Urteil des SozG Dresden, Az. S 18 KR 499/03

SozG Dresden: versorgung, krankenversicherung, krankenkasse, behinderung, pos, hörgerät, sachleistung, anpassung, ausstattung, leistungserbringer
Sozialgericht Dresden
Urteil vom 08.09.2005 (rechtskräftig)
Sozialgericht Dresden S 18 KR 499/03
I. Der Bescheid vom 25.09.2002 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 30.09.2003 wird aufgehoben. Die
Beklagte wird verurteilt, dem Kläger den für die Versorgung mit den Hörgeräten vom Typ "S" (Hilfsmittelverzeichnis
Pos. Nr. 13.20.03.xxxx) über den Festbetrag hinaus aufgewandten Betrag von 1.721,74 EUR zu erstatten. II. Die
Beklagte hat dem Kläger die notwendigen außergerichtlichen Kosten des Verfahrens zu erstatten.
Tatbestand:
Die Beteiligten streiten über die Erstattung des den Festbetrag übersteigenden Eigenanteils zur Versorgung mit
Hörgeräten.
Der 1946 geborene und bei der Beklagten krankenversicherte Kläger leidet rechts an mittelgradiger, links an
hochgradiger Innenohrschwerhörigkeit (ICD-10 Nr. H90.3). Darüber hinaus ist er blind. Zuletzt war der Kläger 1996 mit
Hörgeräten versorgt worden.
Am 03.05.2002 verordnete die behandelnde Fachärztin für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde Dr. med. R neue
Hörhilfen. In einem ärztlichen Attest vom 16.05.2002 regte sie gegenüber der Beklagten an, zu prüfen, ob nicht ein
höherer Kassenanteil gezahlt werden könne. Wegen der zusätzlichen Sehstörung des Klägers sei eine optimale
Hörgeräteversorgung geboten.
Der vom Kläger beauftragte Hörgeräteakustiker M, Fa. M, unterbreitete unter dem 02.08.2002 einen
Kostenvoranschlag für zwei Hinter-dem-Ohr-Hörgeräte "S" (Pos. 13.20.03.xxxx des Hilfsmittelverzeichnisses) zu je
1.308,74 EUR zuzüglich zwei Otoplastiken (Pos. 13.20.09.0001) zu je 43,23 EUR sowie den zweifachen Zuschlag für
die Verwendung weichen otoplastischen Materials (Pos. 13.99.09.0001) zu je 5,11 EUR, insgesamt 2.714,16 EUR.
Am 22.08.2002 wurden dem Kläger zwei Hörgeräte dieses Typs, zunächst zur Probe, ausgehändigt.
Der Kläger wandte sich am 09.09.2002 mit Schreiben vom 06.06.2002 an die Beklagte und beantragte wegen seiner
Schwerhörigkeit und der dazu kommenden Blindheit die Übernahme des Eigenanteils der Hörgeräte durch die
Krankenversicherung.
Mit Bescheid vom 25.09.2002 bewilligte die Beklagte dem Kläger eine Zuschuss zu den Kosten der Versorgung mit
Mehrkanal-Hörgeräten einschließlich der Ohrpassstücke bis zur Höhe des Festbetrags der Festbetragsgruppe III von
insgesamt 992,41 EUR. Eine Kostenübernahme über den Festbetrag hinaus komme jedoch nicht in Betracht. Der
Bescheid war nicht mit einer Rechtsbehelfsbelehrung versehen.
Im Vorgriff auf einen angekündigten Widerspruch des Klägers und einen Antrag auf Akteneinsicht vom 30.10.2002
holte die Beklagte eine Stellungnahme der Gutachterärztin des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung Dr.
med. P vom 18.11.2002 ein. Diese bejahte an Hand der audiologischen Kenndaten des Klägers mit Steilabfall der
Hörkurve im sprachrelevanten Bereich die Indikation für Mehrkanal-Hörgeräte.
Im Ergebnis der Hörgeräteanpassung schlug der beauftragte Hörgeräteakustiker am 10.01.2003 die Versorgung mit
den beantragten Hörgeräten "S" vor. Der Anpassungsbericht vom 10.01.2003 weist als Ergebnis des Tests mit drei
Hörgeräten ein beidohriges Sprachverstehen mit den beantragten Hörgeräten "S" von 80 % gegenüber 55 % bzw. 75
% mit den beiden Vergleichsgeräten sowie ein Verstehen im Freifeld bei 65 dB ohne Störgeräusch von jeweils 80 %
auf beiden Seiten und von 90 % beidohrig sowie mit Störgeräusch von 60 % beidohrig aus. Die behandelnde
Fachärztin für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde Dr. med. R bestätigte am 29.01.2003 die Zweckmäßigkeit der
Versorgung mit diesen Geräten. Mit einem an die Beklagte gerichteten Begleitschreiben vom 05.02.2003 begründete
die Fa. M den Versorgungsvorschlag damit, dass im Test verschiedener Hörgeräte in verschiedenen Preisklassen und
mit unterschiedlichen Verstärkertypen mit der Mehrmikrofontechnik der beantragten Hörgeräte gutes Hörverständnis
und Richtungshören erzielt worden seien.
