Urteil des SozG Dortmund vom 26.03.2002
SozG Dortmund: sicherstellung, versorgung, unterliegen, budget, gewährleistung, produkt, rechtskraft, nummer, rechtsnorm, verfügung
Datum:
Gericht:
Spruchkörper:
Entscheidungsart:
Sachgebiet:
Tenor:
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Aktenzeichen:
Rechtskraft:
Sozialgericht Dortmund, S 26 KA 19/01
26.03.2002
Sozialgericht Dortmund
26. Kammer
Urteil
S 26 KA 19/01
Vertragsarztrecht
nicht rechtskräftig
Die Klage wird abgewiesen. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu
erstatten.
Tatbestand:
Die Beteiligten streiten über die Höhe des Honoraranspruchs des Klägers im Quartal 2/00.
Der Kläger ist als fachärztlicher Internist mit Schwerpunkt Nephrologie in N niedergelassen
und nimmt an der vertragsärztlichen Versorgung teil.
Den ohne Begründung eingelegten Widerspruch gegen den Honorarbescheid für das
Quartal 2/00 vom 13.10.2000 wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 24.01.2001
als unbegründet zurück.
Gegen den am 07.02.2001 zugestellten Widerspruchsbescheid richtet sich die am
27.02.2001 erhobene Klage. Zur Begründung führt der Kläger an, die Modulierung
fachärztlicher Internisten durch den Honorarverteilungsmaßstab (HVM) der Beklagten sei
unzulässig und verstoße gegen höherrangiges Recht, da die hoch spezialisierte
Arztgruppe der fachärztlichen Internisten mit Schwerpunktbezeichnung Nephrologie nach
den allgemeinen Bestimmungen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) nicht der
Budegetierung unterliege. Der Bewertungsausschuss habe für hochspezialisierte
Internisten mangels ausreichender Daten die Bildung von Praxisbudgets im EBM
abgelehnt. Eine Budgetierung für bisher nicht EBM-budgetierte Ärzte könne nur
bundeseinheitlich durch den Bewertungsausschuss geregelt werden. Ein HVM, der sich in
Widerspruch zu den verbindlichen Vergütungsvorgaben des EBM setze, sei rechtswidrig
und nichtig. Der auf der nichtigen HVM-Regelung beruhende Honorarbescheid sei
aufzuheben.
Der Kläger beantragt,
die Beklagte unter Abänderung des Honorarbescheides vom 13.10.2000 in der Fassung
des Widerspruchsbescheides vom 24.01.2001 zu verurteilen, sämtliche für das Quartal
2/00 abgerechneten Leistungen zu vergüten.
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Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Die Beklagte hält an der Rechtmäßigkeit der mengenbegrenzten Module des HVM für
nephrologisch tätige Internisten fest. Sie habe als Ausgangslage zu berücksichtigen, dass
EBM-Regelungen zu Praxisbudgets den Gesamtvergütungsanteil für die budgetierten
Arztgruppen und damit als Restmenge auch den Gesamtvergütungsanteil für die
nichtbudgetierten Arztgruppen verbindlich definierten. Aus dem daraus abgeleiteten
Gesamtvergütungsanteil für fachärztliche Internisten habe sich in Folge unkontrollierten
Fallzahlzuwachses und unkontrollierter Leistungsmenge ein rapide nach unten floatender
Punktwert ergeben. Auf dem Tiefpunkt habe der Punktwert für sämtliche fachärztliche
internistische Leistungen 5,9 Pfennig betragen, so dass der betriebswirtschaftliche
Fortbestand der Praxen in Gefahr gewesen sei. Diesen aus dem Punktwertverfall
folgenden Risiken für die Sicherstellung der fachärztlichen internistischen Versorgung
habe die Beklagte mit mengenbegrenzenden Honorarverteilungsmaßnahmen begegnen
müssen. Die Vertreterversammlung habe daher zur Punktwertstabilisierung Module für
fachärztliche Internisten, differenziert nach Untergruppen und Subspezialitäten, mit Wirkung
ab dem Quartal 1/99 beschlossen. In Folge dieser Regelung seien die Punktwerte für
nephrologische Leistungen dauerhaft auf 8 bzw. 8,8 Pfennig stabilisiert worden.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Prozessakte
und die Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen. Diese Unterlagen haben
vorgelegen und sind ihrem wesentlichen Inhalt nach Gegenstand der mündlichen
Verhandlung gewesen.
Entscheidungsgründe:
Die Klage ist zulässig, aber unbegründet.
Die angefochtenen Bescheide erweisen sich als rechtmäßig.
Der Kläger hat keinen Anspruch auf Vergütung der von ihm im Quartal 2/00 er brachten
ärztlichen Leistungen unter Außerachtlassung der Bildung fallzahlabhängiger Grund- und
Zusatzmodule für fachärztlich tätige Internisten.
Nach § 3 Abs. 1 HVM unterliegen die im EBM enthaltenen vertragsärztlichen Leistungen je
Praxis und Abrechnungsquartal für die in den Anlagen 1 und 4 aufgeführten Arztgruppen
einer fallzahlabhängigen Begrenzung (Praxisbudgets bzw. Grundmodule). Die in den
Praxisbudgets bzw. Grundmodulen enthaltenen Leistungen sind je Praxis und
Abrechnungsquartal jeweils nur bis zu einer begrenzten Gesamtpunktzahl
abrechnungsfähig. Sie ergibt sich aus dem Produkt der Fallpunktzahl und der Fallzahl der
budget- bzw. modulrelevanten Fälle. Budget- bzw. modulrelevante Fälle sind
Behandlungsfälle gemäß § 21 Abs. 1 Satz 1 und Abs. 2 BMV-Ä, ausgenommen Notfälle im
organisierten Notfalldienst und Überweisungsfälle zur Durchführung ausschließlich von
Proben und Untersuchungen oder zur Befundung von dokumentierten
Untersuchungsergebnissen und Behandlungsfällen, in denen ausschließlich
Kostenerstattungen des Kapitels U abgerechnet werden, sowie stationäre belegärztliche
Behandlungsfälle. Die Fallpunktzahlen für die Grundmodule ergeben sich nach § 3 Abs. 2
HVM aus Anlage 4. Nach § 5 HVM sind die in den Zusatzmodulen enthaltenen Leistungen
je Praxis und Abrechnungsquartal jeweils nur bis zu einer begrenzten Gesamtpunktzahl
abrechnungsfähig. Die Höhe der Zusatzmodule ergibt sich aus dem Produkt der
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Fallpunktzahl und der Zahl der modulrelevanten Fälle. Nach § 6 HVM kann der Vorstand
der Beklagten auf Antrag des Vertragsarztes im Einzelfall zur Sicherstellung eines
besonderen Versorgungsbedarfs eine Erweiterung der Praxis- und/oder Zusatzbudgets
bzw. der Grund- und/oder Zusatzmodule nach Anlage 4 gewähren. Ein solcher
Ausnahmetatbestand liegt insbesondere dann vor, wenn besonders schwerwiegende
Krankheitsfälle oder spezifische Betreuungsleistungen den Schwerpunkt der Praxistätigkeit
darstellen.
Die Fallpunktzahlen für Nephrologen ergeben sich aus Anlage 4 Ziffer 1.4 zum HVM.
Diese Regelungen des Honorarverteilungsmaßstabes der Beklagten verstoßen nicht
gegen höherrangiges Recht.
Honorarverteilungsregelungen der Beklagten sind an dem gesetzlichen Vorhaben des § 85
Abs. 4 des Sozialgesetzbuchs - Gesetzliche Krankenversicherung - (SGB V) i. V. m. dem
Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit, der sich aus Artikel 12 i. V. m. Artikel 3 Abs.
1 des Grundgesetzes (GG) ergibt, zu messen. Zentrale Bedeutung kommt dabei der
Bestimmung des § 85 Abs. 4 Satz 3 SGB V zu, nach der bei der Verteilung der
Gesamtvergütung Art und Umfang der Leistungen des Vertragsarztes zugrunde zu legen
sind. Dieser Vorschrift kann jedoch nicht entnommen werden, dass die Leistungen nach
ihrer Art und ihrem Umfang stets gleichmäßig honoriert werden müssten (BSG, Urteil vom
03.03.1999 Az.: B 6 KA 15/98 R). Vielmehr hat die Beklagte im Rahmen ihrer
Satzungsautonomie mit geeigneten Mitteln eine übermäßige Ausdehnung der Tätigkeit des
Vertragsarztes zu verhüten (§ 85 Abs. 4 Satz 6 SGB V). So ist es mit dem Gebot zur
leistungsproportionalen Honorarverteilung vereinbar, dass zur Stabilisierung der
Punktwerte in HVM Honorarbegrenzungsregelungen enthalten sind. Dies gilt unter den
Bedingungen der Praxis- und Zusatzbudgets für die Fallzahlzuwachsbegrenzung (vgl. LSG
NRW, Urteil vom 14.02.2001, Az.: L 11 KA 154/00), für die Vergütungsbegrenzung bei
Notdienstfällen durch Pauschalenbildung (SG Dortmund, Urteil vom 10.07.2001, Az.: S 26
KA 95/00) und auch für die hier streitige Mengenbegrenzung durch Grund- und
Zusatzmodule für fachärztlich tätige Internisten.
Die Behauptung des Klägers, die Beklagte unterlaufe mit der Modulierung die Regelungen
des EBM zur Einführung von Praxisbudgets, ist unzutreffend. Zwar heißt es in Kapitel A I
Teil B Ziffer 1.1 EBM, dass die in Nummer 1.5 nicht aufgeführten Arztgruppen der
Budgetierung nicht unterliegen. Dementsprechend handelt es sich bei der Modulierung für
fachärztliche Internisten nach dem HVM der Beklagten auch nicht um die Anwendung der
EBM-Regelungen zu den Praxis- und Zusatzbudgets, sondern um eine eigenständige
Maßnahme im Rahmen der Honorarverteilung. Daran ändert auch der Umstand nichts,
dass die betroffene Arztgruppe faktisch in die auf Fallpunktzahlen aufbauende
Honorarverteilung der budgetierten Arztgruppen integriert worden ist.
Die Beklagte hat diese Honorarverteilungsregelung getroffen, um die
Leistungsanforderungen fachärztlicher Internisten je Fall zu begrenzen, eine Stabilisierung
der Punktwerte auf höherem Niveau zu erreichen und um die bestehende Konzeption der
Honorarverteilung zu vereinheitlichen. Die Beklagte verfolgt damit Steuerungszwecke, die
im Gesetz bzw. im vertragsärztlichen Vergütungssystem selbst angelegt sind und die zu
verfolgen zu ihren legitimen Aufgaben im Rahmen ihres Sicherstellungsauftrages gehört
(vgl. BSG, Urteil vom 09.09.1998, SozR 3 - 2500 § 85 Nr. 26). Der Kläger verkennt, dass
die verbindlichen EBM-Regelungen zu den Praxis- und Zusatzbudgets grundsätzlich nichts
daran geändert haben, dass die Kassenärztlichen Vereinigungen kraft ihrer
Gestaltungsfreiheit im Rahmen der Honorarverteilung ergänzende mengen steuernde
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Regelungen treffen dürfen und müssen, um ihrer Verantwortung für die Sicherstellung der
vertragsärztlichen Versorgung (§ 75 Abs. 1 SGB V) gerecht zu werden. Durch die
Einführung von Praxisbudgets im EBM zum 01.07.1997 hat sich nichts an der insgesamt
begrenzten Gesamtvergütung für alle vertragsärztlichen Leistungen im Sinne des § 85 Abs.
1 SGB V geändert und es ist deswegen auch nach dem 01.07.1997 Aufgabe der
Kassenärztlichen Vereinigungen, im Rahmen der Honorarverteilung das Notwendige und
Mögliche zur Gewährleistung ausreichender Punktwerte zu tun und auf regionaler Ebene
eintretende unerwünschte Verwerfungen zwischen einzelnen Arztgruppen und auch
innerhalb einer Arztgruppe zu verhindern. Dementsprechend ist die Beklagte weiterhin
berechtigt, die gesetzliche Budgetierung der Gesamtvergütung im Rahmen der
Honorarverteilung an die Vertragsärzte weiter zu geben und die abrechnungsfähigen
Punkte in einzelnen Leistungsbereichen zu begrenzen (vgl. LSG Baden-Württemberg,
Urteil vom 13.06.2001, Az.: L 5 KA 442/99).
Entgegen der Auffassung des Klägers steht auch die Entscheidung des
Bundessozialgerichts zur Rechtmäßigkeit der EBM-Regelungen über die Praxisbudgets ab
dem Quartal 3/97 (BSG, Urteil vom 08.03.2000, BSGE 86, 16 = SozR 3-2500 § 87 Nr. 23)
der Einführung von Grund- und Zusatzmodulen im HVM der Beklagten nicht entgegen. Das
BSG betont zwar entsprechend seiner bisherigen Rechtsprechung, dass ein HVM, der sich
in Widerspruch zu verbindlichen Vergütungsvorgaben des EBM setze, deshalb
rechtswidrig und als Rechtsnorm nichtig sei. Die Budgetierungsregelungen des EBM seien
vorgreiflich und verbindlich gegenüber Maßnahmen der Honorarverteilung. Unmittelbar
anschließend an diese Feststellungen führt das BSG jedoch aus, dass die Existenz
verbindlicher Honorierungsvorgaben wie der Praxisbudgets im EBM grundsätzlich nichts
daran ändere, dass die KÄV kraft ihrer Gestaltungsfreiheit im Rahmen der
Honorarverteilung mengensteuernde Regelungen weiterhin treffen dürfe. Allein der
Umstand, dass einzelne Arztgruppen von den Praxisbudgets nicht erfasst würden und
Ärzte aller Arztgruppen in mehr oder weniger großem Umfang unbudgetierte Leistungen
erbrächten, schließe die Annahme aus, mit der Einführung der Praxisbudgets im EBM sei
die Verantwortung der Kassenärztlichen Vereinigungen für eine den gesetzlichen
Vorgaben des § 85 Abs. 4 SGB V genügende Honorarverteilung aufgehoben oder
verdrängt worden. Kassenärztliche Vereinigungen mussten im Rahmen der
Honorarverteilung weiterhin das Notwendige und Mögliche zur Gewährleistung
ausreichender Punktwerte tun und auf regionaler Ebene eintretende unerwünschte
Verwerfungen verhindern. Daher stünden den Kassenärztlichen Vereinigungen auch nach
dem 01.07.1997 im Grundsatz alle diejenigen Honorarverteilungsregelungen zur
Verfügung, die das BSG bisher für zulässig gehalten habe, soweit die Regelungen über die
Praxisbudgets im EBM keine abweichenden Vorgaben beinhalteten.
Unter Berücksichtigung dieser obergerichtlichen Vorgaben war die Beklagte nicht
gehindert, auch für die von der Einführung der Praxisbudgets nicht er fassten Arztgruppen
mengenbegrenzende Honorarverteilungsmaßnahmen zu schaffen, um dem
Punktwertverfall in Folge unkontrollierten Fallzuwachses und unkontrollierter
Leistungsmenge pro Fall wirksam zu begegnen. Die Bildung von Grund- und
Zusatzmodulen für fachärztliche Internisten ist nicht allein deshalb zu beanstanden, weil sie
sich an der Ausgestaltung und der Wirkungsweise der vom EBM vorgegebenen
Praxisbudgets orientieren. Diese Vorgehensweise er scheint vielmehr im Hinblick auf die
Überschaubarkeit und Handhabbarkeit der Honorarverteilungsregelungen als sinnvoll.
Eine Deckungsgleichheit mit den EBM-Regelungen über die Praxisbudgets besteht jedoch
nicht, da die Beklagte für die Gruppe der fachärztlich tätigen Internisten eine weitergehende
Ausdifferenzierung nach den Schwerpunkten Kardiologie, Gastroenterologie, Pulmologie,
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Nephrologie, Onkologie, Rheumatologie und den übrigen fachärztlich tätigen Internisten
vorgenommen hat (vgl. Anlage 4 zum HVM). Damit genügt die Beklagte der
Differenzierungspflicht bei einer inhomogenen Fachgruppe.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG).