Urteil des SozG Dortmund vom 26.01.2005, S 44 KR 395/04

Entschieden
26.01.2005
Schlagworte
Arzneimittel, Medikamentöse behandlung, Versorgung, Verordnung, Krankenversicherung, Impotenz, Steigerung, Gerichtsakte, Heilmittel, Datum
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Sozialgericht Dortmund, S 44 KR 395/04

Datum: 26.01.2005

Gericht: Sozialgericht Dortmund

Spruchkörper: 44. Kammer

Entscheidungsart: Urteil

Aktenzeichen: S 44 KR 395/04

Nachinstanz: Landessozialgericht NRW, L 16 KR 46/05

Sachgebiet: Krankenversicherung

Rechtskraft: nicht rechtskräftig

Tenor: Die Klage wird abgewiesen. Kosten sind nicht zu erstatten.

Tatbestand:

2Streitig ist die Versorgung des Klägers mit dem Präparat "Cialis" zur Behandlung einer beim Kläger vorliegenden erektilen Dysfunktion.

3Der XXXX geborene Kläger ist bei der Beklagten krankenversichert. Er leidet seit 1996 an einer erektilen Dysfunktion. Der Kläger erwarb unter Vorlage eines Privatrezeptes des Urologen T aus B vom 06.05.2004 bei der Rats-Apotheke in B das Medikament "Cialis" (8 Stück) zu einem Preis von 86,88 EUR und beantragte unter dem 18.05.2004 bei der Beklagten die Erstattung der ihm entstandenen Kosten. Mit Bescheid vom 02.06.2004 lehnte die Beklagte eine Kostenerstattung ab, da "Cialis" nach den Arzneimittel-Richtlinien (AMR) im Rahmen der vertragsärztlichen Behandlung nicht verordnungsfähig sei. Die AMR seien rechtsverbindlich. Der behandelnde Arzt habe den Kläger privatärztlich behandelt und dabei die Richtlinien nicht zu berücksichtigen gehabt. Auch bei einer privatärztlichen Verordnung sei von der Beklagten aber zu beachten, ob die AMR eine Verordnung im Rahmen der vertragsärztlichen Behandlung zuließen.

4Mit Widerspruch vom 08.06.2004 trug der Kläger vor, sein Urologe habe "Cialis" zunächst wegen seiner koronaren Herzkrankheit nicht verordnen wollen. Erst nachdem sein Internist Dr. L "grünes Licht" gegeben habe, habe Herr T die Verordnung ausgestellt. Auch bei der "Impotenz" handele es sich um eine nach dem Sozialgesetzbuch (SGB) zu behandelnde Erkrankung. Im Übrigen habe das Verwaltungsgericht Frankfurt a. M. in einem Musterprozess entschieden, dass "Viagra", wenn Operationen oder Krankheiten, etwa Diabetes, für die Erektionsschwäche verantwortlich seien, als Heilmittel eingesetzt werden könne und auch Sozialhilfeempfängern ein Anspruch auf Erstattung der Kosten durch das Sozialamt zustehe.

5

Mit Widerspruchsbescheid vom 16.09.2004 wies die Beklagte den Widerspruch des Klägers zurück. Gemäß § 34 Abs. 1 S. 7 9 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) seien solche Arzneimittel von der Versorgung ausgeschlossen, bei deren Anwendung eine Erhöhung der Lebensqualität im Vordergrund stehe. Ausgeschlossen seien insbesondere 1

Erhöhung der Lebensqualität im Vordergrund stehe. Ausgeschlossen seien insbesondere Arzneimittel, die überwiegend zur Behandlung der erektilen Dysfunktion, der Anreizung sowie Steigerung der sexuellen Potenz, zur Raucherentwöhnung, zur Abmagerung oder zur Zügelung des Appetits, zur Regulierung des Körpergewichts oder zur Verbesserung des Haarwuchses dienen. Das Nähere sei in Richtlinien gem. § 92 Abs. 1 S. 2 Nr. 6 SGB V ("Arzneimittel-Richtlinien") geregelt. In der Anlage 8 zu den AMR sei das Arzneimittel "Cialis" ausdrücklich aufgeführt. Die Beklagte stelle nicht in Frage, dass es sich um eine krankheitsbedingte erektile Dysfunktion handele. Soweit sich der Kläger auf sozial- bzw. verwaltungsgerichtliche Entscheidungen berufe, die einen Anspruch auf "Viagra" bejaht hätten, sei darauf zu verweisen, dass diese Entscheidungen noch zu der bis zum 31.12.2003 geltenden Rechtslage ergangen seien. Zum 01.01.2004 hätten sich die maßgeblichen gegensätzlichen Vorgaben aber geändert.

6Mit seiner am 01.10.2004 beim Sozialgericht Dortmund erhobenen Klage verfolgt der Kläger sein Begehren auf Versorgung mit dem Medikament "Cialis" weiter. Das Medikament sei zur Behandlung der bei ihm nachgewiesenen erektilen Dysfunktion erforderlich. Manuelle Hilfsmittel könnten nicht eingesetzt werden. Zur Begründung hat der Kläger eine ärztliche Bescheinigung seines Urologen T vom 16.11.2004 überreicht. Darin werden die Diagnosen Durchblutungsstörungen und erektile Dysfunktion seit 1996 bescheinigt. Der Kläger ist der Auffassung, der sich aus § 27 SGB V ergebende Behandlungsanspruch werde durch § 34 SGB V unzulässigerweise eingeschränkt. Im Übrigen beruft er sich auf Gesichtspunkte des Vertrauensschutzes, da ihm in der Vergangenheit Mittel zur Behandlung der erektilen Dysfunktion gewährt worden seien.

Der Kläger beantragt, 7

8die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 02.06.2004 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 16.09.2004 zu verurteilen, die ihm bisher entstandenen Kosten für das Medikament "Cialis" in Höhe von 781,92 EUR zu erstatten und zukünftig die Kosten für das Medikament "Cialis" zu übernehmen.

Die Beklagte beantragt, 9

die Klage abzuweisen. 10

Sie hält die angefochtenen Bescheide für rechtmäßig. 11

12Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird verwiesen auf den Inhalt der Verwaltungsakten sowie der Gerichtsakte, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind.

Entscheidungsgründe: 13

14Die zulässige Klage ist unbegründet. Der Kläger ist durch den angefochtenen Bescheid vom 02.06.2004 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 16.09.2004 nicht beschwert im Sinne des § 54 Abs. 2 S. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG).

15Der Kläger hat keinen Anspruch auf die begehrte Versorgung mit dem Arzneimittel "Cialis". Insbesondere ergibt sich dieser Anspruch nicht aus den §§ 27 Abs. 1 Nr. 3, 31 SGB V. Gem. § 34 Abs. 1 S. 7 SGB V sind von der Versorgung Arzneimittel ausgeschlossen, bei deren Anwendung eine Erhöhung der Lebensqualität im Vordergrund steht. Insbesondere gilt dies nach Satz 8 dieser Vorschrift für Arzneimittel, die überwiegend zur Behandlung der erektilen Dysfunktion dienen.

16Das Arzneimittel "Cialis" enthält den Wirkstoff Tadalafil und wird zur Behandlung einer Impotenz (erektile Dysfunktion) eingesetzt. Tadalafil ist ein PDE-5-Hemmer. Es blockiert das Enzym Phosphodiesterase 5. Dadurch bleibt ein bestimmter Botenstoff (cGMP) im Umlauf, der die Muskelentspannung verstärkt und die Erektion verbessert.

17Das vom Kläger begehrte Medikament zählt damit zu den von § 34 Abs. 1 S. 8 SGB V erfassten Arzneimitteln. Darüber hinaus findet sich das Medikament ausdrücklich in der Anlage 8 der gem. § 92 Abs. 1 S. 2 Nr. 6 SGB V ergangenen AMR. Ausweislich der Bescheinigung des Urologen T vom 16.11.2004 soll "Cialis" auch zur Erlangung einer Erektion eingesetzt werden. Aufgrund der vorhandenen Durchblutungsstörung ist die medikamentöse Behandlung der erektilen Dysfunktion erforderlich.

18Der Wortlaut des Gesetztes ist eindeutig und lässt eine andere Auslegung nach Auffassung der Kammer nicht zu. Insbesondere hat der Gesetzgeber nicht hinsichtlich der Ursachen einer erektilen Dysfunktion unterschieden. Der Kläger mag sich insoweit ggf. an der auch in der nach § 34 Abs. 1 S. 9 SGB V ergangenen AMR gewählten Begrifflichkeit "Lifestyle- Arzneimittel" stören; der zwingende Wortlaut des Gesetzes und der darin zum Ausdruck kommende Wille des Gesetzgebers stehen einem Anspruch des Klägers gleichwohl entgegen. Die seit dem 01.01.2004 geltende Regelung soll klarstellen, dass Arzneimittel, die bereits nach den AMR in der zu diesem Zeitpunkt geltenden Fassung von der Verordnung zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen ausgeschlossen sind, nicht Gegenstand des Leistungskataloges der gesetzlichen Krankenversicherung sind (vgl. BT- Drs. 15/1525 S. 86f.). Die gesetzliche Neuregelung war erforderlich geworden, nachdem in mehreren sozialgerichtlichen Entscheidungen (vgl. etwa LSG Nordrhein-Westfalen Az: L 5 KR 200/02; LSG Celle-Bremen Az: L 4 KR 24/02 und L 4 KR 152/02 [Az: der anhängigen Revisionen beim Bundessozialgerichts: B 1 KR 20/03 R, B 1 KR 25/03 R und B 1 KR 26/03 R]) ein Anspruch auf Versorgung von Versicherten mit "Viagra" zur Behandlung einer erektilen Dysfunktion bejaht worden war, u.a. mit dem Hinweis, dass durch die AMR ein gesetzlich normierter Behandlungsanspruch nicht eingeschränkt werden darf. Der Kläger kann sich auf diese Rechtsprechung ebenso wenig berufen wie auf scheinbar abweichende Rechtsprechung der Verwaltungsgerichte, da diese sich soweit erkennbar sämtlich auf die bis zum 31.12.2003 geltende Rechtslage beziehen.

19Es kommt daher vorliegend auch nicht darauf an, ob die erektile Dysfunktion etwa mittels eines manuellen Hilfsmittels (Vakuumpumpe) behandelt werden kann.

20Scheidet somit ein Sachleistungsanspruch auf Versorgung mit dem Medikament "Cialis" aus, kommt auch ein Kostenerstattungsanspruch gem. § 13 Abs. 3 SGB V nicht in Betracht.

Die Kostenentscheidung beruht auf den §§ 183, 193 SGG. 21

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