Urteil des SozG Dresden vom 31.05.2005, S 25 KR 247/03

Entschieden
31.05.2005
Schlagworte
Behinderung, Versorgung, Medizinische rehabilitation, öffentliches verkehrsmittel, Verfügung, Wohnung, Krankheit, Bedürfnis, Krankenversicherung, Auto
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Sozialgericht Dresden

Gerichtsbescheid vom 31.05.2005 (nicht rechtskräftig)

Sozialgericht Dresden S 25 KR 247/03

I. Der Bescheid der Beklagten vom 12.03.2003 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 27.05.2003 wird aufgehoben und die Beklagte wird verurteilt, den Kläger mit einem Autosicherheitssitz mit Hebe-, Senk- und Drehmechanik auszustatten.

II. Die Beklagte trägt die entstandenen notwendigen außergerichtli-chen Kosten des Klägers.

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten über die Versorgung des Klägers mit einem Autosicherheitssitz mit Hebe-, Senk- und Drehmechanik. Der 1987 geborene Kläger ist bei der Beklagten familienversichert und leidet unter ande-rem unter Infantiler Zerebralparese mit spastischer Tetraparese und Symptomatischer Par-tialepilepsie. Er kann daher nicht in ein Fahrzeug einsteigen, sondern muss hineingehoben werden. Er kann nicht gehen und lediglich stehen, wenn er festgehalten wird. Auf Grund einer eingeschränkten Rumpfstabilität muss der Kläger während einer Autofahrt besonders fixiert werden. Er ist zu 100 % schwerbehindert. Ihm wurden die Merkzeichen G, aG, H, B erteilt. Im Jahr 1999 hat die Beklagte den Kläger letztmalig mit einem Autositz (Kindersitz) aus-gestattet. Am 10.03.2003 stellte der Kläger, vertreten durch seine Eltern, einen Antrag auf Ausstattung mit einem Rollstuhltransportplatz. Dabei wurde ein Kostenvoranschlag über 7.049,91 EUR eingereicht. Die Beklagte lehnte die Versorgung mit Bescheid vom 12.03.2003 mit der Begründung ab, die Nutzung eines Pkw falle in die Eigenverantwor-tung der Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung. Dagegen legte der Kläger, vertreten durch seine Eltern, mit Datum vom 19.03.2003 Widerspruch ein, der mit dem Widerspruchsbescheid vom 27.05.2003 als unbegründet zurückgewiesen wurde. Gegen den Widerspruchsbescheid klagte der Kläger, vertreten durch seine Prozessbevollmächtig-ten, mit Datum vom 27.06.2003, Eingang bei Gericht am selben Tag. Mit Schriftsatz vom 06.02.2004 und vom 14.10.2004 stellten die Prozessbevollmächtigten im Auftrag des Klägers den Antrag dahingehend um, dass nunmehr lediglich die Versorgung mit einem Autosicherheitssitz mit Hebe-, Senk- und Drehmechanik begehrt wird. Nach dem vorgelegten Voranschlag kostet ein solcher Sitz 5.777,19 EUR. Der Kläger trägt vor, dieser Sitz sei nötig um zu medizinischen Behandlungen zu gelangen und um am gesellschaftlichen Leben teilnehmen zu können. Der Kindersitz sei zu klein und nicht mehr sicher. Die Mutter des Klägers könne ihn nicht mehr ins Auto heben. Die Versorgung mit einem neuen Autositz wäre schon auf Grund des Längenwachstums und zur besonderen Fixierung während der Fahrt nötig. Ein solcher Sitz ohne Hebe-, Senk- und Drehmechanik würde auch schon 3.326,88 EUR kosten. Der Kläger fahre je einmal wöchentlich zur Ergotherapie und zur Logopädie sowie soweit möglich einmal wöchentlich zum Schwimmen. Mindest viermal im Jahr fahre er zum So-zialpädiatrischem Zentrum im Städtischen Krankenhaus D-N und einmal monatlich zur Hausärztin. Der Kläger beantragt, den Bescheid der Beklagten vom 12.03.2003 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 27.05.2003 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, den Kläger mit einem Autosicherheitssitz mit Hebe-, Senk- und Drehmechanik auszu-statten. Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. Sie vertritt die Ansicht, dass der Sitz nicht zur Erfüllung eines Grundbedürfnisses und da-mit zum Ausgleich einer Behinderung nötig sei. Nach der Prüfung durch den Medizini-schen Dienst der Krankenkassen schloss sich die Beklagte der Meinung an, dass der Sitz für den Kläger medizinisch notwendig sei. Das Autofahren gehöre jedoch nicht zu den Grundbedürfnissen, die die Krankenkasse im Rahmen des Behinderungsausgleichs mit Hilfsmitteln ermöglichen müsse. Auch die neuere Rechtsprechung des BSG ändere an die-ser Einschätzung nichts, weil im vorliegenden Fall die Krankenbehandlung des Klägers nicht in dem Maße wie bei der Versicherten in dem Verfahren des BSG mit dem Az. B 3 KR 19/03 R im Vordergrund stehe. Eine Intensivbehandlung sei nicht nötig. In einem Gutachten vom 17.03.2004 kommt der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) zu dem Ergebnis, dass mit dem bisherigen Kindersitz ein hinreichend sicherer Transport nicht mehr möglich und die Pflegeperson mit dem Transfer in und aus dem Pkw überfordert sei. Den Beteiligten wurde mit gerichtlicher Verfügung vom 25.04.2005 (Bl. 156 d. A.) Gele-genheit gegeben, zur beabsichtigten Entscheidung durch Gerichtsbescheid Stellung zu neh-men. Einwände hiergegen wurden nicht erhoben. Das Gericht hat die Verwaltungsakte der Beklagten beigezogen und zum Gegenstand des Verfahrens gemacht. Hinsichtlich der Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird ergänzend auf den Inhalt der beigezogenen Akte und der gerichtlichen Verfahrensakte mit den gewechselten Schriftsätzen nebst Anla-gen insbesondere auch auf die eingereichten medizinischen Unterlagen Bezug genom-men.

Entscheidungsgründe:

I. Das Gericht entscheidet über den Rechtsstreit gemäß § 105 SGG ohne mündliche Verhand-lung und ohne Hinzuziehung ehrenamtlicher Richter, weil die Sache keine besonderen Schwierigkeiten rechtlicher oder tatsächlicher Art aufweist und der Sachverhalt hinrei-chend geklärt ist. Der zulässigen Klage ist in der geänderten Form stattzugeben, weil sie begründet ist. 1. Die Klage ist in der geänderten Form zu bescheiden, weil die Beklagte sich widerspruchs-los auf den geänderten Antrag eingelassen hat, § 99 Abs. 1 Alt. 1, Abs. 2 Sozialgerichtsge-setz (SGG). Im Übrigen hält das Gericht die Änderung auch für sachdienlich, § 99 Abs. 1 Alt. 2 SGG. 2. Der Kläger hat einen Anspruch nach § 33 Abs. 1 Satz 1 des Fünften Buches des Sozialge-setzbuches (SGB V) auf die Versorgung mit einem Autosicherheitssitz mit Hebe-, Senk- und Drehmechanik. Nach dieser Norm haben Versicherte einen Anspruch gegen ihre Krankenkasse auf Versorgung mit Seh- und Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädi-schen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg einer Krankenbehandlung zu sichern oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmit-tel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 SGB V durch Rechtsverordnung ausgeschlossen sind, vgl. dazu die ständige Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG), beispielsweise das Urteil vom 21.11.2002, Az. B 3 KR 8/02 R. a) Der Autosicherheitssitz mit Hebe-, Senk- und Drehmechanik ist kein allgemeiner Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens, sondern einschließlich des Zubehörs eine Sonderanfertigung, die nur für Kranke und Behinderte in Betracht kommen kann. Er ist auch nicht durch Rechtsverordnung ausgeschlossen; die Nichtaufzählung im Hilfsmittel-verzeichnis nach § 128 SGB V steht einer Bewilligung ebenfalls nicht entgegen. b) Der Autosicherheitssitz mit Hebe-, Senk- und Drehmechanik ist für den Kläger erforder-lich, um eine Behinderung auszugleichen. Dieser in § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V genannte Zweck eines von der gesetzlichen Krankenkasse zu leistenden Hilfsmittels bedeutet zwar nicht, dass nicht nur die Behinderung als solche, sondern auch sämtliche direkten und indi-rekten Folgen der Behinderung auszugleichen wären. Aufgabe der gesetzlichen Kranken-versicherung ist allein die medizinische Rehabilitation, also die möglichst weitgehende Wiederherstellung der Gesundheit und der Organfunktionen einschließlich der Sicherung des Behandlungserfolges, um ein selbstständiges Leben führen und die Anforderungen des Alltags meistern zu können. Eine darüber hinaus gehende berufliche oder soziale Rehabili-tation ist hingegen Aufgabe anderer Sozialleistungssysteme. Ein Hilfsmittel ist von der gesetzlichen Krankenversicherung daher nur zu gewähren, wenn es die Auswirkungen der Behinderung im gesamten täglichen Leben beseitigt oder mildert und damit ein Grundbe-dürfnis des täglichen Lebens betrifft. Nach ständiger Rechtsprechung des BSG, vgl. BSG, a. a. O., m. w. N., gehören zu den Grundbedürfnisses des täglichen Lebens das Gehen, Ste-hen, Greifen, Sehen, Hören, Nahrungaufnehmen, Ausscheiden, die elementare Körperpfle-ge, das selbstständige Wohnen sowie das Erschließen eines gewissen körperlichen und geistigen Freiraums. Dazu zählt nach der neusten Rechtsprechung des BSG, Urteil vom 16.09.2004, Az. B 3 KR 19/03 R, aber auch das Bedürfnis, bei Krankheit oder Behinde-rung Ärzte und Therapeuten aufzusuchen, weil die notwendige medizinische Versorgung grundlegende Voraussetzung ist, um die elementaren Bedürfnisse des täglichen Lebens befriedigen zu können. Auf Grund der aufgeführten Erkrankungen ist der Kläger behindert. Diese Behinderungen schränken ihn in seiner Lebensbetätigung der allgemeinen Grundbedürfnisse ein. Er kann nicht gehen, nicht selbständig stehen, sich nicht selbständig oder auch nur mit einfacher Unterstützung in ein Fahrzeug setzen und nicht ohne spezielle Fixierungen mitfahren. Er kann auch nicht selbständig ein öffentliches Verkehrsmittel benutzen. Das BSG hat in seinem Urteil vom 16.09.2004, Az. B 3 KR 19/03 R, unter Bezug auf vor-herige Rechtsprechung des 8. Senats des BSG, festgestellt, dass ein schwenkbarer Autositz grundsätzlich als Hilfsmittel geeignet sein kann, weil er behinderungsbedingte Beeinträchtigungen eines Versicherten ausgleichen kann. Dies gelte sowohl für das Grundbedürfnis des Erschließens eines gewissen körperlichen Freiraums als auch für das Bedürfnis, bei Krankheit oder Behinderung Ärzte und Therapeuten aufzusuchen. Es müsse in jedem Einzelfall gesondert festgestellt werden, ob ein Versicherter dieses Hilfsmittel zur Befrie-digung seines körperlichen Freiraums trotz des Vorhandenseins von der Beklagten bereits zur Verfügung gestellter Leistungen tatsächlich benötige. aa) Jedenfalls das zuletzt erwähnte Grundbedürfnis soll mit dem begehrten Hilfsmittel auch beim Kläger erfüllt werden. Wie auch die Beklagte nach der Vorlage des MDK-Gutachtens vom 17.03.2004 bestätigt, kann der Kläger nicht mehr mit ausreichender Sicherheit in dem 1999 zur Verfügung gestellten Kindersitz transportiert werden. Diesem Ziel dient die Ver-sorgung mit dem neuen Sitz. Dabei hat das BSG nicht wie die Beklagte annimmt den Grundsatz aufgestellt, dass Fahrten im Rahmen einer Intensivbehandlung nötig seien. Im Urteil vom 16.09.2004, Az. B 3 KR 15/04 R, hat das BSG in einem Fall, in welchem die Klägerin auswärtige Arzttermine bei ihrem Hausarzt alle vier bis sechs Wochen und bei ihrem Augenarzt zwei? bis dreimal im Jahr wahrnehmen musste, festgestellt, dass sich diese Klägerin nicht wesentlich von der Vielzahl anderer Versicherter unterscheide, die ebenfalls medizinische Untersu-chungen in Anspruch nehmen. An späterer Stelle wurde bei der Frage nach dem Grundbe-dürfnis "Erschließen eines gewissen körperlichen Freiraums" die Notwendigkeit medizini-scher Intensivbehandlung als Beispiel für ein besonderes qualitatives Moment genannt, welches zu einer Verpflichtung der Gesetzlichen Krankenversicherung führt, auch eine Bewegung über den Radius hinaus, den ein Gesunder üblicherweise zu Fuß zurück legt, zu ermöglichen. Das Bedürfnis, bei Krankheit oder Behinderung Ärzte und Therapeuten auf-zusuchen, wird in diesem Urteil gar nicht angesprochen. Dem Urteil vom 16.09.2004, Az. B 3 KR 19/03 R, kann das Erfordernis einer Intensivbehandlung nicht entnommen werden. Aus einem Vergleich dieser beiden Urteile und der zugrundeliegenden Sachverhalte ist jedoch ersichtlich, dass das BSG verlangt, dass der Versicherte, der mit einem Hilfsmittel, welches Fahrten mit einem Pkw ermöglichen soll, Arztbesuche und Therapien über das normale Maß hinaus wahrzunehmen hat. Beim Kläger, der wöchentlich zweimal zur The-rapie und monatlich mindestens einmal zum Arzt gefahren werden muss, ist diese Voraus-setzung ersichtlich erfüllt. Für die genannten

