeben
sich auch wirtschaftlich keine nennenswerten Abweichungen. Dabei ist zu
berücksichtigen, daß es sich um Verteilungsregelungen handelt, mit denen die
Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigungen berechtigterweise die gesetzliche Budgetierung
der Gesamtvergütungen im Rahmen der Honorarverteilung an die Vertrags(zahn)ärzte
weitergeben und die in einzelnen Leistungsbereichen abrechnungsfähigen Punkte
begrenzen. Allen entsprechenden Verteilungsregelungen ist gemeinsam, daß die
Vergütung für die Leistungen in dem erfaßten Bereich im Ergebnis festgeschrieben wird,
unabhängig davon, ob die abrechenbare Gesamtpunktzahl begrenzt wird oder ob bis zu
einer bestimmten, zuvor abgesenkten Bemessungsgrenze ein fester Punktwert
zugrunde gelegt und der darüber hinausgehende Leistungsanteil nur noch mit
floatenden Punktwerten im Rahmen der restlichen Gesamtvergütungen honoriert wird.
Die unterschiedliche Ausgestaltung der Regelungen resultiert daraus, daß im
vertragszahnärztlichen Bereich seit Jahrzehnten eine Einzelleistungsvergütung nach
festen, gesamtvertraglich verein barten Punktwerten praktiziert wird, während im
vertragsärztlichen Bereich ohne eine dem § 7 HVM entsprechende Regelung allein der
vom Bundessozialgericht im vertragszahnärztlichen Bereich als Alternative
beschriebene Verzicht auf feste Punktwerte die Realität darstellt. Im Grundsatz ergibt
sich aus § 7 HVM der Beklagten daher nichts anderes als die Festlegung eines
bestimmten - allerdings noch von weiteren Faktoren abhängigen - Punktwertes in
bestimmten Leistungsbereichen bis zu einer individuellen Bemessungsgrenze.
Darüberhinaus hat das Bundessozialgericht im Zusammenhang der Budgetierung von
Laborleistungen (Urteil vom 20.03.1996 - 6 RKa 51/95 -) entschieden, daß
praxisindividuelle Budgetierungen bestimmter Leistungsbereiche nicht dahin
verstanden werden können, daß tatsächlich erbrachte ärztliche Leistungen nicht mehr
vergütet würden, sondern lediglich bewirken, daß bei einer Überschreitung der
Grenzwerte die Höhe der Vergütung für die einzelnen erbrachten Leistungen sinkt.
Die Rechtmäßigkeit einer Honorarverteilung auf der Grundlage individueller Budgets
wird nach Auffassung der Kammer auch nicht durch die ab dem 01.07.1997 geltenden
Praxisbudgets berührt. Daß sich als Folge von Honorarverteilungsregelungen
Verwerfungen gegenüber den Vorgaben des EBM ergeben können, ist nach der bereits
zitierten höchstrichterlichen Rechtsprechung nicht zu beanstanden und daß die
Bestimmungen über die Praxisbudgets unter Vertrauensschutzgesichtspunkten
Honorarverteilungsregelungen der hier streitigen Art ausschließen könnten, vermag die
Kammer nicht zu erkennen. Dem steht bereits entgegen, daß die Regelungen des EBM
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neben der Auflistung der abrechenbaren Leistungen lediglich eine Bewertung der
abrechenbaren Leistungen im Verhältnis zueinander sowie generelle
Mengensteuerungen, jedoch keinerlei Festlegungen über die Höhe der Vergütung
enthalten. Diese ist - neben der Höhe der zur Verfügung stehenden Gesamtvergütungen
- im wesentlichen von den jeweiligen Verteilungsregelungen des
Honorarverteilungsmaßstabes abhängig. Anders als hinsichtlich von
Budgetierungsregelungen im Rahmen der EBM-Bestimmungen ist es, wie das
Bundessozialgericht für entsprechende Honorarverteilungsregelungen ebenfalls
entschieden hat (Urteil vom 03.03.1999 - B 6 KA 15/98 R -), auch nicht erheblich, wenn
die konkreten Punktzahlvolumina zu Beginn des Quartals III/1999 noch nicht bekannt
gewesen waren.
Vorliegend ist die Honorarfestsetzung jedoch - unabhängig davon, inwieweit das
Vorbringen der Klägerin eine Änderung des Bemessungszeitraumes oder eine sonstige
Ausnahmeregelung zu rechtfertigen vermag - deshalb rechtswidrig, weil der Klägerin
nur ein mit höherrangigem Recht nicht zu vereinbarendes Wachstum zugestanden wird.
Während der fachgruppendurchschnittliche Punktzahlengrenzwert 750.276 Punkte
beträgt, ist der Klägerin bei einem individuellen Grenzwert von 337.441 Punkten ein
Wachstum von nur 3 % bezogen auf das Vorjahresquartal (14.486 Punkte) eingeräumt
worden. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts wird das dem
Gleichheitssatz innewohnende Differenzierungsgebot, das auch Bestandteil des
Grundsatzes der Honorarverteilungsgerechtigkeit ist, verletzt, wenn ein HVM bei der
Begrenzung von Vergütungsansprüchen auf das in der Vergangenheit abgerechnete
Punktzahlvolumen abstellt und dabei Praxen mit unterdurchschnittlicher Fallzahl
genauso wie durchschnittlich bzw. überdurchschnittlich große Praxen behandelt (BSG,
Urteile vom 21.10.1998 - B 6 KA 51/97 und 65/97 R -). Vielmehr ist der HVM so
auszugestalten, daß auch solche Vertragsärzte mit unterdurchschnittlicher
Patientenzahl, die - wie die Klägerin - nicht mehr als Neugründer angesehen werden
können, nicht gehindert werden, durch eine Erhöhung der Patientenzahl zumindest
einen durchschnittlichen Umsatz zu erzielen. Dem trägt die hier zu Grunde gelegte
Regelung jedoch nur unzureichend Rechnung. Vielmehr erlauben die Regelungen der
§§ 7, 7a HVM eine Berücksichtigung der sich aus den im Verfahren S 00 KA 000/00 (L
00 KA 00/00) beigezogenen Abrechnungsunterlagen ergebenden Fallzahlsteigerungen
nicht. Dahingestellt bleiben kann, ob auch älteren Praxen mit unterdurchschnittlicher
Fallzahl ein unbegrenztes Wachstum bis zum fachgruppendurchschnittlichen Grenzwert
möglich sein muß. Zumindest ist der HVM nach Auffassung der Kammer aber so zu
gestalten, daß einem Wachstum der Fallzahlen auch hinsichtlich des zugestandenen
Punktzahlenwachstums angemessen Rechnung getragen wird. Vor der erneuten
Entscheidung über die Honorarfestsetzung wird die Beklagte eine dies
berücksichtigtende geänderte Regelung des § 7 HVM zu schaffen haben.
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Die Kostenentscheidung folgt aus §§ 183, 193 Abs. 1 und 4 SGG in der bis 01.01.2002
geltenden Fassung (BSG, Urteil vom 30.01.2002 - B 6 KA 20/01 R -, Presse-Mitteilung
3/02 vom 31.01.2002).
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