Urteil des SozG Dresden vom 30.04.2009, S 18 KR 392/06

Entschieden
30.04.2009
Schlagworte
Leistungserbringer, ärztliche verordnung, Vorverfahren, Krankenkasse, Mandat, Rechtsschutzversicherung, Zustandekommen, Vollmacht, Versorgung, Sachleistung
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Sozialgericht Dresden

Urteil vom 30.04.2009 (nicht rechtskräftig)

Sozialgericht Dresden S 18 KR 392/06

I. Die Klage wird abgewiesen.

II. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.

III. Die Berufung wird zugelassen.

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten über die Erstattung von Kosten der anwaltlichen Vertretung der Klägerin im Vorverfahren.

Mit Bescheid vom 29.03.2005 lehnte die Beklagte einen - mit Bescheid vom 12.01.2004 und Widerspruchsbescheid vom 19.05.2004 zuvor abgelehnten und wegen zwischenzeitlich gebessertem Gesundheitszustand am 04.07.2004 und 14.03.2006 erneuerten - Antrag der Klägerin auf Versorgung mit einem Rollstuhl ab.

Am 09.04.2005 bevollmächtigte die Klägerin die Prozessbevollmächtigten zur Vertretung gegenüber der Beklagten im Vorverfahren.

Auf den am 15.04.2005 bei der Beklagten eingegangenen Widerspruch vom 13.04.2005 hin bewilligte die Beklagte mit an die Klägerin persönlich gerichtetem Bescheid vom 24.10.2005 und an ihre Bevollmächtigten gerichtetem Bescheid vom 17.11.2005 den beantragten Rollstuhl.

Mit am 23.11.2005 bei der Beklagten eingegangener Kostennote vom 21.11.2005 machten die Bevollmächtigten der Klägerin gegenüber der Beklagten als Kosten des Vorverfahrens eine anwaltliche Gebührenforderung in Höhe von 301,60 EUR geltend.

Auf eine Anfrage der Beklagten vom 01.02.2006, ob und welche Absprachen zu den Anwaltskosten im Zusammenhang mit dem Vorverfahren getroffen worden seien, teilte der gesetzliche Vertreter der Klägerin auf einer am 02.03.2006 bei der Beklagten eingegangenen Erklärung vom 27.02.2006 mit, dass die Vollmacht den Prozessbevollmächtigten schriftlich erteilt worden sei, über den Fortgang des Verfahrens sei er schriftlich informiert worden, es sei eine kostenlose anwaltliche Vertretung zugesagt worden.

Die Beklagte lehnte eine Kostenerstattung mit Bescheid vom 11.04.2006 ab. Kosten des Vorverfahrens seien nicht zu erstatten, weil keine entstanden seien, denn die Prozessbevollmächtigten hätten der Klägerin eine kostenlose anwaltliche Vertretung zugesagt.

Den am 23.04.2006 hiergegen erhobenen Widerspruch vom 19.04.2006 begründeten die Prozessbevollmächtigten der Klägerin damit, dass keine kostenlose Beratung zugesagt worden sei. Die Kosten seien vielmehr durch eine Rechtsschutzversicherung gedeckt.

Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 21.06.2006, der am 23.06.2006 zugestellt wurde, zurück. Die Klägerin habe keine erstattungsfähigen Aufwendungen zu tragen gehabt.

Hiergegen richtet sich die am 13.07.2006 beim Sozialgericht Dresden eingegangene Klage vom 11.07.2006. Die Bevollmächtigten der Klägerin machen geltend, jener keine kostenlose anwaltliche Tätigkeit zugesichert zu haben. Dem stünde schon Standesrecht 49b Abs. 1 Satz 2 BRAO) entgegen, das allenfalls einen nachträglichen Erlass ermögliche. Die Kostendeckung erfolge über einen gemeinschaftlichen Pool der Leistungserbringer. Die Vertretung werde ausschließlich auf Wunsch und im Interesse der Klägerin durchgeführt. Die Klägerin habe bislang noch keine Zahlungen geleistet.

