Urteil des SozG Dortmund vom 03.03.2005, S 40 KR 402/04

Entschieden
03.03.2005
Schlagworte
Medikamentöse behandlung, Versorgung, Arzneimittel, Therapie, Krankenversicherung, Regeneration, Zustand, Verordnung, Klinik, Herzinfarkt
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Sozialgericht Dortmund, S 40 KR 402/04

Datum: 03.03.2005

Gericht: Sozialgericht Dortmund

Spruchkörper: 40. Kammer

Entscheidungsart: Urteil

Aktenzeichen: S 40 KR 402/04

Sachgebiet: Krankenversicherung

Rechtskraft: nicht rechtskräftig

Tenor: Die Klage wird abgewiesen. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.

Tatbestand:

Streitig ist die Versorgung des Klägers mit PDE-5-Hemmern. 2

3Der XX-jährige Kläger ist bei der Beklagten krankenversichert. Vom 01.03.2004 bis 12.03.2004 befand er sich wegen eines Prostatakarzinoms bei arterieller Hypertonie und Zustand nach zweimaligem Herzinfarkt im Marienhospital I. Dort wurde eine radikale Prostatektomie mit Nervenerhalt rechts am 02.03.2004 durchgeführt. Bei der Entlassung des Klägers aus dem Krankenhaus wurde eine fachurologische Weiterbetreuung mit PSA-, Restharn- und Flourkontrolle empfohlen. Vor Einleitung einer erektionsunterstützenden Therapie mit PDE-5-Hemmern (z. B. Cialis oder Viagra) wurden fachkardiologische bzw. neurologische Untersuchungen mit Betreuung nach Zustand nach zweimaligem Herzinfarkt empfohlen.

4Während seines Rehabilitationsaufenthaltes in den Kliniken I Klinik R in C vom 25.03.2004 bis 15.04.2004 wurde eine medikamentöse Therapie mit Viagra 25 mg durchgeführt. Zugleich wurde am 01.04.2004 eine Vakuumpumpe rezeptiert. In dem ärztlichen Entlassungsbericht der Rehabilitationsklinik wurde ausgeführt, dass der Kläger wegen der postoperativen erektilen Dysfunktion relativ beunruhigt sei. Diesbezüglich sei eine ausführliche Beratung mit Vorstellung sämtlicher Hilfsmittel erfolgt. Der Kläger werde seine begonnene medikamentöse Therapie mit Viagra 25 mg im Sinne eines sexuellen Frühtrainings über einen Zeitraum von ca. 12 Wochen weiter führen. In einer ärztlichen Bescheinigung der Klinik R vom 15.04.2004 wurde dem Kläger eine postoperative komplette erektile Dysfunktion attestiert. Ein mögliches Behandlungskonzept zur Erektionshilfe sei u. a. ein Schwellkörpertraining mit PDE-5-Hemmern in low-dose jeden Abend einmal eine Tablette bzw. in mittlerer oder höchster Dosis zunächst dreimal in der Woche. Die Medikation mit PDE-5-Hemmern habe bisher zu keiner Spontanreaktion geführt.

5

Mit Schreiben vom 06.05.2004 beantragte der Kläger bei der Beklagten die Kostenübernahme der Therapie mit Viagra. Diese solle zur Reaktivierung des erhalten 1

gebliebenen Nervenbündels sowie der Wiedererlangung der Erektion dienen. Dem Antrag waren ein Rezept sowie eine Rechnung über Viagra 100 mg beigefügt.

6In einem von der Beklagten veranlassten Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) wurde dargelegt, dass Viagra von den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherungen ausgeschlossen sei. Das Überdenken anderer Hilfsmittel wie der Vakuumerektionssysteme sei empfehlenswert. Diesbezügliche Kontraindikationen seien nicht bekannt. Aufgrund dieses Gutachtens lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 16.06.2004 den Antrag des Klägers ab.

7Mit Schreiben vom 19.06.2004 legte der Kläger Widerspruch gegen diesen Bescheid ein. Unabhängig vom Vorliegen gesetzlicher Bestimmungen, mit denen eine Generalintention verfolgt werde, müsse jeder Einzelfall getrennt berücksichtigt und beurteilt werden. In seinem Fall gehe es um eine postoperative Regeneration des erhaltenen Nervenbündels und um die Unterstützung der normalen nächtlichen Erektionen bis zum Regenerationsabschluss. Dazu sei der Einsatz von PDE-5-Hemmern in low-dose erforderlich. Ziel seiner Behandlung mit den begehrten PDE-5-Hemmern sei also gerade nicht die Luststeigerung, Anreizung oder Steigerung der sexuellen Potenz.

8In dem unter dem 16.09.2004 erlassenen ablehnenden Widerspruchsbescheid legte die Beklagte dar, dass eine Versorgung mit Viagra gem. § 34 Abs. 1 S. 8 SGB V sowie gem. der Anlage 8 der Arzneimittel-Richtlinien (AMR) ausgeschlossen sei. Da das Gesetz keine Ausnahmeregelungen enthalte, sei die Erstattung der Kosten für das Medikament Viagra durch sie, die Beklagte, nicht zulässig.

9Mit der am 21.10.2004 erhobenen Klage verfolgt der Kläger sein Begehren weiter. Er trägt vor, dass während der auf die Operation folgenden 18-monatigen Phase der Regenerierung eine gute Oxygenierung notwendig sei, um eine Degenerierung des Schwellkörpergewebes zu verhindern. Die Einnahme von PDE-5-Hemmern als prophylaktische roborierende Maßnahme bewirke diese Oxygenierung, indem sie die spontanen nächtlichen Erektionen unterstütze. Die Ausschlussvorschrift des § 34 Abs. 1 SGB V greife nicht ein, da die Intention der beantragten PDE-5-Hemmer nicht die notwendige Versteifung des Penis, sondern die Regeneration des noch erhaltenen Nervenbündels sei. Überdies sei durch ärztliche Versuchsreihe nachgewiesen, dass eine große Wahrscheinlichkeit bestehe, dass nach Abschluss der Regenerierungsphase mit Unterstützung von PDE-5-Hemmern eine erektile Dysfunktion nicht mehr gegeben sei. Bis zum 17.02.2005 seien ihm für die Arzneimittel Viagra und Cialis Kosten in Höhe von 0.000,00 EUR entstanden.

Der Kläger beantragt, 10

11die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 16.06.2004 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 16.09.2004 zu verurteilen, ihm die bis zum 17.02.2005 entstandenen Kosten für die Arzneimittel Viagra und Cialis in Höhe von 0.000,00 EUR und die Kosten für die Ausstellung von Privatrezepten in Höhe von 00,00 EUR zu erstatten sowie festzustellen, dass die Beklagte verpflichtet ist, die Kosten für PDE-5-Hemmer zu erstatten, soweit der Kläger diese ab dem 17.02.2005 nach fachurologischer Verordnung selbst beschafft hat.

Die Beklagte beantragt, 12

die Klage abzuweisen. 13

14Sie hält die angefochtenen Bescheide für rechtmäßig. Zur Begründung nimmt sie auf ihre Ausführungen im Widerspruchsbescheid vom 16.09.2004 Bezug.

15Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie der Verwaltungsakten, die das Gericht beigezogen hat und die Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind, verwiesen.

Entscheidungsgründe: 16

17Die zulässige Klage ist unbegründet. Der Kläger ist durch den angefochtenen Bescheid vom 16.06.2004 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 16.09.2004 nicht beschwert i. S. d. § 54 Abs. 2 S. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG).

18Der Kläger hat keinen Anspruch auf die begehrte Versorgung mit PDE-5-Hemmern. Die Beklagte hat den hierauf gerichteten Antrag des Klägers vom 06.05.2004 zu Recht abgelehnt.

19Der Kläger hat keinen Anspruch auf die begehrte Versorgung mit PDE-5-Hemmern (Viagra, Cialis). Insbesondere ergibt sich dieser Anspruch nicht aus den §§ 27 Abs. 1 Nr. 3, 31 SGB V. Gem. § 34 Abs.1 S. 7 SGB V sind von der Versorgung zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung Arzneimittel ausgeschlossen, bei deren Anwendung eine Erhöhung der Lebensqualität im Vordergrund steht. Insbesondere gilt dies nach Satz 8 dieser Vorschrift für Arzneimittel, die überwiegend zur Behandlung der erektilen Dysfunktion dienen.

20PDE-5-Hemmer blockieren das Enzym Phosphodiesterase 5. Dadurch bleibt ein bestimmter Botenstoff (cGMP) im Umlauf, der die Muskelentspannung verstärkt und die Erektion verbessert.

21Das vom Kläger begehrte Medikament zählt damit zu den von § 34 Abs. 1 S. 8 SGB V erfassten Arzneimitteln. Darüber hinaus befindet sich das Medikament ausdrücklich in der Anlage 8 der gem. § 92 Abs. 1 S. 2 Nr. 6 SGB V ergangenen AMR. Ausweislich des Berichts des Marienhospitals I sollen die PDE-5-Hemmer als erektionsunterstützende Therapie eingeleitet werden. Zudem sollen auch nach dem ärztlichen Entlassungsbericht der Rehabilitationsklinik die medikamentöse Therapie mit Viagra im Zusammenhang mit der postoperativ vorliegenden erektilen Dysfunktion eingesetzt werden. Auch der Kläger trägt vor, dass die PDE-5-Hemmer der Unterstützung der normalen nächtlichen Erektionen zur Regenerierung des erhaltenen Nervenbündels dienen. Schließlich ergibt sich auch aus dem Vortrag des Klägers, dass angesichts ärztlicher Versuchsreihen eine große Wahrscheinlich bestehe, dass nach Abschluss der Regenerierungsphase mit Unterstützung der PDE-5-Hemmer eine erektile Dysfunktion nicht gegeben sei, dass die begehrten PDE-5-Hemmer gerade eine medikamentöse Behandlung der erektilen Dysfunktion darstellen.

22Der Wortlaut des Gesetzes ist eindeutig und lässt eine andere Auslegung nach Auffassung der Kammer nicht zu. Insbesondere hat der Gesetzgeber nicht hinsichtlich der Ursachen einer erektilen Dysfunktion unterschieden. Der Kläger mag sich insoweit ggf. an der auch in der nach § 34 Abs. 1 S. 9 SGB V ergangenen AMR gewählten Begrifflichkeit "Lifestyle- Arzneimittel" stören; der zwingende Wortlaut des Gesetzes und der darin zum Ausdruck kommende Wille des Gesetzgebers stehen einem Anspruch des Klägers gleichwohl entgegen. Die seit dem 01.01.2004 geltende Regelung soll klarstellen, dass Arzneimittel, die bereits nach den AMR in der zu diesem Zeitpunkt geltenden Fassung von der

Verordnung zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen ausgeschlossen sind, nicht Gegenstand des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung sind (vgl. BT- Drucksache 15/ 1525, S. 86 f). Die gesetzliche Neuregelung war erforderlich geworden, nachdem in mehreren sozialgerichtlichen Entscheidungen (vgl. etwa LSG Nordrhein- Westfalen, Az. L 5 KR 200/02; LSG Celle- Bremen, L 4 KR 24/02 und L 4 KR 152/02 [Az. der anhängigen Revisionen beim Bundessozialgericht: B 1 KR 20/03 R, B 1 KR 25/03 R und B 1 KR 26/03 R]) ein Anspruch auf Versorgung von Versicherten mit Viagra zur Behandlung einer erektilen Dysfunktion bejaht worden war, u. a. mit dem Hinweis, dass durch die AMR ein gesetzlich normierter Behandlungsanspruch nicht eingeschränkt werden dürfe. Der Kläger kann sich auf diese Rechtsprechung nicht berufen, da diese sich sämtlich auf die bis zum 31.12.2003 geltende Rechtslage beziehen.

23Da der Gesetzgeber alleine auf die überwiegende Behandlung der erektilen Dysfunktion abstellt, nicht aber danach unterscheidet, ob mit dieser Behandlung kurzfristige oder langfristige Behandlungserfolge angestrebt werden, kann auch der Vortrag des Klägers, mit dem Einsatz des PDE-5-Hemmers keine Spontanreaktionen, sondern die sonst auf natürliche Weise auftretenden nächtlichen Erektionen erreichen zu wollen, sowie mit der Behandlung auf eine langfristige Heilung abzuzielen, zu keiner anderen Entscheidung der Kammer führen.

24Angesichts der Eindeutigkeit der Regelung sowie der Zielsetzung des Gesetzgebers kommt es vorliegend auch nicht darauf an, ob die erektile Dysfunktion etwa mittels eines manuellen Hilfsmittels (Vakuumerektionspumpe) behandelt werden kann.

25Scheidet somit ein Sachleistungsanspruch auf Versorgung mit PDE-5-Hemmern aus, kommt auch ein Kostenerstattungsanspruch für die bereits selbstbeschafften Medikamente Viagra und Cialis gem. § 13 Abs. 3 SGB V nicht in Betracht.

Die Kostenentscheidung beruht auf den §§ 183, 193 SGG. 26

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