Urteil des SozG Detmold vom 08.04.2005

SozG Detmold: innere medizin, grundsatz der freien beweiswürdigung, versorgung, genehmigung, ermittlung des sachverhaltes, abrechnung, verwaltungsverfahren, nummer, leistungserbringer, facharzt

Datum:

Gericht:

Spruchkörper:

Entscheidungsart:

Sachgebiet:

Tenor:

Aktenzeichen:

Rechtskraft:

Sozialgericht Detmold, S 12 KA 6/03

08.04.2005

Sozialgericht Detmold

12. Kammer

Urteil

S 12 KA 6/03

Vertragsarztrecht

nicht rechtskräftig

Die Klage wird abgewiesen. Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens

sowie die erstattungsfähigen außergerichtlichen Kosten des Beklagten

und des Beigeladenen zu 1).

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten darüber, ob der Beigeladene zu 1) berechtigt ist, präventive

Koloskopien nach der Gebühren-Nummer 156 des einheitlichen Bewertungsmaßstabes

(EBM) im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung zu erbringen.

Der Beigeladene zu 1) ist seti dem 05.01.1998 zur vertragsärztlichen Tätigkeit aus Facharzt

für innere Medien zugelassen; er nimmt an der hausärztlichen Versorgung teil.

Im Oktober 2002 beantragte er, ihm die Genehmigung zur Abrechnung von

Ausschlussleistungen im Rahmen des Hausarztvertrages über den 31.12.2004 hinaus zu

erteilen (Gebühren-Nummern 154, 156, 163, 746, 760, 763, 764, 765, 767, 768 und

radiologische Leistung). Die Klägerin wandte hierzu ein, soweit die Genehmigung zur

Abrechnung von Koloskopien beantragt werde sei abzuwarten, ob der Begeladene zu 1)

die Genhemigung zur Abrechnung entsprechender Leistungen unter Berücksichtigung der

Qualitätssicherungsvereinbarung nach § 135 SGB X erhalte. Im Anschlus daran müsse die

Angelegenheit erneut aufgegriffen werden. Dabei sei gleichfalls zu berücksichtigen, dass

zur Zeit noch unklar sei, welche an der fachärztlichen Versorgung teilnehmenden

Vertragsärzte eine Genehmigung erhielten, so dass eine konkrete Bedürfnisprüfung noch

nicht möglich sei. Da die vertragsärztliche Versorgung der darüber hinaus beantragten

Leistungen im Kreis Herford zur Vertragsärzte, die an der fachärztlichen Versorgung

teilnehmen sichergestellt sei könne dem Beigeladenen zu 1) die beantragte Genehmigung

nicht erteilt werden.

Der Zulassungsausschuss lehnte darauf hin die Genehmigung zur Durchführung von

kurativen und präventiven Koloskopien ab und führte hierzu aus, dass die vertragsärztliche

Versorung zur Durchführung von kurativen Koloskopien ausreichend durch die an der

fachärztlichen Versorung teilnehmenden Vertragsärzte in W sichergestellt sei. Zu dem

verwies er darauf, dass die präventive Koloskopie durch Beschluss des

Bewertungsausschusses ausschließlich dem fachärztlichen Versorgungsbereich

zugeordnet worden sei, so dass keine Möglichkeit bestehe, Hausärzte in die

Leistungserbringung einzubeziehen.

Mit seinem Widerspruch machte der Begeladene zu 1) geltend, dass der Beschluss

rechtswidrig sei, weil er erhebliche Begründungsmängel enthalte. Außerdem müsse die

Versorungslage geklärt werden. Insbesondere hätte Herr Dr. X befragt werden müssen.

Die Klägerin verwies in ihrem Schreiben vom 18.03.2003 darauf, dass die vertragsärztliche

Versorung zur Durchführung von kurativen Koloskopien ausreichend sichergestellt sei; so

würden in W von Herrn Dr. X, der als Internist an der fachärztlichen Versorugung teilnehme,

entsprechende Leistungen erbracht. Herr Dr. X verfüge noch über ausreichend freie

Kapazitäten. Ein darüber hinaus gehender Bedarf, der es Hausärzten gestatte, diese

Leistung zu erbringen, liege nicht vor.

In der mündlichen Verhandlung des beklagten Berufungausschusses erklärte Herr X

Folgendes:

"Ich habe früher Koloskopien mit Hilfe eines inzwischen veralteten Fieberglasgerätes

durchgeführt und abgerechnet. Ich habe Koloskopien bis zum 30.06.2003 abgerechnet und

zwar etwa sechs oder sieben. Ich werde in Zukunft in ver- größertem Umfang Koloskopien

mit Hilfe eines Videoendoskops durchführen. Das Gerät werde ich ab September 2003

einsetzen können. Es ist bestellt, aber noch nicht geliefert. Ich habe nur die Zulassung zu

kurativen Koloskopien, präventive Koloskopien darf ich nicht durchführen."

Mit Beschluss vom 05.08.2003 genehmigte der Beklagte in Änderung des Beschlusses des

Zulassungsausschusses die Erbringung folgender Leistungen durch den Begeladenen zu

1):

Korative Koloskopien nach den Gebühren-Nummern 760, 763, 764, 765, 776 und 768.

Präventive Koloskopien nach der Gebühren-Nummer 156 und zwar befristet bis zum

31.12.2010.

Hierzu führte er unter anderem aus: Der Beigeladene zu 1) nehme zwar an der

hausärztlichen Versorgung im Sinne des § 73 Abs. 1 SGB V teil. Es sei jedoch eine von

dieser Regelung abweichende befristete Genehmigung zu erteilen, weil eine

bedarfsgerechte Versorugung im Raum W nicht gewährleistet sei. Die Koloskopien würden

durch die im Raum W an der fachärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte nicht im

erforderlichen Ausmaß angeboten. Der gehörte Facharzt für Medizin X habe selber

eingeräumt, präventive Koloskopien nicht durchführen zu können. Zu dem habe er bis zum

30.06.2003 etwa sechs oder sieben kurative Koloskopien abgerechnet. Diese geringe Zahl

reiche sicherlich nicht aus, um den Bedarf an Koloskopien im Raum W sicherzustellen. Ob

und in welchem Umfang Herr X in Zukunft mit dem von ihm bestellten, aber noch nicht

gelieferten Videoeendoskop Koloskopien durchführen werde, sei ungewiss und könne

gegenwärtig nicht zur Grundlage einer Entscheidung gemacht werden.

Hiergegen richtet sich die am 14.10.2003 erhobene Klage, mit der die Klägerin zunächst

die vollständige Aufhebung des Beschlusses des Beklagten vom 05.08.2003 begehrte. Die

Klage wegen der dem Beigeladenen zu 1) erteilten Genehmigung zur Durchführung

kurativer Koloskopien hat die Klägerin im Laufe des Verfahrens zurückgenommen. Im

Übrigen trägt sie vor, dass nach dem Beschluss des Bewertungsausschusses die Leistung

nach der Gebühren-Nummer 156 EBM (präventive Koloskopie) ausschließlich von

Fachärzten abrechnungsfähig sei. Ein Sicherstellungsdefizit bestehe nach der Eigenart der

Leistung als planbare Leistung nicht, so dass die Herstellungsgenehmigung zu Gunsten

von Hausärzten ausgeschlossen sei. Zudem habe der Beklagte bezüglich der präventiven

Koloskopien lediglich festgestellt, dass Herr X keine präventiven Koloskopien durchführen

könne. Eine Sachverhaltsermittlung, die viele fachärztliche Leistungserbringer im

Planungsbereich I präventive Koloskopien durchführen könnten, habe der Beklagte

unterlassen und damit gegen die ihm obliegende Verpflichtung zur vollständigen Ermittlung

des Sachverhaltes verstoßen. Im Planungsbereich I würden präventive Koloskopien allein

von fünf fachärztlichen Leistungserbringern angeboten. Damit sei ein Bedarf für die

Erteilung der Genehmigung zu Gunsten des Beigeladenen zu 1) für die Durchführung der

präventiven Koloskopie nicht gegeben.

Die Klägerin beantragt,

den Beschluss des Beklagten vom 05.08.2004 insoweit aufzuheben, als dem

Beigeladenen zu 1) die Genehmigung zur Durchführung präventiver Koloskopien nach der

Ge- bühren-Nummer 156 erteilt wurde.

Der Beklagte und die Beigeladenen zu 1) bis 4) beantragen,

die Klage abzuweisen.

Der Beklagte trägt hierzu vor, die vertragsärztliche Versorgung zur Durchführung von

präventiven Koloskopien sei zur Zeit der Beschlussfassung im August 2003 durch die von

der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte in W nicht sichergestellt gewesen.

Zwar habe der Facharzt für innere Medizin X vor dem Berufungsausschuss ausgesagt, er

habe früher mit Hilfe eines inzwischen veralteten Fieberglasgerätes Koloskopien

durchgeführt und bis zum 30.06.2003 etwa sechs oder sieben Koloskopien abgerechnet.

Diese Aussage sei der Berufungsausschuss jedoch nicht gefolgt, weil sie im Widerspruch

zu seiner Abrechnung für das Quartal 2/2003 gestanden habe. In diesem Quartal habe Herr

X keine Leistungen nach der Gebühren-Nummer 764 EBM abgerechnet. Die von Herrn X

für September 2003 in Aussicht gestellte Aufnahme von koloskopischen Untersuchungen

mit Hilfe eines neuen Gerätes habe dem Berufungsausschuss zu unsicher erschienen, als

dass im Hinblick auf diese zukünftige Entwicklung eine ablehnende Entscheidung zu

Ungunsten des Beigeladenen zu 1) hätte getroffen werden können. Der Beigeladene zu 1)

hat ergänzend vorgetragen, dass maßgeblich der Zeitpunkt für die Beurteilung der Klage

der Sachstand zum Zeitpunkt der mündlichen Verhandlung vor dem Beklagten. Der

Beklagte sei unter Berücksichtigung der Aussage des Herrn X sowie dessen Abrechnung

für das Quartal 2/03 zu der Erkenntnis gelangt, dass der Zeitpunkt der mündlichen

Verhandlung eine koloskopische Leistungserbringung des Herrn X nicht feststellbar

gewesen sei. Da im Rahmen der Amtsermittlung der Grundsatz der freien

Beweiswürdigung Anwendung finde, habe der Beklagte auch rechtsfehlerfrei zum

Zeitpunkt seiner Entscheidung von einer mangelnden koloskopischen Leistungserbringung

ausgehen können. Hierfür hätten die Abrechnungsunterlagen des Herrn X gesprochen.

Jedenfalls habe der Beklagte anlässlich der Ausfüllung der ihm zustehnden Beurteiilung

Spielräume zweifelszwei nicht gegen allgemeine Erfahrungsgrundsätze oder Denkgesätze

verstoßen, was nach der Rechtsprechung des BSG erst zu einer Fehlerhaftigkeit der

Beweiswürdigung führen würde. Insbesondere durfte sich der Beklagte auf die Feststellung

beschränken, wonach Herr X keine präventiven Koloskopien durchführe. Der Beklagte sei

im Rahmen seiner Amtsermittlungspflicht auch nicht gehalten, das diesbezügliche

Leistungsspektrum anderer fachärztlicher Leistungserbringer abzuklären. Diesen

Zusammenhang müsse sich die Klägerin zunächst an ihrem eigenen Vortrag im

Verwaltungsverfahren festhalten lassen, in welcher stets auf die Person des Herrn X

abgestellt worden sei. Die Klägerin habe im Verwaltungsverfahren weder den

Zulassungsausschuss noch dem Beklagten mitgeteilt, dass ein anderer Arzt außer Herrn X

zum einen Koloskopien anbietet, zum anderen noch über ausreichend freie Kapazitäten

verfüge. Infolge dieser Einlassung habe der Beklagte rechtsfehlerfrei davon ausgehen

können, dass es bezüglich der Bedarfsermittlujng primär auf die Person von Herrn X

ankommen müsse. Zudem sei die Anhörung des Herrn X in der mündlichen Verhandlung

vor dem Beklagten auf Antrag der Klägerin selber erfolgt. Somit habe sich beim Beklagten

zweifelszwei der Eindruck aufdrängen müssen, dass es zwecks Beurteilung der

Versorgungssituation vor Ort im Wesentlichen auf die koloskopischen Leistungserbringung

durch Herrn X, gleichgültig auf dem Gebiet der präventiven oder kurativen Koloskopien,

ankomme. Schließlich habe es der Klägerin als Beteiligte des Widerspruchsverfahrens

freigestanden, explizit zur Versorungssituation auf dem Gebiet der präventiven Koloskopien

im gesamten Planungsbereich Stellung zu nehmen, was indes unterblieben sei.

Bei gehörten präventiven Koloskopien genauso wie die kurative Koloskopien nach

Maßgabe der Beschlussfassung des Bewertungsausschusses zu denjenigen Leistungen,

welche prinzipiell der fachärztlichen Versorgung vorbehalten seien. Eine

Abrechnungsmöglichkeit für Hausärzte bestehe nur im Fall einer entsprechenden

Versorgungslücke. Exakt aus diesem Grunde habe der Beklagte dem Begeladenen zu 1)

eine Genehmigung zur Durchführung sowohl kurativer als auch präventiver Koloskopien

erteilt. Die Tatsache, dass es sich um eine präventive Leistung handele, rechtfertige jedoch

nicht die Auffassung der Klägerin, dass hierbei eine Genehmigung nach Maßgabe des § 73

Abs. 1 a S. 3 SGB V nicht in Betracht komme. Hätte der Gesetzgeber die Durchführung

präventiver Leistungen ausschließlich und ausnahmslos, den an der fachärztlichen

Versorgung teilnehmenden Ärzten vorbehalten worden, so hätte er dies in § 73 Abs. 1 a

SGB V oder anderen Orts darstellen müssen. Weder dem Gesetz noch dem

untergesetzlichen Raumgefüge des Vertragsarztrechtes sei aber eine solche Vorschrift

enthalten. Es müsse deshalb auch bei präventiver Leistungserbringung eine

Ausnahmegenehmigung gemäß § 73 Abs. 1 a S. 3 SGB V möglich sein.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakten

sowie die Verwaltungsvorgänge des Beklagten Bezug genommen. Diese waren

Gegenstand der mündlichen Verhandlung.

Entscheidungsgründe:

Die zulässige Klage der Klägerin ist unbegründet. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf

Aufhebung des Beschlusses des Beklagten, denn dieser ist rechtmäßüig und beschwert

die Klägerin nicht in ihren Rechten gemäß § 54 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG).

Zur Begründung verweist die Klägerin auf die zutreffenden Ausführungen im

angefochtenen Beschluss vom 05.08.2003, die er sich nach Prüfung der Sach- und

Rechtslage zu eigen macht (§ 136 Abs. 3 SGG).

Ergänzend weist die Kammer darauf hin, dass auch bei einer präventiven

Leistungserbringung eine Ausnahmegenehmigung gemäß § 73 Abs. 1 a S. 3 SGB V

möglich sein muss. Zwar gehört die präventive Koloskopie genauso wie die kurative

Koloskopie nach Maßgabe des Beschlusses des Bewertungsausschusses nach § 87 Abs.

1 S. 1 SGB V zu denjenigen Leistungen, welche prinzipiell der fachärztlichen

Versorungung vorbehalten sind. Eine Abrechnungsmöglichkeit für Hausärzte besteht aber

auch hier im Falle einer entsprechenden Versorgungslücke. Die Tatsache, dass es sich um

eine präventive Leistung handelt, führt hingegen der Auffassung der Klägerin nicht dazu,

dass hierbei eine Genehmigung nach Maßgabe des § 73 Abs. 1 a S. 3 SGB X nicht in

Betracht kommt. Zu Recht verweist der Beigeladene zu 1) darauf, dass weder § 73 Abs. 1 a

SGB V noch dem untergesetzlichen Normgefüge des Vertragsarztrechts eine Vorschrift zu

entnehmen ist, wonach der Gesetzgeber zum Ausdruck gebracht hätte die Durchführung

präventiver Leistungen ausschließlich und ausnahmslos den an der fachärztlichen

Versorgung teilnehmenden Ärzten vorbehalten zu wollen. Da eine solche Vorschrift nicht

existiert, ist auch eine präventive Leistungserbringung eine Ausnahmegenehmigung nach

§ 73 Abs. 1 a S. 3 SGB zugänglich. Die von den Zulassungsgrämien gemäß § 73 Abs. 1 a

S. 3 SGB V zu treffende Entscheidung, also die vom Beklagten erteilte Genehmigung zur

Erbringung von Leistungen nach Nummern 156 EBM, kann von den Gerichten der

Sozialgerichtsbarkeit jedoch nur eingeschränkt überprüft werden. Denn die

Zulassungsgrämien haben bei den von ihnen zu treffenden, von der grundsätzlichen

Trennung in Hausgedanken- und fachärztliche Versorung gemäß § 73 Abs. 1 S. 1 SGB V

abweichenden Regelungen zu prüfen, ob eine bedarfsgerechte Versorgung nicht (mehr)

gewährleistet ist. Soweit von den Zulassungsgrämien als Grundlage ihrer Einscheidung

eine Bedarfsfeststellung getroffen werden muss, haben sie einen gerichtlich nur

eingeschränkt nachprüfbaren Beurteilungssspielraum (BSG SozR 3 2500, § 101 Nr. 1;

BSG, Urteil vom 10.05.2000, B 6 KA 9/99 R - ; BSG, Urteil vom 28.06.2000, B 6 KA 35/99

R). Die gerechtliche Kontrolle beschränkt sich wie in anderen Fällen der

Bedarfsfeststellung, darauf, ob der Verwaltungsentscheidung ein richtig und vollständig

ermittelter Sachverhalt zugrunde liegt., ob die durch Auslegung des Begriffs besonderer

Versorgungsbedarf zu ermittelenden Grenzen eingehalten und ob die

Subtitutionserwägung so hinreichend in der Begründung der Entscheidung verdeutlicht

wurden, dass im Rahmen des Möglichen die zutreffende Anwendung der

Beurteilungsmaßstäbe erkennbar und nachvollziehbar ist (ständige Rechtsprechung des

BSG: BSG SozR 3 2500, § 101 Nr. 1 für Sonderbedarfszulassung - ; SozR 3 2500, § 116

Nr. 1; BSG 70, 167, 175; BSGE 70, 167, 175; BSGE 73, 25, 29 und BSGE SozR 3 2500 - §

97 Nr. 2 für Ermächtigung von Krankenhausärzten).

Die Entscheidung des Beklagten ist unter Zugrundelegung der eingeschränkten

richterlichen Überprüfbarkeit zutreffend. Er hat insbesondere den

entscheidungserheblichen Sachverhalt vollständig ermittelt, in dem er den von der Klägerin

benannten Facharzt für innere Medizin X in der Sitzung vom 05.08.2003 zur

Versorgungssituation angehört hat. Der Beklagte hat die Bekundungen dieses Arztes

berücksichtigt und ist im Rahmen des bestehenden Beurteilungsspielraums mit

nachvollziehbaren Erwägungen zum Schluss gelangt, dass eine entsprechender Bedarf

besteht. Dabei durfte er sich auf die Feststellung beschränken, dass präventive

Koloskopien nicht von Herrn X durchgeführt werden. Der Beklagte war im Rahmen seiner

Amtsermittlungspflicht auch nicht gehalten, dass diesbezügliche Leistungssspektrum

anderer fachärztlicher Leistungserbringer abzuklären. In diesem Zusammenhang muss sich

die Klägerin zunächst an ihrem eigenen Vortrag an Verwaltungsverfahren festhalten

lassen, welcher stets auf die Person des Herrn X abgestellt wurde. Die Klägerin hätte in

Kenntnis weiterer Leistungserbringer bereits im Verwaltungsverfahren nachvollziehbar

darlegen müssen, dass ein entsprechender Bedarf nicht gestand. Ausweislich der

vorliegenden Akten hat die Klägerin jedoch weder dem Zulassungausschuss noch dem

Beklagten mitgeteilt, dass ein anderer Arzt außer Herrn X zum einen Koloskopien anbietet

und zum anderen noch über ausreichend freie Kapazitäten verfügt. Infolge dessen durfte

der Beklagten rechtsfehlerfrei davon ausgehen, dass es bezüglich der Bedarfsermittlung

primär auf die Person von Herrn X ankam, so dass er von sich aus keine weiteren

Ermittlungen mehr anstellen musste. Zu Recht weist in diesem Zusammenhang der

Beigeladene zu 1) darauf hin, dass der Untersuchungsgrundsatz nach § 20 SGB X

Grenzen unterliegt. So braucht die Behörde, sofern sich nicht aus der Gesamtlage des

Falles Bedenken aufdrängen, einen Tatumstand nicht durch eigene Ermittlungen

nachzugehen, wenn er von niemanden bestritten wird (vgl. Von Wulfen in SGB X,

Kommentar zum Sozialgesetzbuch Verwaltungsverfahren, 3. Auflage, § 20 Rndr. 4). Zudem

findet auch ohne eine ausdrückliche Regelung über die Mitwirkungspflicht der Beteiligten

die Ermittlungspflicht der Behörde dort ihre Grenze, wo eine weitere Aufklärung des

Sachverhalts ohne eine Mitwirkung der Beteiligten unmöglich ist. Dieser Gedanke findet in

§ 21 Abs. 2 SGB X seine Bestätigung. Eine Mitwirkung der Beteiligten ist insbesondere

dann erforderlich, wenn es wie im vorliegenden Fall um Tatsachen geht, die nur den

Beteiligten bekannt sind. Kein anderer Verfahrensbeteiligter als die Klägerin wäre besser in

der Lage gewesen, zur tatsächlichen Versorgungssituation Stellung zu nehmen, da ihr die

...Zahlen als auch die Abrechnungstatistiken der möglicherweise in Betracht kommenden

fächarztlich tätigen Koloskopöre bekannt sein mussten. Stand der Klägerin als Beteiligte

des Widerspruchsverfahrens frei. Aufgrund dieses Sonderwissens explizit zur

Versorgungssituation auf dem Gebiet der präventiven Koloskopien im gesamten

Planungsbereich Stellung zu nehmen, was indes unterblieb. Aufgrund dieses Sachverhalts

musste sich dem Beklagten ein weiterer Ermittlungsbedarf nicht aufdrängen.

Nach alledem musste die Klage keinen Erfolg haben.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 197 a Abs. 1 SGG in Verbindung mit §§ 154 Abs. 1,

162 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung.