Urteil des SozG Dortmund vom 26.07.2002
SozG Dortmund: arzneimittel, verordnung, behandlung, versorgung, krankenversicherung, sachleistung, ausschluss, krankenkasse, krankheit, steigerung
Datum:
Gericht:
Spruchkörper:
Entscheidungsart:
Sachgebiet:
Tenor:
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Aktenzeichen:
Rechtskraft:
Sozialgericht Dortmund, S 24 KN 81/01 KR
26.07.2002
Sozialgericht Dortmund
24. Kammer
Urteil
S 24 KN 81/01 KR
Krankenversicherung
rechtskräftig
Die Beklagte wird unter Aufhebung des Bescheides vom 23.11.2000 in
der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 06.03.2001 verurteilt,
dem Kläger das Arzneimittel Viagra nach Maßgabe vertragsärztlicher
Verordnung als Sachleistung zu gewähren sowie dem Kläger die Kosten
für die Anschaffung des Arzneimittels Viagra gemäß Verordnung vom
13.02.2002 in Höhe von 55,01 Euro nach Maßgabe der gesetzlichen
Bestimmungen, insbesondere unter Berücksichtigung des gesetzlichen
Eigenanteils, zu erstatten. Die außergerichtlichen Kosten des Klägers
werden der Beklagten auferlegt.
Tatbestand:
Streitig ist die Gewährung des Arzneimittels Viagra wegen einer erektilen Dysfunktion.
Der Kläger beantragte am 22.11.2000 unter Beifügung einer ärztlichen Bescheinigung des
Internisten Dr. A die Kostenübernahme für das Medikament Sildenafil (Viagra). In der
Bescheinigung von Dr. A vom 28.10.2000 wurde ausgeführt, dass bei dem Kläger als Folge
einer Diabetes-Erkrankung seit über 2 Jahren eine Erektionsschwäche bestünde.
Die Beklagte lehnte durch Bescheid vom 23.11.2000 die Gewährung von Viagra ab. Zur
Begründung führte sie aus, dass nach Ziffer 17.1 f der Arzneimittel-Richtlinien Arzneimittel
nicht verordnungsfähig seien, die der Anreizung und Steigerung der sexuellen Potenz
dienten.
Hiergegen erhob der Kläger am 12.12.2000 Widerspruch und nahm auf Urteile des
Bundessozialgerichts und der Sozialgerichte Lüneburg, Hannover und Stuttgart Bezug. Er
führte aus, dass die Sozialgerichte die Erstattungsfähigkeit von Viagra durch die
gesetzliche Krankenversicherung festgestellt hätten.
Die Beklagte wies den Widerspruch durch Widerspruchsbescheid vom 06.03.2001 zurück
und führte zur Begründung aus, dass nach Ziffer 17.1 f der Arzneimittel-Richtlinien das hier
begehrte Medikament von der Verordnung ausgeschlossen sei. Das zitierte Urteil des
Bundessozialgerichts beziehe sich auf die Kostenübernahme der
Schwellkörperautoinjektionstherapie (SKAT).
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Hiergegen hat der Kläger am 30.03.2001 Klage erhoben. Zur Begründung trägt er vor, er
habe gemäß § 31 SGB V Anspruch auf die Versorgung mit Arzneimitteln. Er übersendet
Bescheinigungen des Internisten Dr. A und der Urologen Dres. B. Weiterhin reicht er ein
privatärztliches Rezept von Dr. A vom 13.02.2002 über die Verordnung von Viagra in Höhe
von 55,01 Euro ein.
