Urteil des SozG Bremen, Az. S 1 KA 36/10 ER

SozG Bremen: aufschiebende wirkung, schiedsspruch, überwiegendes interesse, niedersachsen, sicherstellung, vergütung, form, abrechnung, aufsichtsbehörde, ermessen
Sozialgericht Bremen
Beschluss vom 24.09.2010 (nicht rechtskräftig)
Sozialgericht Bremen S 1 KA 36/10 ER
Die aufschiebende Wirkung der Klage in dem Hauptsacheverfahren S 1 KA 35/10 wird angeordnet.
Der Beigeladene trägt die Kosten des Verfahrens.
Der Streitwert wird auf EUR 500.000,- festgesetzt.
Gründe:
I.
Die A. beklagt im Hauptsacheverfahren S 1 KA 35/10 den Schiedsspruch vom 23.12.2009, dessen Aufhebung sie
beantragt. Mit Schiedsspruch vom 23.12.2009 hat der C. in seiner Funktion als von der zuständigen Aufsichtsbehörde
bestimmte Schiedsperson gem. § 73b Abs. 4a Satz 2 SGB V den Inhalt eines Vertrages zur Durchführung einer
hausarztzentrierten Versorgung gem. § 73b Abs. 4 Satz 1 SGB V zwischen der A., dem beigeladenen D. sowie der G.
(als Dienstleistungsgesellschaft des beigeladenen D.) festgelegt. Die A. sieht sich durch den Schiedsspruch in ihren
Rechten verletzt; sie hält ihn aus verschie-denen Gründen für rechtswidrig. Die ausführlichen Ausführungen zu den
einzelnen Punkten werden in Bezug genommen. Die A. sieht das System der hausarztzentrierten Versorgung nach §
73b SGB V als Sonder-form der hausärztlichen Versorgung an, aber grundsätzlich gleichberechtigt und für die Versi-
cherten wahlweise neben dem Grundmodell der hausärztlichen Versorgung nach § 73 Abs. 1 bis 1b SGB V zur
Verfügung stehend. Der wesentliche Unterschied zwischen dem Grundmo-dell und der Sonderform bestehe in den
zwingenden qualitativen Mindestanforderungen des§ 73b Abs. 2, die nach der Gesetzesbegründung (BT-Drs. 16/3100
S. 112) zur Verbesse-rung der Versorgungsqualität und zum Erschließen von Wirtschaftlichkeitsreserven unver-
zichtbar seien. Die Versorgungsstrukturen sollten aus dortiger Sicht weiterentwickelt werden, mit dem Ziel eines
Wettbewerbs zwischen den verschiedenen Versorgungsformen und der Möglichkeit für die Patienten, in der ihnen am
besten entsprechenden Versorgungsform ver-sorgt zu werden. Aus Sicht der A. hat die Schiedsperson C. bei der
Vertragsfestlegung ihren Gestaltungsspiel-raum überschritten und verletzt der Vertrag das Wirtschaftlichkeitsgebot,
den Grundsatz der Beitragssatzstabilität und der Selbsttragung der Wahltarifkosten sowie den Sozial- und Patien-
tendatenschutz. Durch das Nebeneinanderbestehen von Kollektivvertragssystem und Vollversorgungsvertrag seien
ohne ein Schnittstellenmanagement, welches der Vertrag nicht enthalte, Wirtschaftlich-keits- und
Abrechnungsprüfungen nicht mehr gewährleistet. Außerdem seien bereits die Voraussetzungen für die Einleitung
eines Schiedsverfahrens nicht erfüllt worden, weil der antragstellende D. (Beigeladener) keine qualifizierte
Gemeinschaft im Sinne des § 73b Abs. 4 Satz 1 SGB V gewesen sei.
Nach Auffassung der A. sah der Gestaltungsspielraum für die Vertragsparteien (und für die Schiedsperson C.) sowohl
den Abschluss eines sog. "Add-on-Vertrages" als auch den eines Vollversorgungsvertrages vor. Zu Unrecht sei ein
Add-on-Vertrag von vornherein ausge-schlossen gewesen, weil die Schiedsperson C. von der falschen Annahme
ausgegangen sei, es bestehe die zwingende gesetzliche Verpflichtung zur Festsetzung eines Vollversorgungs-
vertrages. Die gesetzliche Regelung des § 73b SGB V ergebe dieses zwar nicht bereits an-hand ihres Wortlautes,
jedoch wäre beispielsweise im Umkehrschluss die Bereinigungsvor-schrift des Absatzes 7 nicht in Gänze erforderlich
gewesen, wenn gesetzlich nur eine Vollver-sorgung in Betracht gekommen wäre. Die konkreten Ausführungen hierzu
werden in Bezug genommen.
Der Bereinigungsvorbehalt, den der Vertrag in §§ 9 Abs. 5 und 16 Abs. 2 enthalte, berücksichtige nicht den Umstand,
dass ca. 25 % ihrer Versicherten in Niedersachsen wohnten, was Doppelzahlungen seitens der A. befürchten lasse. In
Niedersachsen sei wegen des dort ab-geschlossenen "Add-on-Vertrages" zwischen der AOK Niedersachsen und dem
Hausärzte-verband Niedersachsen kein Bereinigungsverfahren mit der dortigen KV erforderlich. Diese Fallkonstellation
berücksichtige § 9 Abs. 5 des Vertrages nicht.
Die konkret jährlich entstehenden Mehrkosten seien mit 123,13 EUR je Teilnehmer und mit 28 EUR je Mitglied zu
beziffern (vgl. die Ergebniszusammenstellung als Anlage K 5 der A.).
Erhöhte Aufwendungen für zusätzliche Leistungen seien nur dann zulässig, wenn sie sich aus Effizienzsteigerungen
und aus Einsparungen finanzieren ließen, die sich unmittelbar (und nicht nur mittelfristig betrachtet) aus Maßnahmen
von Verträgen gem. § 73b SGB V ergeben. Dieses gehe aus der Begründung des Gesetzentwurfs (S. 109) hervor. Mit
den im Schieds-spruch festgesetzten Vergütungen sei dieses gerade nicht der Fall, weil dort die Vergütung für die
hausarztzentrierte Versorgung nicht auf das Notwendige beschränkt worden sei. Die Anlage 3 des Vertrages enthalte
ohne Rechtfertigung und bei Verstoß gegen das Wirt-schaftlichkeitsgebot bei zahlreichen hausärztlichen Leistungen -
und Identität mit denen der hausärztlichen Regelversorung - erhebliche (z.T. über 100 %-ige) Höhervergütungen. Das
Vergütungsniveau der hausärztlichen Leistungen in der Regelversorgung bilde den Maßstab für Wirtschaftlichkeit und
Angemessenheit der Leistungen auch der hausarztzentrierten Ver-sorgung. Maßgeblich sei allein der zusätzliche
Aufwand eines effizient wirtschaftenden Haus-arztes für die zusätzliche Leistung, die angemessen abzugelten sei.
Verbesserungen der Qualität und Effektivität (d.h. mit bestimmtem Mitteleinsatz das bestmögliche Ergebnis errei-
chen) und der Effizienz (d.h. Erzielung eines bestimmten Ergebnisses mit möglichst geringem Mitteleinsatz) in der
medizinischen Versorgung gingen mit dieser Vergütungsregelung nicht notwendigerweise einher. Der pauschale P3-
Tarif, die Entgelte für unvorhergesehene Inan-spruchnahme I und II, das hausärztlich-geriatrische Basis-Assessment,
Krebsfrüherkennun-gen Frau/Mann, und Haut, Betreuung von Schwerkranken/Palliativmedizin und Kinder-
Früherkennungsuntersuchungen gehörten zu den das Wirtschaftlichkeitsgebot verletzenden Beispielen. Die näheren
Ausführungen werden in Bezug genommen.
Datenschutzrechtliche Bestimmungen seien mit den §§ 7 und 11 iVm der Anlage 3 durch die Einbindung des D. und
der G. bei der Abrechnung der HZV-Vergütung verletzt. Es seien sen-sible personenbezogene Versichertendaten
weiterzugeben, und es sei die Übertragung der gesamten Verarbeitung der Abrechnungsdaten auf ein privates
Rechenzentrum geplant, was im Geltungsbereich des SGB V ohne ausdrückliche gesetzliche Ermächtigung
unzulässig sei. Das BSG habe in seinem Urteil vom 10.12.2008 (B 6 KA 37/07 R) klargestellt, dass die Leis-
tungserbringer nicht berechtigt seien, allein mit der Einwilligung der Versicherten und unter Rückgriff auf die
allgemeinen Regelungen des BDSG personenbezogene Daten an private Stellen weiterzugeben. Die Folge solcher
gesetzlich nicht ausdrücklich abgedeckter Weiterga-ben von personenbezogenen Daten sei gemäß dem BSG die
formale Unrichtigkeit der Ab-rechnungen und der Verlust des Vergütungsanspruchs. Ferner bestehe die Gefahr für den
Leistungserbringer, sich nach § 203 Abs. 1 Nr. 1 StGB, strafbar zu machen. Die A. weist (unter Vorlage von
Auszügen des einschlägigen Schriftwechsels) darauf hin, dass zwischenzeitlich die Datenschutzbeauftragten in
verschiedenen Bundesländern – auch in Bremen – konkrete Verträge zu § 73b SGB zur Datenschutzproblematik
geprüft und Verstöße gegen den Datenschutz festgestellt haben und dass Anordnungen gem. § 38 Abs. 5 BDSG
bereits getroffen oder zumindest angekündigt wurden.
Die A. beantragt,
die aufschiebende Wirkung der Klage gegen den Schiedsspruch vom 23.12.2009 anzuordnen hilfsweise, im Wege der
Antragsänderung durch Einbeziehung des beigeladenen D. als weite-ren Antragsgegner,
den Schiedsspruch außer Vollzug zu setzen.
C. beantragt,
den gegen ihn gestellten Antrag auf Anordnung der aufschiebenden Wirkung als unzulässig, hilfsweise als
unbegründet abzuweisen.
Der beigeladene D. beantragt
den Antrag auf Anordnung der aufschiebenden Wirkung abzulehnen.
C. hält den Antrag aus verschiedenen Gründen für unzulässig. Er sei als Schiedsperson nicht passiv legitimiert, und
die A. habe kein Rechtsschutzbedürfnis für den Antrag. Der Inhaltsbestimmung des Vertrages komme keine
Verwaltungsaktqualität zu, und als Schiedsperson habe er in Ausübung eines Gestaltungsrechts im Rahmen billigen
Ermessens gehandelt. Überprüfbar sei der Schiedsspruch nur im Rechtsstreit zwischen den Vertragspar-teien.
Anderenfalls, wenn die Regelungen für das Schiedsamt einschlägig sein sollten, wäre ein Rechtsschutzbedürfnis der
A. zu verneinen, weil sie statt mit gerichtlicher Hilfe ihr Ziel sachge-rechter erreichen könne, indem sie die für die
Schiedsämter zuständige Aufsicht einschalte, die ein Beanstandungsrecht habe (§ 89 Abs. 5 SGB V).
Jedenfalls sei der Antrag unbegründet, weil alle verfahrens- und materiellrechtlichen sowie inhaltlichen Anforderungen
beachtet wurden. In einem fairen Verfahren, unter Wahrung des rechtlichen Gehörs sei der Sachverhalt ermittelt, und
unter Beachtung zwingender Gesetzes-vorgaben und Wahrung des bestehenden Beurteilungsspielraumes sei im
Rahmen billigen Ermessens der Inhalt des Vertrages festgesetzt und begründet worden. Die Einwendungen der A.
seien auf ihre rechtliche und tatsächliche Tragfähigkeit geprüft worden; sie hätten nicht durchgegriffen. Die Frage,
welchen Charakter und Umfang HZV-Verträge nach § 73b SGB V annehmen kön-nen oder gar müssen, hat C. in der
Begründung zum Vertrag folgendermaßen beantwortet:
Es handele sich bei der HZV nicht mehr um vertragsärztliche Versorgung im Sinne des Kollek-tivvertragssystems,
sondern um eine eigenständig zu regelnde einzelvertragliche Versorgung, und ein solches alternatives
sondern um eine eigenständig zu regelnde einzelvertragliche Versorgung, und ein solches alternatives
Versorgungssystem könne nicht mit einem Versorgungsangebot begründet werden, das im Wesentlichen in der
hausärztlichen Versorgung nach § 73 Abs. 1 und 2 SGB V verbleibe. Es ergebe sich aus § 73b SGB V selbst, dass
der Gesetzgeber mit der HZV ein neues Vollversorgungssystem habe schaffen wollen. Dementsprechend sei auch der
Sicherstellungsauftrag der KV eingeschränkt und auf die Krankenkassen übertragen, so-weit die HZV durch Verträge
durchgeführt werde. Diese Maßnahme mache nur bei einem Vollversorgungsvertrag Sinn, nicht jedoch bei "Add-on-
Verträgen", die die Sicherstellung der hausärztlichen Versorgung durch die KV nicht berührten. In die gleiche Richtung
gehe die Befugnis der Vertragspartner, in den Einzelverträgen von Kapitel 4 des SGB V Abweichendes regeln zu
dürfen. Das bedeute, dass das Gesetz von Vollversorgungsverträgen ausgehe, die die hausärztliche Versorgung
durch die HZV ersetze. So sei im Ergebnis bei der Entscheidung über einen HZV-Vertrag von einem Vollversorgungs-
vertrag auszugehen.