In der mündlichen Verhandlung haben sich die Bevollmächtigten der Klägerin - in Korrektur ihres früheren Sachvortrags - dahin gehend eingelassen, dass es für die Vertretung Versicherter unter Übernahme des Prozesskostenrisikos durch die Leistungserbringer zwei verschiedene Vereinbarungen gebe: Zum Einen eine Vereinbarung von einigen hundert Leistungserbringern, die gemeinsam in eine Rechtsschutzversicherung einzahlen,

welche im Unterliegensfall für die Kosten der Vertretung im gerichtlichen Verfahren aufkomme, zum Anderen eine Vereinbarung, wonach die Kosten der anwaltlichen Vertretung im Vorverfahren durch den Leistungserbringerverbund selbst gedeckt werden. Im einen wie im anderen Fall sei nicht beabsichtigt, durch die Prozesskostenfinanzierung den Verfahrensgegner zu entlasten. Es handele sich um einen Vertrag zu Gunsten Dritter, der nicht die Krankenkasse von ihrer Zahlungspflicht befreien solle. Das Mandat werde den Rechtsanwälten direkt durch die Leistungserbringer vermittelt. Wenn die Versicherten es wünschten, könne ihnen zugesichert werden, dass eine Deckung des Prozesskostenrisikos durch die Leistungserbringer erfolge; in der Regel genüge aber auf Grund des meist lange bestehenden Vertrauensverhältnisses deren Wort.

Der Aufforderung des Gerichts, die von den Bevollmächtigten der Klägerin benannten Vertragsunterlagen zu übersenden, wobei das Gericht diese anonymisieren würde, sind die Bevollmächtigten mit der Begründung nicht nachgekommen, dass die Teilnehmer des Leistungserbringerverbundes bei Bekanntwerden der Verträge Nachteile bei der Vergabe von Leistungen durch die Krankenkasse befürchteten. Auch in der mündlichen Verhandlung sah sich der Prozessvertreter der Klägerin außer Stande, Verträge über die Prozesskostenübernahme im Vorverfahren, in denen der Leistungserbringerverbund selbst die Kosten deckt, vorzulegen.

Die Klägerin beantragt,

den Bescheid vom 11.04.2006 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 21.06.2006 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, sie von den anwaltlichen Kosten des Vorverfahrens in Höhe von 301,60 EUR freizustellen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie sieht eine Kostenbelastung der Klägerin nicht erwiesen.

Wegen der Einzelheiten des Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der gerichtlichen Verfahrensakte mit der Niederschrift über die mündliche Verhandlung und auf die beigezogene Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen.

Entscheidungsgründe:

Die Klage ist unbegründet. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Freistellung von den anwaltlichen Kosten für die Vertretung im Vorverfahren nach § 63 Abs. 1 Satz 1 und Abs. 2 SGB X. Das Gericht konnte sich auf Grund des Sachvortrags der Beteiligten und der im Rahmen der Amtsermittlungen beigezogenen Unterlagen nicht davon überzeugen, dass die Klägerin sich einer durchsetzbaren Vergütungsforderung ihrer Prozessbevollmächtigten ausgesetzt sieht, von der sie freizustellen wäre.

Grundsätzlich ist davon auszugehen, dass mit Erteilung der Vollmacht vom 09.04.2005 zwischen der Klägerin und ihren Prozessbevollmächtigten ein Dienstvertrag 611 BGB) über eine Geschäftsbesorgung zu Stande gekommen ist, wobei sich mangels abweichender Vereinbarung die Vergütung gemäß § 612 Abs. 2 BGB nach dem Rechtsanwaltsvergütungsgesetz richtet, dessen Vergütungssätze gemäß § 49b Abs. 1 BRAO nicht durch Vereinbarungen im Voraus unterschritten werden dürfen.

Im vorliegenden Fall ist als Besonderheit zu berücksichtigen, dass das Prozesskostenrisiko von einem Leistungserbringerverbund übernommen wird und der daran beteiligte Hilfsmittelanbieter - mit Kenntnis der Bevollmächtigten der Klägerin - am Zustandekommen des Mandats mitgewirkt hat.