Der Kläger beantragt,
die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 23.11.2000 in der Fassung des
Widerspruchsbescheides vom 06.03.2001 zu verurteilen, ihm das Arzneimittel Viagra nach
Maßgabe vertragsärztlicher Verordnung als Sachleistung zu gewähren, sowie ihm die
Kosten für die Anschaffung des Arzneimittels Viagra gemäß Verordnung vom 13.02.2002 in
Höhe von 55,01 Euro nach Maßgabe der gesetzlichen Bestimmungen, insbesondere unter
Berücksichtigung des gesetzlichen Eigenanteils, zu erstatten.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie hält die angefochtenen Bescheide für rechtmäßig. Sie trägt vor, dass auch das
ergangene Urteil des Bundessozialgerichts vom 30.09.1999 (B 8 KN 9/98 KR R) eine
andere Rechtsauffassung in Bezug auf die Kostenübernahme des Arzneimittels Viagra
nicht herbei führen könne.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird Bezug genommen auf
die Gerichtsakte und die Verwaltungsakte der Beklagten. Diese Akten haben vorgelegen
und waren Gegenstand der mündlichen Verhandlung.
Entscheidungsgründe:
Die zulässige Klage ist begründet. Der Kläger ist durch die angefochtenen Bescheide im
Sinne von § 54 Absatz 2 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) beschwert. Zu Unrecht hat die
Beklagte dem Kläger die Gewährung des Arzneimittels Viagra versagt.
Gemäß § 27 Absatz 1 Satz 1 des fünften Buches des Sozialgesetzbuches (SGB V) hat der
Kläger einen Anspruch gegen die Beklagte auf die Gewährung des Arzneimittels Viagra als
Sachleistung der gesetzlichen Krankenversicherung.
Versicherte haben gemäß § 27 Absatz 1 Satz 1 SGB V Anspruch auf Krankenbehandlung,
wenn diese notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung
zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern.
Die bei dem Kläger bestehende erektile Dysfunktion ist eine Krankheit im Sinne der
gesetzlichen Krankenversicherung. Jedenfalls im Alter des Kläger von zur Zeit 51 Jahren
gehört die Erektionsfähigkeit zum Leitbild des gesunden Mannes. Dass bei dem Kläger
erektile Dysfunktion besteht, folgt plausibel aus den vorgelegten Bescheinigungen von Dr.
A und Dres. B und wonach bei dem Kläger infolge einer Diabetes-Erkrankung eine
Erektionsschwäche besteht. Durch die Behandlung mit dem Arzneimittel Viagra kann
jedenfalls eine Linderung der Krankheitsbeschwerden im Sinne von § 27 SGB V erreicht
werden.
Entgegen der Auffassung der Beklagten steht dem Sachleistungsanspruch des Klägers
nicht entgegen, dass der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkasse Mittel zur
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Behandlung erektilen Dysfunktion von der Verordnung zu Lasten der gesetzlichen
Krankenversicherung gemäß Nr. 17.1 f der Arzneimittelrichtlinien ausgeschlossen hat. Der
Kläger hat einen aus §§ 27, 31 Absatz 1 SGB V folgenden gesetzlichen Anspruch auf die
Versorgung mit apothekenpflichtigen Arzneimitteln, welcher auch nicht nach § 34 SGB V
ausgeschlossen ist. Dieser gesetzlich bestehende Anspruch des Klägers wird auch nicht
nach Nr. 17.1 f der Arzneimittelrichtlinien wirksam ausgeschlossen. Durch die nach § 92
Absatz 1 Satz 2 Nr. 6 SGB V erlassenen Richtlinien - wie die Arzneimittelrichtlinien - kann
ein nach vorrangigem Recht - hier gemäß §§ 27, 31 SGB V - bestehender Anspruch des
Versicherten nicht ausgeschlossen oder verkürzt werden (vergleiche Maaßen/Schermer,
SGB V, § 92 Rd. Nr. 4). Der Ausschluss von Mitteln zur Behandlung der erektiven
Dysfunktion in Nr. 17.1 f der Arzneimittelrichtlinien ist rechtlich unwirksam. Zwar kommt den
vom Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkasse erstellten Richtlinien Normqualität in
dem Sinne zu, dass sie nicht nur innerhalb des Leistungserbringer-, sondern auch
innerhalb des Leistungsrechts zu beachten sind (vgl. BSG, Urteil vom 16.09.1997, SozR 3-
2500 § 92 Nr. 7).
Als untergesetzliche Rechtsnormen sind die Arzneimittelrichtlinien jedoch nur dann
wirksam, wenn sie mit übergeordneten Recht im Einklang stehen (vgl. BSG, Urteil vom
30.09.1999, SozR 3-2500 § 27 Nr. 11). Der Ausschluss von Mitteln zur Behandlung der
erektiven Dysfunktion nach Nr. 17.1 f der Arzneimittelrichtlinien steht nicht mit der
Ermächtigungsgrundlage des § 92 Absatz 1 Satz 1 SGB V im Einklang. Nach dieser
Vorschrift beschließen die Bundesausschüsse die zur Sicherung der ärztlichen Versorgung
erforderlichen Richtlinien über die Gewähr für eine ausreichende, zweck- mäßige und
wirtschaftliche Versorgung der Versicherten. Aus dieser Vorschrift folgt lediglich die
Befugnis des Bundesausschusses für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche
Versorgung der Versicherten Gewähr zu leisten, nicht aber die Befugnis generell
Krankheiten von der vertragsärztlichen Behandlung auszuschließen. Ein nach dem Gesetz
grundsätzlich bestehender Anspruch kann nur durch den Gesetzgeber ausgeschlossen
werden (vgl. insoweit SG Hannover, Urteil vom 16.11.1999, S 2 KR 485/99; SG Lüneburg,
Urteil vom 28.02.2000, S 9 KR 94/99). Zu diesem Ergebnis ist auch bereits das
Bundessozialgericht im Urteil vom 30.09.1999, B 8 KN 9/98 KR R, SozR 3-2500, § 27 Nr.
11) gelangt. Die Wirtschaftlichkeit der Verordnung und Versorgung mit Mitteln zur
Behandlung der erektilen Dysfunktion ist durch den Bundesausschuss nicht
konkretisierungsfähig (vgl. BSG aaO; Zuck, MZS 1999, 167, 172). Dies gilt sowohl für die
am 03.08.1998 beschlossene Nr. 17.1 f der Arzneimittelrichtlinien als auch für die zuvor
geltende Vorschrift (vgl. BSG aaO). Denn während die frühere Fassung der Arzneimittel-
Richtlinien in Nr. 17.1 f lediglich Mittel ausschloss, die ausschließlich der Anreizung und
Steigerung der sexuellen Potenz dienen sollten, ist der Bundesausschuss am 03.08.1998
noch weiter gegangen und hat generell die Behandlung der erektiven Dysfunktion
ausgeschlossen. Im Übrigen ist auch unerheblich, dass die Entscheidung des BSG vom
30.09.1999, B 8 KN 9/98 KR R, zu SKAT und nicht zu Viagra ergangen ist. Denn
entscheidungserheblich ist allein, dass Nr. 17.1 f der Arzneimittel-Richtlinien unwirksam ist.
Da der Ausschluss von Mitteln zur Behandlung der erektiven Dysfunktion in den
Arzneimittel-Richtlinien unwirksam ist, hat der Kläger gemäß §§ 27, 31 SGB V einen
Anspruch auf Versorgung mit Viagra als Sachleistung der gesetzlichen
Krankenversicherung gemäß den gesetzlichen Bestimmungen.
Der Anspruch auf Erstattung der Kosten für das Arzneimittel Viagra gemäß Verordnung
vom 13.02.2002 in Höhe von 55,01 Euro folgt aus § 13 Absatz 3 SGB V.
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Wie bereits ausgeführt, hat die Beklagte die Gewährung von Viagra zu Unrecht abgelehnt.
Dadurch sind dem Kläger Kosten im Sinne von § 13 Absatz 3 Satz 1 SGB V in Höhe von
55,01 Euro entstanden. Die Beklagte hat dem Kläger die Kosten zu erstatten, die bei
rechtmäßiger Gewährung als Sachleistung entstanden wären.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.