Urteil des SozG Dortmund vom 03.03.2005
SozG Dortmund: medikamentöse behandlung, versorgung, arzneimittel, therapie, krankenversicherung, regeneration, zustand, verordnung, klinik, herzinfarkt
Datum:
Gericht:
Spruchkörper:
Entscheidungsart:
Sachgebiet:
Tenor:
1
2
3
4
5
Aktenzeichen:
Rechtskraft:
Sozialgericht Dortmund, S 40 KR 402/04
03.03.2005
Sozialgericht Dortmund
40. Kammer
Urteil
S 40 KR 402/04
Krankenversicherung
nicht rechtskräftig
Die Klage wird abgewiesen. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu
erstatten.
Tatbestand:
Streitig ist die Versorgung des Klägers mit PDE-5-Hemmern.
Der XX-jährige Kläger ist bei der Beklagten krankenversichert. Vom 01.03.2004 bis
12.03.2004 befand er sich wegen eines Prostatakarzinoms bei arterieller Hypertonie und
Zustand nach zweimaligem Herzinfarkt im Marienhospital I. Dort wurde eine radikale
Prostatektomie mit Nervenerhalt rechts am 02.03.2004 durchgeführt. Bei der Entlassung
des Klägers aus dem Krankenhaus wurde eine fachurologische Weiterbetreuung mit PSA-,
Restharn- und Flourkontrolle empfohlen. Vor Einleitung einer erektionsunterstützenden
Therapie mit PDE-5-Hemmern (z. B. Cialis oder Viagra) wurden fachkardiologische bzw.
neurologische Untersuchungen mit Betreuung nach Zustand nach zweimaligem Herzinfarkt
empfohlen.
Während seines Rehabilitationsaufenthaltes in den Kliniken I Klinik R in C vom 25.03.2004
bis 15.04.2004 wurde eine medikamentöse Therapie mit Viagra 25 mg durchgeführt.
Zugleich wurde am 01.04.2004 eine Vakuumpumpe rezeptiert. In dem ärztlichen
Entlassungsbericht der Rehabilitationsklinik wurde ausgeführt, dass der Kläger wegen der
postoperativen erektilen Dysfunktion relativ beunruhigt sei. Diesbezüglich sei eine
ausführliche Beratung mit Vorstellung sämtlicher Hilfsmittel erfolgt. Der Kläger werde seine
begonnene medikamentöse Therapie mit Viagra 25 mg im Sinne eines sexuellen
Frühtrainings über einen Zeitraum von ca. 12 Wochen weiter führen. In einer ärztlichen
Bescheinigung der Klinik R vom 15.04.2004 wurde dem Kläger eine postoperative
komplette erektile Dysfunktion attestiert. Ein mögliches Behandlungskonzept zur
Erektionshilfe sei u. a. ein Schwellkörpertraining mit PDE-5-Hemmern in low-dose jeden
Abend einmal eine Tablette bzw. in mittlerer oder höchster Dosis zunächst dreimal in der
Woche. Die Medikation mit PDE-5-Hemmern habe bisher zu keiner Spontanreaktion
geführt.
Mit Schreiben vom 06.05.2004 beantragte der Kläger bei der Beklagten die
Kostenübernahme der Therapie mit Viagra. Diese solle zur Reaktivierung des erhalten
6
7
8
9
10
11
12
13
gebliebenen Nervenbündels sowie der Wiedererlangung der Erektion dienen. Dem Antrag
waren ein Rezept sowie eine Rechnung über Viagra 100 mg beigefügt.
In einem von der Beklagten veranlassten Gutachten des Medizinischen Dienstes der
Krankenversicherung (MDK) wurde dargelegt, dass Viagra von den Leistungen der
gesetzlichen Krankenversicherungen ausgeschlossen sei. Das Überdenken anderer
Hilfsmittel wie der Vakuumerektionssysteme sei empfehlenswert. Diesbezügliche
Kontraindikationen seien nicht bekannt. Aufgrund dieses Gutachtens lehnte die Beklagte
mit Bescheid vom 16.06.2004 den Antrag des Klägers ab.
Mit Schreiben vom 19.06.2004 legte der Kläger Widerspruch gegen diesen Bescheid ein.
Unabhängig vom Vorliegen gesetzlicher Bestimmungen, mit denen eine Generalintention
verfolgt werde, müsse jeder Einzelfall getrennt berücksichtigt und beurteilt werden. In
seinem Fall gehe es um eine postoperative Regeneration des erhaltenen Nervenbündels
und um die Unterstützung der normalen nächtlichen Erektionen bis zum
Regenerationsabschluss. Dazu sei der Einsatz von PDE-5-Hemmern in low-dose
erforderlich. Ziel seiner Behandlung mit den begehrten PDE-5-Hemmern sei also gerade
nicht die Luststeigerung, Anreizung oder Steigerung der sexuellen Potenz.
In dem unter dem 16.09.2004 erlassenen ablehnenden Widerspruchsbescheid legte die
Beklagte dar, dass eine Versorgung mit Viagra gem. § 34 Abs. 1 S. 8 SGB V sowie gem.
der Anlage 8 der Arzneimittel-Richtlinien (AMR) ausgeschlossen sei. Da das Gesetz keine
Ausnahmeregelungen enthalte, sei die Erstattung der Kosten für das Medikament Viagra
durch sie, die Beklagte, nicht zulässig.
Mit der am 21.10.2004 erhobenen Klage verfolgt der Kläger sein Begehren weiter. Er trägt
vor, dass während der auf die Operation folgenden 18-monatigen Phase der
Regenerierung eine gute Oxygenierung notwendig sei, um eine Degenerierung des
Schwellkörpergewebes zu verhindern. Die Einnahme von PDE-5-Hemmern als
prophylaktische roborierende Maßnahme bewirke diese Oxygenierung, indem sie die
spontanen nächtlichen Erektionen unterstütze. Die Ausschlussvorschrift des § 34 Abs. 1
SGB V greife nicht ein, da die Intention der beantragten PDE-5-Hemmer nicht die
notwendige Versteifung des Penis, sondern die Regeneration des noch erhaltenen
Nervenbündels sei. Überdies sei durch ärztliche Versuchsreihe nachgewiesen, dass eine
große Wahrscheinlichkeit bestehe, dass nach Abschluss der Regenerierungsphase mit
Unterstützung von PDE-5-Hemmern eine erektile Dysfunktion nicht mehr gegeben sei. Bis
zum 17.02.2005 seien ihm für die Arzneimittel Viagra und Cialis Kosten in Höhe von
0.000,00 EUR entstanden.
Der Kläger beantragt,
die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 16.06.2004 in der Gestalt des
Widerspruchsbescheides vom 16.09.2004 zu verurteilen, ihm die bis zum 17.02.2005
entstandenen Kosten für die Arzneimittel Viagra und Cialis in Höhe von 0.000,00 EUR und
die Kosten für die Ausstellung von Privatrezepten in Höhe von 00,00 EUR zu erstatten
sowie festzustellen, dass die Beklagte verpflichtet ist, die Kosten für PDE-5-Hemmer zu
erstatten, soweit der Kläger diese ab dem 17.02.2005 nach fachurologischer Verordnung
selbst beschafft hat.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
14
15
16
17
18
19
20
21
22
Sie hält die angefochtenen Bescheide für rechtmäßig. Zur Begründung nimmt sie auf ihre
Ausführungen im Widerspruchsbescheid vom 16.09.2004 Bezug.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der
Gerichtsakte sowie der Verwaltungsakten, die das Gericht beigezogen hat und die
Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind, verwiesen.
Entscheidungsgründe:
Die zulässige Klage ist unbegründet. Der Kläger ist durch den angefochtenen Bescheid
vom 16.06.2004 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 16.09.2004 nicht
beschwert i. S. d. § 54 Abs. 2 S. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG).
Der Kläger hat keinen Anspruch auf die begehrte Versorgung mit PDE-5-Hemmern. Die
Beklagte hat den hierauf gerichteten Antrag des Klägers vom 06.05.2004 zu Recht
abgelehnt.
Der Kläger hat keinen Anspruch auf die begehrte Versorgung mit PDE-5-Hemmern (Viagra,
Cialis). Insbesondere ergibt sich dieser Anspruch nicht aus den §§ 27 Abs. 1 Nr. 3, 31 SGB
V. Gem. § 34 Abs.1 S. 7 SGB V sind von der Versorgung zu Lasten der gesetzlichen
Krankenversicherung Arzneimittel ausgeschlossen, bei deren Anwendung eine Erhöhung
der Lebensqualität im Vordergrund steht. Insbesondere gilt dies nach Satz 8 dieser
Vorschrift für Arzneimittel, die überwiegend zur Behandlung der erektilen Dysfunktion
dienen.
PDE-5-Hemmer blockieren das Enzym Phosphodiesterase 5. Dadurch bleibt ein
bestimmter Botenstoff (cGMP) im Umlauf, der die Muskelentspannung verstärkt und die
Erektion verbessert.
Das vom Kläger begehrte Medikament zählt damit zu den von § 34 Abs. 1 S. 8 SGB V
erfassten Arzneimitteln. Darüber hinaus befindet sich das Medikament ausdrücklich in der
Anlage 8 der gem. § 92 Abs. 1 S. 2 Nr. 6 SGB V ergangenen AMR. Ausweislich des
Berichts des Marienhospitals I sollen die PDE-5-Hemmer als erektionsunterstützende
Therapie eingeleitet werden. Zudem sollen auch nach dem ärztlichen Entlassungsbericht
der Rehabilitationsklinik die medikamentöse Therapie mit Viagra im Zusammenhang mit
der postoperativ vorliegenden erektilen Dysfunktion eingesetzt werden. Auch der Kläger
trägt vor, dass die PDE-5-Hemmer der Unterstützung der normalen nächtlichen Erektionen
zur Regenerierung des erhaltenen Nervenbündels dienen. Schließlich ergibt sich auch aus
dem Vortrag des Klägers, dass angesichts ärztlicher Versuchsreihen eine große
Wahrscheinlich bestehe, dass nach Abschluss der Regenerierungsphase mit
Unterstützung der PDE-5-Hemmer eine erektile Dysfunktion nicht gegeben sei, dass die
begehrten PDE-5-Hemmer gerade eine medikamentöse Behandlung der erektilen
Dysfunktion darstellen.
Der Wortlaut des Gesetzes ist eindeutig und lässt eine andere Auslegung nach Auffassung
der Kammer nicht zu. Insbesondere hat der Gesetzgeber nicht hinsichtlich der Ursachen
einer erektilen Dysfunktion unterschieden. Der Kläger mag sich insoweit ggf. an der auch in
der nach § 34 Abs. 1 S. 9 SGB V ergangenen AMR gewählten Begrifflichkeit "Lifestyle-
Arzneimittel" stören; der zwingende Wortlaut des Gesetzes und der darin zum Ausdruck
kommende Wille des Gesetzgebers stehen einem Anspruch des Klägers gleichwohl
entgegen. Die seit dem 01.01.2004 geltende Regelung soll klarstellen, dass Arzneimittel,
die bereits nach den AMR in der zu diesem Zeitpunkt geltenden Fassung von der
23
24
25
26
Verordnung zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen ausgeschlossen sind, nicht
Gegenstand des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung sind (vgl. BT-
Drucksache 15/ 1525, S. 86 f). Die gesetzliche Neuregelung war erforderlich geworden,
nachdem in mehreren sozialgerichtlichen Entscheidungen (vgl. etwa LSG Nordrhein-
Westfalen, Az. L 5 KR 200/02; LSG Celle- Bremen, L 4 KR 24/02 und L 4 KR 152/02 [Az.
der anhängigen Revisionen beim Bundessozialgericht: B 1 KR 20/03 R, B 1 KR 25/03 R
und B 1 KR 26/03 R]) ein Anspruch auf Versorgung von Versicherten mit Viagra zur
Behandlung einer erektilen Dysfunktion bejaht worden war, u. a. mit dem Hinweis, dass
durch die AMR ein gesetzlich normierter Behandlungsanspruch nicht eingeschränkt
werden dürfe. Der Kläger kann sich auf diese Rechtsprechung nicht berufen, da diese sich
sämtlich auf die bis zum 31.12.2003 geltende Rechtslage beziehen.
Da der Gesetzgeber alleine auf die überwiegende Behandlung der erektilen Dysfunktion
abstellt, nicht aber danach unterscheidet, ob mit dieser Behandlung kurzfristige oder
langfristige Behandlungserfolge angestrebt werden, kann auch der Vortrag des Klägers, mit
dem Einsatz des PDE-5-Hemmers keine Spontanreaktionen, sondern die sonst auf
natürliche Weise auftretenden nächtlichen Erektionen erreichen zu wollen, sowie mit der
Behandlung auf eine langfristige Heilung abzuzielen, zu keiner anderen Entscheidung der
Kammer führen.
Angesichts der Eindeutigkeit der Regelung sowie der Zielsetzung des Gesetzgebers
kommt es vorliegend auch nicht darauf an, ob die erektile Dysfunktion etwa mittels eines
manuellen Hilfsmittels (Vakuumerektionspumpe) behandelt werden kann.
Scheidet somit ein Sachleistungsanspruch auf Versorgung mit PDE-5-Hemmern aus,
kommt auch ein Kostenerstattungsanspruch für die bereits selbstbeschafften Medikamente
Viagra und Cialis gem. § 13 Abs. 3 SGB V nicht in Betracht.
Die Kostenentscheidung beruht auf den §§ 183, 193 SGG.