Ebenso sieht es der beigeladene D., wenn er vorträgt, dass Wortlaut und Regelungsgehalt des § 73b SGB V primär
auf den Abschluss von Vollversorgungsverträgen ausgerichtet seien und dass wesentliche gesetzgeberische Ziele
verfehlt würden, wenn der größte Teil der Leis-tungserbringung weiterhin im Rahmen des Kollektivvertragssystems
verbleibe und in einem "Add-on-Vertrag" lediglich Leistungen aus dem Kollektivsystem ergänzt würden. Absätze 4
(Einschränkung des Sicherstellungsauftrags) und 7 (Bereinigungsregelung) stützten den Vor-rang von
Vollversorgungsverträgen, ebenso wie der Zusammenhang mit anderen Vorschrif-ten, z.B. §§ 73c SGB V, 20 Ärzte-
ZV, sowie die einzelnen Begründungen zum GKV-WSG in den Regierungsentwürfen und den Gesetzesentwürfen der
Fraktionen. Es sei stets von einer Herauslösung aus der bisherigen Einbettung in einen gesamtvertraglichen Rahmen
und Über-führung der hausärztlichen Versorgung in die selektivvertragliche Organisation die Rede.
Der beigeladene D. trägt zur Problematik der Beitragssatzstabilität vor, diese sei weder nach-gewiesenermaßen
verletzt, noch stehe fest, ob sie überhaupt auf den vorliegenden Sachver-halt anwendbar sei. Da die
hausarztzentrierte Versorgung – wenn auch freiwillig – so doch flächendeckend anzubieten sei, könne sie insgesamt
zur notwendigen medizinischen Versor-gung gerechnet werden, für deren unverzichtbare Aufgaben auch
Vergütungssteigerungen rechtmäßig seien. Es handele sich bei dem Vertrag nicht um eine Regelversorgung bei
höherer Vergütung. Vielmehr werde ein neues Modell mit anderen Steuerungselementen geschaffen, ohne die Vielzahl
von Einzelvergütungstatbeständen, sondern als abgeschlossene Mischkalkulation mit der kontaktunabhängigen
Praxispauschale, der behandlungsabhängigen Pauschale, den Zu-schlägen auf Pauschalen, den Einzelleistungen und
den ergebnisabhängigen Zusatzvergü-tungen. Gegenüber der Regelversorgung sei das Leistungsangebot deutlich
gesteigert (die angegebenen Beispiele werden in Bezug genommen).
Aus Sicht des beigeladenen D. sei es irrelevant, dass in Niedersachsen kein Bereinigungsver-fahren mit der dortigen
KV betrieben werde, weil es nach den Beschlüssen des Erweiterten Bewertungsausschusses aus Dezember 2009 wie
auch nach § 9 Abs. 5 Satz 1 des Vertrages erforderlich sei, dass die A. mit den Wohnort-KVen ihrer teilnehmenden
Versicherten Bereini-gungen vereinbare. Ihrem diesbezüglichen Vortrag fehlten auch die konkreten Zahlen ihrer
eingeschriebenen Versicherten mit Wohnsitz in Niedersachsen, die im Übrigen vorüberge-hend per
Satzungsbeschluss auch von der Teilnahme ausgenommen werden könnten. Die umfangreichen Ausführungen des
beigeladenen D. werden in Bezug genommen. Er hält ei-nen Erfolg in der Hauptsache für nicht wahrscheinlich und ist
der Auffassung, das öffentliche Interesse am Vollzug überwiege das Aussetzungsinteresse der A ... Dem
Gesetzgeber sei dar-an gelegen gewesen, schnellstmöglich flächendeckend Verträge zur hausarztzentrierten Ver-
sorgung zu installieren, um jenes Angebot für die GKV-Versicherten sicherzustellen. Aus dem Grunde seien die
Regelungen des § 73b Abs. 4 und 4a SGB V geschaffen worden.
Wegen weiterer Einzelheiten des Sachverhaltes und des Vorbringens der Beteiligten werden die Prozessakten des
einstweiligen und des Hauptsacheverfahrens S 1 KA 35/10 in Bezug genommen. Sie haben vorgelegen und sind
Gegenstand der Entscheidungsfindung gewesen.
II.
Der zulässige Antrag auf Anordnung der aufschiebenden Wirkung der Klage ist begründet. Für das
Hauptsacheverfahren (S 1 KA 35/10) ist gemäß § 54 Abs. 1 Satz 1 SGG die Anfech-tungsklage zulässig, wenn der
Schiedsspruch als Verwaltungsakt klassifiziert wird. Gegenüber den Vertragsparteien wirkt der Schiedsspruch vom
23.12.2009 in der Gestalt des Vertrages zur hausarztzentrierten Versorgung wie eine auf unmittelbare Rechtswirkung
nach außen gerichtete Entscheidung, die eine von der Aufsichtsbehörde – für diesen Fall - be-stimmte Schiedsperson
zur Regelung eines Einzelfalles (Abschluss eines Vertrages zur haus-arztzentrierten Versorgung) auf dem Gebiet des
öffentlichen Rechts getroffen hat. So gese-hen hat er den Charakter eines Verwaltungsaktes (§ 31 Satz 1 SGB X) und
hat die für diesen Einzelfall berufene Schiedsperson eine öffentliche Verwaltungstätigkeit ausgeübt. Dementsprechend
ist nach § 54 Abs. 1 Satz 1 SGG die Anfechtungsklage gegeben und gem. § 86b Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGG der Antrag
auf Anordnung der aufschiebenden Wirkung der Klage statthaft.
Die hier durchzuführende summarische Prüfung deutet darauf hin, dass der Schiedsspruch datenschutzrechtliche
Bestimmungen verletzt und den Grundsatz der Beitragssatzstabilität und die Finanzierungsvorgaben für Wahltarife
verletzen könnte.
In sozialgerichtlichen Verfahren entfällt die grundsätzlich bestehende aufschiebende Wirkung der Anfechtungsklage in
bestimmten durch Bundesgesetz vorgeschriebenen Fällen (§ 86 a Abs. 2 Nr. 4 SGG), wie hier nach § 73 b Abs. 4a
Satz 4 SGB V, wonach Klagen gegen die Festlegung des Vertragsinhalts keine aufschiebende Wirkung haben. Hier
gilt gesetzlich das Regel-Ausnahme-Verhältnis zugunsten der Vollziehung, der auch der Vorrang einzuräumen wäre,
wenn die Erfolgsaussichten im Hauptsacheverfahren offen und auf Seiten der belaste-ten Partei im Falle ihres
Obsiegens kein irreversibler Schaden oder keine unzumutbare Härte zu befürchten wären. Diese Situation ist hier
nicht gegeben.
