Urteil des SozG Detmold, Az. S 12 KA 6/03

SozG Detmold: innere medizin, grundsatz der freien beweiswürdigung, versorgung, genehmigung, ermittlung des sachverhaltes, abrechnung, verwaltungsverfahren, nummer, leistungserbringer, facharzt
Datum:
Gericht:
Spruchkörper:
Entscheidungsart:
Sachgebiet:
Tenor:
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Aktenzeichen:
Rechtskraft:
Sozialgericht Detmold, S 12 KA 6/03
08.04.2005
Sozialgericht Detmold
12. Kammer
Urteil
S 12 KA 6/03
Vertragsarztrecht
nicht rechtskräftig
Die Klage wird abgewiesen. Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens
sowie die erstattungsfähigen außergerichtlichen Kosten des Beklagten
und des Beigeladenen zu 1).
Tatbestand:
Die Beteiligten streiten darüber, ob der Beigeladene zu 1) berechtigt ist, präventive
Koloskopien nach der Gebühren-Nummer 156 des einheitlichen Bewertungsmaßstabes
(EBM) im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung zu erbringen.
Der Beigeladene zu 1) ist seti dem 05.01.1998 zur vertragsärztlichen Tätigkeit aus Facharzt
für innere Medien zugelassen; er nimmt an der hausärztlichen Versorgung teil.
Im Oktober 2002 beantragte er, ihm die Genehmigung zur Abrechnung von
Ausschlussleistungen im Rahmen des Hausarztvertrages über den 31.12.2004 hinaus zu
erteilen (Gebühren-Nummern 154, 156, 163, 746, 760, 763, 764, 765, 767, 768 und
radiologische Leistung). Die Klägerin wandte hierzu ein, soweit die Genehmigung zur
Abrechnung von Koloskopien beantragt werde sei abzuwarten, ob der Begeladene zu 1)
die Genhemigung zur Abrechnung entsprechender Leistungen unter Berücksichtigung der
Qualitätssicherungsvereinbarung nach § 135 SGB X erhalte. Im Anschlus daran müsse die
Angelegenheit erneut aufgegriffen werden. Dabei sei gleichfalls zu berücksichtigen, dass
zur Zeit noch unklar sei, welche an der fachärztlichen Versorgung teilnehmenden
Vertragsärzte eine Genehmigung erhielten, so dass eine konkrete Bedürfnisprüfung noch
nicht möglich sei. Da die vertragsärztliche Versorgung der darüber hinaus beantragten
Leistungen im Kreis Herford zur Vertragsärzte, die an der fachärztlichen Versorgung
teilnehmen sichergestellt sei könne dem Beigeladenen zu 1) die beantragte Genehmigung
nicht erteilt werden.
Der Zulassungsausschuss lehnte darauf hin die Genehmigung zur Durchführung von
kurativen und präventiven Koloskopien ab und führte hierzu aus, dass die vertragsärztliche
Versorung zur Durchführung von kurativen Koloskopien ausreichend durch die an der
fachärztlichen Versorung teilnehmenden Vertragsärzte in W sichergestellt sei. Zu dem
verwies er darauf, dass die präventive Koloskopie durch Beschluss des
Bewertungsausschusses ausschließlich dem fachärztlichen Versorgungsbereich
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zugeordnet worden sei, so dass keine Möglichkeit bestehe, Hausärzte in die
Leistungserbringung einzubeziehen.
Mit seinem Widerspruch machte der Begeladene zu 1) geltend, dass der Beschluss
rechtswidrig sei, weil er erhebliche Begründungsmängel enthalte. Außerdem müsse die
Versorungslage geklärt werden. Insbesondere hätte Herr Dr. X befragt werden müssen.
Die Klägerin verwies in ihrem Schreiben vom 18.03.2003 darauf, dass die vertragsärztliche
Versorung zur Durchführung von kurativen Koloskopien ausreichend sichergestellt sei; so
würden in W von Herrn Dr. X, der als Internist an der fachärztlichen Versorugung teilnehme,
entsprechende Leistungen erbracht. Herr Dr. X verfüge noch über ausreichend freie
Kapazitäten. Ein darüber hinaus gehender Bedarf, der es Hausärzten gestatte, diese
Leistung zu erbringen, liege nicht vor.
In der mündlichen Verhandlung des beklagten Berufungausschusses erklärte Herr X
Folgendes:
"Ich habe früher Koloskopien mit Hilfe eines inzwischen veralteten Fieberglasgerätes
durchgeführt und abgerechnet. Ich habe Koloskopien bis zum 30.06.2003 abgerechnet und
zwar etwa sechs oder sieben. Ich werde in Zukunft in ver- größertem Umfang Koloskopien
mit Hilfe eines Videoendoskops durchführen. Das Gerät werde ich ab September 2003
einsetzen können. Es ist bestellt, aber noch nicht geliefert. Ich habe nur die Zulassung zu
kurativen Koloskopien, präventive Koloskopien darf ich nicht durchführen."
Mit Beschluss vom 05.08.2003 genehmigte der Beklagte in Änderung des Beschlusses des
Zulassungsausschusses die Erbringung folgender Leistungen durch den Begeladenen zu
1):
Korative Koloskopien nach den Gebühren-Nummern 760, 763, 764, 765, 776 und 768.
Präventive Koloskopien nach der Gebühren-Nummer 156 und zwar befristet bis zum
31.12.2010.
Hierzu führte er unter anderem aus: Der Beigeladene zu 1) nehme zwar an der
hausärztlichen Versorgung im Sinne des § 73 Abs. 1 SGB V teil. Es sei jedoch eine von
dieser Regelung abweichende befristete Genehmigung zu erteilen, weil eine
bedarfsgerechte Versorugung im Raum W nicht gewährleistet sei. Die Koloskopien würden
durch die im Raum W an der fachärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte nicht im
erforderlichen Ausmaß angeboten. Der gehörte Facharzt für Medizin X habe selber
eingeräumt, präventive Koloskopien nicht durchführen zu können. Zu dem habe er bis zum
30.06.2003 etwa sechs oder sieben kurative Koloskopien abgerechnet. Diese geringe Zahl
reiche sicherlich nicht aus, um den Bedarf an Koloskopien im Raum W sicherzustellen. Ob
und in welchem Umfang Herr X in Zukunft mit dem von ihm bestellten, aber noch nicht
gelieferten Videoeendoskop Koloskopien durchführen werde, sei ungewiss und könne
gegenwärtig nicht zur Grundlage einer Entscheidung gemacht werden.
Hiergegen richtet sich die am 14.10.2003 erhobene Klage, mit der die Klägerin zunächst
die vollständige Aufhebung des Beschlusses des Beklagten vom 05.08.2003 begehrte. Die
Klage wegen der dem Beigeladenen zu 1) erteilten Genehmigung zur Durchführung
kurativer Koloskopien hat die Klägerin im Laufe des Verfahrens zurückgenommen. Im
Übrigen trägt sie vor, dass nach dem Beschluss des Bewertungsausschusses die Leistung
nach der Gebühren-Nummer 156 EBM (präventive Koloskopie) ausschließlich von
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Fachärzten abrechnungsfähig sei. Ein Sicherstellungsdefizit bestehe nach der Eigenart der
Leistung als planbare Leistung nicht, so dass die Herstellungsgenehmigung zu Gunsten
von Hausärzten ausgeschlossen sei. Zudem habe der Beklagte bezüglich der präventiven
Koloskopien lediglich festgestellt, dass Herr X keine präventiven Koloskopien durchführen
könne. Eine Sachverhaltsermittlung, die viele fachärztliche Leistungserbringer im
Planungsbereich I präventive Koloskopien durchführen könnten, habe der Beklagte
unterlassen und damit gegen die ihm obliegende Verpflichtung zur vollständigen Ermittlung
des Sachverhaltes verstoßen. Im Planungsbereich I würden präventive Koloskopien allein
von fünf fachärztlichen Leistungserbringern angeboten. Damit sei ein Bedarf für die
Erteilung der Genehmigung zu Gunsten des Beigeladenen zu 1) für die Durchführung der
präventiven Koloskopie nicht gegeben.
Die Klägerin beantragt,
den Beschluss des Beklagten vom 05.08.2004 insoweit aufzuheben, als dem
Beigeladenen zu 1) die Genehmigung zur Durchführung präventiver Koloskopien nach der
Ge- bühren-Nummer 156 erteilt wurde.
Der Beklagte und die Beigeladenen zu 1) bis 4) beantragen,
die Klage abzuweisen.
Der Beklagte trägt hierzu vor, die vertragsärztliche Versorgung zur Durchführung von
präventiven Koloskopien sei zur Zeit der Beschlussfassung im August 2003 durch die von
der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte in W nicht sichergestellt gewesen.
Zwar habe der Facharzt für innere Medizin X vor dem Berufungsausschuss ausgesagt, er
habe früher mit Hilfe eines inzwischen veralteten Fieberglasgerätes Koloskopien
durchgeführt und bis zum 30.06.2003 etwa sechs oder sieben Koloskopien abgerechnet.
Diese Aussage sei der Berufungsausschuss jedoch nicht gefolgt, weil sie im Widerspruch
zu seiner Abrechnung für das Quartal 2/2003 gestanden habe. In diesem Quartal habe Herr
X keine Leistungen nach der Gebühren-Nummer 764 EBM abgerechnet. Die von Herrn X
für September 2003 in Aussicht gestellte Aufnahme von koloskopischen Untersuchungen
mit Hilfe eines neuen Gerätes habe dem Berufungsausschuss zu unsicher erschienen, als
dass im Hinblick auf diese zukünftige Entwicklung eine ablehnende Entscheidung zu
Ungunsten des Beigeladenen zu 1) hätte getroffen werden können. Der Beigeladene zu 1)
hat ergänzend vorgetragen, dass maßgeblich der Zeitpunkt für die Beurteilung der Klage
der Sachstand zum Zeitpunkt der mündlichen Verhandlung vor dem Beklagten. Der
Beklagte sei unter Berücksichtigung der Aussage des Herrn X sowie dessen Abrechnung
für das Quartal 2/03 zu der Erkenntnis gelangt, dass der Zeitpunkt der mündlichen
Verhandlung eine koloskopische Leistungserbringung des Herrn X nicht feststellbar
gewesen sei. Da im Rahmen der Amtsermittlung der Grundsatz der freien
Beweiswürdigung Anwendung finde, habe der Beklagte auch rechtsfehlerfrei zum
Zeitpunkt seiner Entscheidung von einer mangelnden koloskopischen Leistungserbringung
ausgehen können. Hierfür hätten die Abrechnungsunterlagen des Herrn X gesprochen.
Jedenfalls habe der Beklagte anlässlich der Ausfüllung der ihm zustehnden Beurteiilung
Spielräume zweifelszwei nicht gegen allgemeine Erfahrungsgrundsätze oder Denkgesätze
verstoßen, was nach der Rechtsprechung des BSG erst zu einer Fehlerhaftigkeit der
Beweiswürdigung führen würde. Insbesondere durfte sich der Beklagte auf die Feststellung
beschränken, wonach Herr X keine präventiven Koloskopien durchführe. Der Beklagte sei
im Rahmen seiner Amtsermittlungspflicht auch nicht gehalten, das diesbezügliche
Leistungsspektrum anderer fachärztlicher Leistungserbringer abzuklären. Diesen
Zusammenhang müsse sich die Klägerin zunächst an ihrem eigenen Vortrag im
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Verwaltungsverfahren festhalten lassen, in welcher stets auf die Person des Herrn X
abgestellt worden sei. Die Klägerin habe im Verwaltungsverfahren weder den
Zulassungsausschuss noch dem Beklagten mitgeteilt, dass ein anderer Arzt außer Herrn X
zum einen Koloskopien anbietet, zum anderen noch über ausreichend freie Kapazitäten
verfüge. Infolge dieser Einlassung habe der Beklagte rechtsfehlerfrei davon ausgehen
können, dass es bezüglich der Bedarfsermittlujng primär auf die Person von Herrn X
ankommen müsse. Zudem sei die Anhörung des Herrn X in der mündlichen Verhandlung
vor dem Beklagten auf Antrag der Klägerin selber erfolgt. Somit habe sich beim Beklagten
zweifelszwei der Eindruck aufdrängen müssen, dass es zwecks Beurteilung der
Versorgungssituation vor Ort im Wesentlichen auf die koloskopischen Leistungserbringung
durch Herrn X, gleichgültig auf dem Gebiet der präventiven oder kurativen Koloskopien,
ankomme. Schließlich habe es der Klägerin als Beteiligte des Widerspruchsverfahrens
freigestanden, explizit zur Versorungssituation auf dem Gebiet der präventiven Koloskopien
im gesamten Planungsbereich Stellung zu nehmen, was indes unterblieben sei.
Bei gehörten präventiven Koloskopien genauso wie die kurative Koloskopien nach
Maßgabe der Beschlussfassung des Bewertungsausschusses zu denjenigen Leistungen,
welche prinzipiell der fachärztlichen Versorgung vorbehalten seien. Eine
Abrechnungsmöglichkeit für Hausärzte bestehe nur im Fall einer entsprechenden
Versorgungslücke. Exakt aus diesem Grunde habe der Beklagte dem Begeladenen zu 1)
eine Genehmigung zur Durchführung sowohl kurativer als auch präventiver Koloskopien
erteilt. Die Tatsache, dass es sich um eine präventive Leistung handele, rechtfertige jedoch
nicht die Auffassung der Klägerin, dass hierbei eine Genehmigung nach Maßgabe des § 73
Abs. 1 a S. 3 SGB V nicht in Betracht komme. Hätte der Gesetzgeber die Durchführung
präventiver Leistungen ausschließlich und ausnahmslos, den an der fachärztlichen
Versorgung teilnehmenden Ärzten vorbehalten worden, so hätte er dies in § 73 Abs. 1 a
SGB V oder anderen Orts darstellen müssen. Weder dem Gesetz noch dem
untergesetzlichen Raumgefüge des Vertragsarztrechtes sei aber eine solche Vorschrift
enthalten. Es müsse deshalb auch bei präventiver Leistungserbringung eine
Ausnahmegenehmigung gemäß § 73 Abs. 1 a S. 3 SGB V möglich sein.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakten
sowie die Verwaltungsvorgänge des Beklagten Bezug genommen. Diese waren
Gegenstand der mündlichen Verhandlung.
Entscheidungsgründe:
Die zulässige Klage der Klägerin ist unbegründet. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf
Aufhebung des Beschlusses des Beklagten, denn dieser ist rechtmäßüig und beschwert
die Klägerin nicht in ihren Rechten gemäß § 54 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG).
Zur Begründung verweist die Klägerin auf die zutreffenden Ausführungen im
angefochtenen Beschluss vom 05.08.2003, die er sich nach Prüfung der Sach- und
Rechtslage zu eigen macht (§ 136 Abs. 3 SGG).
Ergänzend weist die Kammer darauf hin, dass auch bei einer präventiven
Leistungserbringung eine Ausnahmegenehmigung gemäß § 73 Abs. 1 a S. 3 SGB V
möglich sein muss. Zwar gehört die präventive Koloskopie ​ genauso wie die kurative
Koloskopie nach Maßgabe des Beschlusses des Bewertungsausschusses nach § 87 Abs.
1 S. 1 SGB V zu denjenigen Leistungen, welche prinzipiell der fachärztlichen
Versorungung vorbehalten sind. Eine Abrechnungsmöglichkeit für Hausärzte besteht aber
auch hier im Falle einer entsprechenden Versorgungslücke. Die Tatsache, dass es sich um
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eine präventive Leistung handelt, führt hingegen der Auffassung der Klägerin nicht dazu,
dass hierbei eine Genehmigung nach Maßgabe des § 73 Abs. 1 a S. 3 SGB X nicht in
Betracht kommt. Zu Recht verweist der Beigeladene zu 1) darauf, dass weder § 73 Abs. 1 a
SGB V noch dem untergesetzlichen Normgefüge des Vertragsarztrechts eine Vorschrift zu
entnehmen ist, wonach der Gesetzgeber zum Ausdruck gebracht hätte die Durchführung
präventiver Leistungen ausschließlich und ausnahmslos den an der fachärztlichen
Versorgung teilnehmenden Ärzten vorbehalten zu wollen. Da eine solche Vorschrift nicht
existiert, ist auch eine präventive Leistungserbringung eine Ausnahmegenehmigung nach
§ 73 Abs. 1 a S. 3 SGB zugänglich. Die von den Zulassungsgrämien gemäß § 73 Abs. 1 a
S. 3 SGB V zu treffende Entscheidung, also die vom Beklagten erteilte Genehmigung zur
Erbringung von Leistungen nach Nummern 156 EBM, kann von den Gerichten der
Sozialgerichtsbarkeit jedoch nur eingeschränkt überprüft werden. Denn die
Zulassungsgrämien haben bei den von ihnen zu treffenden, von der grundsätzlichen
Trennung in Hausgedanken- und fachärztliche Versorung gemäß § 73 Abs. 1 S. 1 SGB V
abweichenden Regelungen zu prüfen, ob eine bedarfsgerechte Versorgung nicht (mehr)
gewährleistet ist. Soweit von den Zulassungsgrämien als Grundlage ihrer Einscheidung
eine Bedarfsfeststellung getroffen werden muss, haben sie einen gerichtlich nur
eingeschränkt nachprüfbaren Beurteilungssspielraum (BSG SozR 3 ​ 2500, § 101 Nr. 1;
BSG, Urteil vom 10.05.2000, B 6 KA 9/99 R - ; BSG, Urteil vom 28.06.2000, B 6 KA 35/99
R). Die gerechtliche Kontrolle beschränkt sich ​ wie in anderen Fällen der
Bedarfsfeststellung, darauf, ob der Verwaltungsentscheidung ein richtig und vollständig
ermittelter Sachverhalt zugrunde liegt., ob die durch Auslegung des Begriffs besonderer
Versorgungsbedarf zu ermittelenden Grenzen eingehalten und ob die
Subtitutionserwägung so hinreichend in der Begründung der Entscheidung verdeutlicht
wurden, dass im Rahmen des Möglichen die zutreffende Anwendung der
Beurteilungsmaßstäbe erkennbar und nachvollziehbar ist (ständige Rechtsprechung des
BSG: BSG SozR 3 ​ 2500, § 101 Nr. 1 ​ für Sonderbedarfszulassung - ; SozR 3 ​ 2500, § 116
Nr. 1; BSG 70, 167, 175; BSGE 70, 167, 175; BSGE 73, 25, 29 und BSGE SozR 3 ​ 2500 - §
97 Nr. 2 für Ermächtigung von Krankenhausärzten).
Die Entscheidung des Beklagten ist unter Zugrundelegung der eingeschränkten
richterlichen Überprüfbarkeit zutreffend. Er hat insbesondere den
entscheidungserheblichen Sachverhalt vollständig ermittelt, in dem er den von der Klägerin
benannten Facharzt für innere Medizin X in der Sitzung vom 05.08.2003 zur
Versorgungssituation angehört hat. Der Beklagte hat die Bekundungen dieses Arztes
berücksichtigt und ist im Rahmen des bestehenden Beurteilungsspielraums mit
nachvollziehbaren Erwägungen zum Schluss gelangt, dass eine entsprechender Bedarf
besteht. Dabei durfte er sich auf die Feststellung beschränken, dass präventive
Koloskopien nicht von Herrn X durchgeführt werden. Der Beklagte war im Rahmen seiner
Amtsermittlungspflicht auch nicht gehalten, dass diesbezügliche Leistungssspektrum
anderer fachärztlicher Leistungserbringer abzuklären. In diesem Zusammenhang muss sich
die Klägerin zunächst an ihrem eigenen Vortrag an Verwaltungsverfahren festhalten
lassen, welcher stets auf die Person des Herrn X abgestellt wurde. Die Klägerin hätte in
Kenntnis weiterer Leistungserbringer bereits im Verwaltungsverfahren nachvollziehbar
darlegen müssen, dass ein entsprechender Bedarf nicht gestand. Ausweislich der
vorliegenden Akten hat die Klägerin jedoch weder dem Zulassungausschuss noch dem
Beklagten mitgeteilt, dass ein anderer Arzt außer Herrn X zum einen Koloskopien anbietet
und zum anderen noch über ausreichend freie Kapazitäten verfügt. Infolge dessen durfte
der Beklagten rechtsfehlerfrei davon ausgehen, dass es bezüglich der Bedarfsermittlung
primär auf die Person von Herrn X ankam, so dass er von sich aus keine weiteren
Ermittlungen mehr anstellen musste. Zu Recht weist in diesem Zusammenhang der
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Beigeladene zu 1) darauf hin, dass der Untersuchungsgrundsatz nach § 20 SGB X
Grenzen unterliegt. So braucht die Behörde, sofern sich nicht aus der Gesamtlage des
Falles Bedenken aufdrängen, einen Tatumstand nicht durch eigene Ermittlungen
nachzugehen, wenn er von niemanden bestritten wird (vgl. Von Wulfen in SGB X,
Kommentar zum Sozialgesetzbuch Verwaltungsverfahren, 3. Auflage, § 20 Rndr. 4). Zudem
findet auch ohne eine ausdrückliche Regelung über die Mitwirkungspflicht der Beteiligten
die Ermittlungspflicht der Behörde dort ihre Grenze, wo eine weitere Aufklärung des
Sachverhalts ohne eine Mitwirkung der Beteiligten unmöglich ist. Dieser Gedanke findet in
§ 21 Abs. 2 SGB X seine Bestätigung. Eine Mitwirkung der Beteiligten ist insbesondere
dann erforderlich, wenn es ​ wie im vorliegenden Fall ​ um Tatsachen geht, die nur den
Beteiligten bekannt sind. Kein anderer Verfahrensbeteiligter als die Klägerin wäre besser in
der Lage gewesen, zur tatsächlichen Versorgungssituation Stellung zu nehmen, da ihr die
...Zahlen als auch die Abrechnungstatistiken der möglicherweise in Betracht kommenden
fächarztlich tätigen Koloskopöre bekannt sein mussten. Stand der Klägerin als Beteiligte
des Widerspruchsverfahrens frei. Aufgrund dieses Sonderwissens explizit zur
Versorgungssituation auf dem Gebiet der präventiven Koloskopien im gesamten
Planungsbereich Stellung zu nehmen, was indes unterblieb. Aufgrund dieses Sachverhalts
musste sich dem Beklagten ein weiterer Ermittlungsbedarf nicht aufdrängen.
Nach alledem musste die Klage keinen Erfolg haben.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 197 a Abs. 1 SGG in Verbindung mit §§ 154 Abs. 1,
162 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung.