Urteil des SozG Dresden, Az. S 18 KA 250/06

SozG Dresden: gesellschaft mit beschränkter haftung, ermächtigung, versorgung, forschung, ambulante behandlung, chemie, vergütung, rechtspersönlichkeit, richtigstellung, ausschluss
Sozialgericht Dresden
Urteil vom 28.07.2010 (nicht rechtskräftig)
Sozialgericht Dresden S 18 KA 250/06
I. Die Klage wird abgewiesen. II. Die Kosten des Verfahrens trägt die Klägerin. III. Der Streitwert wird auf 33.669,74
EUR festgesetzt.
Tatbestand:
Die Beteiligten streiten über die Vergütung von Laborleistungen, die das Medizinische Versorgungszentrum der
Klägerin im Quartal II/2005 auf Überweisung der nach § 117 Abs. 1 SGB V ermächtigten Polikliniken und
Institutsambulanzen des Universitätsklinikums D. erbracht hat.
Bei der Klägerin handelt es sich um eine Gesellschaft mit beschränkter Haftung, deren Gesellschafteranteile zu 100
% vom Universitätsklinikum D. an der Technischen Universität D., einer Anstalt öffentlichen Rechts des Freistaates
Sachsen, gehalten werden. Die Gesellschaft ist Trägerin eines Medizinischen Versorgungszentrums, das seit dem
01.04.2005 an der vertragsärztlichen Versorgung teilnimmt. Im Quartal II/2005 wirkten zwei hausärztlich tätige
Allgemeinmediziner sowie ein Laborarzt als angestellte Ärzte an der Erbringung der vertragsärztlichen Leistungen des
Medizinischen Versorgungszentrums mit.
Das Universitätsklinikum D. wurde durch Beschluss des Zulassungsausschusses Ärzte vom 25.09.2000 mit Wirkung
ab dem 01.01.2001 gemäß § 117 SGB V zur ambulanten ärztlichen Behandlung gesetzlich krankenversicherter
Patienten in dem für Forschung und Lehre erforderlichen Umfang ermächtigt. Bestandteil der Ermächtigung ist der
zwischen der Beklagten und dem Staatsministerium für Wissenschaft und Kunst für die Universitätskliniken D. und L.
im Einvernehmen mit den Krankenkassen bzw. ihren Verbänden auf Landesebene auf Grundlage des § 117 Abs. 1
Satz 3 SGB V geschlossene Universitätspoliklinikenvertrag vom 09.01.2002, der unter anderem die in die
Ermächtigung einbezogenen Polikliniken und Institutsambulanzen einzeln aufführt und Fallzahlobergrenzen für die im
Rahmen der Ermächtigung pauschal zu vergütenden Behandlungsfälle festgelegt. Hinsichtlich der Einzelheiten des
Ermächtigungsbescheides und des Vertragsinhalts wird auf Bl. 274 ff. der Sozialgerichtsakte Bezug genommen.
Die Geltungsdauer des Universitätspoliklinikenvertrag war befristet bis zum 31.12.2002. Der Vertrag ist zwischen den
Beteiligten weder verlängert noch durch eine Neuregelung ersetzt worden. Im streitgegenständlichen Quartal II/2005
galt im Freistaat Sachsen kein Vertrag nach § 117 Abs. 1 Satz 3 SGB V. Wesentliche Regelungen des
Universitätspoliklinikenvertrages wurden in den unmittelbar zwischen den Universitätskliniken D. und L. und den
Krankenkassen bzw. ihren Verbänden auf Landesebene auf Grundlage des § 120 Abs. 2 Satz 2 SGB V
geschlossenen Hochschulambulanzvertrag vom 17.04.2003 überführt. Wegen der Einzelheiten des Vertragsinhalts
wird auf Bl. 202 ff. der Sozialgerichtsakte verwiesen.
Mit Honorarbescheid vom 25.10.2005 setzte die Beklagte die Höhe des Honorars aus vertragsärztlichen Leistungen
des Medizinischen Versorgungszentrums im Quartal II/2005 auf 9.503,58 EUR fest. Im Zusammenhang mit dem
Erlass des Honorarbescheids kürzte sie durch einen nicht mit Datum versehenen Bescheid zur manuellen
Honorarberichtigung im Wege der sachlich-rechnerischen Richtigstellung die Honoraranforderung der Klägerin um
sämtliche Laborleistungen, die im Medizinischen Versorgungszentrum in insgesamt 1.825 Fällen auf Überweisung aus
dem Universitätsklinikum D. erbracht worden sind. Zur Begründung verwies die Beklagte auf einen Beschluss des
Vorstandes der Beklagten vom 21.09.2005. In dieser Sitzung hatte der Vorstand der Beklagten beschlossen, eine
Honorarkorrektur durch sachlich-rechnerische Richtigstellung zu veranlassen, um weitere Überweisungen aus dem
Universitätsklinikum an das Medizinische Versorgungszentrum mit massiven Eingriffen in die Gesamtvergütung zu
unterbinden.
Bereits mit Schreiben vom 11.10.2005 hatte die Beklagte die Honorarberichtigung gegenüber dem Vorstand des
Universitätsklinikums mit Begründung angekündigt, von den 2.075 durch das Medizinische Versorgungszentrum zur
Abrechnung eingereichten Behandlungsscheinen seien 1.855 durch das Universitätsklinikum selbst und durch
ermächtigte Ärzten am Universitätsklinikum ausgestellt worden, davon 1.853 Laborscheine. Es sei nicht im Sinne des
Gesetzgebers, dass Medizinische Versorgungszentren als Instrumente zur sachwidrigen Einflussnahme auf das
Finanzierungssystem und die Geldflüsse der Gesetzlichen Krankenversicherung genutzt werden. Es bestehe der
begründete Verdacht, dass das Medizinische Versorgungszentrum allein dem Zweck diene, nicht lukrative Leistungen
des Universitätsklinikums zum Zwecke der Kostenersparnis in den ambulant-medizinischen Bereich zu verschieben.
Die für ambulante Leistungen im Rahmen von Forschung und Lehre benötigten Mittel würden dem
Universitätsklinikum nach Maßgabe der Universitätspolikliniken-Verträge direkt von den Krankenkassen zur Verfügung
gestellt. Zugleich sei die dem ambulant-medizinischen Bereich bereit gestellte Gesamtvergütung um diese Mittel
gekürzt worden. Ein weiterer Abfluss finanzieller Mittel aus der Gesamtvergütung zu Lasten der Vertragsärzte sei
nicht vorgesehen. Die Leistungsverlagerung aus dem Klinikbereich in den ambulanten Sektor stelle sich als
Gestaltungsmissbrauch dar.
Gegen den Honorarbescheid für das Quartal II/2005 und die manuelle Honorarberichtigung erhob die Klägerin am
08.11.2005 Widerspruch mit dem Ziel der Honorarauszahlung ohne Kürzung der Laborleistungen auf Überweisung aus
dem Universitätsklinikum.
Nachdem die Beklagte der Klägerin am 06.12.2005 noch eine Abschrift des an das Universitätsklinikum gerichteten
Schreibens vom 11.10.2005 übersandt hatte, begründeten die Bevollmächtigten der Klägerin den Widerspruch mit
Schreiben vom 03.01.2006 damit, es gebe keine Rechtsgrundlage für die Honorarberichtigung. Das medizinische
Versorgungszentrum sei ordnungsgemäß errichtet, nehme gleichberechtigt an der vertragsärztlichen Versorgung teil
und dürfe deshalb auch auf Überweisung tätig werden. Die ermächtigten Ärzte und Ambulanzen des
Universitätsklinikums seien zur Überweisung berechtigt. Der Ermächtigungsbescheid für das Universitätsklinikum
enthalte keinerlei Einschränkungen im Hinblick auf Überweisungen im ambulanten Bereich. Der
Hochschulambulanzvertrag vom 17.04.2003 schließe externe Überweisungen in den vertragsärztlichen Bereich nicht
aus, sondern regele nur interne Überweisungen. Für Laborleistungen werde auch bei Überweisungen innerhalb des
Universitätsklinikums eine gesonderte Vergütungspauschale gezahlt. Die Laborleistungen seien also nicht mit der
Pauschale für den Behandlungsfall abgegolten. Zudem habe die Beklagte auf Grund von Überweisungen der
Hochschulambulanzen erbrachte Leistungen anderer Vertragsärzte, insbesondere im Bereich der Radiologie, bislang
nicht beanstandet. Gegenstand der externen Überweisungen seien in der Regel Fälle ohne Relevanz für Forschung
und Lehre. Als Routineleistungen könnten diese deshalb nicht im Rahmen der Ermächtigung erbracht werden.
Mit Widerspruchsbescheid vom 24.05.2006 entsprach die Beklagte dem Begehren der Klägerin insoweit, als sie die
Laborleistungen der Klägerin, die durch Überweisung von aus Sicherstellungsgründen ermächtigten Ärzten und
Einrichtungen des Universitätsklinikums veranlasst waren, wie angefordert vertragsärztlich abrechnete und vergütete.
Diese Leistungen seien Gegenstand der vertragsärztlichen Versorgung und deshalb über die Kassenärztliche
Vereinigung abzurechnen. In Ausführung des Widerspruchsbescheides setzte sie durch Teilabhilfebescheid vom
05.07.2006 die Höhe der Nachvergütung auf 1.241,35 EUR fest. Einen am 11.08. und 14.09.2006 gegen den
Teilabhilfebescheid vom 05.07.2006 zunächst vorsorglich erhobenen Widerspruch nahm die Klägerin mit Schreiben
vom 14.09.2006 zurück.
Im Übrigen wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Die nach § 117 Abs. 1 SGB V ermächtigten
Hochschulambulanzen seien nicht befugt, Teilleistungen wie z.B. Laborleistungen im Rahmen der ambulanten
Untersuchung und Behandlung zum Zwecke von Forschung und Lehre an Vertragsärzte zu delegieren. Laboraufträge
gälten als Behandlungsfall nach § 4 Abs. 2 Buchst. a des Hochschulambulanzvertrages. Soweit im Rahmen der
Behandlung Laborleistungen benötigt werden, seien diese Gegenstand des Hochschulambulanzvertrages und vom
Institut für Klinische Chemie und Laboratoriumsmedizin zu erbringen und direkt gegenüber der Krankenkasse
abzurechnen. Daraus, dass § 3 Abs. 1 des Hochschulambulanzvertrages interne Überweisungen für zulässig erklärt,
sei zu schließen, dass externe Überweisungen nicht gewollt seien. Zudem seien gemäß § 24 Abs. 2 Satz 4 BMV-Ä
Überweisungen durch Krankenhausfachambulanzen unzulässig, wenn die Leistungen auch in der Einrichtung selbst
erbracht werden können oder in Polikliniken und Ambulatorien als verselbständigte Organisationseinheiten des selben
Krankenhauses erbracht werden. Letzteres sei hier der Fall, weil die Laborleistungen von dem am
Hochschulambulanzvertrag beteiligten Institut für klinische Chemie und Laboratoriumsmedizin erbracht werden
können.
Hiergegen richtet sich die am 28.06.2006 zum Sozialgericht Dresden erhobene Klage. Die ermächtigten ärztlichen
Einrichtungen des Universitätsklinikums seien nach § 4 Abs. 1 BMV Ä in die vertragsärztliche Versorgung einbezogen
und deshalb auch überweisungsbefugt. § 24 Abs. 2 Satz 4 BMV Ä schließe die Überweisungsbefugnis nicht aus. Aus
§ 117 Abs. 1 SGB V folge, dass Leistungen ohne Bezug zu Forschung- oder Lehre von den Polikliniken nicht erbracht
werden dürfen. Die sei ausdrücklich im Ermächtigungsbescheid vom 25.09.2000 klargestellt, wonach eine über den
Umfang gemäß Abschnitt I Nr. 1 hinaus gehende ambulante ärztliche Tätigkeit der poliklinischen Institutsambulanz
nicht Gegenstand der Ermächtigung sei nicht und nicht vergütet werden könne. Aus § 3 Abs. 1 des
Hochschulambulanzvertrages folge nicht im Umkehrschluss, dass externe Überweisungen ausgeschlossen seien.
Vielmehr sei im Ermächtigungsbescheid vom 25.09.2000 das Universitätsklinikum als solches ermächtigt worden. § 3
Abs. 1 Hochschulambulanzvertrages stelle deshalb klar, dass die einzelnen poliklinischen Einrichtungen jeweils als
selbständige Einheit mit Befugnis zu wechselseitigen Überweisungen anzusehen seien. Zudem würde ein Verstoß der
Überweisung gegen den Hochschulambulanzvertrag den Vergütungsanspruch der Klägerin nicht berühren, da sie
keinen Einschränkungen aus dem Hochschulambulanzvertrag unterliege. Aus dem Urteil des Bundessozialgerichts
vom 28.10.1992, Az. 6 RKa 28/90, ergebe sich, dass Überweisungen durch ermächtigte Hochschuleinrichtungen an
niedergelassene Ärzte nicht ausgeschlossen seien. Selbst wenn eine solche Überweisung rechtswidrig wäre, würde
der Arzt, an den überwiesen wird, nicht das Risiko der Unrichtigkeit der Überweisung tragen. An das Medizinische
Versorgungszentrum der Klägerin dürfe gemäß § 4 BMV Ä uneingeschränkt überwiesen werden. Auch § 24 Abs. 2
BMV Ä lasse sich keine Einschränkung der Überweisungen an das Medizinische Versorgungszentrum der Klägerin
entnehmen. § 24 Abs. 2 BMV Ä sei schon nicht einschlägig. Betrachte man sich den Wortlaut der Regelung, wo von
Krankenhausfachambulanzen, Polikliniken und Ambulatorien als "verselbständigte Organisationseinheiten" die Rede
ist, so deute dies ganz klar auf Einrichtungen im Sinne von § 311 SGB V hin, nicht aber auf die gemäß § 117 SGB V
ermächtigten Hochschulambulanzen. Voraussetzung für eine Einschränkung nach § 24 Abs. 2 BMV Ä wäre zudem,
dass die Leistungen tatsächlich in der universitären Einrichtung erbracht werden dürfen. Hinsichtlich des Instituts für
Klinische Chemie und Laboratoriumsmedizin sei dies jedoch nicht der Fall. Dies ergebe sich aus der Begrenzung der
im Rahmen der Forschung und Lehre abrechenbaren Fallzahlen sowie aus der Beschränkung der Tätigkeit des
Medizinischen Versorgungszentrums auf Leistungen zu Zwecken von Forschung und Lehre gemäß § 117 Abs. 1 SGB
V und dem Ermächtigungsbescheid. Tatsächlich würden aus dem Universitätsklinikum D. tatsächlich nur solche
Leistungen an das medizinische Versorgungszentrum überwiesen, die für Forschung und Lehre keine Rolle spielen.
Insbesondere Laboraufträge zur Untersuchung von Forschungspatienten, namentlich im Rahmen klinischer Studien,
würden weiterhin im Institut für Klinische Chemie und Laboratoriumsmedizin des Universitätsklinikums erledigt. Im
Übrigen sei die Praxis der Beklagten nicht einheitlich. Überweisungen an Radiologen würden zum Beispiel nicht
beanstandet.
Die Klägerin beantragt,
den Honorarbescheid für das 2. Quartal 2005 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 24.05.2006 insoweit
aufzuheben, als die Leistungen auf Grund der Überweisung durch die Hochschulambulanzen des
Universitätsklinikums D. nicht vergütet wurden und die Beklagte zu verpflichten, die Laborleistungen auf Grund der
Überweisungen durch die Hochschulambulanzen des Universitätsklinikums zu vergüten und das Honorar unter
Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts festzusetzen.
Die Beklagte beantragt, Bezug nehmend auf die Gründe des Widerspruchsbescheids,
die Klage abzuweisen.
Wegen der Einzelheiten des Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der gerichtlichen Verfahrensakte mit der
Niederschrift über die mündliche Verhandlung vom 28.07.2010 und auf die beigezogene Verwaltungsakte der
Beklagten verwiesen.
Entscheidungsgründe:
Die Klage ist zulässig. Insbesondere ist die klagende Gesellschaft als Trägerin des an der vertragsärztlichen
Versorgung teilnehmenden Medizinischen Versorgungszentrums beteiligtenfähig und klagebefugt. Zwar wird nach dem
Wortlaut des § 95 SGB V das Medizinische Versorgungszentrum selbst zur Teilnahme an der vertragsärztlichen
Versorgung zugelassen. Dieses ist aber nicht mit eigener Rechtspersönlichkeit ausgestattet. Träger der Rechte und
Pflichten im Prozess klagebefugt ist der Träger des Medizinischen Versorgungszentrums. Gemäß § 95 Abs. 1 Satz 6
1. Halbsatz SGB V können sich Medizinische Versorgungszentren aller zulässigen Organisationsformen bedienen. In
der Gesetzesbegründung heißt es hierzu: "Medizinische Versorgungszentren können als juristische Personen, z.B.
als GmbH oder als Gesamthandgemeinschaft (BGB-Gesellschaft) betrieben werden." (Deutscher Bundestag,
Drucksache 15/1525 Seite 107). Daraus kann nicht geschlossen werden, dass der Gesetzgeber beabsichtigt hätte,
den Medizinischen Versorgungszentren eine eigene Rechtspersönlichkeit zuzuerkennen, die von der ihres Trägers zu
unterscheiden ist bzw. selbständig neben diese tritt. Im Gegenteil, hierdurch wird vielmehr klargestellt, dass
Medizinische Versorgungszentren keine neue Organisationsform im Sinne einer Rechtsform sui generis darstellen,
unter der medizinische Einrichtungen mit eigener Rechtspersönlichkeit am Rechtsverkehr teilnehmen können, sondern
dass Medizinische Versorgungszentren sich einer der bereits vorhandenen Rechtsformen bedienen müssen, um im
Rechtsverkehr aufzutreten (gleiche Gesetzesinterpretation, jedoch mit gegenteiliger Schlussfolgerung:
Landessozialgericht Berlin-Brandenburg, Beschluss vom 27.01.2010, Az. L 7 KA 139/09 B ER). Aus den
Formulierungen des Gesetzes, wonach Medizinische Versorgungszentren an der vertragsärztlichen Versorgung
teilnehmen, folgt nichts Gegenteiliges. Das Sozialgesetzbuch unterscheidet insoweit nicht zwischen der
medizinischen Einrichtung als dem betriebenen Unternehmen und dessen Träger als Adressat der die Einrichtung
betreffenden Rechte und Pflichten. Diese vereinfachende Gleichsetzung ist (nicht nur) im Leistungserbringerrecht des
Sozialgesetzbuchs üblich und um der Verständlichkeit der Regelungen willen sogar angezeigt. So sprechen
beispielsweise § 108 und § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V davon, dass die Krankenkassen Krankenhausbehandlung durch
zugelassene Krankenhäuser erbringen, ohne dass deshalb ernsthaft in Erwägung gezogen würde, Kliniken als solche
als rechtsfähig, im Rechtsstreit als klagebefugt und gegenüber Krankenkassen als aktivlegitimiert anzusehen, den
Krankenhausträgern als Betreibern dieser Kliniken dagegen die Befugnis abzusprechen, als Träger der in §§ 107 ff.
SGB V niedergelegten Rechte und Pflichten Ansprüche aus Krankenhausbehandlungsleistungen im eigenen Namen
gerichtlich geltend zu machen. Schließlich erweist es sich schon als Gebot der Rechtssicherheit und der
Einheitlichkeit der Rechtsordnung, Medizinische Versorgungszentren nach Maßgabe der für die jeweilige Rechtsform
des Trägers geltenden Vorschriften des Unternehmensrechts in allen Angelegenheiten im Rechtsverkehr gegenüber
Dritten nur durch ihre Träger auftreten und sie durch diese in Anspruch nehmen zu lassen. Die nur rudimentäre
Ausgestaltung der Außenrechtsbeziehungen Medizinischer Versorgungszentren im Sozialgesetzbuch vermag den
notwendigen Mindeststandard zum Schutze des Rechtsverkehrs allein nicht gewährleisten.
Die Klage ist unbegründet. Der Honorarbescheid vom 25.10.2005 in Verbindung mit dem manuellen Bescheid zur
manuellen Honorarberichtigung ist in der Fassung und in der Gestalt des Widerspruchs- und Teilabhilfebescheides
vom 24.05.2006 und vom 05.07.2006 rechtmäßig. Die Klägerin hat keinen Anspruch gegen die Beklagte auf
vertragsärztliche Vergütung der Laborleistungen, die das Medizinische Versorgungszentrum auf Grund von
Überweisungen der nach § 117 Abs. 1 SGB V ermächtigten Polikliniken und Institutsambulanzen des
Universitätsklinikums D. erbracht hat.
Die Kassenärztliche Vereinigung ist auf Grundlage des § 106a Abs. 1 und Abs. 2 Satz 1 1. Halbsatz SGB V in
Verbindung mit den ihrerseits auf § 82 Abs. 1 SGB V beruhenden bundesmantelvertraglichen Vorschriften des § 45
Abs. 2 Satz 1 BMV Ä und des § 34 Abs. 4 Satz 2 EKV zur sachlich-rechnerischen Richtigstellungen von
Honoraranforderungen befugt, soweit ein Vertragsarzt Gebührenpositionen ansetzt, deren Tatbestand durch seine
Leistungen nicht erfüllt ist oder die er aus anderen Gründen nicht in Ansatz bringen darf. Zu Recht hat die Beklagte
hier die vertragsärztliche Honoraranforderung der Klägerin im Wege der sachlich-rechnerischen Richtigstellung um die
von Polikliniken und Institutsambulanzen des Universitätsklinikums im Rahmen deren Lehr- und Forschungsauftrags
ambulant veranlassten Laborleistungen bereinigt.
Der Ansatz der Gebührenpositionen für die Laborleistungen in den nach der Teilabhilfe vom 24.05.2006 und vom
05.07.2006 noch streitgegenständlichen Fällen war unzulässig. Die Laborüberweisungen der Universitätspolikliniken
sowie ihre Entgegennahme durch das Medizinische Versorgungszentrum der Klägerin und damit auch deren
Ausführung und Abrechnung als vertragsärztliche Leistung verstießen gegen § 24 Abs. 2 2. Unterabsatz BMV-Ä und §
27 Abs. 2 2. Unterabsatz EKV. Nach diesen insoweit gleichlautenden Vorschriften sind Überweisungen durch eine
ermächtigte Krankenhausfachambulanz nicht zulässig, wenn die betreffenden Leistungen in dieser Einrichtung
erbracht werden können oder in Polikliniken und Ambulatorien als verselbständigte Organisationseinheiten desselben
Krankenhauses erbracht werden. Das Recht des Versicherten, auch einen anderen an der vertragsärztlichen
Versorgung teilnehmenden Arzt zu wählen, bleibt davon unberührt.
§ 24 Abs. 2 2. Unterabsatz BMV-Ä und § 27 Abs. 2 2. Unterabsatz EKV sind hier einschlägig. Die Vorschriften regeln
auch und insbesondere Überweisungen an Vertragsärzte durch Polikliniken und Institutsambulanzen der nach § 117
Abs. 1 SGB V ermächtigten Hochschulkliniken, die im Rahmen der ambulanten Versorgung gesetzlich Versicherter
auf Grund der Ermächtigung veranlasst werden.
Entgegen der Auffassung der Klägerin ist der Geltungsbereich des Überweisungsausschlusses nicht auf poliklinische
Einrichtungen nach § 311 Abs. 2 SGB V beschränkt. Vielmehr gilt er gerade nicht für diese Einrichtungen. § 311 Abs.
2 SGB V begründet einen Bestandsschutz für die dort genannten Gesundheitseinrichtungen, indem er ihnen über den
31.12.2003 hinaus im bisherigen Umfang kraft Gesetzes die weitere Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung
kraft Gesetzes einräumt. Diese Einrichtungen bedürfen im Regelungsumfang des § 311 Abs. 2 SGB V keiner
Ermächtigung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung. Dagegen beziehen sich § 24 Abs. 2 2.
Unterabsatz BMV-Ä und § 27 Abs. 2 2. Unterabsatz EKV ausdrücklich auf ermächtigte Einrichtungen bzw. deren
Untergliederungen. Zu den ermächtigten Einrichtungen gehören auch die in § 117 Abs. 1 SGB V genannten
Ambulanzen, Institute und Abteilungen der Hochschulkliniken (Hochschulambulanzen). Wegen des aus § 98 Abs. 2
Nr. 11 SGB V ("in besonderen Fällen") resultierenden Vorrangs der Erteilung von Einzelermächtigungen (§ 116 SGB
V) vor der Erteilung einer Institutsermächtigung stellen Ermächtigungen von Einrichtungen zur Teilnahme an der
vertragsärztlichen Versorgung aus Sicherstellungsgründen eine Ausnahme dar. Die nach § 117 Abs. 1 SGB V
ermächtigten Hochschuleinrichtungen machen damit sogar den wesentlichen Teil des persönlichen
Anwendungsbereichs des Überweisungsausschlusses nach § 24 Abs. 2 2. Unterabsatz BMV-Ä und § 27 Abs. 2 2.
Unterabsatz EKV aus.
Der Überweisungsausschluss hat zur Folge, dass die nach § 117 Abs. 1 SGB V ermächtigten Hochschulambulanzen
veranlassten weiteren Behandlungsleistungen, soweit sie im organisatorischen Verbund der Hochschulklinik
rechtmäßig erbracht werden, dem Versicherten einheitlich aus einer Hand durch die Einrichtungen der ermächtigten
Hochschulklinik zu erbringen sind.
Hier hätten die durch das Medizinische Versorgungszentrum abgerechneten Laborleistungen durch das Institut für
Klinische Chemie und Labormedizin am Universitätsklinikum erbracht werden können, das als verselbständigte
Einheit mit eigener Abrechnungsnummer gleichwohl von der Ermächtigung des Universitätsklinikums mit umfasst ist.
Das Universitätsklinikum hätte die ambulante Behandlung nicht durch die Überweisung der Laborleistungen an das
Medizinische Versorgungszentrum der Klägerin aufspalten dürfen. Die Überweisungen waren unzulässig.
Die Klägerin kann dem nicht entgegen halten, dass das klinikeigene Institut für Klinische Chemie und
Laboratoriumsmedizin wegen der im Hochschulambulanzvertrag vom 17.04.2003 festgelegten Fallzahlbegrenzungen
und der Beschränkung der Ermächtigung durch den Forschungs- und Lehrauftrag der Hochschule nicht in
rechtmäßiger Weise mit den Laborleistungen hätte beauftragt werden dürfen.
Es kann offen bleiben, ob die Regelungen des Hochschulambulanzvertrages überhaupt eine Außenwirkung im
Rahmen des § 24 Abs. 2 2. Unterabsatz BMV-Ä und des § 27 Abs. 2 2. Unterabsatz EKV gegenüber den
Vertragsärzten entfalten können, an die Patienten aus ermächtigten Hochschulambulanzen überwiesen werden, ob
und ggf. unter welchen Voraussetzungen also ein Verstoß gegen einen im Hochschulambulanzvertrag vereinbarten
Überweisungsausschluss die Überweisung auch im Verhältnis zwischen dem Arzt, an den die Überweisung
ausgestellt ist, und der Kassenärztlichen Vereinigung unwirksam macht. Es kommt deshalb nicht darauf an, ob ein
Überweisungsausschluss aus den Regelungen des Hochschulambulanzvertrages vom 17.04.2003 hergeleitet werden
kann und, wenn ja, ob die hieran nicht beteiligte Beklagte der ebenfalls nicht vertragsbeteiligten Klägerin auf Grund der
gesellschaftsrechtlichen Verbundenheit der Klägerin mit dem Universitätsklinikum die Bindung des
Universitätsklinikums D. an die vertraglichen Regelungen entgegen halten kann.
Unzweifelhaft dürfen aber die im Hochschulambulanzvertrag vorgesehenen Überweisungsmöglichkeiten nicht den
Vorgaben der Bundesmantelverträge widersprechen. Als Folge der Ermächtigung sind die nach § 117 Abs. 1 SGB V
ermächtigten Hochschulklinikums an die Bundesmantelverträge gebunden (§ 95 Abs. 4 Satz 2 SGB V). Das
Universitätsklinikum D. darf deshalb im Rahmen der Hochschulambulanzverträge nach § 120 Abs. 2 Satz 2 SGB V
nicht über die Vorgaben des § 24 Abs. 2 2. Unterabsatz BMV-Ä und des § 27 Abs. 2 2. Unterabsatz EKV disponieren.
Es hat diese vielmehr im Rahmen der Vertragsverhandlungen als bindenden Rahmen zu beachten.
Die in § 7 Abs. 1 und Anlage 2 Ziffer I Abs. 1 Nr. 1 des Hochschulambulanzvertrages vereinbarten
Fallzahlobergrenzen schränken nicht die Befugnis der poliklinischen Einrichtungen des Universitätsklinikums ein,
auch über die dortigen Fallzahlobergrenzen hinaus Patienten zu behandeln. Sie begrenzen gemäß § 7 Abs. 2 Satz 2
des Hochschulambulanzvertrages lediglich als Obergrenze die Höhe der im Rahmen der Ermächtigung nach § 117
Abs. 1 SGB V nach Pauschalen abrechenbare Vergütung mit der Folge, dass über die Fallzahlobergrenze hinaus
abgerechnete Fälle rückzuverrechnen sind. Die sich aus § 24 Abs. 2 2. Unterabsatz BMV-Ä und § 27 Abs. 2 2.
Unterabsatz EKV ergebende Obliegenheit der ermächtigten Hochschulkliniken zur einheitlichen Behandlung und der
Ausschluss externer Überweisungen bei Übernahme der ambulanten Behandlung nach § 117 Abs. 1 SGB V bleiben
davon unberührt.
Soweit ein Versicherter in einer poliklinischen Einrichtung einer ermächtigten Hochschulklinik auf Grund einer
Ermächtigung nach § 117 Abs. 1 SGB V behandelt wird und im Zusammenhang damit weiterer fachübergreifender
Diagnostik oder Therapie bedarf, bewegt sich die veranlasste weitere Leistung ebenfalls im Rahmen des Forschungs-
und Lehrauftrags und darf und muss deshalb vorrangig in einer Einrichtung der ermächtigten Hochschulklinik erbracht
werden, ohne dass hierdurch die nach § 117 Abs. 1 SGB V vom Forschungs- und Lehrauftrag vorgegebenen Grenzen
der Ermächtigung verletzt würden.
Der Umfang des Forschungs- und Lehrauftrags nach § 117 Abs. 1 SGB V ist ohnehin nur schwer bestimmbar und
deshalb einer gegenständlichen Abgrenzung nicht zugänglich. Denn insbesondere für die Aufgaben der Lehre werden
auch einfache Routinefälle benötigt, die für die Forschung ohne Bedeutung sind. Die effektive Begrenzung des
Leistungsumfangs der poliklinischen Hochschuleinrichtungen auf den für Forschung und Lehre erforderlichen Umfang
wird deshalb in ausreichender Weise durch wirtschaftliche Steuerungsinstrumente wie die vergütungswirksamen
Fallzahlbegrenzungen nach § 7 des Hochschulambulanzvertrages bewirkt. Wenn und solange poliklinische
Einrichtungen einer ermächtigten Hochschulklinik noch im Rahmen dieser Obergrenzen Behandlungsfälle
übernehmen, ist eine Aufspaltung in Hauptleistungen, die auf Grund der Ermächtigung in der Hochschulklinik erbracht
werden, und hierdurch veranlasste weitere Leistungen, die an niedergelassene oder ermächtigte Vertragärzte und
Medizinische Versorgungszentren überwiesen werden, unzulässig.
Die Klägerin muss die Unzulässigkeit des Überweisungsscheins gegen sich gelten lassen. Das Medizinische
Versorgungszentrum ist gemäß § 95 Abs. 3 Satz 2 und 3 in Verbindung mit § 72 Abs. 1 und 2, § 82 Abs. 1 SGB V
unmittelbar an die Regelungen der Bundsmantelverträge und damit auch an § 24 Abs. 2 2. Unterabsatz BMV-Ä und §
27 Abs. 2 2. Unterabsatz EKV gebunden. Für einen Vertrauensschutz ist deshalb kein Raum.
Etwas Gegenteiliges folgt auch nicht aus dem Urteil des Bundessozialgerichts vom 28.10.1992, Az. 6 RKa 28/90,
wonach der Ausschluss einer Überweisung an niedergelassene Kassen- bzw. Vertragsärzte im Rahmen eines
Poliklinikvertrages im Verhältnis zu den Ärzten, an welche die Überweisungen gerichtet waren, deren Wirksamkeit
nicht berühre und deshalb einem Vergütungsanspruch der auf Grund der Überweisung tätig gewordenen Ärzte gegen
die kassenärztliche Vereinigung nicht ausschließe. Eine § 24 Abs. 2 2. Unterabsatz BMV-Ä und § 27 Abs. 2 2.
Unterabsatz EKV vergleichbare Regelung hatte in dem vom Bundessozialgericht zu beurteilenden Fall für die auf
Überweisung tätig gewordenen Ärzte keine Rolle gespielt.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG in Verbindung mit § 154 Abs. 1 VwGO.
Der gemäß § 52 Abs. 1 GKG in Verbindung mit § 1 Nr. 4 GKG und § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG nach der sich aus dem
Klageantrag ergebenden Bedeutung der Sache festzusetzende Streitwert entspricht der Höhe der
streitgegenständlichen Honorarkürzung (§ 52 Abs. 3 GKG).