Urteil des SozG Detmold vom 29.03.2006

SozG Detmold: lebensmittel, versorgung, arzneimittel, ärztliche behandlung, therapie, ernährung, krankenversicherung, verfügung, sozialstaatsprinzip, grundrecht

Sozialgericht Detmold, S 14 KR 45/05

Datum:

29.03.2006

Gericht:

Sozialgericht Detmold

Spruchkörper:

14. Kammer

Entscheidungsart:

Urteil

Aktenzeichen:

S 14 KR 45/05

Sachgebiet:

Krankenversicherung

Rechtskraft:

rechtskräftig

Tenor:

Die Beklagte wird unter Aufhebung des Bescheides vom 03.08.04 in der

Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 13.04.05 verurteilt, die Kosten

für die Versorgung der Klägerin mit den Spezialölen GTO/GTE -sog.

Lorenzos Öl- ab August 2004 zu übernehmen.

Die Beklagte hat der Klägerin die außergerichtlichen Kosten des

Rechtsstreits zu erstatten.

Tatbestand:

Zwischen den Beteiligten ist die Versorgung der Klägerin mit den Spezialölen Glycerol-

trioleat -GTE- und Glyceroltrierucat -GTE- (sog. Lorenzo s Öl) streitig.

Die 1964 geborene, bei der Beklagten krankenversicherte Klägerin beklagte seit 1998

zunehmende Gangunsicherheit mit deutlicher Verschlechterung seit Mitte 2002. Im

Rahmen eines stationären Aufenthaltes im Klinikum M wurde nach serologischen

Untersuchungen die Diagnose einer X-chromosomalen Adrenoleukodystrophie (X-ALD)

gestellt. Es handelt sich dabei um eine genetisch bedingte

Fettsäurestoffwechselstörung, die bedingt, dass wegen Fehlens eines Transportproteins

besonders langkettige Fettsäuren sich im Körper anreichern und zu schwerwiegenden

endokrinologischen und neurologischen Schädigungen sowohl der peripheren Nerven

als auch des Rückenmarks, zum Teil auch des Gehirns führen. Ihrer Erkrankung wegen

stand die Klägerin u.a. vom 10. bis zum 15.08.2003 in Behandlung des Chefarztes der

Neurologischen Klinik des Sächsischen Krankenhauses I L, im Rahmen derer die

Klägerin mit spezifischen kurzkettigen, ungesättigten Fettsäuren (GTO und GTE im

Verhältnis 4:1 sog. Lorenzo s Öl) zur Normalisierung der langkettigen Fettsäurewerte

versorgt wurde.

Dieser beantragte im August 2003 die Übernahme der Therapiekosten für die

Behandlung mit den Spezialölen und führte aus, die Verabreichung der Spezialöle

verhindere neben einer Basisdiät die Ansammlung der krankmachenden langkettigen

Fettsäuren; zwar seien die Erkenntnisse über die X-ALD noch jung, die in der Therapie

erwachsener Patienten gewonnenen Erkenntnisse sprächen jedoch deutlich für den

Nutzen der Therapieform, als eine Stabilisierung der klinischen Symptomatik und im

Einzelfall Besserungen erreicht

bzw. bei noch symptomlosen Trägern das Auftreten der Erkrankung verzögert oder

verhindert werden könne; die Kosten beliefen sich monatlich, abhängig vom

Körpergewicht auf 600,- bis 1.000,- Euro.

Nachdem hierzu der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) Westfalen-

Lippe (sozialmedizinische Gutachten nach Aktenlage von Dr. T vom 01.04. und

28.07.2004) die Auffassung vertreten hatte, bei den Spezialölen handele es sich um

diätetische Lebensmittel, nämlich Ölgemische, welche im Rahmen eines diätetischen

Gesamtplanes Nahrungsfette als Nahrungsgrundbaustein im Rahmen einer

vollbilanzierten Diät ersetzen und soweit als solche von der Leistungspflicht

ausgeschlossen seien, da auch die geltenden Arzneimittelrichtlinien derartige

Ölgemische in seinen Regelungen über eine ausnahmsweise Versorgung nicht

erwähnten, lehnte die Beklagte am 03.08.2004 eine Kostenübernahme ab.

Hiergegen erhob die Klägerin am 23.08.2004 Widerspruch, mit welchem sie geltend

machte, zur Behandlung ihrer Erkrankung ständen außer der Versorgung mit den

Spezialölen keine Alternativen zur Verfügung; die Therapie sei auch in ihrem Falle

erfolgreich, da sich die krankhaft erhöhten Fettsäuren normalisiert hätten. Entgegen der

Auffassung der Beklagten handele es sich bei dem Ölgemisch auch nicht um diätetische

Lebensmittel, sondern Arzneimittel im Sinne des Arzneimittelgesetzes, da es nicht im

Rahmen eines diätetischen Gesamtplanes Nahrungsbestandteile ersetzen solle,

sondern durch die spezielle Zusammensetzung langkettige Fettsäuren abbauen bzw.

das Entstehen langkettiger Fettsäuren verhindern solle. Dementsprechend habe auch

das Sozialgericht Marburg in einem Urteil vom 18.11.2003 eine Übernahme der Kosten

für die Behandlung mit dem Ölgemisch konstatiert. Widerspruchsunterstützend legte sie

im Übrigen ein befürwortendes Schreiben von Herrn L vom Sächsischen Krankenhaus I

vom 23.09.2004 nebst beigefügtem Vortrag über Diagnostik und Therapie der X-ALD im

Erwachsenenalter vor; dabei wies Herr L darauf hin, dass aufgrund der Seltenheit der

Erkrankung klinisch kontrollierte Studien zum Wirksamkeitsnachweis einer spezi-

fischen Therapie unmöglich seien, aus therapeutischer Sicht jedoch signifikante Korre-

lationen zwischen der Normalisierung überlangkettiger Fettsäuren und Therapie mit den

Spezialölen festzustellen seien, so dass die Behandlung mit diesen, welche weltweit in

spezialisierten Zentren durchgeführt werde, unumstritten seien; dabei hielt er eine

Versorgung der Klägerin in analoger Anwendung der Ausnahmeregelungen nach den

Arz-

neimittelrichtlinien für möglich. Nachdem hierzu Dr. X, MDK Westfalen-Lippe, in einem

sozialmedizinischen Gutachten nach Aktenlage (vom 12.10.2004) ausgeführt hatte,

ohne Zweifel handele es sich bei der Erkrankung der Klägerin um eine schwere, für

welche Behandlungsalternativen nicht zur Verfügung ständen, jedoch sei, da das

Ölgemisch wesentlicher Bestandteil täglicher Ernährung im Rahmen eines Diätplanes

darstelle, ein diätetisches Präparat, wies die Beklagte den Widerspruch mit

Widerspruchsbescheid vom 13.04.2005 zurück.

Hiergegen richtet sich die am 21.04.2005 erhobene Klage, mit welcher die Klägerin ihr

Begehren weiter verfolgt. Sie vertritt die Auffassung, entsprechend den

Rechtsausführungen des Sozialgerichts Marburg handele es sich bei dem Ölgemisch

um ein Arzneimittel; unabhängig davon sei, sollte das Ölgemisch als Lebensmittel zu

qualifizieren sein, eine Leistungspflicht der Beklagten gegeben, da für diesen Fall die

Arzneimittelrichtlinien eine planwidrige Regelungslücke aufwiesen, welche

verfassungskonform auszufüllen sei. Dementsprechend habe auch das Sozialgericht

Aurich in einem weiteren Urteil vom 08.02.2005 eine Leistungspflicht der

Krankenkassen ausgesprochen.

Die Klägerin beantragt,

die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 03.08.2004 in der Gestalt des

Widerspruchsbescheides vom 13.04.2005 zu verurteilen, die Kosten für die Versorgung

mit den Spezialölen GTO/GTE – sog. Lorenzo s Öl – ab August 2004 zu übernehmen.

Die Beklagte, welche zum Termin zur mündlichen Verhandlung am 29.03.2006, zu

welchem Sie unter dem Hinweis, dass auch im Falle ihrer Abwesenheit entschieden

werden könne, ausblieb hat in ihren vorbereitenden Schriftsätzen beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie sieht eine Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung für das

nachgesuchte Ölgemisch nicht gegeben und verweist dabei auf Urteile des

Landessozialgerichts Berlin vom 19.01.2005 (Az.: L 9 KR 98/02) und des Thüringer

Landessozialgerichts vom

27.09.2004 (Az.: L 6 KR 883/02); handele es sich bei den Ölen um Arzneimittel, sei eine

Leistungspflicht, da sie dann als Fertigarzneimittel zu qualifizieren seien, nicht gegeben,

weil bereits eine arzneimittelrechtliche Zulassung fehle; im anderen Falle könnten unter

Berücksichtigung der geltenden Arzneimittelrichtlinien die Öle auch nicht

ausnahmsweise in die Versorgung als den Arzneimitteln gleichgestellte

Ernährungskomponenten einbezogen werden. Antragsunterstützend verweist sie im

Übrigen auf eine Abhandlung des Fachreferates Arzneimittel des MDK Westfalen-Lippe

vom Mai 2004 und vertritt die Auffassung, es fehlten auch aussagekräftige und

nachvollziehbare Erkenntnisse hinsichtlich der Wirksamkeit der Behandlung der X-ALD

mit den Ölgemischen, deren Unbedenklichkeit und des therapeutischen Nutzens. Hierzu

verweist die Klägerin auf eine entgegnende kritische Abhandlung von Herrn L vom

Februar 2005.

Wegen der sonstigen Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den weiteren

Inhalt der Gerichtsakte und der die Klägerin betreffenden Verwaltungsakte der

Beklagten verwiesen. Dieser war Gegenstand der mündlichen Verhandlung.

Entscheidungsgründe:

Die zulässige Klage ist begründet.

Die Klägerin hat einen Anspruch gegen die Beklagte auf Übernahme der Kosten für ihre

Behandlung mit Lorenzo s Öl bzw. Erstattung der ihr nach Ablehnung der Versorgung

durch die Beklagte durch die Selbstbeschaffung entstandenen Kosten gemäß § 13 Abs.

3 des 5. Sozialgesetzbuches -SGB V-, da die Beklagte es mit dem angefochtenen

Bescheid vom 03.08.2004 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 13.04.2005

zu Unrecht abgelehnt hat, ihr die nachgesuchten Spezialöle GTO/GTE als Sachleistung

zur Verfügung zu stellen.

Gemäß § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 3 SGB V erstreckt sich der Anspruch auf

Krankenbehandlung auch auf die Versorgung mit Arznei- und Heilmitteln. Gemäß § 31

Abs. 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit

apothekenpflichtigen Arznei-mitteln, soweit die Arzneimittel nicht nach § 34 SGB V oder

durch Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 SGB V ausgeschlossen sind. Der Begriff

des Arzneimittels wird im SGB V selbst nicht erläutert. Nach der Definition des

Arzneimittelgesetzes (AMG) sind darunter Substanzen zu verstehen, deren

bestimmungsmäßige Wirkung darin liegt,

Krankheitszustände zu erkennen, zu heilen, zu bessern, zu lindern oder zu verhüten (§ 2

Abs. 1 AMG). Nach § 2 Abs. 3 Nr. 1 AMG sind Lebensmittel im Sinne des § 1 des

Lebensmittel- und Bedarfsgegenständegesetzes (LMBG) keine Arzneimittel.

Lebensmittel sind nach § 1 Abs. 1 LMBG Stoffe, die dazu bestimmt sind, in

unverändertem, zubereitetem oder verarbeitetem Zustand von Menschen verzehrt zu

werden. Nach den ineinander-greifenden Vorschriften des § 2 Abs. 1, Abs. 3 Nr. 1 AMG

und § 1 Abs. 1 LMBG kann ein Erzeugnis nicht gleichzeitig Arznei- und Lebensmittel

sein. Die Einordnung eines Produkts als Arzneimittel oder Lebensmittel orienitiert sich

an objektiven Merkmalen der über-wiegenden Zweckbestimmung, wie diese sich für

einen durchschnittlich informierten, aufmerksamen und verständigen Verwender dieser

Mittel darstellt und wie sie der pharmazeutischen und medizinischen Wissenschaft

entspricht.

In diesem Sinne sind die in Lorenzo s Öl enthaltenen ungesättigten Fettsäuren als

Lebensmittel zu qualifizieren. Sie dienen in erster Linie der Ernährung und sind gerade

nicht dazu bestimmt, durch ihre Anwendung am oder im menschlichen Körper

Funktionen des Körpers zu beeinflussen. Ihre durch den vorrangigen

Verwendungszweck begründete Eigenschaft als Lebensmittel verlieren sie auch nicht

dadurch, dass sie speziell zur Einnahme in erhöhter Dosierung durch X-ALD-Patienten

hergestellt werden, vielmehr ergibt sich ihre Funktion gerade daraus, dass sie

lebenswichtige Fettsäuren dem Körper zuführen, der die sonst in der Ernährung

verwendeten Fettsäuren nicht aufnehmen und verarbeiten kann. Dementsprechend wird

Lorenzo s Öl auch von der Herstellerfirma als Nahrungsergänzungsmittel vertrieben. Für

eine derartige Qualifikation spricht des weiteren auch der Umstand, dass die

zuständigen Aufsichtsbehörden gegen den Vertrieb der Öle trotz fehlender

arzneimittelrechterlicher Zulassung nicht eingeschritten sind; einer solchen Zulassung

hätte es arzneimittelrechtlich bedurft, weil es sich bei den Ölen um Fertigarzneimittel

handeln würde, was das Landessozialgericht Berlin in seinem Urteil vom 19.01.2005

zutreffend ausgeführt hat. Auch Herr L als verordnender Arzt sieht insoweit Lorenzo s Öl

als diätetisches Lebensmittel im Sinne des § 1 Abs. 1 der Diätverordnung (DiätV) an,

wonach diätetische Lebensmittel solche Lebensmittel sind, die für eine besondere

Ernährung bestimmt sind; nach § 1 Abs. 4 DiätV sind diätetische Lebensmittel für

besondere medizinische Zwecke hergestellte Erzeugnisse, die auf be-sondere Weise

verarbeitet und für die diätetische Behandlung von Patienten bestimmt sind; sie dienen

der ausschließlichen oder teilweisen Ernährung von Patienten mit eingeschränkter,

behinderter oder gestörter Fähigkeit zur Aufnahme, Verdauung, Resorbtion, Verstoff-

wechselung oder Ausscheidung gewöhnlicher Lebensmittel.

Als Lebensmittel wäre Lorenzo s Öl grundsätzlich von der Versorgung ausgeschlossen.

Ausnahmen vom Ausschluss der Lebensmittel sieht § 31 Abs. 1 Satz 2 SGB V vor,

welches bestimmte Lebensmittel als den Arzneimitteln gleichgestellte

Ernäherungskompo-nenten ansieht. Nach dieser Bestimmung hat der Gemeinsame

Bundesausschuss in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 SGB V festzulegen, in

welchen medizinisch notwendigen Fällen Aminosäuremischungen, Eiweißhidrolysate,

Elementardiäten und Sondennahrung ausnahmsweise in die Versorgung mit

Arzneimitteln einbezogen werden kann; bei den hier streitgegenständlichen Ölen

handelt es sich weder um Aminosäuremischungen noch um Eiweißhidrolysate; die

Klägerin erhält auch keine Nahrungszufuhr durch Verwendung einer Sonde noch stellen

die Öle Elementardiäten, welche nach Nr. 20.1 i der Arzneimittelrichtlinien (AMR)

Gemische von Nahrungsgrundbausteinen, Vitaminen und Spurenelementen sind, dar.

Es gebietet sich jedoch eine entsprechende Anwendung des § 31 Abs. 1 Satz 2 SGB V,

da nach Auffassung des Gerichts eine planwidrige Regelungslücke vorliegt, die durch

entsprechende Anwendung in verfassungskonformer Auslegung aufzufüllen ist. Zur

Notwendigkeit derartiger (verfassungskonformer) Auslegung der

krankenversicherungsrechtlichen Regelungen hat insoweit das

Bundesverfassungsgericht in seinem Beschluss vom 06.12.2005 (Az.: 1 BvR 347/98),

bezogen auf eine nicht durch den Bundesausschuss anerkannte neue Untersuchungs-

und Behandlungsmethode (§§ 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5, 135 Abs. 1 SGB V) Folgendes

grundsätzlich ausgeführt:

-Vorrangiger Prüfungsmaßstab für die Auslegung leistungsrechtlicher Vorschriften des

Krankenversicherungsrechts ist Artikel 2 Abs. 1 Grundgesetz (GG) i.V.m. dem

grundgesetzlichen Sozialstaatsprinzip.

-.Das Grundrecht aus Artikel 2 Abs. 1 GG schützt den beitragspflichtigen Versicherten,

welcher keinen Einfluss auf Höhe seines Beitrages und auf Art und Ausmaß der ihm im

Versicherungsverhältnis geschuldeten Leistungen hat, dessen Rechte und Pflichten

vielmehr einseitig durch Gesetz und die hierauf beruhenen Rechtsakte gestaltet werden,

vor einer Unverhältnismäßigkeit von Beitrag und Leistung; hieraus lässt sich in der

gesetzlichen Krankenversicherung zwar kein verfassungsrechtlicher Anspruch auf

bestimmte Leistungen der Krankenbehandlung ableiten, jedoch sind gesetzliche oder

auf Gesetze beruhende Leistungsausschlüsse und Leistungsbegrenzungen daraufhin

zu überprüfen, ob sie im Rahmen des Artikel 2 Abs. 1 GG gerechtfertigt sind.

-Aus dem grundgesetzlichen Sozialstaatsprinzip folgt, dass der Schutz des Einzelnen in

Fällen von Krankheit in der sozialstaatlichen Ordnung des Grundgesetzes eine

Grundaufgabe des Staates ist. Die Gestaltung des Leistungsrechts der gesetzlichen

Krankenversicherung hat sich an der objektiv-rechtlichen Pflicht des Staates zu

orientieren, sich schützend und fördernd vor die Rechtsgüter des Artikel 2 Abs. 2 Satz 1

GG zu stellen.

Hieraus folgt, dass behördliche und auch gerichtliche Verfahren der im Grundrecht auf

Leben enthaltenen grundlegenden objektiven Wertentscheidungen des Grundgesetzes

gerecht werden müssen und sie bei der Auslegung und Anwendung der maßgeblichen

Vorschriften des Krankenversicherungsrechts zu berücksichtigen sind; die Grundrechte

gebieten insoweit eine grundrechtsorientierte Auslegung der maßgeblichen Vorschriften

des Krankenversicherungsrechts, insbesondere in Fällen der Behandlung einer

lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung, da das Leben einen

Höchstwert inner-halb der grundgesetzlichen Ordnung darstellt.

Hieraus folgend hat das Bundesverfassungsgericht es für mit Artikel 2 GG i.V.m. dem

grundgesetzlichen Sozialstaatsprinzip nicht vereinbar gesehen, den Versicherten,

welcher an einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung leidet, für

welche anerkannte Behandlungsmethoden nicht vorliegen, von der Leistung einer

bestimmten Behandlungsmethode auszuschließen, wenn diese eine auf Indizien

gestütze, nicht ganz fern liegende Aussicht auf Heilung oder wenigstens auf eine

spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf, jedenfalls nach gewissenhafter

fachlicher Einschätzung des ärztlichen Anwenders, verspricht. Hierzu hat das

Bundessozialgericht (BSG) im Rahmen des an ihn vom Bundesverfassungsgericht

zurückverwiesenen Streitfalles und dessen vergleichsweise Erledigung am 27.03.2006

darauf hingewiesen, dass, je schwerwiegender die Erkrankung und hoffnungsloser die

Situation sei, desto geringer die Anforderungen an die ernsthaften Hinweise auf einen

nicht ganz entfernt liegenden Behandlungserfolg seien, wobei es zuletzt die vom

Bundesverfassungsgericht entwickelten Grundsätze zum Anspruch von Versicherten auf

ärztliche Behandlung auch auf den Bereich der Arzneimittelversorgung übertrug, soweit

ausfüllungsbedürftige Versorgungslücken bestünden (Urteil vom 04.04.2006 -B 1 KR

7/05 R-).

Ausgehend hiervon war § 31 Abs. 1 Satz 2 SGB V auch auf die Versorgung der Klägerin

mit nachgesuchten Spezialölen anzuwenden. Es handelt sich unzweifelhaft bei der X-

ALD um eine lebensbedrohliche Erkrankung, hinsichtlich derer eine

Behandlungsalternative

nicht zur Verfügung steht. Die von Herrn L vorgenommene Behandlung bietet dies

bezüglich ernsthafte Hinweise auf eine spürbar positive Entwicklung auf den

Krankheitsverlauf im Einzelfall; derartig ernsthafte Hinweise können sich dabei ergeben

aus be-stimmten Vergleichen der Versicherten mit vergleichbar erkrankten Patienten,

Erfahrun-gen bei einer längeren Behandlung, fachliche Einschätzung durch die Ärzte

der Er-krankten sowie der wissenschaftlichen Diskussion. Hinsichtlich der

therapeutischen Wirk-samkeit der nachgesuchten Spezialöle im vorliegenden Fall folgt

aus seinen Darlegungen deren Versorgungsfähigkeit. Aufgrund der langjährigen

praktischen Erfahrung dieses Arztes mit Behandlung einer Vielzahl gleicherkrankter

Patienten kommt seiner Einschätzung besondere Bedeutung zu; angesichts der

Seltenheit der Erkrankung und deren Schwere ist eine wissenschaftlich gesicherte, auf

der Grundlage klinischer oder sonstiger Studien gegründete Evidenz eines

Anwendungserfolges, nicht erforderlich, vielmehr ist, was auch das

Bundesverfassungsgericht konstatiert, maßgebend die Einschätzung des behandelnden

Arztes hinsichtlich eines positiv zugunsten des Versicherten zu beein-flussenden

Krankheitsverlaufs. In diesem Sinne hat Herr L, zuletzt in seiner kritischen

Stellungnahme vom Februar 2005 zum Gutachten des Fachreferates Arzneimittel im

MDK Westfalen-Lippe vom Mai 2004 dargelegt, dass, jedenfalls -wie auch vorliegend-

bei nicht cerebralen Formen der X-ALD-Erkrankung die von ihm gewonnenen Therapie-

ergebnisse eindeutig auf eine günstige, verlaufsbeeinflussende Wirkung der Lorenzo-

Öl-Therapie hinweisen, insoweit bei sachgerechter Anwendung sich erhöhte

überlangkettige Fettsäuren im Serum der Erkrankten normalisieren und, auch über

einen längeren Unter-suchungszeitraum, chronische Nervenzellschädigungen

verhindert werden. Allein die Aussage des Behandlers, bei langjähriger Anwendung

über mehr als 10 Jahre bei fehlenden schwerwiegenden Nebenwirkungen bestehe eine

Wahrscheinlichkeit dafür, dass die Behandlung mit den nachgesuchten Spezialölen die

Krankheitsprogeression verzögere, konnte keine andere Entscheidung als die

Vorliegende rechtfertigen. Dabei konnte im Rahmen der verfassungskonformen

Auslegung des § 31 Abs. 1 Satz 2 SGB V die zugrundeliegende Erkrankung auch im

Wesentlichen vergleichbar den von genannter Be-stimmung erfassten angeborenen

Enzymmangelerkrankungen, bei welchen der Gesetz-geber bzw. der Gemeinsame

Bundesausschuss die Kostenübernahme für Aminosäuremischungen und

Eiweißhidrolysaten nicht zuletzt im Hinblick auf die mit dieser speziellen Ernährung

verbundenen beträchtlichen Kosten vorgesehen hat, gleichgesetzt werden. Wie Herr L

in seiner kritischen Stellungnahme ausgeführt hat, liegt bei X-ALD fak-tisch ein

Enzymmangel vor, welcher zu einer pathologsichen Anhäufung überlangkettiger

Fettsäuren führt; das MDK-Gutachten des Fachreferats Arzneimittel widerspricht dem

nicht, insoweit es das Krankheitsbild der X-ALD zumindest als möglich, wenn nicht

wahr-scheinlich bestimmt durch einen angeborenen Enzymmangel ansieht.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.