Urteil des SozG Dortmund vom 26.03.2002
SozG Dortmund: kommission, sicherstellung, versorgung, vertreter, vergleich, anteil, behörde, auszug, diabetes, beratung
Datum:
Gericht:
Spruchkörper:
Entscheidungsart:
Sachgebiet:
Tenor:
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Aktenzeichen:
Rechtskraft:
Sozialgericht Dortmund, S 26 KA 229/00
26.03.2002
Sozialgericht Dortmund
26. Kammer
Urteil
S 26 KA 229/00
Vertragsarztrecht
rechtskräftig
Die Beklagte wird unter Aufhebung des Bescheides vom 29.11.1999 in
der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 09.08.2000 verurteilt,
über den Antrag des Klägers auf Bereitstellung eines Ausnahmemoduls
unter Berücksichtigung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu
entscheiden. Die Beklagte trägt die außergerichtlichen Kosten des
Klägers.
Tatbestand:
Die Beteiligten streiten über die Gewährung eines Ausnahmemoduls zum Grundmodul
"Kardiologie" ab dem Quartal 1/99.
Der Kläger ist als fachärztlicher Internist mit dem Schwerpunkt Kardiologie in E
niedergelassen und nimmt an der vertragsärztlichen Versorgung teil.
Am 16.02.1999 beantragte der Kläger bei der Beklagten die Gewährung eines
Ausnahmemoduls zur Sicherstellung eines besonderen Versorgungsbedarfs.
Die Beklagte lehnte den Antrag mit Bescheid vom 29.11.1999 in der Fassung des
Widerspruchsbescheides vom 09.08.2000 ab. Ein medizinisch begründeter Mehrbedarf
zum Grundmodul Kardiologie sei nicht feststellbar. Zwar habe der Kläger auf einem
Überweisungsanteil überhalb von 90% hingewiesen, wobei die kardiologischen Patienten
selektioniert aus dem E Raum sowohl von Allgemeinmedizinern als auch von
internistischen Kollegen überwiesen würden. Auch sei auf die erteilte
Sonderbedarfszulassung abgestellt worden. Im Rahmen der Teilbudgetierung sei die
Fallpunktzahl zur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung angehoben worden.
Gleichwohl habe die Kommission "Bedarfsabhängige Zusatzbudgets und -module" nach
eingehender Prüfung des Sachverhaltes einschließlich der vorliegenden
Behandlungsausweise keinen medizinisch begründeten Mehrbedarf feststellen können.
Die Behandlungsfälle wiesen nach Auffassung der Kommissionsmitglieder im Vergleich zu
anderen Kardiologen keine Besonderheiten auf, die die Vergabe eines Ausnahmemoduls
rechtfertigten. Im Rahmen der Modulierung würden nunmehr alle fachärztlich tätigen
Internisten mit Schwerpunkt Kardiologie in einer Gruppe zusammen gefasst und
miteinander verglichen, so dass sich aus der Erhöhung im Rahmen der früheren
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Teilbudgetierung keine entscheidungserheblichen Gesichtspunkte ergäben.
Hiergegen richtet sich die am 08.09.2000 erhobene Klage. Zur Begründung führt der Kläger
an, seine Sonderbedarfszulassung beruhe darauf, dass E mit einem Einzugsgebiet von
100000 bis 120000 Einwohnern kardiologisch im nieder gelassenen Bereich nicht versorgt
gewesen sei. Nach wie vor seien die nächsten niedergelassenen Kardiologen erst in Marl,
Gladbeck und Bottrop ansässig, so dass der Kläger der einzige niedergelassene
Kardiologe in E und Umgebung sei. Eine stationäre kardiologische Versorgung existiere
nicht, da die Tätigkeit des Klägers in E zum Verlust der Ermächtigung des internistischen
Chefarztes Dr. T im Juli 1999 geführt habe. Dieser Umstand habe im Hinblick auf die
Zusammensetzung der Patienten des Klägers erhebliche Konsequenzen. In der Ambulanz
des Dr. T seien besonders viele Herzrhythmus-Patienten und Schrittmacher-Patienten
betreut worden. Diese Patienten seien von der kardiologischen Schwerpunktpraxis des
Klägers weiter betreut worden, wodurch z.B. auch eine erhöhte Anzahl von Ruhe-EKG s
notwendig geworden sei. Die mangelnde Existenz einer stationären kardiologischen
Abteilung vor Ort führe dazu, dass ein überdurchschnittlich schwer erkranktes Patientengut
die klägerische Praxis aufsuche. Das sei ein wesentlicher Gesichtspunkt, welcher für die
Annahme eines besonderen Versorgungsbedarfes zugunsten des Klägers spreche. Er
habe nicht die Möglichkeit, wie andere Kardiologen bei entsprechenden Krankheitsbildern
eine Überweisung für eine weiterführende stationäre kardiologische Behandlung
vorzunehmen. Diesem Umstand habe die Beklagte für frühere Zeiträume auch Rechnung
getragen. So habe der Vorstand der Beklagten mit Widerspruchsbescheid vom 05.08.1997
festgestellt, dass die Leistungen nach dem damaligen internistischen Teilbudget zur
Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung erforderlich seien und ein
nachgewiesener Versorgungsschwerpunkt bestehe. Konsequenterweise sei dem Kläger
ab dem Zeitpunkt der Niederlassung im Quartal 1/97 auch eine erhöhte Fallpunktzahl
zugebilligt worden. Bereits im Verwaltungsverfahren habe der Kläger darauf hingewiesen,
dass in seiner Praxis schwerpunktmäßig die Diagnostik der Coronarsyndrome
einschließlich Funktionsdiagnostik mit Belastungs- EKG und Stressechokardiographie
durchgeführt werde. Des weiteren würden kardiovaskuläre Schäden diagnostiziert,
inklusive Farbduplexechokardiographie und Duplexsonographie der Gefäße. Eine weitere
wichtige Stufendiagnostik erfolge im Hinblick auf Herzkatheteruntersuchungen und
Angiographien. Schwerpunktmäßig würden Patienten mit Herzrythmusstörungen inklusive
der Herzschrittmachertherapie behandelt. Als Krankheitsbild könne hier insbesondere die
Betreuung von Patienten mit arteriellem Hypertonus, vor und nach Herzklappenersatz,
operativer Myokardrevaskularisation, PTCA und PTA sowie einer Herztransplantation
aufgeführt werden. Das Grundmodul werde insbesondere durch ein Mehraufwand bei der
Gebührennummer 603 EBM (EKG), in verhältnismäßig geringerem Umfang durch die
Gebührennummern 606 i.V.m. 609 EBM belastet. Der Mehrbedarf bei diesen EKG-
Leistungen sei insbesondere darauf zurückzuführen, dass der Kläger
Behandlungsschwerpunkte der Gefäßdiagnostik aufweise, was statistisch zu belegen sei.
So würden selektive Coronarangiographien nur von rund einem Drittel aller Kardiologen
überhaupt abgerechnet. Damit eingehend betreue der Kläger einen hohen Anteil an
Herzkatheterpatienten. Auch hier weise die Einzelzifferstatistik statistisch einen Mehrbedarf
aus. Die Überschreitungswerte gegenüber der geringen Anzahl an erbringenden
Kardiologen bewegten sich zwischen 25 und 66%. Dieser Behandlungsschwerpunkt führe
zwangsläufig zu einem Mehrbedarf insbesondere bei dem EKG nach Gebührennummer
603 EBM, da aus forensischen Gründen jeweils vor und nach derartigen Leistungen eine
elektrokardiographische Untersuchung erforderlich sei. Eine weitere Besonderheit bestehe
in der vom Kläger betriebenen invasiven Diagnostik. Hierdurch sei der Kläger in der Lage,
auch ein schwerkrankes Patientengut ambulant zu betreuen, so dass Überweisungen in
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weiterführende stationäre kardiologische Abteilungen in diesem Zusammenhang
entbehrlich seien. Die Überweisungen zur klägerischen Praxis erfolgten größtenteils zur
Mit- und Weiterbehandlung. Es bestünden nur in geringer Zahl Konsiliaraufträge und in
einem noch geringeren Umfang würden Zielaufträge erteilt. Der hohe Anteil an
Überweisungen zur Mit- und Weiterbehandlung beruhe ebenfalls auf der nicht
vorhandenen stationären kardiologischen Versorgung vor Ort und lasse auf einen hohen
Anteil schwererkrankter Patienten schließen.
Der Kläger beantragt,
die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 29. November 1999 in der Fassung
des Widerspruchsbescheides vom 09. August 2000 zu verurteilen, über seinen Antrag auf
Bereitstellung eines Ausnahmemoduls unter Beachtung der Rechtsauffassung des
Gerichts erneut zu entscheiden.
Der Vertreter der Beklagten beantragt,
die Klage abzuweisen.
Die Beklagte ist der Auffassung, dass der Kläger die nach Ziffer 3.3.1 ihrer
Durchführungsbestimmungen maßgeblichen Voraussetzungen für die Gewährung eines
Ausnahmemoduls zum kardiologischen Grundmodul nicht erfülle. Zwar überschreite die
klägerische Praxis im Quartal 2/98 den durchschnittlichen Teilfallwert ihrer
Vergleichsgruppe in dem entsprechenden Modul um mehr als das Einfache der
Standardabweichung der Vergleichsgruppe. Eine medizinische Begründung für diesen
statistisch festgestellten Mehrbedarf sei jedoch nicht ersichtlich. Die klägerische Praxis
weise keine der in den Durchführungsbestimmungen ausdrücklich genannten
Krankheitsfälle oder spezifischen Betreuungsleistungen zur medizinischen Begründung
des besonderen Versorgungsbedarfs auf. Angesichts der nicht abschließenden Aufzählung
habe die Beklagte den klägerischen Fall der vom Vorstand eingesetzten Kommission zur
Beurteilung von Budget- bzw. Modulerweiterungen vorgelegt. Die Kommission bediene
sich der fachlichen Beratung von Vertretern der jeweiligen Berufsverbände. Bei der
Beurteilung des vorliegenden Falles habe sich die Kommission auf eine qualifizierte
fachärztliche Bewertung der klägerischen Praxis durch Vertreter des Berufsverbandes der
Kardiologen, denen die konkrete Fallgestaltung in der klägerischen Praxis vorgelegt
worden sei, stützen können. Die Beklagte füge einen Auszug aus dem Protokoll der
Vorstandssitzung vom 10.08.1999 bei. Dem Auszug sei zu entnehmen, dass die
Vorstandskommission im klägerischen Falle bei der Beurteilung des medizinischen
begründeten Mehrbedarfs ausdrücklich Rücksprache mit den Vertretern des
Berufsverbandes Kardiologie gehalten habe. Ein medizinisch begründeter Mehrbedarf in
der Praxis des Klägers habe dabei nicht festgestellt werden können. Nach Auffassung der
Kommission und der beratenden Vertreter des kardiologischen Berufsverbandes weise die
klägerische Praxis im Vergleich zu anderen Kardiologen keine ein Ausnahmemodul
rechtfertigende Besonderheit auf.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Prozessakte
und die Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen. Diese Unterlagen haben
vorgelegen und sind ihrem wesentlichen Inhalt nach Gegenstand der mündlichen
Verhandlung gewesen.
Entscheidungsgründe:
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Die Klage ist zulässig und begründet.
Die angefochtenen Bescheide erweisen sich wegen eines Begründungsdefizites als
rechtswidrig.
Nach § 6 Abs. 1 HVM kann der Vorstand der Beklagten auf Antrag des Vertragsarztes im
Einzelfall zur Sicherstellung eines besonderen Versorgungsbedarfs eine Erweiterung der
Grundmodule nach Anlage 4 gewähren. Ein solcher Ausnahmetatbestand liegt
insbesondere dann vor, wenn nachfolgend genannte Krankheitsfälle oder spezifische
Betreuungsleistungen den Schwerpunkt der Praxistätigkeit darstellen:
- Betreuung von HIV-Patienten - Onkologische Erkrankungen - Diabetes - Mukoviszidose -
Schmerztherapie (Teilnehmer an der Schmerztherapie Vereinbarung) - kontinuierliche
Patientenbetreuung in beschützenden Einrichtungen - erheblich über dem
Arztgruppendurchschnitt liegender Überweisungsanteil.
Der Vorstand erlässt gemäß § 6 Abs. 2 HVM hierzu Durchführungsbestimmungen. Nach
diesen Durchführungsbestimmungen zum HVM ist für die Anerkennung eines Mehrbedarfs
zu prüfen, ob der besondere Versorgungsbedarf einen Schwerpunkt der antragstellenden
Praxis bildet. Nach Ziffer 3.6 der Durchführungsbestimmungen ist in Zweifelsfällen oder
Fragen von grundsätzlicher Bedeutung die vom Vorstand eingesetzte Kommission
einzuschalten.
Nicht Streitgegenstand ist vorliegend die Frage, ob die Beklagte berechtigt gewesen ist, für
die Gruppe der fachärztlich tätigen Internisten fallzahlabhängige Honorarmodule in
Anlehnung an die im EBM vorgesehene Praxisbudgetierung einzuführen. Gleichwohl hat
die erkennende Kammer die Rechtmäßigkeit der Honorarmodule mit Urteil vom heutigen
Tage bejaht (Az.: S 26 KA 19/01).
Vorliegend begehrt der Kläger unter ausführlicher Darstellung der aus seiner Sicht für
einen besonderen Versorgungsbedarf für bestimmte kardiologische Leistungen in E
sprechenden Gründe die Bereitstellung eines Ausnahmemoduls nach § 6 HVM. Die
Beklagte räumt ein, dass die von ihr in den Durchführungsbestimmungen festgelegten
quantitativen Voraussetzungen eines Ausnahmemoduls zur Sicherstellung eines
besonderen Versorgungsbedarfs gegeben seien. Gleichwohl stehe nach Auffassung der
Mitglieder einer hinzugezogenen Kommission fest, dass die klägerische Praxis im
Vergleich zu anderen Kardiologen keine Besonderheiten aufweise, die die Vergabe eines
Ausnahmemoduls rechtfertigten. Weder aus dem angegriffenen Widerspruchsbescheid
noch aus der Klageerwiderung und dem überreichten Protokoll der
Vorstandskommissionssitzung vom 10.08.1999 ergibt sich, welche Gesichtspunkte die
Beklagte und ihre Kommission zu dieser Feststellung bewegt haben.
Nach § 35 Abs. 1 Satz 2 SGB X sind jedoch in der Begründung eines Verwaltungsaktes die
wesentlichen tatsächlichen und rechtlichen Gründe mitzuteilen, die die Behörde zu ihrer
Entscheidung bewogen haben. Die Begründung von Ermessensentscheidungen muss
auch die Gesichtspunkte erkennen lassen, von denen die Behörde bei der Ausübung ihres
Ermessens ausgegangen ist (§ 35 Abs. 1 Satz 3 SGB X). Allein die Mitteilung, dass mit
Vertretern des Berufsverbandes Rücksprache genommen und die Abrechnung des Klägers
eingesehen worden sei, ersetzt die erforderliche Mitteilung der entscheidungserheblichen
Ergebnisse dieser Rücksprache und der Einsicht in die Abrechnungsunterlagen nicht. Die
Kammer ist nicht bereit, allein den Hinweis auf die Qualifikation der namentlich nicht
benannten Kommissionsmitglieder als Entscheidungsbegründung zu akzeptieren. Da die
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Beklagte offensichtlich die Beschlussfassung der Vorstandskommission ungeprüft in den
Widerspruchsbescheid vom 09.08.2000 übernommen hat, kann im Sinne des § 42 Satz 1
SGB X nicht davon ausgegangen werden, dass die Verletzung der Begründungspflicht die
Entscheidung in der Sache nicht beeinflusst hat. Eine wirksame Nachholung des
Begründungsmangels (§ 41 Abs. 1 Nr. 2, Abs. 2 SGB X) ist nicht erfolgt, zumal die Beklagte
in ihrer Klageerwiderung sich nochmals ausdrücklich auf das unzureichende
Ergebnisprotokoll der Vorstandskommissionssitzung vom 10.08.1999 stützt und eine
inhaltliche Auseinandersetzung mit den Argumenten des Klägers weiterhin nicht erfolgt ist.
Von daher hält es die Kammer für angemessen, die Beklagte unter Aufhebung der
angefochtenen Bescheide zur Neubescheidung des Antrages auf Bereitstellung eines
Ausnahmemoduls zum Grundmodul Kardiologie zu verurteilen.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.