Urteil des SozG Dortmund, Az. S 44 KR 395/04

SozG Dortmund: arzneimittel, medikamentöse behandlung, versorgung, verordnung, krankenversicherung, impotenz, steigerung, gerichtsakte, heilmittel, datum
Datum:
Gericht:
Spruchkörper:
Entscheidungsart:
Nachinstanz:
Sachgebiet:
Tenor:
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Aktenzeichen:
Rechtskraft:
Sozialgericht Dortmund, S 44 KR 395/04
26.01.2005
Sozialgericht Dortmund
44. Kammer
Urteil
S 44 KR 395/04
Landessozialgericht NRW, L 16 KR 46/05
Krankenversicherung
nicht rechtskräftig
Die Klage wird abgewiesen. Kosten sind nicht zu erstatten.
Tatbestand:
Streitig ist die Versorgung des Klägers mit dem Präparat "Cialis" zur Behandlung einer
beim Kläger vorliegenden erektilen Dysfunktion.
Der XXXX geborene Kläger ist bei der Beklagten krankenversichert. Er leidet seit 1996 an
einer erektilen Dysfunktion. Der Kläger erwarb unter Vorlage eines Privatrezeptes des
Urologen T aus B vom 06.05.2004 bei der Rats-Apotheke in B das Medikament "Cialis" (8
Stück) zu einem Preis von 86,88 EUR und beantragte unter dem 18.05.2004 bei der
Beklagten die Erstattung der ihm entstandenen Kosten. Mit Bescheid vom 02.06.2004
lehnte die Beklagte eine Kostenerstattung ab, da "Cialis" nach den Arzneimittel-Richtlinien
(AMR) im Rahmen der vertragsärztlichen Behandlung nicht verordnungsfähig sei. Die AMR
seien rechtsverbindlich. Der behandelnde Arzt habe den Kläger privatärztlich behandelt
und dabei die Richtlinien nicht zu berücksichtigen gehabt. Auch bei einer privatärztlichen
Verordnung sei von der Beklagten aber zu beachten, ob die AMR eine Verordnung im
Rahmen der vertragsärztlichen Behandlung zuließen.
Mit Widerspruch vom 08.06.2004 trug der Kläger vor, sein Urologe habe "Cialis" zunächst
wegen seiner koronaren Herzkrankheit nicht verordnen wollen. Erst nachdem sein Internist
Dr. L "grünes Licht" gegeben habe, habe Herr T die Verordnung ausgestellt. Auch bei der
"Impotenz" handele es sich um eine nach dem Sozialgesetzbuch (SGB) zu behandelnde
Erkrankung. Im Übrigen habe das Verwaltungsgericht Frankfurt a. M. in einem
Musterprozess entschieden, dass "Viagra", wenn Operationen oder Krankheiten, etwa
Diabetes, für die Erektionsschwäche verantwortlich seien, als Heilmittel eingesetzt werden
könne und auch Sozialhilfeempfängern ein Anspruch auf Erstattung der Kosten durch das
Sozialamt zustehe.
Mit Widerspruchsbescheid vom 16.09.2004 wies die Beklagte den Widerspruch des
Klägers zurück. Gemäß § 34 Abs. 1 S. 7 ​ 9 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) seien
solche Arzneimittel von der Versorgung ausgeschlossen, bei deren Anwendung eine
Erhöhung der Lebensqualität im Vordergrund stehe. Ausgeschlossen seien insbesondere
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Erhöhung der Lebensqualität im Vordergrund stehe. Ausgeschlossen seien insbesondere
Arzneimittel, die überwiegend zur Behandlung der erektilen Dysfunktion, der Anreizung
sowie Steigerung der sexuellen Potenz, zur Raucherentwöhnung, zur Abmagerung oder
zur Zügelung des Appetits, zur Regulierung des Körpergewichts oder zur Verbesserung
des Haarwuchses dienen. Das Nähere sei in Richtlinien gem. § 92 Abs. 1 S. 2 Nr. 6 SGB V
("Arzneimittel-Richtlinien") geregelt. In der Anlage 8 zu den AMR sei das Arzneimittel
"Cialis" ausdrücklich aufgeführt. Die Beklagte stelle nicht in Frage, dass es sich um eine
krankheitsbedingte erektile Dysfunktion handele. Soweit sich der Kläger auf sozial- bzw.
verwaltungsgerichtliche Entscheidungen berufe, die einen Anspruch auf "Viagra" bejaht
hätten, sei darauf zu verweisen, dass diese Entscheidungen noch zu der bis zum
31.12.2003 geltenden Rechtslage ergangen seien. Zum 01.01.2004 hätten sich die
maßgeblichen gegensätzlichen Vorgaben aber geändert.
Mit seiner am 01.10.2004 beim Sozialgericht Dortmund erhobenen Klage verfolgt der
Kläger sein Begehren auf Versorgung mit dem Medikament "Cialis" weiter. Das
Medikament sei zur Behandlung der bei ihm nachgewiesenen erektilen Dysfunktion
erforderlich. Manuelle Hilfsmittel könnten nicht eingesetzt werden. Zur Begründung hat der
Kläger eine ärztliche Bescheinigung seines Urologen T vom 16.11.2004 überreicht. Darin
werden die Diagnosen Durchblutungsstörungen und erektile Dysfunktion seit 1996
bescheinigt. Der Kläger ist der Auffassung, der sich aus § 27 SGB V ergebende
Behandlungsanspruch werde durch § 34 SGB V unzulässigerweise eingeschränkt. Im
Übrigen beruft er sich auf Gesichtspunkte des Vertrauensschutzes, da ihm in der
Vergangenheit Mittel zur Behandlung der erektilen Dysfunktion gewährt worden seien.
Der Kläger beantragt,
die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 02.06.2004 in der Gestalt des
Widerspruchsbescheides vom 16.09.2004 zu verurteilen, die ihm bisher entstandenen
Kosten für das Medikament "Cialis" in Höhe von 781,92 EUR zu erstatten und zukünftig die
Kosten für das Medikament "Cialis" zu übernehmen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie hält die angefochtenen Bescheide für rechtmäßig.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird verwiesen auf den
Inhalt der Verwaltungsakten sowie der Gerichtsakte, die Gegenstand der mündlichen
Verhandlung gewesen sind.
Entscheidungsgründe:
Die zulässige Klage ist unbegründet. Der Kläger ist durch den angefochtenen Bescheid
vom 02.06.2004 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 16.09.2004 nicht
beschwert im Sinne des § 54 Abs. 2 S. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG).
Der Kläger hat keinen Anspruch auf die begehrte Versorgung mit dem Arzneimittel "Cialis".
Insbesondere ergibt sich dieser Anspruch nicht aus den §§ 27 Abs. 1 Nr. 3, 31 SGB V.
Gem. § 34 Abs. 1 S. 7 SGB V sind von der Versorgung Arzneimittel ausgeschlossen, bei
deren Anwendung eine Erhöhung der Lebensqualität im Vordergrund steht. Insbesondere
gilt dies nach Satz 8 dieser Vorschrift für Arzneimittel, die überwiegend zur Behandlung der
erektilen Dysfunktion dienen.
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Das Arzneimittel "Cialis" enthält den Wirkstoff Tadalafil und wird zur Behandlung einer
Impotenz (erektile Dysfunktion) eingesetzt. Tadalafil ist ein PDE-5-Hemmer. Es blockiert
das Enzym Phosphodiesterase 5. Dadurch bleibt ein bestimmter Botenstoff (cGMP) im
Umlauf, der die Muskelentspannung verstärkt und die Erektion verbessert.
Das vom Kläger begehrte Medikament zählt damit zu den von § 34 Abs. 1 S. 8 SGB V
erfassten Arzneimitteln. Darüber hinaus findet sich das Medikament ausdrücklich in der
Anlage 8 der gem. § 92 Abs. 1 S. 2 Nr. 6 SGB V ergangenen AMR. Ausweislich der
Bescheinigung des Urologen T vom 16.11.2004 soll "Cialis" auch zur Erlangung einer
Erektion eingesetzt werden. Aufgrund der vorhandenen Durchblutungsstörung ist die
medikamentöse Behandlung der erektilen Dysfunktion erforderlich.
Der Wortlaut des Gesetztes ist eindeutig und lässt eine andere Auslegung nach Auffassung
der Kammer nicht zu. Insbesondere hat der Gesetzgeber nicht hinsichtlich der Ursachen
einer erektilen Dysfunktion unterschieden. Der Kläger mag sich insoweit ggf. an der auch in
der nach § 34 Abs. 1 S. 9 SGB V ergangenen AMR gewählten Begrifflichkeit "Lifestyle-
Arzneimittel" stören; der zwingende Wortlaut des Gesetzes und der darin zum Ausdruck
kommende Wille des Gesetzgebers stehen einem Anspruch des Klägers gleichwohl
entgegen. Die seit dem 01.01.2004 geltende Regelung soll klarstellen, dass Arzneimittel,
die bereits nach den AMR in der zu diesem Zeitpunkt geltenden Fassung von der
Verordnung zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen ausgeschlossen sind, nicht
Gegenstand des Leistungskataloges der gesetzlichen Krankenversicherung sind (vgl. BT-
Drs. 15/1525 S. 86f.). Die gesetzliche Neuregelung war erforderlich geworden, nachdem in
mehreren sozialgerichtlichen Entscheidungen (vgl. etwa LSG Nordrhein-Westfalen Az: L 5
KR 200/02; LSG Celle-Bremen Az: L 4 KR 24/02 und L 4 KR 152/02 [Az: der anhängigen
Revisionen beim Bundessozialgerichts: B 1 KR 20/03 R, B 1 KR 25/03 R und B 1 KR 26/03
R]) ein Anspruch auf Versorgung von Versicherten mit "Viagra" zur Behandlung einer
erektilen Dysfunktion bejaht worden war, u.a. mit dem Hinweis, dass durch die AMR ein
gesetzlich normierter Behandlungsanspruch nicht eingeschränkt werden darf. Der Kläger
kann sich auf diese Rechtsprechung ebenso wenig berufen wie auf scheinbar
abweichende Rechtsprechung der Verwaltungsgerichte, da diese sich ​ soweit erkennbar ​
sämtlich auf die bis zum 31.12.2003 geltende Rechtslage beziehen.
Es kommt daher vorliegend auch nicht darauf an, ob die erektile Dysfunktion etwa mittels
eines manuellen Hilfsmittels (Vakuumpumpe) behandelt werden kann.
Scheidet somit ein Sachleistungsanspruch auf Versorgung mit dem Medikament "Cialis"
aus, kommt auch ein Kostenerstattungsanspruch gem. § 13 Abs. 3 SGB V nicht in Betracht.
Die Kostenentscheidung beruht auf den §§ 183, 193 SGG.