Urteil des SozG Detmold vom 06.06.2007
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Sozialgericht Detmold, S 3 KR 19/07 ER
Datum:
06.06.2007
Gericht:
Sozialgericht Detmold
Spruchkörper:
3. Kammer
Entscheidungsart:
Beschluss
Aktenzeichen:
S 3 KR 19/07 ER
Sachgebiet:
Krankenversicherung
Rechtskraft:
rechtskräftig
Tenor:
Die Antragsgegnerin wird im Wege der einstweiligen Anordnung
verpflichtet, der Antragstellerin bis zu einer bestandskräftigen
Entscheidung im Verwaltungsverfahren die Kosten für eine Therapie mit
Octreotid (Sandostatin) zu gewähren. Soweit die Antragstellerin einen
zulässigen Widerspruch gegen den Bescheid der Antragsgegnerin vom
05.06.2007 einlegt, wird die Antragsgegnerin verpflichtet, die Kosten
dieser Therapie bis zum Abschluss des Widerspruchsverfahrens zu
gewähren. Die Antragsgegnerin hat der Antragstellerin die notwendigen
außergerichtlichen Kosten zu erstatten.
Gründe:
1
I.
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Zwischen den Beteiligten ist streitig, ob die Antragsgegnerin verpflichtet ist, der
Antragstellerin die Kosten für eine Octreotid-Therapie zu gewähren.
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Die am 1931 geborene Antragstellerin leidet unter einem ausgedehnten
Bronchialcarcinom links zentral, welches im September 2005 im Tumorstadium T4, N2,
M0 diagnostiziert wurde; histologisch handelte es sich um ein atypisches Carcinoid.
Eine Chemotherapie und medikamentöse Behandlungen blieben bei der Antragstellerin
erfolglos. Im April 2006 wurde eine Therapie mit dem Wirkstoff Octreotid begonnen.
Unter Vorlage einer ärztlichen Bescheinigung beantragte die Antragstellerin im
November 2006 die Übernahme der Kosten für eine Therapie mit Octreotid.
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Nachdem die Antragsgegnerin zunächst diesen Antrag mündlich ablehnte, stellte die
Antragstellerin am 31.05.2005 den vorliegenden Antrag auf Erlass einer einstweiligen
Anordnung. Eine Unterbrechung oder Einstellung der Behandlung begünstige das
Wachstum des Tumors. Dieser atypische, endokrine Tumor sei durch seine sehr
ungünstige und nicht mehr operable Lage in der Lunge geeignet, zu lebensbedrohlichen
Situationen, unter anderem mit akuter Luftnot, zu führen.
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Die Antragstellerin hat schriftsätzlich sinngemäß beantragt,
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die Antragsgegnerin im Wege des einstweiligen Rechtsschutzes zu verpflichten, die
Kosten für eine Octreotid-Therapie zu übernehmen.
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Die Antragsgegnerin hat schriftsätzlich beantragt,
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den Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung abzuweisen.
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Sie bezieht sich zur Begründung auf eine Stellungnahme des Medizinischen Dienstes
der Krankenversicherung (MDK) vom 20.04.2007. Dr. X kam hierbei zu der
Einschätzung, dass bei der Antragstellerin eine schwerwiegende, lebensbedrohliche
Erkrankung mit gesicherter Diagnose vorliege. Verfügbare Behandlungsalternativen
könnten nicht genannt werden. Ein Zulassungsantrag für das beantragte Arzneimittel
liege bei der vorliegenden Indikation nicht vor. Phase III Studien, die einen klinischen
Nutzen unter vertretbarem Risiko in der hier vorliegenden Indikation belegen würden,
seien nicht bekannt.
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Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes nimmt das Gericht Bezug
auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie der beigezogenen Verwaltungsvorgänge der
Beklagten.
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II.
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Gemäß § 86 b Sozialgerichtsgesetz (SGG) kann das Gericht in der Hauptsache auf
Antrag eine einstweilige Anordnung in Bezug auf den Streitgegenstand treffen, wenn die
Gefahr besteht, dass durch eine Änderung des bestehenden Zustandes die
Verwirklichung des Rechts eines Antragstellers vereitelt oder wesentlich erschwert
werden könnte. Ebenso sind einstweilige Anordnungen zur Regelung eines vorläufigen
Zustandes in Bezug auf ein streitiges Rechtsverhältnis zulässig, wenn eine solche
Regelung zur Abwendung wesentlicher Nachteile notwendig ist.
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Vorliegend handelt es sich um eine so genannte Regelungsanordnung, mit der die
Antragstellerin die vorläufige Begründung einer Rechtsposition, nämlich die
Kostenübernahme für eine Octreotid-Therapie, begehrt.
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Voraussetzungen für eine solche Regelungsanordnung sind das Vorliegen eines
Anordnungsgrundes und eines Anordnungsanspruchs, wobei die tatsächlichen
Verhältnisse hierzu glaubhaft gemacht werden müssen.
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Ob die Antragstellerin tatsächlich Anspruch auf die begehrte Therapie als
Kassenleistung hat, kann in diesem Verfahren nicht abschließend entschieden werden.
Gemäß § 27 Abs. 1 des Sozialgesetzbuches Fünftes Buch (SGB V) haben Versicherte
Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu
erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten und Krankheitsbeschwerden zu
lindern. Die entsprechende Behandlungsmethode muss dabei gemäß § 2 Abs. 1 S. 3
SGB V dem allgemeinen Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen. Sie muss
zu den Behandlungsmethoden zählen, die für eine ausreichende, zweckmäßige und
wirtschaftliche Versorgung der Versicherten unter Berücksichtigung des allgemein
anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse erforderlich sind. Der hier
streitgegenständliche Wirkstoff ist arzneimittelrechtlich nicht für die Behandlung eines
Bronchialcarcinoms zugelassen. Ob der Antragstellerin tatsächlich ein
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Sachleistungsanspruch wegen eines möglichen Systemmangels zur Seite steht, kann
im Verfahren des einstweiligen Rechtsschutzes nicht überprüft werden. Dies muss einer
Prüfung in einem sich ggf. anschließenden Hauptsacheverfahren vorbehalten bleiben
und dürfte nur nach Einholung eines Sachverständigengutachtens zu klären sein.
Nach Auffassung des Gerichts ist die Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts
zu den nicht anerkannten Behandlungsmethoden bei lebensbedrohlichen Erkrankungen
auf den vorliegenden Fall anwendbar. Die einschlägigen Regelungen des
Leistungsrechts zur Arzneimittelversorgung bedürfen in den Fällen der vorliegenden Art
einer weitergehenden verfassungskonformen Auslegung. Diese Auslegung hat zur
Folge, dass die Anspruchsvoraussetzungen von § 27 Abs. 1 S. 2 Nr. 3 SGB V und § 31
Abs. 1 S. 1 SGB V ausnahmsweise bejaht werden müssen. Nach der Rechtsprechung
des Bundesverfassungsgerichts besteht auch dann eine Versorgungslücke, wenn ein
gesetzlich Krankenversicherter, für dessen lebensbedrohliche oder regelmäßig tödliche
Erkrankung eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende
Behandlung nicht zur Verfügung steht, von der Leistung einer von ihm gewählten,
ärztlich angewandten Behandlungsmethode ausgeschlossen wird, obwohl eine nicht
ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder eine spürbar positive Entwicklung des
Krankheitsverlaufs besteht (Bundesverfassungsgericht, Beschluss vom 06.12.2005, 1
BvR 347/98). Dies sei nach den Ausführungen des Bundesverfassungsgerichts nicht mit
der grundgesetzlich garantierten allgemeinen Handlungsfreiheit vereinbar. Eine solche
verfassungsrechtlich nicht gerechtfertigte Versorgungslücke besteht nach summarischer
Prüfung bei der Antragstellerin. Selbst nach der Einschätzung von Dr. X vom MDK in
seinem Gutachten vom 20.04.2007 besteht bei der Antragstellerin eine
schwerwiegende, lebensbedrohliche Erkrankung. Verfügbare Behandlungsalternativen
konnte Dr. X nicht nennen. Auch die dritte Voraussetzung, die das
Bundesverfassungsgericht in seinem zitierten Beschluss aufgestellt hat, ist vorliegend
erfüllt. Bei der hier streitigen Therapie besteht eine auf Indizien gestützte, nicht ganz fern
liegende Aussicht auf Heilung oder wenigstens auf eine spürbare positive Einwirkung
auf den Krankheitsverlauf. Dies schlussfolgert das Gericht aus den Stellungnahmen von
Dr. Z vom Klinikum M vom 14.03.2007 und 27.04.2007. Dieser empfiehlt, die begonnene
Therapie fortzusetzen, da erstmals seit Beginn der Therapie der Tumormarker
"Chromogranin A" auf völlig normale Werte gesunken sei. Bildgebend zeige sich eine
gute und stabile partielle Remission.
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Das Gericht hat eine Folgenabwägung durchzuführen. Wenn die Antragsgegnerin nicht
verpflichtet werden würde, die Kosten für die Behandlung zu gewähren, bestünde die
Gefahr der Beeinträchtigung des Lebens, der Gesundheit oder der körperlichen
Unversehrtheit der Antragstellerin. Die Antragsgegnerin läuft hingegen Gefahr, Kosten
für eine Behandlungsmethode zu übernehmen und diese möglicherweise in Folge der
hier nicht näher bekannten finanziellen Situation der Antragstellerin auch im Falle eines
für die Antragsgegnerin positiven Ausgangs eines möglichen Hauptsacheverfahrens
nicht erstattet zu bekommen. Vorliegend besteht die erhöhte Gefahr, dass die
Antragstellerin ohne die Gewährung der umstrittenen Leistung schwere oder irreversible
gesundheitliche Beeinträchtigungen erleidet. In solchen Fällen ist die Leistung
regelmäßig zu gewähren, wenn das Gericht nicht aufgrund eindeutiger Erkenntnisse
davon überzeugt ist, dass die begehrte Leistung unwirksam oder medizinisch nicht
indiziert ist oder ihr Einsatz mit dem Risiko behaftet ist, die abzuwendende Gefahr durch
die Nebenwirkungen der Behandlungen auf andere Weise zu verwirklichen. Dies ist hier
nicht der Fall. Bei der Abwägung zwischen dem möglichen finanziellen Schaden der
Antragsgegnerin bei Nichtdurchsetzbarkeit des Erstattungsanspruchs und dem durch
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Art. 2 Grundgesetz geschützten Schutz von Leben und körperlicher Unversehrtheit
überwiegt das Interesse der Antragstellerin.
Neben dem Anordnungsanspruch hat die Antragstellerin auch einen Anordnungsgrund
hinreichend glaubhaft gemacht. Die Eilbedürftigkeit ergibt sich aus der Art der
Erkrankung der Antragstellerin und der Tatsache, dass ihr vorhandener
Medikamentenbestand nach eigener Aussage ab ca. 10. Juni 2007 erschöpft ist. Der
Antragstellerin ist nicht zumutbar, die Kosten für die Therapie bis zu einer möglichen
Entscheidung in einem Klageverfahren aus eigener Tasche aufzubringen.
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Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
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