Urteil des SozG Dresden vom 23.11.2005, S 35 KA 129/04

Entschieden
23.11.2005
Schlagworte
Bezirk, Schiedsspruch, Betriebskrankenkasse, Gesetzesentwurf, Abrechnung, Meinung, Versorgung, Rückzahlung, Bestandteil, Bundesrat
Urteil herunterladen

Sozialgericht Dresden

Urteil vom 23.11.2005 (nicht rechtskräftig)

Sozialgericht Dresden S 35 KA 129/04

I. Die Klage wird abgewiesen. II. Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens.

Tatbestand:

Zwischen den Beteiligten ist die Rückzahlung von Gesamtvergütungsanteilen für das 1. Quartal 2002 (I/02) streitig.

Zwischen der Beklagten und dem beigeladenen Landesverband kam für den Zeitraum ab 2002 im Vertragswege kein Gesamtvertrag nach § 83 SGB V zustande. Mittels Schieds-spruch vom 08.04.2003 setzte das Landesschiedsamt die Honorierung vertragsärztlicher Leistungen für den Zeitraum 01. Januar 2002 bis 31. Dezember 2002 fest. Nach der Prä-ambel des Schiedsspruchs gilt die Vereinbarung gemäß § 83 Abs. 1 Satz 1 SGB V, Anlage 14 § 2 Abs. 1 BMV-Ä mit Wirkung für alle im dortigen Anhang aufgeführten Betriebs-krankenkassen. Die Klägerin ist im Anhang zur Anlage 14 BMV-Ä unter der VK-Nummer 40.401 sowie unter der Nummer 99.401 (Rechtskreis Ost) aufgeführt.

Mit Rechnungsbrief für das Quartal I/02 machte die Beklagte die pauschalierte Gesamt-vergütung für insgesamt 57.822 Versicherte bei der Klägerin mit der Kassennummer 99.401 und einer Kopfpauschale von 82,35 EUR geltend. Ebenfalls für das Abrechnungsquar-tal I/02 machte die Beklagte für insgesamt 1.416 Versicherte gegenüber der Klägerin unter der Kassennummer 40.401 eine pauschalierte Gesamtvergütung auf der Grundlage einer Kopfpauschale von 121,98 EUR geltend. Die Klägerin hat die Zahlungen jeweils unter Vorbe-halt geleistet und die Beklagte durch Schreiben vom 17.10.2003 und 28.11.2003 zur Teil-erstattung der für 1.416 Mitglieder gezahlten Gesamtvergütung aufgefordert.

Nachdem die Beklagte nicht leistete, hat die Klägerin am 13.02.2004 Klage auf Rückzah-lung von 56.116,08 EUR erhoben. Sie ist der Meinung, die Beklagte habe zu Unrecht für die 1.416 Mitglieder die Kopfpauschale "West" (von121,98 EUR) statt der Kopfpauschale "Ost" von 82,63 EUR gefordert. Die Differenz (39,63 EUR) sei für 1.416 Mitglieder zurückzuzahlen. Die Klägerin verweist zur Begründung ihrer Leistungsklage auf Art. 2 § 1 des "Gesetzes zur Einführung des Wohnortprinzips bei Honorarvereinbarungen für Ärzte und Zahnärzte" (WohnortprG) und führt aus, dass danach kassenindividuell ein Ausgangsbetrag für den "Rechtskreis West" und für den "Rechtskreis Ost" sowie nach Art. 2 § 2 WohnortprG ein "Durchschnittsbetrag" für den Rechtskreis Ost zu bilden sei. Der Bundesverband der Be-triebskrankenkassen und die Kassenärztliche Bundesvereinigung haben für die Klägerin den Ausgangsbetrag für das Quartal I/02 auf 121,98 EUR für den "Rechtskreis West" sowie 69,04 EUR für den "Rechtskreis Ost" festgelegt. Als Durchschnittsbetrag wurde ein Wert von 82,25 EUR festgesetzt. Die Beklagte habe bei ihrer Abrechnung für Mitglieder der Klägerin, die ihren Wohnsitz im Bezirk der Beklagten haben und allein nach renten- und arbeitslosenversicherungsrechtlichen Grundsätzen dem Rechtskreis "West" zugeordnet werden, die Ausgangsbeträge des Rechtskreises "West" zur Anwendung gebracht und eingefordert. Hierzu sei sie nicht berechtigt. Der Gesamtvertrag sehe die Abrechnung der Kopfpauscha-len des Rechtskreises "West" für Mitglieder der Klägerin, die ihren Wohnsitz im Bezirk der Beklagten haben, nicht vor. Insbesondere sehe das WohnortprG die Bestimmung eines Ausgangsbetrages je Bezirk einer KV vor. Die Anwendung von zwei Kopfpauschalen ver-stoße gegen das WohnortprG. Mit der Einführung des Wohnortsprinzips bei der Honorar-vereinbarung sei der Wohnsitz der Mitglieder zum alleinigen Zuordnungskriterium in der gesetzlichen Krankenversicherung erhoben worden. Zwar sehe Art. 2 § 1 Abs. 2 Wohn-ortprG unter anderem für die Klägerin vor, dass die Ausgangsbeträge getrennt zu ermitteln sind. Es fehle allerdings eine Festlegung, dass von der Beklagten parallel beide Ausgangs-beträge abgerechnet werden können. Ausschließlich aus Gründen, die in der Durchführung des Risikostrukturausgleichs (RSA) liegen, werde eine getrennte Ausweisung von Ein-nahmen und Ausgaben nach Rechtskreistrennung zunächst weitergeführt. Es sei keine gesetzliche oder gesamtvertragliche Regelung ersichtlich, die der Beklagten das Recht ein-räume, für die Versicherten, die in ihrem Bezirk wohnen, Kopfpauschalen des Rechtskrei-ses "West" einzufordern. Eine solche gesamtvertragliche Regelung wäre wegen Verstoß gegen § 85 Abs. 2 Satz 3 SGB V unwirksam. Auch der Schiedsspruch gehe (in § 1 Abs. 1) davon aus, dass jede Betriebskrankenkasse eine Gesamtvergütung nach einer Kopfpauschale zu entrichten habe. Es sei auch in § 2 des Schiedsspruchs gerade nicht vorgesehen, dass für eine Betriebskrankenkasse im Bezirk einer KV mehrere unterschiedliche Kopfpauschalen zur Anwendung kommen. Es handle sich um die Fallkonstellation, in der eine Krankenkasse mit Sitz in den alten Bundesländern sich auch auf die neuen Bundesländer erstrecke. In diesem Fall seien nach Art. 2 § 1 Abs. 2 WohnortprG zwei getrennte Ausgangsbeträge zu ermitteln. Der Ausgangsbetrag "West" gelte im Gebiet der alten Bundesländer. Der Ausgangsbetrag "Ost" bzw. der auf den

Durchschnittsbetrag angehobene Ausgangsbetrag nach Art. 2 § 2 WohnortprG gelte im Gebiet der neuen Bundesländer. Der letztgenannte Fall treffe auf die Klägerin zu. Die Klägerin erläutert abschließend die Entwicklung der Zuordnung der Versicherten, ausgehend vom Sitz des Arbeitgebers. Nach ihrer Auffassung gebe es mit der Einführung des Wohnortprinzips im Jahre 2002 in der GKV keine Mitglieder mit Wohnsitz im Beitrittsgebiet mehr, die dem Rechtskreis "West" zuzuordnen seien.

Die Klägerin beantragt,

die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 56.116,08 EUR zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie richte sich bei ihren Berechnungen nach den Zahlen, die von den einzelnen Kranken-kassen an den Bundesverband der Betriebskrankenkassen, von diesem an die KBV und von dort an die einzelnen Kassenärztlichen Vereinigungen gemeldet werden 5 der Ver-einbarung zur Umsetzung des WohnortprG). Dabei sei der Ausgangsbetrag je Mitglied, die so genannte Kopfpauschale bei Krankenkassen, die einen Rechtskreis "Ost" und einen Rechtskreis "West" haben, getrennt zu ermitteln (Art. 2 § 1 Abs. 2 WohnortprG). Es han-dele sich bei den zwei Rechtskreisen, die Erstreckungskassen haben (Ost und West) um faktisch getrennte Kassen mit unterschiedlichen Kassennummern. Der jeweilige Aus-gangsbetrag, der getrennt nach Rechtskreis "Ost" und "West" ermittelt werde, werde mit der Anzahl der Mitglieder im Bezirk der jeweiligen KV multipliziert. Für die Klägerin sei ein Betrag Rechtskreis "West" von 121,98 EUR ermittelt worden. Die Klägerin habe für den Bereich Sachsen 1.416 Gesamtmitglieder (Rentner und Mitglieder) als bei der B.- BKK/Rechtskreis "West" versichert gemeldet. Die Beklagte verweist insoweit auf die EDV-Tabelle (Bl. 24 der Gerichtsakte). Die Trennung in die Rechtskreise "West" und "Ost" sei anschaulich auf den Versichertenkarten vermerkt. Versicherte, deren Versicher-tenstatus "West" auf den Versichertenkarten vermerkt ist, zählten weiter als im Rechtskreis "West" versichert. Im Idealfall gehörten sämtliche Versicherte einer Kasse mit Ost- und Westteil, die ihren Wohnsitz in den alten Bundesländern haben, der Westkasse, dem Rechtskreis "West" an. Versicherte in den neuen Bundesländern, z.B. in Sachsen, gehören im Idealfall der Ostkasse, dem Rechtskreis "Ost" an. Versäume eine Kasse beim Umzug über die Rechtskreisgrenzen den Versicherten neue Krankenversicherungskarten auszu-händigen und sie abrechnungstechnisch umzumelden, werden sie dem Rechtskreis "West" zugerechnet. Die Beklagte stütze sich dabei vereinbarungsgemäß auf die von der KBV gelieferten Zahlen, ohne selbst zu überprüfen, welchem Rechtskreis die Versicherten ange-hören. Die Rechtskreistrennung sei nach Auffassung der Beklagten durch das Wohnort-prinzipgesetz nicht aufgehoben.

Der beigeladene BKK-Landesverband (Ost), der keinen Antrag gestellt hat, verweist schriftsätzlich zunächst darauf, dass in dem aufgrund Schiedsspruchs getroffenen Gesamt-vertrag unter § 2 Abs. 1 die Berechnung der Kopfpauschalen differenziert für die Rechts-kreise "Ost" und "West" unterschiedlich festgelegt wurde. Der Beigeladene bezieht sich auf ein Schreiben der Bundesverbände der Krankenkassen, wonach sich die Zuordnung zum Rechtskreis aus § 3 i.V.m. §§ 9 bis 11 SGB IV ergebe. Er erläutert die Entstehung des WohnortprG und führt aus, dass die Ausgangsbeträge gemäß Art. 2 § 1 Abs. 2 Woh-nortprG jeweils getrennt für die Rechtskreise "West" und "Ost" gebildet werden. Bei der Klägerin handele es sich um eine "Erstreckungskasse" mit Sitz in den alten Bundesländern, deren Zuständigkeit sich auf das Gebiet der neuen Bundesländer erstreckt. Nur die Erstreckungskassen nach Art. 2 § 1 Abs. 2 WohnortprG müssten den dort geregelten Durch-schnittsbetrag für das Gebiet der neuen Bundesländer bedienen. Für diese Erstreckungs-kassen seien zwei getrennte Ausgangsbeträge zur Festlegung der Kopfpauschalen zu ermit-teln, getrennt nach Rechtskreisen. Hierfür hätten die Krankenkassen unterschiedliche Insti-tutskennzeichen (die sich beispielsweise auf den betreffenden Versichertenkarten wieder finden) und unterschiedliche Nummern bei der Abrechnung über die Kassenärztlichen Vereinigungen. Die Klägerin habe für den Rechtskreis "Ost" das IK 109920569 und die KV-Abrechnungsnummer 99401; für den Rechtskreis "West" dagegen das IK 109938503 und die KV-Abrechnungsnummer 40401. Die Zuordnung der Versicherten in die betreffenden Rechtskreise "Ost" oder "West" obliege der Klägerin anhand der tatsächlichen Wohn- bzw. Beschäftigungsorte.

Wegen der weiteren Einzelheiten wird Bezug genommen auf die Gerichtsakte.

Entscheidungsgründe:

Die zulässige Klage ist unbegründet. Das Gericht hatte dabei in der Besetzung mit je einem ehrenamtlichen Richter aus dem Kreise der Krankenkassen und der Vertragsärzte zu ent-scheiden, weil es sich bei Klagen auf Zahlung von Gesamtvergütungsanteilen um Angele-genheiten des Vertragsarztrechts handelt 12 Abs. 3 Satz 1 SGG; vgl. BSG SozR 3-5555 § 15 Nr.1).

Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Rückzahlung von Gesamtvergütungsanteilen für das Quartal I/02. Die Beklagte

hat zu Recht für die dem Rechtskreis "West" zugewiesenen 1.416 Mitglieder die Kopfpauschale in Höhe von 121,98 EUR für den Rechtskreis "West" erhoben.

Durch das 1993 eingeführte Wahlrecht von Versicherten und durch die bundesweite Öff-nung einiger Betriebskrankenkassen für alle Versicherten haben sich ab 1996 Krankenkas-senstrukturen entwickelt, deren Mitglieder überwiegend nicht mehr im Bezirk der Kassen-ärztlichen Vereinigung am Sitz des Landesverbandes dieser Krankenkasse ihren Wohnsitz haben, sondern über das ganze Bundesgebiet verteilt wohnen. Dabei führte das "Kassen-sitzprinzip" (die Primärkassen vereinbaren jeweils die Gesamtvergütungen über ihre Lan-desverbände mit der KV, in deren Region die Kasse ihren Sitz hat) zu Abrechnungsprob-lemen, die mittels des so genannten Fremdkassenzahlungsausgleichs gelöst werden sollten. Danach erhielten die Kassenärztlichen Vereinigungen, in deren Region Versicherte einer Kasse wohnen, die Vergütung für die Behandlung der Versicherten im Rahmen des Fremdkassenzahlungsausgleichs. Dabei nahm in der Vergangenheit das Volumen des Fremdkassenzahlungsausgleichs zu und führte zum teil dazu, dass bei Krankenkassen, de-ren Mitglieder sich über das gesamte Bundesgebiet verteilen, die Fremdkassenfälle den eigenen bereichseigenen Fällen überwogen (vgl. BT- Drucks. 14/5960 S. 1; Hess in Kasse-ler Kommentar § 85 SGB V Rdnr. 11a). So hat der Fremdkassenausgleich zuletzt mit gut sieben Milliarden DM einen Anteil von 16% der vertragsärztlichen Gesamtvergütung aus-gemacht (Engelhard in Hauk-Noftz § 85 Rdn. 28b unter Bezugnahme auf 2001, S. A 2989).

Durch das Gesetz zur Einführung des Wohnortprinzips bei Honorarvereinbarungen für Ärzte und Zahnärzte (WohnortprG vom 11.12.2001, BGBl. I S. 3.526 ff.) sollten diese Abrechnungsprobleme bereinigt werden. Bereits nach dem ersten Gesetzesentwurf in der BT-Drucks. 14/5960 sollte § 83 Abs. 1 Satz 1 SGB V dahingehend abgeändert werden, dass die Kassenärztlichen Vereinigungen mit den für ihren Bezirk zuständigen Landesver-bänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen Gesamtverträge mit Wir-kung für die Krankenkassen der jeweiligen Kassenart über die vertragsärztliche Versor-gung der Versicherten mit Wohnort in ihrem Bezirk schließen sollen. An dem Entwurf wurde bis zur Verkündung des WohnortprG festgehalten (vgl. WohnortprG Art. 1 Ziff. 2 zu § 83 SGB V).

Nach dem ersten Gesetzesentwurf sollte für jede der Krankenkassen, die die Gesamtvergü-tung bislang nicht nach dem Wohnortprinzip vereinbart haben, ein bundesweiter Durch-schnittsbetrag je Versicherten ermittelt werden, der mit der Zahl der Versicherten der Krankenkasse mit Wohnsitz in der jeweiligen Vertragsregion multipliziert wird (vgl. Entwurf vom 08.05.2001, BT-Drucks. 14/5960 Begründung zu Art. 2 § 1, S. 6). Der Bundesrat schlug in seiner Stellungnahme vom 25.06.2001 vor, die Übergangsregelungen in Art. 2 des Gesetzesentwurfs zu ergänzen (vgl. BT- Drucks. 14/6410 S. 8/9). In der Gegenäuße-rung der Bundesregierung hierzu vom 27.06.2001 (BT-Drucks. 14/6450 S. 2) führte diese aus, dass nach ihrem Gesetzesentwurf vorgesehen sei, für die so genannten Erstreckungs-kassen jeweils die "West"- und "Ost"-Kopfpauschalen dieser Kassen zu einem bundesein-heitlichen Mittelwert zusammenzuführen. Zugleich soll durch die Anhebung der "Ost"- und die Absenkung der "West"-Kopfpauschalen ein Ausgleich für die in der Vergangen-heit im Zusammenhang mit dem Fremdkassenzahlungsausgleich eingetretenen Benachtei-ligungen der Kassenärztlichen Vereinigungen in den neuen Ländern geschaffen werden. Im Übrigen wurden die Vorschläge des Bundesrats geprüft.

Der Ausschuss für Gesundheit empfahl in seiner Beschlussempfehlung vom 04.07.2001 die letztlich in Kraft gesetzte Regelung in Art. 2 WohnortprG (vgl. BT-Drucks. vom 04.07.2001 14/6566 S. 9). Dabei wurde die Ausdehnung des Wohnortprinzips auf die über-regional tätigen Krankenkassen beschränkt. Auf die zunächst beabsichtigte generelle Ein-führung des Wohnortprinzips wurde verzichtet. Sofern sich der Bezirk einer Krankenkasse nicht über mehr als ein Land erstreckt, wie dies z.B. bei regionalen Betriebskrankenkassen der Fall ist, sollte es beim Kassensitzprinzip bleiben (BT-Drucks. 14/6566 S. 3). Auf die für die Erstreckungskassen ursprüngliche vorgesehene Bildung eines bundesweiten Mit-telwertes zwischen den Kopfpauschalen/Ost und den Kopfpauschalen/West wurde verzich-tet. Die Berechnung der Ausgangsbasis für die Honorarvereinbarungen der so genannten Erstreckungskrankenkasse im Jahr 2002 soll nach dem Bericht des Ausschusses für Ge-sundheit getrennt für die neuen und die alten Länder durchgeführt werden. Die Vertrags-partner in den neuen Bundesländern werden beauftragt, in den Honorarvereinbarungen für das Jahr 2002 die Gesamtvergütungen je Mitglied für diese Krankenkassen jeweils mindestens auf das Durchschnittsniveau der im Jahr 2001 vereinbarten Gesamtvergütungen je Mitglied aller Krankenkassen in den neuen Ländern anzuheben (vgl. BT-Drucks. 14/6595 S. 5). Durch die Einführung des Wohnortprinzips für die so genannten Erstreckungskran-kenkassen und die Anhebung der Ostkopfpauschalen sollen die Verwerfungen der Vergan-genheit beseitigt werden. Zugleich werde für die Krankenkassen, für die das Wohnortprin-zip eingeführt wird, durch Angabe eines zusätzlichen Kennzeichens auf der Versicherten-karte eine eindeutige Zuordnung der Abrechnungsdaten gewährleistet (BT-Drucks. 14/6595 S. 5).

Hiergegen hat sich der Bundesrat in seiner Sitzung am 13.07.2001 gewendet und den Ver-mittlungsausschuss angerufen. Nach Meinung des Bundesrats sollte die Rechtskreistren-nung aufgehoben werden (BT-Drucks. 14/6699). Dem ist der Vermittlungsausschuss nicht gefolgt. Art. 2 des WohnortprG wurde dem Entwurf des Ausschusses für Gesundheit ent-sprechend unverändert übernommen (vgl. oben sowie BT-Drucks. 14/7342). Die im Bundesgesetzblatt verkündete Fassung des WohnortprG führte zu einer Differenzierung in der Höhe der von einer überbereichlichen Krankenkasse an verschiedene Kassenärztliche Ver-einigungen für die jeweils dort wohnhaften

Mitglieder gezahlten Gesamtvergütungen (vgl. Hess in Kasseler Kommentar § 85 SGB V Rdnr. 24 a). Der Ausgangsbetrag dieser Ge-samtvergütungen wird für die Mitglieder einer Krankenkasse gemäß Art. 2 § 1 Abs. 1 WohnortprG für das Jahr 2002 einheitlich durch Division der bisherigen Gesamtvergütung durch die Zahl der Mitglieder definiert. Für überbereichliche Krankenkassen mit Mitglie-dern in den neuen Bundesländern erfolgt hingegen eine getrennte Berechnung West/Ost des Ausgangsbetrages (Art. 2 § 1 Abs. 2 WohnortprG). Dies erfordert neben einer Tren-nung der auf die Versorgungsbereiche "West" und "Ost" entfallenen Gesamtvergütungsan-teile eine nach dem Wohnsitz von Versicherten dieser Krankenkasse getrennten Zuordnung zur Kassenärztlichen Vereinigung Ost und zur Kassenärztlichen Vereinigung West. Zur Umsetzung des Wohnortprinzips haben der Bundesverband der Betriebskrankenkassen sowie die Kassenärztliche Bundesvereinigung als Bestandteil des BMV-Ä die Vereinba-rung, die als Anlage 14 BMV-Ä Bestandteil des Bundesmantelvertrages wurde, geschlos-sen.

Nach § 2 der Anlage 14 zum BMV-Ä schließen die Kassenärztlichen Vereinigungen mit dem für ihren Bezirk zuständigen Landesverband der Betriebskrankenkassen Gesamtver-träge mit Wirkung für die im Anhang zu diesem Vertrag aufgeführten Betriebskrankenkas-sen über die vertragsärztliche Versorgung der Mitglieder mit Wohnort in ihrem Bezirk einschließlich der mitversicherten Familienangehörigen 2 Abs. 1 Satz 1). Maßgeblich dabei ist, ob sich der Bezirk einer Betriebskrankenkasse über mehr als ein Land erstreckt 2 Abs. 1 Satz 2).

§ 3 der Anlage 14 BMV-Ä regelt die Feststellung des Ausgangsbetrages gemäß Art. 2 § 1 Abs. 1 WohnortprG. Der Bundesverband der Betriebskrankenkassen meldet der Kassen-ärztlichen Bundesvereinigung jeweils zum 20. des ersten Monats des Folgequartals die Zahl der Mitglieder des Abrechnungsquartals derjenigen Betriebskrankenkassen, für die Verträge nach § 83 Abs. 1 Satz 1 SGB V geschlossen sind, gegliedert nach den Bezirken der Kassenärztlichen Vereinigungen, in denen die Mitglieder ihren Wohnsitz haben, sowie derjenigen Betriebskrankenkassen, für die Verträge nach § 83 Abs. 1 Satz 2 SGB V ge-schlossen sind 5 Abs. 1 S. 1 der Anlage 14 BMV-Ä). Die Meldung erfolgt in EDV-gestütztem Format 5 Abs. 1 S. 2 der Anlage 14).

Mit Schiedsspruch vom 08.04.2003 (aufgrund mündlicher Verhandlung am 03.04.2003) wurde für Sachsen der Vertragsinhalt der zwischen der Beklagten und dem Beigeladenen zu schließenden Vergütungsvereinbarung mit Wirkung für das Jahr 2002 getroffen. Da-nach entrichten die Betriebskrankenkassen nach Maßgabe der gesetzlichen Bestimmungen und der Vergütungsregelung des Schiedsspruchs an die Beklagte mit befreiender Wirkung eine Gesamtvergütung für die gesamte vertragsärztliche Versorgung der Mitglieder mit Wohnort in Sachsen, einschließlich der mitversicherten Familienangehörigen 1 Abs. 1 Satz 1 des Schiedsspruchs). Die Gesamtvergütung wird nach einer Kopfpauschale für jede Betriebskrankenkasse je Mitglied und Quartal entrichtet 1 Abs. 1 Satz 2 des Schiedsspruchs). Grundlage für die Berechnung der budgetierten Gesamtvergütung 2002 sind die gemäß Art. 2 § 1 WohnortprG in der Anlage 14 § 3 BMV-Ä auf Bundesebene einvernehm-lich festgestellten Ausgangsbeträge 1 Abs. 2 Satz 1 des Schiedsspruchs). Für Betriebs-krankenkassen nach Art. 2 § 1 Abs. 2 WohnortprG werden die Kopfpauschalen 2002 pro Mitglied gemäß Art. 2 § 2 Abs. 1 WohnortprG auf die Durchschnittsbeträge pro Mitglied angehoben, wenn die Kopfpauschale pro Mitglied nach § 2 Abs. 1 den Durchschnittsbetrag unterschreitet 2 Abs. 1 Satz 4 des Schiedsspruchs). Der Durchschnittsbetrag ist der pro Mitglied und Quartal nach der Vereinbarung der Spitzenverbände im Anhang 1 festgesetz-te Betrag. Die für das Jahr 2002 zu entrichtende Gesamtvergütung nach Kopfpauschalen ergibt sich je Krankenkasse und Quartal aus der Multiplikation der gemeldeten Anzahl der Mitglieder der jeweiligen Betriebskrankenkassen im Bereich der KV Sachsen mit der ent-sprechenden Kopfpauschale nach § 2 Abs. 1. Die Mitgliedermeldung erfolgt durch den BKK-Bundesverband gemäß § 5 Anlage 14 BMV-Ä 2 Abs. 5 des Schiedsspruchs).

Die Beklagte hat zu recht auf der Grundlage des Schiedsspruchs i.V.m. der Anlage 14 BMV-Ä für die ihr gemeldeten 1.416 Mitglieder des Rechtskreises "West" die Kopfpau-schale von 121,98 EUR eingefordert. Sie musste insbes. für diese Versicherten nicht den Durchschnittswert von 82,25 EUR geltend machen.

Die Klägerin ist Erstreckungskasse im Sinne von Art. 2 § 1 Abs. 2 WohnortprG, da sich ihre Zuständigkeit auf das in Art. 1 Abs. 1 des Einigungsvertrages genannte Gebiet er-streckt. Sie ist mit zwei IK-Nummern bzw. mit zwei Kassennummern (40.401 für den Rechtskreis "West" und 99.401 für den Rechtskreis "Ost") im Anhang der Anlage 14 BMV-Ä aufgeführt.

Art. 2 § 2 Abs. 1 WohnortprG verpflichtet die Vertragsparteien und damit auch die Kläge-rin, Gesamtvergütungen für in den neuen Bundesländern wohnhafte Mitglieder an die dor-tigen Kassenärztlichen Vereinigungen zu zahlen, wobei ein Durchschnittsbetrag je Mit-glied festzusetzen ist, der nicht unterschritten werden darf (Art. 2 § 2 Abs. 1 WohnortprG). Art. 2 § 2 Abs. 1 WohnortprG bezieht sich seinem Wortlaut nach ausdrücklich auf die in Art. 2 § 1 Abs. 2 genannten Krankenkassen und die dort genannte Berechnung. Als Erstre-ckungskasse muss die Klägerin nach Art. 2 § 1 Abs. 2 WohnortprG zwei getrennte Aus-gangsbeträge (Rechtskreis "Ost"/Rechtskreis "West") zur Festlegung der Kopfpauschalen ermitteln. Nach Auffassung der Kammer bestehen weiterhin für die Erstreckungskassen nach Art. 2 § 1 Abs. 2 WohnortprG zwei getrennte Rechtskreise. Dies ergibt sich insbes. aus der geschilderten Entwicklungsgeschichte des Zustandekommens des WohnortprG. Der Vorschlag des Bundesrats, die Rechtskreistrennung aufzuheben, wurde nicht umge-setzt. Danach hat das WohnortprG nicht in die geltenden Regelungen zur Rechtskreistren-nung eingegriffen.

Entsprechend den unterschiedlichen Rechtskreisen, die sich aus den unterschiedlichen In-stitutskennzeichen/KV- Abrechnungsnummern ergeben, sind von der Beklagten unter-schiedliche Rechnungsbriefe zu erstellen. Die Zuordnung der Versicherten in die betref-fenden Rechtskreise "Ost" oder "West" obliegt der Klägerin anhand der tatsächlichen Wohn- bzw. Beschäftigungsorte 3, §§ 9 bis 11 SGB IV). Hier wurde für die Klägerin vonseiten der Kassenärztlichen Bundesvereinigung die Werte für die Rechtskreise "Ost" und "West" gemeldet. Dabei wurden 1.416 Versicherte zu der Kassennummer 40.401 und damit als dem Rechtskreis "West" zugehörig gemeldet. Die Beklagte durfte danach für diese Versicherten die Kopfpauschale "West" ihren Forderungen zugrunde legen. Die Gründe, die dazu geführt haben, dass für diese 1.416 Versicherten, die im Beitrittsgebiet wohnen der Rechtskreis "West" gemeldet wurde, können dabei offen bleiben. Die Beklag-te muss und kann die Meldung nicht in Frage stellen, geschweige denn überprüfen, da das Meldeverfahren nach § 5 der Anlage 14 zum BMV-Ä eingehalten wurde.

Die Klägerin verkennt den eindeutigen Wortlaut von Art. 2 WohnortprG, wenn sie meint, es sei entweder Art. 2 § 1 oder Art. 2 § 2 anzuwenden. Art. 2 § 2 Abs. 1 WohnortprG be-zieht sich ausdrücklich und ausschließlich auf Erstreckungskassen nach Art. 2 § 1 Abs. 2, zu denen die Klägerin gehört (vgl. LSG Rheinl.Pf., Beschluss vom 11.11.2004, L 5 ER 75/04 KA). Nur diese Erstreckungskassen müssen zwei getrennte Ausgangsbeträge zur Festlegung der Kopfpauschalen ermitteln. Beide Kopfpauschalen "West" und "Ost" kön-nen auch bei einer im Beitrittsgebiet ansässigen Kassenärztlichen Vereinigung zur Auszah-lung gelangen. Dass eine Kassenärztliche Vereinigung mit Sitz im Beitrittsgebiet für die in ihrem Bereich wohnenden Versicherten nur noch Kopfpauschalen des Rechtskreises "Ost" fordern kann, ergibt sich aus dem Wortlaut des Art. 2 WohnortprG nicht. Entgegen der Rechtsauffassung der Klägerin bezieht sich die Vorschrift in Art. 2 § 2 WohnortprG nicht auf das Gebiet, auf das sich die Zuständigkeit einer Kassenärztlichen Vereinigung er-streckt. Art. 2 § 2 Abs. 1 WohnortprG verweist vielmehr lediglich auf "die in § 1 Abs. 2 genannten Krankenkassen", und damit auch auf die Klägerin als Erstreckungskasse.

Auch der zur Anwendung gelangte Schiedsspruch geht davon aus, dass unterschiedliche Kopfpauschalen für die Rechtskreise "Ost" und "West" zur Anwendung kommen können. Nach Auffassung der Kammer wurde unter § 2 Abs. 1 des Schiedsspruchs die Berechnung der Kopfpauschalen 2002 differenziert für Rechtskreise "Ost" und "West" unterschiedlich festgelegt. In den Gründen des Schiedsspruchs führt das Schiedsamt aus, wie die Kopfpau-schalen "Ost" und "West" zu bilden sind. Zu § 2 Abs. 1 werden ergänzende Erläuterungen dargelegt, warum die Kopfpauschalen, "die dem Rechtskreis West zuzurechnen sind, nicht der Anpassung an den Durchschnittsbetrag" unterliegen. Nach dem eindeutigen In-halt des Schiedspruchs sind danach die Vertragspartner davon ausgegangen, dass auch die Kopfpauschale "West" zur Auszahlung gelangen kann. Auch aus anderen Regelungen des Schiedsspruchs, z.B. § 2 Abs. 5 ("mit der entsprechenden Kopfpauschale") ergibt sich, dass beide Kopfpauschalen gefordert werden können.

Der Schiedsspruch wurde nicht angefochten und ist damit gültig, selbst wenn er, was hier nicht vorliegt, einen rechtswidrigen Inhalt hätte. Er ist insbesondere nicht nichtig analog § 40 Sozialgesetzbuch, Zehntes Buch (SGB X). Nach der Rechtsprechung des BSG stellt die Festsetzung des Inhalts eines Gesamtvertrages zwischen einer Kassenärztlichen Verei-nigung und einer Krankenkasse bzw. einem Krankenkassenverband durch das Schiedsamt einen Verwaltungsakt dar (vgl. § 19 der Schiedsamtsverordnung vom 28.05.1957, BGBl. I S. 570, zuletzt geändert durch Gesetz vom 23.10.2001, BGBl. I S. 2702). Die Regelungen über Verwaltungsakte, und damit auch § 40 SGB X, gelten danach für Schiedsamtsent-scheidungen entsprechend. Ein besonders schwerwiegender Fehler im Sinne von § 40 SGB X liegt hier indes nicht vor. Der Schiedsspruch setzt vielmehr die Vorgaben des Art. 2 WohnortprG in Verbindung mit der Anlage 14 BMV-Ä, die ihrerseits nicht gegen Verfassungsrecht verstoßen, korrekt um.

Die Klägerin ist an den von der Beklagten mit dem Beigeladenen geschlossenen Gesamt-vertrag und die darin geregelte Berechnung der Kopfpauschalen gebunden. Der zuständige Landesverband vereinbart die Veränderung der Gesamtvergütung nach § 83 Abs. 1 SGB V mit Wirkung für die beteiligten Krankenkassen, also auch mit Wirkung für die Klägerin. Ist eine solche Vereinbarung geschlossen oder, wie hier, vom Schiedsamt festgesetzt wor-den, muss jede beteiligte Krankenkasse die Vereinbarung ausführen (vgl. BSG, Urteil vom 28.09.2005, B 6 KA 71/04 R). Die beteiligte Krankenkasse kann insbesondere die Höhe einer Kopfpauschale, soweit eine solche vereinbart worden ist, nicht anfechten und auch nicht in einem Rechtsstreit zwischen ihr und der Kassenärztlichen Vereinigung zur gerichtlichen Überprüfung stellen (vgl. BSG a.a.O.). In Ausübung des Schiedspruchs und An-wendung der Anlage 14 BMV-Ä hat die Beklagte zu recht für die ihr als dem Rechtskreis "West" zugehörig gemeldeten Mitglieder die Kopfpauschale "West" zugewiesen. Sofern die Klägerin der Meinung ist, dass diese Zuordnung fehlerhaft war, hat sie es in der Hand, die Zuordnung zu überprüfen und ggf. zu ändern.

Danach hat die Beklagt zu Recht für die dem Rechtskreis "West" zugehörig gemeldeten 1.416 Versicherte der Klägerin die Kopfpauschale des Rechtskreises "West" in Höhe von jeweils 121,98 EUR von der Klägerin gefordert. Eine Überzahlung ist nicht eingetreten.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 197 a SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 VwGO.

SozG Dresden: eheähnliche gemeinschaft, eheähnliche lebensgemeinschaft, gemeinsames konto, persönliche anhörung, begriff, verordnung, geburt, zusammenleben, pflege, vertreter

S 23 AS 332/05 ER vom 14.06.2005

SozG Dresden: arbeitsort, arbeitsstelle, firma, fahrkosten, niederlassung, fürsorgepflicht, vergleich, auflage, wohnung, handbuch

S 23 AL 1282/04 vom 11.11.2005

SozG Dresden: wahrscheinlichkeit, berufskrankheit, gerichtsakte, kausalität, kausalzusammenhang, leukämie, einwirkung, daten, zusammensetzung, anerkennung

S 7 U 142/98 vom 14.10.2004

Anmerkungen zum Urteil