Entscheidend für die Frage, ob im vorliegenden (Obsiegens-) Fall eine gegen die Klägerin gerichtete Kostenforderung entstanden ist, deren Bestehen die Beklagte gegen sich gelten lassen muss, ist,

1. ob auf Grund einer abweichenden Vergütungsregelung im Sinne des § 612 Abs. 2 BGB der Leistungserbringerverbund die Kosten der Prozessvertretung der Klägerin ausschließlich und unbedingt übernimmt oder ob die anlässlich der Vermittlung des Mandats der Klägerin erteilte Zusage lediglich eine subsidiäre Freistellung von den Kosten der anwaltlichen Vertretung im Falle der Erfolglosigkeit des Widerspruchs beinhaltet;

2. ob die Annahme des vom Leistungserbringer vermittelten Mandats wegen der Prozesskostenübernahme im Unterliegensfall durch den Leistungserbringerverbund gegen ein gesetzliches Verbot verstößt, so dass die Prozessbevollmächtigten gegenüber der Klägerin auch im Obsiegensfall keine Vergütung einfordern können, für die gemäß § 63 Abs. 1 Satz 1 und Abs. 2 SGB X die Beklagte einzustehen hätte.

Vorliegend kann an Hand der verfügbaren Tatsachen schon nicht ausgeschlossen werden, dass der Leistungserbringerverbund die Prozesskostenlast vollumfänglich und bedingungslos mit befreiender Wirkung für die Klägerin auch im Obsiegensfall übernommen hat.

Der gesetzliche Vertreter der Klägerin hat gegenüber der Beklagten angegeben, die anlässlich der Vermittlung des Mandats erteilte Zusicherung so verstanden zu haben, dass durch die anwaltliche Vertretung keine Kosten entstehen. Diese laienhafte Auffassung lässt sich indessen ohne Weiteres auch so interpretieren, dass jedenfalls die Klägerin im Ergebnis keiner Kostenbelastung ausgesetzt sein solle, weil Anwaltskosten zwar anfallen, die Klägerin hiermit jedoch nicht belastet wird, weil sie je nach Ausgang des Vorverfahrens entweder durch die Beklagte oder den Leistungserbringerverbund hiervon freigestellt wird. Eine auch zu Gunsten der Beklagten wirkende Freistellung von den Kosten der anwaltlichen Vertretung im Vorverfahren ist daraus nicht zwingend abzuleiten.

Den Bevollmächtigten der Klägerin ist darüber hinaus einzuräumen, dass es nicht im finanziellen Interesse der Leistungserbringer liegt, die Versicherungsträger gerade in den Fällen von der Kostenerstattung nach § 63 SGB X zu entlasten, in denen jene zunächst durch das Vorenthalten der begehrten Leistung zur Einleitung des Vorverfahrens unter Hinzuziehung des Anwalts beigetragen haben.

Gleichwohl sprechen auch Gründe für eine unbedingte und vollständige Kostenübernahme durch den Leistungserbringerverbund. Denn die Drittfinanzierung der anwaltlichen Kosten des Rechtsstreits liegt auch und in erster Linie im Interesse der dem Verbund angehörenden Leistungserbringer.

Zum Einen erhöht die Einschaltung des anwaltlichen Beistandes im Falle der Ablehnung des Hilfsmittelantrags die Chance, dass das auf die Bereitstellung der beantragten Leistung gerichtete Geschäft auf den Widerspruch des Versicherten hin doch noch zu Stande kommt und der Leistungserbringer den damit angestrebten Gewinn aus dem Verkauf oder der entgeltlichen Überlassung des Hilfsmittels erzielen kann.

Zum anderen stellt sich die Unterstützung im Streitfall als eine Zusatzleistung der Hilfsmittelerbringer zu Gunsten der Versicherten als Nachfrager dar, durch welche sich die Leistungserbringer einen Wettbewerbsvorteil gegenüber anderen, nicht dem Verbund angehörenden Anbietern verschaffen können. Auch wenn den Versicherten die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung grundsätzlich durch die Krankenkasse als Sachleistung 2 Abs. 2 Satz 1 SGB V) bereit gestellt werden, so kommt doch dem Versicherten auf Grund des in § 33 Abs. 6 SGB V verankerten Rechts zur Auswahl des Leistungserbringers eine Schlüsselposition beim Zustandekommen eines konkreten Beschaffungsverhältnisses zu, aus der heraus er - unbeschadet des Sachleistungsprinzips - dem Leistungserbringer persönlich als Nachfrager gegenüber tritt. Wegen der von den Bevollmächtigten der Klägerin betonten Vertrauensbeziehung zwischen Versichertem und Leistungserbringer kommt ergänzenden Serviceleistungen - wie der Gewährung anwaltlicher Unterstützung zur Durchsetzung eines Leistungsbegehrens - eine Bedeutung als Mittel zur Kundenbindung und zur Behauptung am Anbietermarkt zu. Die Absprache des Leistungserbringerverbundes ist objektiv geeignet, das Nachfrageverhalten der Versicherten bei der Auswahl der Leistungserbringer zu Gunsten der Teilnehmer des Verbundes zu beeinflussen und für diese einen wettbewerblichen Vorteil zu bewirken. Die Absprache über die Einrichtung des Finanzierungspools indiziert das gesteigerte Interesse der Leistungserbringer an einer über den Einzelfall hinaus gehenden Durchsetzung konkreter Leistungsbegehren gegenüber den Krankenkassen.

Dabei besteht nach objektiven Maßstäben kein automatischer Gleichlauf zwischen den Interessen des Versicherten, dem der anwaltliche Beistand vermittelt wird, und den Interessen der Leistungserbringer. Während der Versicherte ein Interesse hat, das Hilfsmittel zu erhalten, das mit Rücksicht auf sein individuelles Beschwerdebild notwendig ist, um seine Krankenbehandlung optimal zu sichern bzw. seine Behinderung optimal auszugleichen, hat der Leistungserbringer ein Interesse, dem Versicherten das Hilfsmittel zu verschaffen, dessen Bereitstellung ihm einen hohen Gewinn verspricht. Sowohl wegen der Vielzahl an Hilfsmitteln als auch wegen der naturgemäß oft unsicheren Prognose des Versorgungserfolgs ist allein durch die Bindung an die ärztliche Verordnung nicht in jedem Fall gewährleistet, dass das vom Leistungserbringer vorgeschlagene, ärztlich verordnete und anschließend vom Leistungserbringer angebotene Hilfsmittel auch tatsächlich die für den Versicherten günstigste Versorgung darstellt. Vor dem Hintergrund der verbleibenden Unsicherheiten bei der Auswahl eines Hilfsmittels kann im konkreten Einzelfall der Einschaltung anwaltlicher Hilfe im Widerspruchsverfahren durchaus die entscheidende Rolle bei der Entscheidung für oder gegen eine bestimmte Versorgungsalternative zukommen.

Nimmt der Leistungserbringer in dieser Situation durch die Vermittlung eines - für den Versicherten im Ergebnis kostenfreien - anwaltlichen Beistandes auf das Zustandekommen der Versorgung Einfluss, so ist es nicht fernliegend, wenn er dabei seinem gesteigerten Eigeninteresse an der Mandatierung Rechnung trägt, indem er die Finanzierung der anwaltlichen Vertretung unbedingt und uneingeschränkt selbst trägt. Auf die wettbewerbsrechtliche Zulässigkeit der Absprache über die gemeinschaftliche Drittfinanzierung und die Vermittlung der anwaltlichen Vertretung im eigenen Interesse kommt es in dem Zusammenhang nicht an (vgl. dazu Immenga/Mestmäcker-Zimmer, Wettbewerbsrecht: GWB, 4. Auflage 2007, GWB § 1 Rn. 215 zu den Auswirkungen auf Folgeverträge unter Beteiligung Dritter). Entscheidend ist hier allein, dass die Motiv- und Interessenlage der Leistungserbringer eine die Versicherten uneingeschränkt befreiende Kostenübernahme nicht schon von vorn herein zwingend ausschließt.

Ob der zwischen den Leistungserbringern geschlossene Vertrag die unbedingte und vollständige Freistellung der Versicherten von den Kosten der anwaltlichen Vertretung auch mit Wirkung gegenüber Dritten beinhaltet oder ob die vereinbarte und zugesicherte Kostenbefreiung nur in den Fällen der Erfolglosigkeit des Widerspruchs eingreifen soll, kann damit nur im Wege der Auslegung in Kenntnis des zwischen den Leistungserbringern und möglicherweise den

Bevollmächtigten der Klägerin vereinbarten Vertrages zu Gunsten Dritter beantwortet werden.

Eine solche Auslegung scheitert hier daran, dass die Bevollmächtigten der Klägerin nicht dazu beigetragen haben, dass dem Gericht die maßgeblichen vertraglichen Unterlagen zugänglich gemacht werden. Die Unerweislichkeit dieser Tatsachen geht zu Lasten der Klägerin.

Die Bevollmächtigten der Klägerin haben nach Rücksprache mit dem Leistungserbringerverbund - trotz Zusicherung der Anonymisierung durch das Gericht - weder die Verträge, auf deren Grundlage sie im Unterliegensfall gegenüber dem Leistungserbringerverbund abrechnen, dem Gericht vorgelegt, noch haben sie dem Gericht durch Benennung von Auskunftspersonen die Möglichkeit eingeräumt, die Verträge im Wege der Amtsermittlung bei dem Leistungserbringerverbund anzufordern. Vielmehr haben sie sich die Bedenken der Mitglieder des Leistungserbringerverbundes gegen eine Offenlegung der Unterlagen im gerichtlichen Verfahren zu eigen gemacht, was zugleich den Interessenkonflikt veranschaulicht, in dem sich die Rechtsanwälte befinden, wenn sie einerseits den Versicherten im Rechtsstreit nach außen vertreten, andererseits aber das Mandat von einer Drittfinanzierung des Rechtsstreits durch die Leistungserbringer abhängt, die zugleich sowohl das Mandat vermitteln als auch mit spezifischen eigenen Interessen an dem mehrpoligen Rechtsverhältnis teilhaben, das den Gegenstand des Rechtsstreits über die Hilfsmittelversorgung bildet.

Die Bevollmächtigten, deren Prozessverhalten die Klägerin sich kraft der erteilten Vollmacht zurechnen lassen muss, haben somit nicht in dem gemäß § 103 Satz 1 Halbsatz 2 SGG gebotenen und ihnen zumutbaren Maße zur Aufklärung des Sachverhaltes beigetragen. Eine gerichtliche Erhebung der Daten bei Dritten ist vor diesem Hintergrund wegen des grundsätzlichen Vorrangs der Erhebung beim Betroffenen nicht veranlasst. Die Mitwirkung der Klägerin an der Sachverhaltsaufklärung ist eine Obliegenheit, deren Verletzung nach den allgemeinen Grundsätzen der Darlegungs- und Beweislast dazu führt, dass die Unerweislichkeit der entscheidungserheblichen Tatsachen zu Lasten der Klägerin geht.

Ebenso musste die Kammer offen lassen, ob - selbst wenn die Prozesskostenübernahme durch den Leistungserbringerverbund nur im Unterliegensfall eingreifen sollte - die Entstehung einer anwaltlichen Vergütungsforderung deshalb ausgeschlossen ist, weil die Bevollmächtigten der Klägerin deren anwaltliche Vertretung in Kenntnis der Vermittlung durch den Leistungserbinger und der Tragung des Kostenrisikos durch den vom vermittelnden Leistungserbringer mit getragenen Verbund übernommen haben.

Hierin kann ein Verstoß gegen das gesetzliche Verbot der Vertretung widerstreitender Interessen nach § 43a BRAO liegen, weil die Bevollmächtigten der Klägerin zwar nicht im Namen, wohl aber - zumindest im Unterliegensfall - auf Rechnung eines vom konkreten Leistungserbringer mit getragenen Verbundes tätig werden.

Von einer zulässigen Finanzierung des Prozesskostenrisikos durch eine Rechtsschutzversicherung des Mandanten unterscheidet sich diese Konstellation zum Einen durch die unmittelbare Beteiligung des die Finanzierung mit tragenden Leistungserbringers an dem sozialrechtlichen Leistungsverhältnis als Erbringer der Sachleistung und sein daraus resultierendes eigenes - von dem des Versicherten verschiedenes - Interesse am konkreten Verfahrensausgang, zum Anderen durch die Abhängigkeit des von den Prozessbevollmächtigten übernommenen Mandats von dem die anwaltliche Vertretung mitfinanzierenden Leistungserbringer, der das Mandat vermittelt, indem er nach der Ablehnung des Leistungsantrags durch die Krankenkasse den Kontakt zu den Rechtsanwälten anbahnt. Auf Grund der Kenntnis der Rechtsanwälte von den Umständen des Zustandekommens des Mandats lässt sich vor diesem Hintergrund eine Interessenkollision nicht ausschließen.

Ob und welche konkreten Bindungen dabei zwischen der Rechtsanwaltskanzlei und dem Leistungserbringerverbund bestehen, konnte das Gericht mangels Offenlegung der maßgeblichen Unterlagen durch die Bevollmächtigten der Klägerin nicht feststellen, so dass auch insoweit die Unklarheit über die Sach- und Rechtslage zu Lasten der Klägerin geht.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 183 Satz 1 und § 193 Abs. 1 SGG.

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