Der Kläger legte daraufhin am 10.02.2003 mit Schreiben vom 03.02.2003 gegen den Ablehnungsbescheid vom
25.09.2002 Widerspruch ein, den er damit begründete, wenn er schon nichts sehe, möchte er wenigstens gut hören.
Mit den Hörgeräten der Fa. S komme er am besten zurecht. Die Beklagte habe auch 1996 die Kosten in voller Höhe
übernommen.
Die Beklagte holte eine Stellungnahme der Gutachterärztin des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung Dr.
med. S vom 18.11.2002 ein. Diese bestätigte, dass der Kläger mit den beantragten Hörgeräten, aber auch mit anderen
Geräten, einen guten Versorgungserfolg erziele, und empfahl nochmals die Kostenübernahme in Höhe des
Festbetrags.
Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 30.09.2003 zurück. Selbst wenn die Leistung im
Einzelfall einen vollständigen Ausgleich des Leidens des Versicherten nicht gewährleiste, bestehe keine über den
Festbetrag hinausgehende Leistungspflicht der Krankenkasse.
Hiergegen richtet sich die am 21.10.2003 beim Sozialgericht Dresden eingegangene Klage vom 16.10.2003. Der
Kläger macht geltend, er sei wegen seiner Blindheit in besonderer Weise auf das Resthörvermögen angewiesen. Die
Hörgeräte müssten damit gleich zwei Behinderungen ausgleichen. Der Zweck der Festbetragsregelung, eine
Überversorgung und Unwirtschaftlichkeit zu vermeiden und der Mengenentwicklung bei den Hilfsmitteln entgegen zu
wirken, greife hier nicht ein. Das beantragte Hilfsmittel stelle keine Überversorgung dar und sei nicht unwirtschaftlich.
Im Übrigen habe die Fa. M bislang keine Forderungen an ihn wegen des Hörgeräts gestellt.
Am 27.04.2004 hat der Kläger den bis dahin nicht durch die Beklagte gedeckten Kaufpreis der ihm bereits vorab
ausgehändigten Hörgeräte in Höhe von 1.721,74 EUR selbst gezahlt. In der mündlichen Verhandlung vor dem
Sozialgericht am 08.09.2004 hat er daraufhin seinen Klageantrag umgestellt.
Der Kläger beantragt,
den Bescheid vom 25.09.2002 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 30.09.2003 aufzuheben und die
Beklagte zu verurteilen, ihm den für die Versorgung mit den Hörgeräten vom Typ "S" (Hilfsmittelverzeichnis Pos. Nr.
13.20.03.xxxx) über den Festbetrag hinaus aufgewandten Betrag von 1.721,74 EUR zu erstatten.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie sieht ihre Leistungspflicht gemäß § 12 Abs. 2 des Sozialgesetzbuchs (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche
Krankenversicherung - mit der Gewährung des Festbetrags als erfüllt an.
Das Gericht hat Auskünfte der Fa. M vom 26.01.2004 und 22.06.2004 eingeholt. Diese hat mitgeteilt, das Probetragen
mit Festbetragsgeräten habe für den Kläger kein zufriedenstellendes Ergebnis gebracht. Der Vorteil des Hörgeräts "S"
liege in der Mehrmikrofontechnik und dem Sprachprozessor, der Sprache erkenne und in geräuschvoller Umgebung
herausfiltere. Dies bringe eine große Verbesserung des Sprachverständnisses mit sich. Diese Eigenschaften wiesen
zwar auch andere Hörgeräte auf, jedoch seien auch deren Kosten ähnlich. Die beantragten Geräte seien dem Kläger
bislang bereitgestellt worden, ohne dass jener hierfür ein Entgelt gezahlt habe. Den Auskünften beigefügt ist ein
Bericht über einen Vergleichstest mit insgesamt vier Hörgeräten vom 22.06.2004. Danach habe sich das prozentuale
Sprachverstehen in der vergleichenden Anpassung mit den zum Festbetragspreis der Festbetragsgruppe II
angebotenen Geräten "A" auf 55 %, mit den zum Festbetragspreis der Festbetragsgruppe III angebotenen Geräten
"D" auf 65 %, mit Hörgeräten vom Typ Y auf 75 % und mit den beantragten Hörgeräten "S" auf 80 % belaufen.
Wegen der Einzelheiten des Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der gerichtlichen Verfahrensakte mit der
Niederschrift über die mündliche Verhandlung vom 08.09.2005 sowie auf die beigezogene Verwaltungsakte der
Beklagten verwiesen.
Entscheidungsgründe:
Die Klage ist zulässig und begründet. Der Kläger hat Anspruch auf Erstattung des von ihm über den Festbetrag
hinaus aufgewandten Betrages für die Versorgung mit den Hörgeräten vom Typ "S" der Fa. S GmbH
(Hilfsmittelverzeichnis Pos. Nr. 13.20.03.xxxx) auf Grundlage des § 13 Abs. 3 Satz 1 Alt. 2 SGB V. Danach sind,
wenn die Krankenkasse eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat und dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte
Leistung Kosten entstanden sind, diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die
Leistung notwendig war. Diese Voraussetzungen sind erfüllt. Dem Kläger sind Kosten in Höhe von 1.721,74 EUR
entstanden, weil die Beklagte seinen Antrag auf vollständige Übernahme der Kosten für die Versorgung mit den
Hörgeräten zu Unrecht abgelehnt hat. Der Kläger hatte im Zeitpunkt der Ablehnung der Leistung einen Primäranspruch
auf Versorgung mit den beantragten Hörgeräten als Sachleistung der gesetzlichen Krankenversicherung. Der
Anspruch war nicht auf die Leistung des Festbetrags nach der Festbetragsgruppe III für Hörhilfen beschränkt.
Grundlage für den Anspruch des Klägers auf Versorgung mit neuen Hörgeräten war § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V. Nach
dieser Vorschrift haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und
anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer
drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine
Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 SGB V von der Versorgung
ausgeschlossen sind.
Ist für ein erforderliches Hilfsmittel ein Festbetrag nach § 36 SGB V festgesetzt, trägt gemäß § 33 Abs. 2 Satz 1 SGB
V die Krankenkasse die Kosten bis zur Höhe dieses Betrags. Mit dem Festbetrag erfüllt die Krankenkasse gemäß §
12 Abs. 2 SGB V ihre Leistungspflicht.
Unstreitig hatte der Kläger einen Anspruch auf Versorgung mit neuen Hörgeräten, weil er auf Hörgeräte angewiesen
ist, um seine Behinderung in Gestalt von an Taubheit grenzender Schwerhörigkeit auszugleichen. Dass der Kläger
bereits 1996 mit Hörgeräten ausgestattet worden war, steht dem nicht entgegen. Ausweislich der ärztlichen
Verordnung vom 03.05.2002 waren die bisherigen Hörgeräte verbraucht. Hörgeräte unterliegen auf Grund ihrer
Exposition gegenüber Witterung und Hautausscheidungen einem natürlichen Verschleiß. Das aus diesem Grund in
Abschnitt F Nr. 69 der Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen (jetzt: Gemeinsamer
Bundesausschuss) über die Verordnung von Hilfsmitteln in der vertragsärztlichen Versorgung (Hilfsmittel-Richtlinien)
vorgesehene Intervall von sechs Jahren für eine Neuversorgung war abgelaufen. Zudem hatte sich das
Resthörvermögen des Klägers nach ärztlicher Feststellung zwischenzeitlich verschlechtert.
Dem Anspruch auf Versorgung mit den beantragten Hörgeräten als Sachleistung der gesetzlichen
Krankenversicherung stand nicht entgegen, dass der Kläger die Geräte im Zeitpunkt der Ablehnung seines Antrags
bereits ausgehändigt erhalten hatte. Der Sachleistungsanspruch des Klägers war zu diesem Zeitpunkt nicht
anderweitig als durch Leistung der Beklagten befriedigt. Eine - wegen Umgehung des Naturalleistungsprinzips nach §
2 Abs. 1 Satz 1, Abs. 2 Satz 1, § 13 Abs. 1 SGB V grundsätzlich unzulässige - Selbstbeschaffung liegt nur dann vor,
wenn der Versicherte die Verfügungsbefugnis über ein Hilfsmittel bereits vor der Entscheidung der Krankenkasse über
den Leistungsantrag in einer Weise erlangt, welche der Versorgung mit dem Hilfsmittel als Sachleistung durch die
Krankenkasse entspricht. Denn nur dann kann von einer gemäß § 13 Abs. 1 SGB V unzulässigen Durchbrechung
oder Umgehung des in § 2 Abs. 2 Satz 1 SGB V verankerten Naturalleistungsprinzips ausgegangen werden. Hat ein
Leistungserbringer dem Versicherten ein Hilfsmittel nur faktisch - kulanzhalber bzw. in Erwartung der baldigen
Gewährung als Sachleistung - zur Verfügung gestellt, ohne dass dem eine gegenseitige vertragliche Vereinbarung zu
Grunde liegt, die dem Versicherten ein eigenes Recht zur Nutzung einräumt, dann liegt keine Selbstbeschaffung vor.
Denn der Leistungserbringer hat in diesem Fall seine Verfügungsbefugnis nicht aufgegeben. Er könnte das Gerät
jederzeit wieder herausverlangen, ohne dass sich der Versicherte diesem Ansinnen gegenüber auf Grund einer
gesicherten Rechtsposition so zur Wehr setzen könnte wie gegenüber dem Herausgabeverlagen einer Krankenkasse,
die ein Hilfsmittel als Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung bindend bewilligt hat, oder gegenüber der
Rückforderung eines Verkäufers oder Vermieters. Erst mit der Zahlung des noch nicht von der Beklagten gedeckten
Kaufpreisanteils am 27.04.2005 hat der Kläger gegenüber dem Leistungserbringer zum Ausdruck gebracht, das
Hilfsmittel nicht als Sachleistung der Beklagten, sondern auch auf eigene Rechnung erlangen zu wollen. Zu diesem
Zeitpunkt war auf Grund der zwischenzeitlichen Ablehnung seines Antrags der Anwendungsbereich des § 13 Abs. 3
Satz 1 Alt. 2 SGB V bereits eröffnet.
Zu Unrecht sieht die Beklagte ihre Leistungspflicht als erfüllt an, wenn sie sich darauf beschränkt, die Kosten des
Hörgeräts bis zur Höhe des Festbetrags nach § 36 SGB V zu übernehmen.
Einschlägig wären im vorliegenden Fall die Festbeträge, welche die Beklagte und die Ersatzkassenverbände
gemeinsam auf Grundlage von § 36 Abs. 2 Satz 1 SGB V in der bis zum 31.12.2003 geltenden Fassung festgelegt
haben und die im Freistaat Sachsen bis zum 31.12.2004 galten. Die am 01.01.2005 in Kraft getretenen
bundeseinheitlichen Festbeträge der Spitzenverbände der Krankenkassen nach § 36 Abs. 2 Satz 1 SGB V in der ab
dem 01.01.2004 geltenden Fassung des Gesetzes vom 14.11.2003 (BGBl. I S. 2190) sind nicht anzuwenden. Die
frühere Festbetragsregelung wäre für den Kläger günstiger gewesen. Die zwischenzeitliche Änderung muss nach den
Grundsätzen des sozialrechtlichen Herstellungsanspruchs unberücksichtigt bleiben. Denn eine Versorgung mit neuen
Hörgeräten wäre noch unter Geltung der früheren Festbetragsregelung möglich gewesen. Sie ist nur deshalb
unterblieben, weil die Beklagte die Bereitstellung der Sachleistung zu Unrecht verzögert hat.
Der hier einschlägige Festbetrag für mehrkanalige Hörgeräte (Pos. 13.20.03 des Hilfsmittelverzeichnisses) beläuft
sich für das erste Hörgerät auf 995,00 DM bzw. 508,74 EUR, für das zweite Hörgerät unter Abzug des
zwanzigprozentigen Abschlags für die binaurale Versorgung (Pos. 13.99.99.1000) auf 796,00 DM bzw. 406,99 EUR,
für die beiden Otoplastiken (Pos. 13.20.09) auf jeweils 65,00 DM bzw. 33,23 EUR und für die Verwendung weicher
Materialien (Pos. 13.99.99.0001) auf jeweils 10,00 DM bzw. 5,11 EUR. Daraus ergibt sich der von der Beklagten
bereits bewilligte Festbetragszuschuss von insgesamt 992,42
Dieser Festbetrag beschränkt die Leistungspflicht der Beklagten vorliegend nicht, weil der Ausgleich der konkreten
Behinderung des Klägers mit den zu diesem Betrag auf dem Markt für Hörhilfen verfügbaren Hörgeräten nicht in dem
Maße möglich ist, das vom Anspruch des Klägers auf Hilfsmittelversorgung bestimmt wird.
Das Bundesverfassungsgericht hat durch Urteil vom 17.12.2002, Az. 1 BvL 28/95, 29/95 und 30/95 (BGBl. I 2003, S.
126), festgestellt, dass die in § 35 und in § 36 in Verbindung mit § 35 SGB V den dort genannten Verbänden
eingeräumte Ermächtigung, Festbeträge festzusetzen, mit dem Grundgesetz vereinbar ist. Die
Festbetragsfestsetzung wäre jedoch dann nicht mehr gesetzeskonform, wenn den Versicherten das
Sachleistungsprinzip selbst im unteren Preissegment nicht erhalten bliebe und Versicherte, die Hilfsmittel benötigen,
diese - abgesehen von äußersten und eher zufälligen Ausnahmen - nicht mehr als Sachleistung ohne Eigenbeteiligung
beziehen können. Das Bundessozialgericht hat dies im Urteil vom 23.01.2003, Az. B 3 KR 7/02 R, dahin gehend
konkretisiert, dass der für ein Hilfsmittel festgesetzte Festbetrag die Leistungspflicht der Krankenkasse dann nicht
begrenzt, wenn er für den Ausgleich der konkret vorliegenden Behinderung objektiv nicht ausreicht. Die Beurteilung,
ob ein Hilfsmittel, für das ein Festbetrag festgesetzt ist, gleichwohl ohne Beschränkung auf den Festbetrag durch die
gesetzliche Krankenversicherung bereit zu stellen ist, um den gebotenen Behinderungsausgleich zu erzielen, richtet
sich nach dieser Entscheidung - insoweit über die vom Bundesverfassungsgericht benannten generellen Kriterien
hinausgehend - nach einem an der konkreten Behinderung des Versicherten ausgerichteten individuellen Maßstab.
Der vom Bundessozialgericht im Urteil vom 23.01.2003 beschriebene Fall ist hier eingetreten. Die von den
Spitzenverbänden der Krankenkassen festgesetzten Festbeträge verfehlen den in § 2, Abs. 4, § 12 Abs. 1 SGB V, §
33 Abs. 2 Satz 1 und § 36 SGB V gesetzlich verankerten Auftrag, die ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche
Versorgung des Klägers mit Hilfsmitteln durch die Bezuschussung bis zum jeweiligen Festbetrag sicherzustellen.
Der Anspruch des Klägers auf Hörgeräteversorgung beschränkt sich nicht etwa nur auf die Deckung eines
Grundbedürfnisses in ausgewählten Lebensbereichen; seine Befriedigung bemisst sich auch nicht allein am
prozentualen Wortverstehen unter Laborbedingungen (vgl. Nr. 63.2 in Verbindung mit Nr. 66 der Heilmittel-Richtlinien).
Der Anspruch des Versicherten auf Versorgung mit Hörgeräten richtet sich vielmehr darauf, ihn, soweit es seine
Behinderung zulässt und technisch machbar ist, in die Lage zu versetzen, im Alltag mit normal Hörenden
gleichzuziehen.
Ziel der Versorgung behinderter Menschen mit Hilfsmitteln ist die Förderung ihrer Selbstbestimmung und ihrer
gleichberechtigten Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft (§ 1 Satz 1 SGB IX). Die sich daraus ergebende Frage,
welche Qualität und Ausstattung ein Hilfsmittel haben muss, um als geeignete, notwendige, aber auch ausreichende
Versorgung des Versicherten gelten zu können (§ 2 Abs. 4, § 12 Abs. 1 und § 33 Abs. 1 SGB V), beantwortet sich
danach, welchem konkreten Zweck die Versorgung im Einzelfall dient. Soll ein Hilfsmittel die Ausübung einer
beeinträchtigten Körperfunktion unmittelbar ermöglichen, ersetzen oder erleichtern (z. B. Prothesen), ist grundsätzlich
ein Hilfsmittel zu gewähren, das die ausgefallene bzw. gestörte Funktion möglichst weitgehend kompensiert, also den
umfassendsten Gebrauchsvorteil bietet. Qualität und Wirksamkeit der Leistungen müssen insoweit dem allgemein
anerkannten Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse entsprechen und den medizinischen Fortschritt
berücksichtigen (§ 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V). Nur wenn es um einen Ausgleich ohne Verbesserung elementarer
Körperfunktionen allein zur Befriedigung eines sonstigen allgemeinen Grundbedürfnisses des täglichen Lebens geht
(z. B. Kommunikation, Schaffung eines geistigen und körperlichen Freiraums, selbstständiges Wohnen, Bewegung im
Nahbereich der Wohnung, Teilhabe am gesellschaftlichen Leben), bemisst sich der Umfang der Leistungspflicht der
Krankenkasse nicht nach dem technisch Machbaren (vgl. Bundessozialgericht, Urteil vom 23.07.2002, Az. B 3 KR
66/01 R).
Die frühere Rechtsprechung des Bundessozialgerichts ging noch davon aus, dass die Krankenversicherung
vordringlich bei solchen Hilfsmitteln leistungspflichtig sei, die einen Ausgleich der körperlichen Behinderung selbst
bezweckten. Ein derart unmittelbarer Ausgleich wurde angenommen, wenn das Hilfsmittel die Ausübung der
beeinträchtigten Körperfunktion ermöglichte, ersetzte oder erleichterte. Hilfsmittel, die nicht unmittelbar an der
Behinderung ansetzten, sondern den Funktionsausfall anderweitig ausglichen oder milderten, sollten nur dann in die
Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung fallen, wenn Grundbedürfnisse betroffen waren. Dem lag die
Erwägung zu Grunde, dass sich der direkte Funktionsausgleich in allen Lebensbereichen auswirkt und damit ohne
Weiteres auch Grundbedürfnisse betroffen sind, während bei einem mittelbaren Ausgleich besonders geprüft werden
muss, in welchem Lebensbereich er sich auswirkt. Denn die Förderung der Selbstbestimmung des behinderten
Menschen und seiner gleichberechtigten Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft durch Versorgung mit Hilfsmitteln ist
nur dann Aufgabe der gesetzlichen Krankenversicherung, wenn sie der Sicherstellung eines allgemeinen
Grundbedürfnisses dient. Geht es um den Ersatz eines noch voll funktionstüchtigen Hilfsmittels durch ein technisch
verbessertes Gerät mit Gebrauchsvorteilen gegenüber dem bisherigen Hilfsmittel, so reicht es also nicht aus, wenn
die Verbesserung sich nur in einzelnen Lebensbereichen auswirkt, die nicht zu den menschlichen Grundbedürfnissen
zählen. Das Wirtschaftlichkeitsgebot schließt eine Leistungspflicht der Krankenversicherung für solche Innovationen
aus, die nicht die Funktionalität, sondern in erster Linie Bequemlichkeit und Komfort bei der Nutzung des Hilfsmittels
betreffen. Speziellen Wünschen des Behinderten trägt insoweit die Regelung in § 31 Abs. 3 des Sozialgesetzbuchs
(SGB) Neuntes Buch (IX) - Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen - Rechnung, wonach
Leistungsempfänger, die ein geeignete Hilfsmittel in einer aufwändigeren Ausführung wählen als notwendig, die
Mehrkosten hierfür selbst tragen. Sind die Gebrauchsvorteile eines konkreten Hilfsmittels im Vergleich mit einem
anderen dagegen weder auf spezielle Lebensbereiche begrenzt noch in der Bequemlichkeit oder im Komfort der
Nutzung erschöpft, sondern bieten sie deutliche Gebrauchsvorteile im Alltag, so greifen diese Einschränkungen nicht
ein. Der Sachleistungsanspruch des Versicherten erstreckt sich auf das technisch fortschrittlichere Hilfsmittel (vgl.
Bundessozialgericht, Urteil vom 06.06.2002, Az. B 3 KR 68/01 R).
Bei Hörgeräten handelt es sich um Hilfsmittel, die unmittelbar dem Ausgleich einer körperlichen Grundfunktion - dem
Hören - dienen. Sie setzen direkt an der Behinderung an und unterstützen die Funktion des Hörens in jeder Situation
und an jedem Ort, mithin in allen Lebensbereichen. Im Einklang damit hat das Bundessozialgericht in seiner
Entscheidung vom 23.01.2003, Az. B 3 KR 7/02 R, wo es um die Erforderlichkeit der Versorgung des Versicherten mit
einem bestimmten Hörgerät ging, maßgeblich darauf abgestellt, ob die alten Hörgeräte des Versicherten noch
geeignet waren, die Fehlfunktion des Hörsinnes in vollem Umfang auszugleichen.
Dieser Umfang des Sachleistungsanspruchs bestimmt den gesetzlichen Rahmen, innerhalb dessen den in § 36 SGB
V genannten Spitzenverbänden die Befugnis zur Festsetzung von Festbeträgen eingeräumt ist. Es handelt sich bei
dieser Ermächtigung um eine spezialgesetzliche Ausformung des in § 31 Abs. 3 SGB IX allgemein formulierten
Rechtsgedankens, die Auswahl und Beschaffung von Leistungen, soweit diese über das Maß des Erforderlichen
hinausgehen, der Eigenverantwortung des Versicherten zuzuweisen. Die Befugnis, Festbeträge festzusetzen, soll den
Sachleistungsanspruch der Versicherten nicht einschränken. Vielmehr gestaltet sie den Sachleistungsanspruch aus,
indem die Spitzenverbände durch § 36 SGB V ermächtigt werden, die als Leistung der Krankenversicherung
geschuldete Versorgung mit den im Einzelfall erforderlichen Hilfsmitteln an Hand typisierender und pauschalisierter
Kriterien von den über das Maß des Notwendigen hinausgehenden Eigenleistungen des Versicherten finanziell
abzugrenzen. Zugleich soll damit dem Versicherten die Möglichkeit eingeräumt werden, zur Senkung der nicht vom
Festbetrag gedeckten Eigenanteile den preisgünstigsten Anbieter auszuwählen, durch sein Nachfrageverhalten die
Angebote der Hilfsmittelerbringer im Interesse der Versichertengemeinschaft zu beeinflussen und so durch
Wettbewerb Wirtschaftlichkeitsreserven zu erschließen.
Diese gesetzgeberische Intention läuft dann leer, wenn die festgesetzten Festbeträge keinerlei Abstufung mehr nach
den für die Erforderlichkeit der Versorgung relevanten Ausstattungsmerkmalen erkennen lassen. Denn eine solche
Festsetzung ist nicht geeignet, die als Leistung der Gesetzlichen Krankenversicherung geschuldete Versorgung von
den Leistungen abzugrenzen, die über den Sachleistungsanspruch hinausgehen und der finanziellen
Eigenverantwortung der Versicherten unterliegen.
Das Gleiche gilt, wenn die Festbeträge eine Versorgung mit moderneren Geräten, die gegenüber herkömmlichen
Geräten wesentliche Gebrauchsvorteile aufweisen, generell nicht mehr ohne Zahlung eines Eigenanteils zulassen.
Eine solche Situation würde dem in Artikel 20 Abs. 1 des Grundgesetzes (GG) verankerten Sozialstaatsprinzip und
dem allgemeinen Gleichheitssatz des Artikel 3 Abs. 1 GG zuwider laufen. Denn gerade diejenigen Versicherten wären
dann von der Versorgung mit Sachleistungen ausgeschlossen, die mangels ausreichender finanzieller
Eigenleistungsfähigkeit am meisten auf die Bereitstellung solcher Hilfsmittel als Versicherungsleistung angewiesen
sind.
Kann ein optimaler Ausgleich der konkreten Hörschädigung nicht mit den zum Festbetrag angebotenen Hörgeräten
erzielt werden, sondern nur mit teureren Geräten, ist die Krankenkasse deshalb zur Versorgung ohne Beschränkung
auf den Festbetrag verpflichtet. Das Risiko, Mittel zur Hilfsmittelversorgung weit über den an Hand der Festbeträge
prognostizierten Finanzbedarf hinaus bereitstellen zu müssen, geht in diesem Falle zu Lasten der
Versicherungsträger, deren Spitzenverbände die unzureichend differenzierten Festbeträge festgesetzt haben.
Die Kammer sieht es als erwiesen an, dass der Kläger den im Sinne von § 12 Abs. 1 SGB V erforderlichen
Versorgungsstandard zum Ausgleich seiner Hörminderung nur mit den beantragten Hörgeräten "S" oder technisch
gleichwertig ausgestatteten Geräten erreichen kann. Sie schließt dies aus den Ergebnissen der vergleichenden
Anpassung mit drei anderen Hörgeräten, darunter zwei zum Festbetrag erhältlichen, wie sie in den
Anpassungsberichten des vom Kläger beauftragten Hörgeräteakustikers vom 10.01.2003 und vom 22.06.2004
wiedergegeben sind. Die Kammer erachtet insbesondere das bessere Sprachverstehen und die besseren Ergebnisse
in der Freifeldmessung mit Störgeräusch mit dem beantragten Hörgerät als wesentlich. Denn ausreichend ist nur eine
Versorgung, die ein Gleichziehen mit Nichtbehinderten in allen Lebensbereichen und nicht nur in geschlossenen
Räumen ohne Störschall ermöglicht. Denn das Hörgerät ist ein Hilfsmittel für alle Lebensbereiche. Sein Einsatz
beschränkt sich nicht auf Bedingungen, wie sie bei der Anpassung im Freifeld ohne Störschall im Akustiklabor
vorliegen. Die für die akustische Orientierung und Kommunikation im Alltag erforderlichen Vorzüge des beantragten
Geräts mit Richtmikrofonen und Sprachprozessor (sog. ConTrastTM-Funktion) liegen damit auf der Hand.
Die Kammer hat vor dem Hintergrund der bereits vorliegenden Anpassungsberichte darauf verzichtet, weitergehend,
gleichsam "auf Verdacht" zu ermitteln, ob es nicht auf dem Markt für Hörgeräte noch andere Hörgeräte mit
vergleichbaren Gebrauchsvorteilen geben könnte, die einzelne Hörgeräteakustikern oder Hersteller preiswerter
abzugeben bereit wären. Dies würde die Grenzen der Amtsermittlung sprengen. Das Hilfsmittelverzeichnis nach § 128
SGB V weist in der für den Kläger einschlägigen Produktgruppe 13.20.03 insgesamt 1.378 Produkte aus. Es wäre
nicht vertretbar, auf die spekulative Überlegung hin, es könne bei vergleichbarem Anpassungserfolg ein preiswerteres
als das angepasste Hörgerät geben, sämtliche in Frage kommenden Hörgeräte auf ihre Eignung und die aktuellen
Marktpreise hin zu überprüfen. Kein als Sachverständiger in Betracht kommender Hörgeräteakustiker verfügt in seiner
Niederlassung über eine derart breite Produktpalette und den Überblick über sämtliche Abgabepreise. Die Preise für
Hörgeräte werden ohnehin frei kalkuliert und können ständigen Änderungen unterliegen. Eine vergleichende
Anpassung wäre zudem nur unter Mitwirkung des Versicherten denkbar. In der gebotenen Breite wäre dies praktisch
nicht durchführbar. In Anlehnung an die Feststellung der Anspruchvoraussetzungen in anderen Bereichen des
sozialen Leistungsrechts geht die Kammer deshalb auch hier von einer gestuften Darlegungs- und Beweislast aus.
Hat der Versicherte mit der Anpassung eines bestimmten Hörgerätetyps durch einen Hörgeräteakustiker oder einen
anderen beruflich qualifizierten Leistungserbringer nachgewiesen, dass das angepasste Hörgerät im Alltag wesentliche
Gebrauchsvorteile gegenüber den bisherigen Geräten aufweist, dann ist es Sache der ggf. sachverständig beratenen
Krankenkasse, nachprüfbar darzulegen, welches konkrete Hörgerät sie als preiswertere Versorgungsalternative für
geeignet und ausreichend erachtet, um einen gleichwertigen Versorgungserfolg zu erzielen. Nur wenn sich die
Überlegenheit des vom Versicherten gewählten Hilfsmittels gegenüber dem von der Krankenkasse zu benennenden
Gerät in einer vergleichenden Funktionserprobung nicht positiv feststellen lässt, geht die Unerweislichkeit zu Lasten
des Versicherten. Eine solche Situation lag hier allerdings nicht vor. Konkrete alternative Versorgungsmöglichkeiten
hat weder die Beklagte benannt noch drängen sie sich dem Gericht sonst auf.
Die Versorgung des Klägers mit den beantragten Hörgeräten bürdet der Beklagten nicht zu Unrecht
versicherungsfremde Leistungen der beruflichen Rehabilitation bzw. der Eingliederungshilfe auf. Auf den konkreten
Anlass für die Neuanpassung kommt es dabei nicht an. Die Gebrauchsvorteile der vom Kläger ausgewählten
Hörgeräte wirken sich in allen Lebensbereichen aus. Die Versorgung mit Hörgeräten ist keinem der speziellen
Sicherungssysteme für die Eingliederung Behinderter ausschließlich oder vorrangig zugewiesen. Deren Ziele treten
hinter dem angestrebten allgemeinen Behinderungsausgleich zurück. Nach den Grundsätzen, die das
Bundessozialgericht in seinen Urteilen vom 06.06.2002, Az. B 3 KR 68/01 R, und vom 23.07.2002, Az. B 3 KR 66/01
R, herausgearbeitet hat, ist die Versorgung mit Hörgeräten unabhängig von deren technischer Ausstattung deshalb
stets eine originäre Aufgabe der Gesetzlichen Krankenversicherung.
Die Zuerkennung der zum Ausgleich der konkreten Hörschädigung im Einzelfall erforderlichen Hörgeräte zu einem
Beschaffungspreis, der notfalls über den Festbetrag hinaus geht, widerspricht schließlich auch nicht dem gesetzlichen
Zweck der Festbetragsregelung, die Hilfsmittelversorgung durch Preiswettbewerb wirtschaftlicher zu gestalten. Die
vom Kläger beantragten Hörgeräte bieten durch die Ausstattung mit Richtmikrofonen und digitaler Sprachverarbeitung
wesentliche Gebrauchsvorteile im Alltag. Sie sind deshalb nach den Maßstäben für die Versorgung mit Hilfsmitteln,
welche eine Einschränkung der körperlichen Grundfunktion direkt ausgleichen, für die konkrete Erforderlichkeit der
Hilfsmittelversorgung ausschlaggebend. Der Nutzen dieser Ausstattung beschränkt sich nicht auf eine bloße
Verbesserung der Bequemlichkeit oder des Komforts. Die Festbetragsregelungen berücksichtigen jedoch die
Gebrauchsvorteile dieser Ausstattungsmerkmale nicht. Sie differenzierten bis zum 31.12.2004 lediglich zwischen
Einkanalgeräten mit und ohne automatische Verstärkungsregelung sowie Merkanalgeräten. Seit dem 01.01.2005 gibt
es sogar nur noch einen einzigen Festbetrag für sämtliche Hörgeräte (421,28 EUR). Für das Marktsegment der
technisch einfachen und wenig innovativen Geräte unterstützen solche Einheitsfestbeträge tendenziell einen
Preisanstieg. Im Übrigen resultiert der wirtschaftliche Aspekt bei der Entscheidung für oder gegen ein bestimmtes
Hörgerät bei derart undifferenzierten Festbetragsregelungen letztlich nur aus der individuellen Eigenleistungsfähigkeit
des Versicherten. Der konkreten Höhe des Festbetrags kann daneben zwangsläufig keine steuernde Funktion mehr
zukommen. Ein Abweichen von den Festbeträgen, soweit dies im konkreten Fall zum Ausgleich der Behinderung
erforderlich ist, kann aber den Steuerungszweck einer Festbetragsregelung nicht unterlaufen, wenn die Gruppierung
der Festbeträge die maßgeblichen Versorgungskriterien ohnehin verfehlt.
Die Kammer kann aus diesem Grund auch keine Rücksicht auf den Einwand nehmen, gerade die digitalen
Mehrkanalgeräte würden angesichts der geringen Herstellungskosten oftmals weit überteuert angeboten und durch
eine Anhebung des Kassenzusschusses würde die unwirtschaftliche Preisentwicklung noch vorangetrieben. Es ist
nicht Aufgabe des Gerichts, zu klären, ob diese Befürchtung zutrifft. Auf keinen Fall lässt sich ein möglicherweise
gestörtes Preis-Leistungs-Gefüge dadurch ausgleichen, dass Versicherte, die den erforderlichen Eigenanteil zur
notwendigen Hilfsmittelversorgung nicht aufbringen können, von der Versorgung mit technisch hochwertigen
Hörgeräten effektiv ausgeschlossen werden. Es würde diese Gruppe - zu der als Bezieher einer Rente wegen
Erwerbsunfähigkeit auch der Kläger gehört - überfordern, durch ihr Nachfrageverhalten die Preisentwicklung am
Hilfsmittelmarkt effektiv zu beeinflussen, solange ihr nur eine genügend große Gruppe von Nachfragern gegenüber
steht, die um einer ausreichenden Versorgung willen bereit und in der Lage sind, die geforderten Eigenanteile zu
zahlen. Zu den Grundprinzipien des gesetzlichen Versorgungsauftrags der Krankenkassen gehört die Bereitstellung
der vom Krankenversicherungsschutz umfassten Hilfsmittel als Sachleistung für alle Versicherten unabhängig von
deren finanzieller Leistungsfähigkeit. Solange sich an dieser Rechtslage nichts ändert, ist es in erster Linie Aufgabe
der Krankenkassen und ihrer Spitzenverbände, die Beschaffung der im Einzelfall zum Behinderungsausgleich
erforderlichen Hilfsmittel zu wirtschaftlich vertretbaren Preisen am Markt sicherzustellen. Erweist sich die alleinige
Steuerung über Festbeträge als nicht effektiv, haben sie gegebenenfalls auch auf andere Instrumente, die der
Gesetzgeber hierfür bereit zu stellen hat, zurückzugreifen. Eine Abweisung der Klage aus Rechtsgründen können die
gesundheitspolitischen Erwägungen jedenfalls nicht rechtfertigen.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs. 1 in Verbindung mit § 183 Satz 1 SGG.