Urteil des SozG Dortmund vom 15.08.2001
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Sozialgericht Dortmund, S 8 KR 221/00
Datum:
15.08.2001
Gericht:
Sozialgericht Dortmund
Spruchkörper:
8. Kammer
Entscheidungsart:
Urteil
Aktenzeichen:
S 8 KR 221/00
Nachinstanz:
Landessozialgericht NRW, L 5 KR 134/01
Sachgebiet:
Krankenversicherung
Rechtskraft:
nicht rechtskräftig
Tenor:
Die Klage wird abgewiesen. Außergerichtliche Kosten haben die
Beteiligten einander nicht zu erstatten.
Tatbestand:
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Die Beteiligten streiten um die Erstattung der Kosten eines Aufenthaltes am Toten Meer.
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Die Beklagte, bei der die Klägerin krankenversichert ist, bewilligte der an
Schuppenflechte erkrankten Klägerin die Durchführung von Aufenthalten am Toten
Meer/Israel, zuletzt im Jahre 1999.
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Im März 2000 stellte die Klägerin unter Beibringung einer befürwortenden
Bescheinigung der Hautärztin aus einen neuerlichen betreffenden Antrag bei der
Beklagten.
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Die Beklagte holte eine gutachtliche Stellungnahme vom Medizinischen Dienst ein und
lehnte den Antrag sodann mit Bescheid vom 04.05.2000 ab.
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Zur Begründung ist ausgeführt, für die Maßnahme sei vorrangig der
Renrenversicherungsträger leistungspflichtig.
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Die Klägerin legte hiergegen Widerspruch ein, welchen sie damit begründete, dass sie
den einzigen Erfolg bisher am Toten Meer erzielt habe. Eine Alternative gebe es nicht,
auch nicht in Gestalt von in Deutschland durchzuführenden Badekuren.
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Die Beklagte holte eine weitere gutachtliche Stellungnahme vom MDK ein und wies den
Widerspruch sodann mit Bescheid vom 26.07.2000 als unbegründet zurück.
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Sie begründete diese Entscheidung damit, dass nach den gesetzlichen Vorschriften die
erneute Durchführung einer Kurmaßnahme grundsätzlich erst nach Ablauf von vier
Jahren möglich sei. Nach Stellungnahme des MDK habe die Notwendigkeit zu einer
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vorzeitigen Maßnahme nicht bestanden. Nach dem allgemein anerkannten Stand der
medizinischen Erkenntnisse sei eine Behandlung der Krankheit auch im Inland möglich.
Hiergegen richtet sich die am 16.08.2000 erhobene Klage.
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Die Klägerin, die sich vom 01.06. bis 22.06.2000 am Toten Meer aufgehalten hat, trägt
vor, konventionelle Behandlungsmethoden hätten in der Vergangenheit bei ihr zu keiner
wesentlichen Verbesserung der Symptomatik geführt. Ausschließlich nach
Klimaheilbehandlungen am Toten Meer in den Jahren 1994, 1997 und 1999 sei sie über
längere Zeit erscheinungsfrei gewesen. Zu berücksichtigen sei auch, dass sie
berufstätig sei und sich längere Abwesenheitszeiten nicht leisten könne. Ihr seien
insgesamt Kosten in Höhe von 4.011,00 DM entstanden. Sie sei mit völlig abgeheilter
Haut aus Israel zurückgekommen. Einen Arzt habe sie nur in der ersten Woche zur
Verschreibung von Salben in Anspruch genommen. Eine Behandlung im klassischen
Sinne sei auch nicht erforderlich. Es komme vielmehr auf das Klima und die salzhaltige
Luft an.
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Die Klägerin beantragt,
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die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 04.05.2000 in Gestalt des
Widerspruchsbescheides vom 26.07.2000 zu verurteilen, ihr 4.011,00 DM zu zahlen.
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Die Beklagte beantragt,
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die Klage abzuweisen,
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Die Beklagte trägt vor,
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die Ansprechbarkeit der Schuppenflechte sei auf sämtliche Therapien wechselhaft.
Jedenfalls aber sei eine Behandlung auch im Inland möglich. Hinzukomme, dass die
Klägerin die Maßnahme durchgeführt habe, bevor sie - die Beklagte - eine
abschließende Entscheidung getroffen habe. Nach der Rechtsprechung des
Bundessozialgerichts stehe allein diese Verhaltensweise schon einem Anspruch
entgegen.
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Wegen weiterer Einzelheiten wird auf den Inhalt der Schriftsätze der Beteiligten und der
beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen.
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Entscheidungsgründe:
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Die Klage ist zulässig, aber unbegründet.
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Der Bescheid der Beklagten vom 04.05.2000 in Gestalt des Widerspruchsbescheides
vom 26.07.2000 ist im Ergebnis nicht zu beanstanden.
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Die Klägerin hat keinen Anspruch gegen die Beklagte auf Zahlung von 4.011,00 DM.
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Als mögliche Anspruchsgrundlage für eine Kostenerstattung kommt hier nur die
allgemeine Vorschrift des § 13 Abs. 3 des Fünften Buches des Sozialgesetzbuches
(SGB V) in Becracht. Nach Maßgabe dieser Norm sind von der Krankenkasse Kosten in
der entstandenen Höhe zu erstatten, wenn hierfür eine Leistung in Anspruch genommen
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wurde, die notwendig war und die eine unaufschiebbare Leistung dargestellt hat,
welche die Krankenkasse nicht rechtzeitig erbringen konnte, oder eine Leistung
dargestellt hat, welche von der Krankenkasse zu Unrecht abgelehnt worden war, mit der
Folge, dass der Versicherte die Leistung sich selbst beschaffen musste. Mit der
Schaffung der Kostenerstattungsmöglichkeit hat der Gesetzgeber indessen keine
Erweiterung des Leistungskataloges der gesetzlichen Krankenversicherung vorsehen
wollen. Ein Kostenerstattungsanspruch kann vielmehr immer nur dann bestehen, wenn
überhaupt auch ein entsprechender Sach- oder Dienstleistungsanspruch bestanden
hätte (vgl. Bundessozialgericht, Entscheidung vom 10.05.1995, Az.: 1 RK 20/94, SozR3
2500 § 28 SGB V Nr. 1; Entscheidung vom 17.09.1997, Az.: 1 RK 28/95; Entscheidung
vom 09.12.1997, Az.: 1 RK 23/95; Entscheidung vom 23.07.1998, Az.: B 1 KR 19/98 R).
Ein Sach- oder Dienstleistungsanspruch der Klägerin auf die Maßnahme hätte indessen
nach den Wortlauten der maßgeblichen gesetzlichen Vorschriften nicht bestanden.
Wenn die Klägerin meint, die Beklagte sei verpflichtet gewesen, ihr die Maßnahme als
Kur zu bewilligen, so verkennt sie, dass die Bewilligung einer Kur nach § 40 SGB V im
Ermessen der Krankenkasse steht. Für eine Kur im Ausland kommt, wie für jede andere
Auslandsbehandlung, hinzu, dass diese nicht nur der in § 18 Abs. 1 SGB V
eingeschränkten Bewxlligungsvoraussetzung unterliegt, wonach eine dem allgemein
anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung der
Krankheit nur im Ausland möglich sein darf, sondern dass auch hier in der Rechtsfolge
die Bewilligung der Auslandsbehandlung im Ermessen der Krankenkasse steht. Selbst
eine auf fehlerhaften Überlegungen basierende Ablehnung der Krankenkasse würde
daher im Regelfall nicht den Schluss zulassen, dass dem Versicherten die konkrete
Maßnahme hätte bewilligt werden müssen. Auch wenn die Krankenkasse das Vorliegen
der Tatbestandsvoraussetzungen für eine Kurmaßnahme verkennt, ist es möglich, dass
geeignete Ermessenserwägungen von ihr angestellt werden, die zu einer Ablehnung
des Leistungsantrages führen. Eine Verurteilung einer Krankenkasse könnte, solange
die Kur noch nicht durchgeführt ist, entsprechend im Regelfall nur auf eine Verpflichtung
zur Neubescheidung des betreffenden Leistungsantrages gehen, nicht aber auf
Bewilligung der Leistung selbst. Eine Ausnahme gilt nur für den Tatbestand der
sogenannten Ermessensreduzierung auf Null. Nichts anderes kann gelten, wenn der
Versicherte der erforderlichenfalls auf die gerichtliche Verurteilung hin zu erfolgenden
Ermessensentscheidung der Krankenkasse vorgegriffen hat, indem er eine ganz
bestimmte Kur eigenmächtig angetreten hat.
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Auch in solch einem Fall müsste der Rechtsanwender die Erkenntnis gewinnen, dass
eine Ermessensreduzierung auf Null gegeben war dahin, dass die Krankenkasse nur
mit der einen bestimmren Kur an dem bestimmten Ort und zu der gewählten Zeit ihre
Leistungspflicht hätte erfüllen können.
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Für den vorliegenden Fall kommt maßgebend hinzu, dass die von der Klägerin
gewählte Maßnahme sich überhaupt nicht als Kur im Sinne des § 40 SGB V darstellt.
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Eine Kur ist eine Komplexleistung, die ihre Wirkung durch das Zusammenspiel von
verschiedenen medizinischen und sonstigen Maßnahmen gewinnt. Typische
Bestandteile einer Kur sind neben den unmittelbaren medizinischen
Behandlungsmaßnahmen die badeärztliche Versorgung, gesundheitspädagogische
Unterweisung sowie gruppen- und einzeltherapeutische Beratung (vgl.
Maaßen/Schermer-Zipperer, Randziffer 10 ff. zu § 40 SGB V). Klimatische
Besonderheiten ergänzen diese Maßnahmen und sind oftmals maßgebend für die
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Auswahl des Kurortes. Sie machen jedoch nicht die Durchführung konkreter
medizinischer Maßnahmen und begleitender Maßnahmen entbehrlich.
Im vorliegenden Fall stand demgegenüber die bloße Veränderung des Aufenthaltsortes
der Klägerin im Vordergrund. Eine Behandlung der Klägerin hat nach ihren eigenen
Angaben nur in der ersten Woche mittels Konsultation eines Arztes zur Verordnung von
Salben, welche sich die mit den Verhältnissen am Toten Meer vertraute Klägerin zur
Überzeugung der Kammer auch in Deutschland hätte besorgen können, stattgefunden.
Ein medizinischer Erfolg sollte nicht herbeigeführt werden durch das Zusammenspiel
verschiedener Maßnahmen wie oben beschrieben, sondern allein durch die Nutzung
der örtlichen Gegebenheiten in Gestalt einer zeitlich dosierten, aber durchaus
umfangreichen Exposition in der Sonne und in der salzhaltigen Luf verbunden mit
gelegentlichen Badern im Meer. Von einer Kurmaßnahme, wie sie offenbar der
Entscheidung des Bundessozialgerichts vom 23.11.1995 (Az: 1 RK 5/95) zugrunde
gelegen hat, unterscheidet sich die bloße Aufenthaltsveränderung grundlegend. Das
bloße Verbringen eines Versicherten in klimatisch günstige Verhältnisse und die dortige
Sicherstelllung des Lebensunterhaltes in Form von Verpflegung und Unterhalt
unterliegt, so sehr im Einzelfail damit ein medizinischer Erfolg verbunden sein mag,
nicht dem Aufgabenbereich der gesetzlichen Krankenversicherung. Das SGB V stellt
hierfür eine Anspruchsgrundlage nicht zur Verfügung.
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Die Klage war daher abzuweisen, wobei sich die Kostenentscheidung aus § 193 des
Sozialgerichtsgesetzes ergibt.
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