Urteil des SozG Detmold vom 10.01.2007

SozG Detmold: künstliche befruchtung, gesetzliche vermutung, schwangerschaft, versuch, krankenversicherung, öffentliche gewalt, körperliche unversehrtheit, ärztliche behandlung, geburt, grundrecht

Sozialgericht Detmold, S 3 (5) KR 47/06

Datum:

10.01.2007

Gericht:

Sozialgericht Detmold

Spruchkörper:

3. Kammer

Entscheidungsart:

Urteil

Aktenzeichen:

S 3 (5) KR 47/06

Nachinstanz:

Landessozialgericht NRW, L 5 KR 20/07

Sachgebiet:

Krankenversicherung

Rechtskraft:

rechtskräftig

Tenor:

Die Klage wird abgewiesen. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu

erstatten.

Tatbestand:

Die Kläger begehren von der Beklagten die Erstattung von Kosten, die im

Zusammenhang mit Maßnahmen der künstlichen Befruchtung entstanden sind und die

Feststellung, dass die Beklagte auch zukünftig entstehende Kosten zu übernehmen hat.

Die Klägerin zu 1), geboren am 00.00.1973, und der Kläger zu 2), geboren am

00.00.1972 sind verheiratet und bei der Beklagten gegen Krankheit versichert. Beim

Kläger zu 2) wurde in der Vergangenheit Zeugungsunfähigkeit diangostiziert.

Die Beklagte hat bei den Klägern bis zum Jahre 2005 drei Maßnahmen zur

Herbeiführung einer Schwangerschaft nach der Intracytoplasmatischen

Spermieninjektionsmethode (ICSI) teilweise finanziert. Alle drei Versuche verliefen

erfolglos, wobei die letzte Behandlung im Dezember 2003 bei Prof. Dr. A, Institut für

Reproduktionsmedizin und Endokrinologie, C, Österreich, stattfand.

Im Dezember 2005 beantragten die Kläger bei der Beklagten die Übernahme von

Kosten einer erneuten ICSI-Behandlung. Sie gaben an, dass aufgrund einer privat

finanzierten vierten ICSI-Behandlung es zu einer Eileiterschwangerschaft bei der

Klägerin zu 1) gekommen sei. Dies führe nun dazu, dass die Beklagte neue ICSI-

Versuche mitfinanzieren müsse.

Mit Bescheid vom 09.01.2006 teilte die Beklagte den Klägern mit, dass die Kosten einer

erneuten ICSI-Behandlung nicht übernommen werden könnten. Eine

Eileiterschwangerschaft führe lediglich dazu, dass diese nicht auf die Höchstzahl

angerechnet werde und damit grundsätzlich ein erneuter Anspruch auf einen zweiten

oder dritten Versuch bestünde. Bei den Klägern sei eine solche Maßnahme jedoch

bereits dreimal ohne Erfolg durchgeführt worden.

Hiergegen haben die Kläger mit der Begründung Widerspruch eingelegt, die Auslegung

der Beklagte verstoße gegen geltendes Recht. Im vierten ICSI-Versuch sei eine

klinische Schwangerschaft eingetreten, die einen Anspruch auf drei neue

Behandlungen begründe.

Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 08.03.2006 als

unbegründet zurück. Sie beruft sich insbesondere auf Ziffer 8 der Richtlinien des

Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) über ärztliche Maßnahmen zur künstlichen

Befruchtung ("Richtlinien über künstliche Befruchtung"). Danach bestünde keine

hinreichende Erfolgsaussicht für eine weitere Behandlung zu Lasten der gesetzlichen

Krankenversicherung, wenn bereits drei ICSI-Versuche erfolglos gewesen seien.

Am 21.03.2006 haben die Kläger Klage erhoben. Sie vertreten weiterhin die Auffassung,

dass die im vierten ICSI-Versuch eingetretene Eileiterschwangerschaft einen Anspruch

auf weitere, von der Beklagten mitfinanzierte, ICSI-Versuche begründe. Die gesetzliche

Vermutung der fehlenden Erfolgsaussicht sei widerlegbar. Im Übrigen sei auch zu

berücksichtigen, dass die dritte ICSI- Behandlung nicht in Deutschland, sondern in

Österreich stattgefunden habe. Nach der geltenden Rechtslage dürften jedoch ICSI-

Behandlungen nur bei zertifizierten Ärzten durchgeführt werden. Die Beklagte dürfe sich

deshalb nicht auf die bisher von ihr mitfinanzierten drei erfolglosen ICSI-Behandlungen

berufen. Vom 24.03.2006 bis zum 22.05.2006 begaben sich die Kläger bei der E Klinik

in C1 in ärztliche Behandlung. Bei der fünften ICSI-Behandlung kam es zum Eintritt

einer Schwangerschaft bei der Klägerin zu 1). Den Klägern wurden hierfür Kosten in

Höhe von insgesamt 4.098,83 EUR in Rechnung gestellt. Einen erneuten Antrag der

Kläger vom April 2006 auf Kostenübernahme wies die Beklagte mit Bescheid vom

02.05.2006 zurück. Am 09.01.2007 hat die Klägerin zu 1) ein Kind entbunden.

Die Kläger beantragen,

1. die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 09.01.2006 in Gestalt des

Widerspruchsbescheides vom 08.03.2006 sowie des Bescheides vom 02.05.2006 zu

verurteilen, an sie einen Betrag in Höhe von 2.048,92 EUR nebst 4 % Zinsen hierauf

seit Rechtshängigkeit zu zahlen,

2. festzustellen, dass die Beklagte gegenüber den Klägern als Gesamtschuldner

verpflichtet ist, Kosten für drei weitere ICSI-Behandlungs- versuche zu 50 % zu tragen,

soweit die weiteren Voraussetzungen nach § 27 a Sozialgesetzbuch Fünftes Buch

vorliegen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie vertritt die Auffassung, dass selbst nach einer erfolgreichen Geburt kein Anspruch

der Kläger auf eine teilweise Finanzierung für drei neue ICSI-Behandlungen bestünde.

Die Kläger dürften sich nicht darauf berufen, dass ein Versuch in Österreich

stattgefunden habe. Zum damaligen Zeitpunkt hätten sich die Kläger selbst für eine

derartige Behandlung entschieden. Zuvor habe die Beklagte die Voraussetzungen des

§ 121a Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) ausdrücklich geprüft und bejaht.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der

Gerichtsakte Bezug genommen. Die beigezogenen Verwaltungsvorgänge der

Beklagten waren Gegenstand der mündlichen Verhandlung.

Entscheidungsgründe:

Die Klage ist zulässig. Dies gilt auch für den durch die Kläger erhobenen

Feststellungsantrag. Zwar ist die Feststellungsklage gemäß § 55 Sozialgerichtsgesetz

(SGG) gegenüber einer Anfechtungs- oder Verpflichtungsklage subsidiär. Der

Subsidiaritätsgrundsatz gilt jedoch dann nicht, wenn durch die gerichtliche begehrte

Feststellung eine abschließende Streitbeilegung möglich erscheint. Die Beklagte hat im

Rechtsstreit keine klare Linie zu der Frage vertreten, ob eine erfolgreiche

Schwangerschaft bzw. Geburt einen neuen Anspruch auf drei weitere ICSI-

Behandlungen eröffnet. Dies ergibt sich aus ihrem Schriftsatz vom 28.12.2006 und aus

ihren Erklärungen im Rahmen der mündlichen Verhandlung vom 10.01.2007. Zur

Vermeidung weiterer gleichgelagerter Verfahren für den Fall eines erneuten Antrags der

Kläger war unter klägerfreundlicher Auslegung des § 55 SGG die Feststellungsklage als

zulässig anzusehen. Der Bescheid der Beklagten vom 02.05.2006 ist nach Auffassung

der Kammer Gegenstand des Verfahrens gemäß § 96 SGG geworden.

Die Klage ist jedoch nicht begründet. Der Bescheid der Beklagten vom 09.01.2006 in

Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 08.03.2006 und der Bescheid vom

02.05.2006 sind rechtmäßig und verletzen die Kläger nicht im Sinne des § 54 SGG in

ihren Rechten. Die Kläger haben keinen Anspruch auf Kostenerstattung für die fünfte

ICSI-Behandlung in Höhe von 2.048,92 EUR. Die Beklagte ist auch nicht verpflichtet,

die Kosten für drei weitere ICSI-Behandlungen nach Maßgabe der gesetzlichen

Vorschriften zu tragen.

Nach § 13 Abs. 3 SGB V sind Versicherten Kosten für selbstbeschaffte Leistungen dann

zu erstatten, wenn die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig

erbringen konnte (1. Alternative) oder eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat (2.

Alternative) und dem Versicherten dadurch Kosten entstanden sind.

Vorliegend kommt ein Kostenerstattungsanspruch nur nach der 2. Alternative in

Betracht. Als Ausnahme des in der gesetzlichen Krankenversicherung vorherrschenden

Sachleistungsprinzips (§ 2 Abs. 2 Satz 1 SGB V) ist ein Kostenerstattungsanspruch

immer dann gegeben, wenn die Krankenkasse eine notwendige Sachleistung zu

Unrecht abgelehnt und der Versicherte sich dann diese Sachleistung selbst beschafft

hat. Diese Voraussetzungen liegen hier jedoch nicht vor. Zur Vermeidung unnötiger

Wiederholungen nimmt das Gericht gemäß § 136 Abs. 3 SGG Bezug auf die

Ausführungen der Beklagten in den angefochtenen Bescheiden, erklärt diese für richtig

und sieht insoweit von einer weiteren Begründung ab. Ergänzend wird noch auf

folgendes hingewiesen: Streitig ist hier das Vorliegen der Voraussetzungen des § 27 a

Abs. 1 Nr. 2 SGB V. Durch Art. 1 Nr. 14 Buchst. a - c des Gesetzes zur Modernisierung

der gesetzlichen Krankenversicherung vom 14.11.2003 (Bundesgesetzblatt I 2003,

2190) wurde diese Vorschrift mit Wirkung zum 01.01.2004 wie folgt geändert: " Die

Leistungen der Krankenbehandlung umfassen auch medizinische Maßnahmen zur

Herbeiführung einer Schwangerschaft, wenn nach ärztlicher Feststellung hinreichende

Aussicht besteht, dass durch die Maßnahmen eine Schwangerschaft herbeigeführt wird;

eine hinreichende Aussicht besteht nicht mehr, wenn die Maßnahme dreimal ohne

Erfolg durchgeführt worden ist." In der davor geltenden weiteren Fassung hatte das

Gesetz noch festgelegt, dass eine Erfolgsaussicht in der Regel nicht bestehe, wenn die

künstliche Befruchtung viermal erfolglos versucht wurde. Zur Begründung war damals

darauf verwiesen worden, dass nach vier vergeblichen Versuchen die Erfolgsaussichten

deutlich zurückgehen. Grund für die Verschärfung der Anspruchsvoraussetzungen war

das Bestreben des Gesetzgebers, die Ausgaben für künstliche Befruchtungen auf die

Fälle medizinischer Notwendigkeit zu begrenzen, die er aber bereits nach drei

vergeblichen Versuchen nicht mehr gegeben sah. Da die Textstelle "in der Regel" in der

jetzt gültigen Gesetzesfassung entfallen ist, besteht nach drei misslungenen Versuchen

auch keine Möglichkeit mehr, Leistungen unter Bejahung eines Ausnahmefalles zu

gewähren (vgl. Höfler in Kasseler Kommentar zum Sozialversicherungsrecht, § 27a

SGB V Rdz. 15). Die gesetzliche Vermutung der fehlenden Erfolgsaussicht ist nach dem

klaren Gesetzeswortlaut nicht widerlegbar. Die Beklagte hat vorliegend die Kosten der

ersten drei ICSI-Behandlungen nach den gesetzlichen Vorgaben übernommen. Diese

haben unstreitig alle nicht zum Eintritt einer Schwangerschaft geführt. Die Kammer teilt

nicht die Auffassung der Kläger, wonach die dritte ICSI-Behandlung in Österreich nicht

mitgezählt werden dürfe. Die Behandlung bei Prof. Dr. A beim Insitut für

Reproduktionsmedizin und Endokrinologie in C ist damals auf ausdrücklichen Wunsch

der Kläger vorgenommen worden. Sie haben die Kosten für diesen Versuch unter

Hinweis auf die in Österreich bestehenden höheren Erfolgsraten bei der Beklagten

geltend gemacht. Die Beklagte hat nach Einschaltung des Medizinischen Dienstes der

Krankenversicherung und nach Befragung von Prof. Dr. A zum angewandten Verfahren

entschieden, dass die gesetzlichen Vorgaben zur künstlichen Befruchtung gemäß § 27

a SGB V erfüllt werden. Zu beachten ist in diesem Zusammenhang auch, dass Prof. Dr.

A in Österreich durch die dortigen Krankenkassen zugelassener Leistungserbringer für

Maßnahmen der künstlichen Befruchtung ist.

Ein anderes Ergebnis ergibt sich auch nicht aus den Richtlinien über die künstliche

Befruchtung. In der ab dem 15.02.2006 geltenden Fassung (veröffentlicht im

Bundesanzeiger Nr. 31, Seite 922 vom 14.02.2006) heißt es unter Ziff. 8 Satz 2, eine

hinreichende Erfolgsaussicht bestehe für die jeweiligen Behandlungsmaßen dann nicht,

wenn sie bei der ICSI bis zu dreimal vollständig durchgeführt wurde, ohne dass eine

klinisch nachgewiesene Schwangerschaft eingetreten ist. Zusätzlich hat der GBA mit

Beschluss vom 16.11.2005 klargestellt, was im Sinne der Richtlinie als erfolgreicher

Versuch einer künstlichen Befruchtung gilt, nämlich der klinische Nachweis der

Schwangerschaft, unabhängig davon, ob es nachfolgend zur Geburt eines Kindes

gekommen ist (vgl. Die Leistungen 1/2006, Seite 56 ff.). Offenbleiben kann aus Sicht der

Kammer die Entscheidung darüber, ob die im vierten ICSI-Versuch eingetretene

Eileiterschwangerschaft eine klinische Schwangerschaft im Sinne der Richtlinien

darstellt. Entscheidend ist allein, dass die ersten drei ICSI-Versuche erfolglos geblieben

sind. Dies hat die (nicht widerlegbare) gesetzliche Vermutung der fehlenden

Erfolgsaussicht weiterer ICSI-Behandlungen zur Folge, auch wenn diese zunächst von

den Betroffenen privat finanziert werden. Die Kläger weisen zwar zu Recht darauf hin,

dass die Zahl der Schwangerschaften aufgrund von Maßnahmen nach § 27a Abs. 1

SGB V keiner Beschränkung unterliege. Deshalb seien nach einer durch eine

erfolgreiche Befruchtung herbeigeführten Schwangerschaft neue Maßnahmen zu Lasten

der gesetzlichen Krankenversicherung zulässig, soweit die Voraussetzungen des Abs. 1

erfüllt sind (vgl. auch Bundestagsdrucksache 11/6760 vom 31.03.1990 und die

Ausführungen im Urteil des Bundessozialgerichts vom 03.04.2001, B 1 KR 40/00). Nach

Auffassung der Kammer sind davon jedoch nur solche Sachverhaltskonstellationen

betroffen, in denen innerhalb der ersten drei Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung

eine Schwangerschaft eingetreten ist. Ein solcher Fall liegt hier jedoch nicht vor. Selbst

wenn die im vierten ICSI-Versuch eingetretene Eileiterschwangerschaft eine klinische

Schwangerschaft im Sinne des Gesetzes darstellen sollte, würde es für den fünften

ICSI-Versuch an den übrigen Voraussetzungen des § 27a Abs. 1 SGB V fehlen. Dieser

setzt in Nr. 2 nämlich eine hinreichende Erfolgsaussicht voraus, welche (unwiderlegbar)

nach drei erfolglosen Versuchen nicht mehr besteht.

Die Beklagte war deshalb nicht verpflichtet, die Kosten für die fünfte ICSI-Behandlung

zu 50 % zu übnehmen. Sie hat den entsprechenden Antrag der Kläger zu Recht

abgelehnt. Ein Kostenerstattungsanspruch gemäß § 13 Abs. 3 zweite Alternative SGB V

scheidet aus.

Die Beklagte ist ebensowenig verpflichtet, für weitere ICSI-Behandlungen Kosten zu 50

% zu erstatten. Der diesbezügliche Feststellungsantrag der Kläger gemäß § 55 Abs. 1

Nr. 1 SGG ist unbegründet. Wie bereits ausgeführt, hat das Gericht das Recht

anzuwenden, das im Zeitpunkt der Entscheidung gilt. Nach der ab dem 01.01.2004

geltenden Fassung des § 27a Abs. 1 Nr. 2 SGB V muss für medizinische Maßnahmen

zur Herbeiführung einer Schwangerschaft eine hinreichende Erfolgsaussicht bestehen.

Eine solche Erfolgsaussicht besteht (unwiderlegbar) nicht mehr, wenn drei

Behandlungsmaßnahmen ohne Erfolg durchgeführt worden sind. So liegt hier der Fall.

Die Beklagte hat in der Vergangenheit drei ICSI-Behandlungsversuche der Kläger

anteilig finanziert. Damit ist ihre Leistungsverpflichtung erschöpft. Auch durch die

Eileiterschwangerschaft im vierten Versuch, bzw. die Geburt eines Kindes im fünften

Versuch werden keine neuen Ansprüche auf weitere Maßnahmen zur künstlichen

Befruchtung zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung begründet. Die Kammer

verweist hierzu auf die Ausführungen zum Kostenerstattungsanspruch der Kläger.

Durch dieses Ergebnis werden auch die Grundrechte der Kläger nicht verletzt.

Nach Art. 6 Abs. 1 Grundgesetz (GG) stehen Ehe und Familie unter dem besonderen

Schutz der staatlichen Ordnung. Dieses Grundrecht gewährleistet einerseits Schutz vor

störenden Eingriffen des Staates und ist andererseits eine Institutsgarantie und

wertentscheidende Grundsatznorm. Das Grundrecht vermittelt aber regelmäßig keine

konkreten Leistungsansprüche. Kann eine solche Gemeinschaft aufgrund des

krankhaften Zustandes eines Partners jedoch nicht begründet werden, wird der

Schutzbereich dieses Grundrechts nicht berührt, denn eine Familie als Gemeinschaft

von Eltern und Kindern soll durch eine ausgleichende Maßnahme überhaupt erst

geschaffen werden (vgl. Bundesverfassungsgericht -BVerfGE 82, 60).

Auch das Recht auf körperliche Unversehrtheit (Art. 2 Abs. 2 Satz 1 GG) wird nicht

verletzt. Diese Vorschrift gewährt dem Versicherten zwar die freie Selbstbestimmung

über ärztliche Heileingriffe und belässt ihm die Entscheidung über die in seinem Fall

anzuwendende Therapie. Aus diesem Grundrecht kann jedoch kein

verfassungsrechtlicher Anspruch auf Bereitstellung entsprechender medizinischer

Versorgung oder auf Gewährung finanzieller Leistungen hierfür abgeleitet werden. Die

aus dieser Grundrechtsnorm resultierende objektiv-rechtliche Pflicht des Staates sich

schützend und fördernd vor dieses Rechtsgut zu stellen, beschränkt sich darauf, dass

die öffentliche Gewalt Vorkehrungen zum Schutz des Grundrechts trifft, die nicht völlig

ungeeignet oder völlig unzulänglich sind (BVerfGE 88, 203). Da § 27a SGB V die ICSI-

Therapie als krankenversicherungsrechtliche Leistung nicht grundsätzlich ausschließt,

scheidet eine Verletzung von Art. 2 Abs. 2 Satz 1 GG aus.

Art. 3 Abs. 1 GG, der gebietet, alle Menschen vor dem Gesetz gleich zu behandeln, wird

ebenfalls nicht verletzt. Dem Gesetzgeber ist nicht jede Differenzierung verwehrt. Er

verletzt das Grundrecht nur dann, wenn eine Gruppe von Normadressaten im Vergleich

zu einer anderen Gruppe von Normadressaten anders behandelt, obwohl zwischen

beiden Gruppen keine Unterschiede von solcher Art und solchem Gewicht bestehen,

dass sie die ungleiche Behandlung rechtfertigen können (BVerfGE 102, 41). § 27a SGB

V gewährt allen Versicherten im Fall einer Fertilitätsstörung die von den Klägern geltend

gemachte Maßnahme in gleicher Weise und im gleichen Umfang. Wenn das Gesetz

hierbei nicht zwischen bestimmten Fertilitätsstörungen unterscheidet oder besonders

schwerwiegende Fertilitätsstörungen nicht anders behandelt, liegt darin noch kein

Verstoß gegen den Gleichheitssatz. Der Gesetzgeber durfte vielmehr davon ausgehen,

dass gerade bei schwerwiegenden Fertilitätsstörungen eine hinreichende Aussicht auf

Herbeiführung einer Schwangerschaft bei dreimaligem erfolglosem Versuch nicht mehr

besteht. Eine Verpflichtung des Gesetzgebers deswegen für diesen Personenkreis

darüber hinausgehende Maßnahmen vorzusehen, ist aus Art. 3 Abs. 1 GG nicht

herzuleiten. Es obliegt insoweit dem Gesetzgeber im Rahmen seines Ermessens, die

Grenzen festzulegen, innerhalb derer er eine notwendige, zweckmäßige und

wirtschaftliche Behandlung einer solchen Erkrankung als gewährleistet ansieht.

Art. 20 Abs. 1 GG, wonach die Bundesrepublik Deutschland u.a. ein sozialer

Bundesstaat ist, führt gleichfalls nicht zum Erfolg. Das Sozialstaatsprinzip schließt zwar

notwendig die soziale Hilfe für alle Mitbürger ein, die wegen körperlicher oder geistiger

Gebrechen an ihrer persönlichen und sozialen Entfaltung gehindert sind. Die staatliche

Gemeinschaft muss ihnen die Mindestvoraussetzungen für ein menschenwürdiges

Dasein sichern. Es liegt hierbei grundsätzlich in der Gestaltungsfreiheit des

Gesetzgebers zu entscheiden, in welchem Umfang soziale Hilfe unter Berücksichtigung

der vorhandenen Mittel und anderer gleichrangiger Staatsaufgaben gewährt werden

kann und soll (BVerfGE 82,60). Angesichts der erheblichen Schwierigkeiten, die

gesetzliche Krankenversicherung zu finanzieren und die Anlass für das Gesetz zur

Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung vom 14.11.2003 und damit für

die Änderung des § 27a SGB V gewesen sind, überschreitet der Gesetzgeber seinen

Gestaltungsspielraum nicht, wenn er einzelne Leistungen des Leistungskatalogs der

gesetzlichen Krankenversicherung hinsichtlich ihres Umfangs beschränkt. Dadurch

werden die Mindestvoraussetzungen für ein menschenwürdiges Dasein nicht berührt

(vgl. zu allem: Landessozialgericht Berlin-Brandenburg, Urteil vom 31.01.2006, L 24 KR

43/05).

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.