Fahrten kann er die ihm von der Beklagten zur Verfügung gestellten Hilfsmittel nicht nutzen bzw. im Falle des 1999 beschafften Autositzes nicht mit der nötigen Sicherheit. Schließlich kann es bei der Frage danach, ob ein von der Beklagten zu ermöglichendes Grundbedürfnis vorliegt, nicht darauf ankommen, ob das Hilfsmittel auch in anderen Situa-tionen genutzt werden kann. Zwar hat das BSG in seinem Urteil vom 16.09.2004, Az. B 3 KR 19/03 R, betont, dass die dortige Versicherte als Wachkomapatientin den Schwenksitz nur noch für den Transport zu Ärzten oder zu Therapien benötige. Die Formulierung des BSG, dass dies in dem zitierten Fall bei der Versicherten im Vordergrund gestanden habe, kann jedoch nicht in dem Sinne verstanden werden, dass dies als Tatbestandsmerkmal aufzufassen sei. Es wurde nur zur Abgrenzung zu früheren Urteilen in dieser Weise argumen-tiert, bei denen es aber nur darum ging, mit dem Hilfsmittel selbstständig größere Strecken als allein mittels des Rollstuhls zurückzulegen und damit den eigenen Aktionsradius zu erweitern. In diesen Fällen gab es kein Grundbedürfnis, zu dessen Befriedigung das Hilfs-mittel eingesetzt werden sollte. Es kann keine Rolle spielen, ob das Hilfsmittel auch in anderen Situationen genutzt werden kann. Entweder muss die Beklagte der Klägerin ein Hilfsmittel zur Verfügung stellen, um das erwähnte Grundbedürfnis zu befriedigen, oder es liegt kein anerkanntes Grundbedürfnis vor. Das BSG hat jedoch betont, dass das Bedürfnis, bei Krankheit oder Behinderung Ärzte und Therapeuten aufzusuchen, als Grundbedürfnis anzusehen ist. Dieses Grundbedürfnis muss vorliegend durch die Versorgung mit dem be-gehrten Hilfsmittel von der Beklagten ermöglicht werden. Sollten an Stelle der Befriedi-gung dieses Grundbedürfnisses andere Nutzungen im Vordergrund stehen, dann kann dies nur bei der Frage der Wirtschaftlichkeit des Hilfsmittels betrachtet werden. Dann wird e- ventuell das Hilfsmittel so selten zur Befriedigung des Grundbedürfnisses benutzt, dass es durch andere, im Verhältnis mehr wirtschaftliche, Maßnahmen ersetzt werden kann. bb) Außerdem dient das Hilfsmittel der Erfüllung des Grundbedürfnisses "Erschließens eines gewissen körperlichen Freiraums". Dieses hat die Rechtsprechung nur im Sinne eines Ba-sisausgleichs der Behinderung selbst und nicht im Sinne des vollständigen Gleichziehens mit den Möglichkeiten des Gesunden verstanden. So hat das BSG in seiner Entscheidung vom 08.06.1994, Az. 3/1 RK 13/93 = SozR 3-2500 § 33 Nr 7, zwar die Bewegungsfreiheit als Grundbedürfnis bejaht, aber dabei nur auf diejenigen Entfernungen abgestellt, die ein Gesunder zu Fuß zurücklegt. Später, im Urteil vom 16.09.1999, Az. B 3 KR 8/98 R = SozR 3-2500 § 33 Nr 31, hat das BSG das auf die Fähigkeit präzisiert, sich in der eigenen Wohnung zu bewegen und die Wohnung zu verlassen, um bei einem kurzen Spaziergang "an die frische Luft zu kommen" oder um die - üblicherweise im Nahbereich der Wohnung liegenden - Stellen zu erreichen, an denen Alltagsgeschäfte zu erledigen sind. Soweit die Frage eines größeren Radius über das zu Fuß Erreichbare hinaus aufgeworfen worden ist, sind bisher immer zusätzliche qualitative Momente verlangt worden. So hat das BSG in seiner Entscheidung vom 16.04.1998, Az. B 3 KR 9/97 R = SozR 3-2500 § 33 Nr 27, zwar diejenigen Entfernungen als Maßstab genommen, die ein Jugendlicher mit dem Fahrrad zurücklegt; das Hilfsmittel ist aber nicht wegen dieser rein quantitativen Erweiterung - sondern wegen der dadurch geförderten Integration des behinderten Klägers in seiner ju-gendlichen Entwicklungsphase zugesprochen worden. Ganz ähnlich war schon in der Ent-scheidung vom 02.08.1979, Az. 11 RK 7/78 = SozR 2200 § 182b Nr 13, nicht die ange-sprochene "Fortbewegung auch in Orten außerhalb seines Wohnortes", sondern die Ermög-lichung des Schulbesuchs der maßgebliche Gesichtspunkt gewesen. Vorliegend benötigt der Kläger den Autositz nicht, um sich im Nahbereich seiner Woh-nung bewegen zu können. Dazu hat ihn die Beklagte mit einem Rollstuhl ausreichend aus-gestattet. Jedoch muss der Kläger regelmäßig, zumindest an zwei Tagen in der Woche, zu Therapien und zu Ärzten fahren und dadurch sich weiter von seiner Wohnung bewegen, als die Entfernung, die ein Gesunder zu Fuß zurücklegt. Dies ist deutlich mehr, als ein Versi-cherter üblicherweise zu Ärzten oder zu Therapien fahren muss und ist daher ein zusätzli-ches ? qualitatives ? Merkmale, die die Gesetzliche Krankenversicherung zur Versorgung mit einem schwenkbaren Autositzes zur Herstellung größerer und den Nahbereich über-schreitenden Mobilität verpflichten kann, wie es vom BSG in ständiger Rechtsprechung, zu einem Schwenksitz ausdrücklich im Urteil vom 16.09.2004, Az. B 3 KR 15/04 R, ge-fordert wird. c) Das begehrte Hilfsmittel war auch erforderlich in dem Sinne, dass kein kostengünstigeres und zumindest gleichgeeignetes Hilfsmittel zur Verfügung stand. Ein preisgünstigeres Mo-dell ist nicht ersichtlich. Mit den von der Beklagten zur Verfügung gestellten Rollstühlen kann der Kläger nicht zu seinen Ärzten und zu den Therapien fahren. Das nunmehr begehr-te Hilfsmittel ist auch preisgünstiger als der zunächst beantragte Rollstuhltransportplatz. Die Versorgung allein mit einem neuen Autositz ohne Hebe-, Senk- und Drehmechanik ist nicht ausreichend, weil bei der jetzigen Größe und dem jetzigen Gewicht, im Schreiben von Dr. K vom 10.09.2004 wird das Gewicht des Klägers mit 42,5 kg angegeben, die An-gabe der Mutter des Klägers glaubhaft erscheint, sie könne den Kläger nicht mehr ins Auto heben. Aber auch dem Vater des Klägers kann bei anzunehmender künftiger Gewichtszu-nahme des 16-jährigen Klägers nicht zugemutet werden, seinen Sohn weiter ins Auto zu heben. Dies wird durch die Einschätzung des erwähnten MDK-Gutachtens bestätigt. Professionelle Krankentransporte stellen ebenfalls keine preiswertere Alternative dar. Aus den vorgelegten Voranschlägen ist ersichtlich, dass schon nach dem preisgünstigsten An-gebot des Unternehmens K für jede Fahrt zur Ergo- bzw. zur Logopädie-Therapie 20 EUR zu bezahlen sind. Dies für sich führt bei jeweils wöchentlichen Fahrten jährlich zu einer Belastung von rund 2.000 EUR. Allein verglichen mit diesen Fahren amortisiert sich das zu verordnende Hilfsmittel nach drei Jahren, wobei von einer deutlich längeren Nutzungs-dauer auszugehen ist.

II. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs. 1 SGG und folgt der Entscheidung in der Hauptsache.

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