Gemäß § 73 b Abs. 1 SGB V (in der Fassung des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes) ha-ben gesetzliche
Krankenkassen ihren Versicherten seit April 2007 eine besondere hausärzt-liche Versorgung (hausarztzentrierte
Versorgung- HZV) als Wahltarif anzubieten und werden sie gesetzlich verpflichtet, in ihren Satzungen einen solchen
Tarif einzuführen und seine An-wendung durch Einzelverträge mit dazu qualifizierten Hausärzten sicherzustellen
(Hess, Kasse-ler Kommentar, § 73b SGB V, Rz. 2). Laut dem Ausschuss-Bericht GKV-WSG (BT-Drs. 16/4247,
insbesondere zu Nr. 45 (§ 73b)) gehört u.a. zur stärkeren wettbewerblichen Ausgestaltung der Beziehungen zwischen
Versi-cherten, Kassen und Leistungserbringern das Angebot spezieller Tarife bei Nutzung von An-geboten besonderer
Versorgungsformen oder bei Teilnahme an besonderen Versorgungsver-trägen (Wahltarife) und müssen alle
Krankenkassen in ihren Satzungen Regelungen treffen, um ihren Versicherten künftig spezielle Hausarzttarife als
Wahltarife anzubieten. Wahltarife gelten nur für die Teil-nahme an besonderen Versorgungsformen (Model vorhaben,
hausarztzentrierte Versorgung, Bindung an bestimmte Leistungserbringer, DMP, Integrierte Versorgung). Es sollen
spezielle Tarife mit der Option von Prämienzahlungen oder Zuzahlungsermäßigungen eingeführt wer-den. Da eine
flächendeckende Sicherstellung der hausarztzentrierten Versorgung zunächst nicht erreicht wurde, wurde eine
Gesetzesänderung mit dem Gesetz zur Weiterentwicklung der Organisationsstrukturen in der gesetzlichen
Krankenversicherung (GKV-OrgWG) beschlos-sen, die die Krankenkassen verpflichtete, bis zum 30.6.2009 mit
qualifizierten Gemeinschaften einen HZV-Vertrag zu schließen und gleichzeitig die Möglichkeit des Schiedsverfahrens
ein-geführt (Abs.4, 4a). Änderungszweck war, eine flächendeckende Sicherstellung der hausarzt-zentrierten
Versorgung zu erreichen. Hierfür wurde das eigenständige Verhandlungsmandat der Gemeinschaften gestärkt, um
über die Quote zu gewährleisten, dass eine flächendecken-de Sicherstellung mit HZV-Verträgen erfolgt (BT-Drs.
16/10609, S. 53). Somit haben nach § 73 b Abs. 4 SGB V Krankenkassen allein oder in Kooperation mit anderen
Krankenkassen zur flächendeckenden Sicherstellung des Angebots auf eine besondere hausärztliche Versor-gung
(hausarztzentrierte Versorgung) spätestens bis zum 30. Juni 2009 Verträge mit Gemein-schaften zu schließen, die
mindestens die Hälfte der an der hausärztlichen Versorgung teil-nehmenden Allgemeinärzte des Bezirks der
Kassenärztlichen Vereinigung vertreten. In den Verträgen sind das Nähere über den Inhalt und die Durchführung der
hausarztzentrier-ten Versorgung, insbesondere die Ausgestaltung der Anforderungen nach Absatz 2, sowie die
Vergütung zu regeln (Abs. 5). Gegenstand der hausarztzentrierten Versorgung dürfen nur solche Leistungen sein, über
deren Eignung als Leistung der gesetzlichen Krankenversiche-rung der Gemeinsame Bundesausschuss nach § 91 im
Rahmen der Beschlüsse nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 keine ablehnende Entscheidung getroffen hat (Satz 3).
Gemäß Abs. 2 ist in den Verträgen sicherzustellen, dass die hausarztzentrierte Versorgung insbesondere folgenden
Anforderungen genügt, die über die vom Gemeinsamen Bundesaus-schuss sowie in den Bundesmantelverträgen
geregelten Anforderungen an die hausärztliche Versorgung nach § 73 hinausgehen: 1. Teilnahme der Hausärzte an
strukturierten Qualitätszirkeln zur Arzneimitteltherapie unter Leitung entsprechend geschulter Moderatoren, 2.
Behandlung nach für die hausärztliche Versorgung entwickelten, evidenzbasierten, praxiserprobten Leitlinien, 3.
Erfüllung der Fortbildungspflicht nach § 95d durch Teilnahme an Fortbildungen, die sich auf haus-arzttypische
Behandlungsprobleme konzentrieren, wie patientenzentrierte Gesprächsführung, psy-chosomatische
Grundversorgung, Palliativmedizin, allgemeine Schmerztherapie, Geriatrie, 4. Einführung eines einrichtungsinternen,
auf die besonderen Bedingungen einer Hausarztpraxis zuge-schnittenen, indikatorengestützten und wissenschaftlich
anerkannten Qualitätsmanagements.
Da sich im vorliegenden Fall die A. und der D. nicht auf einen HZV-Vertrag einigen konnten, beantragte die – allein
antragsberechtigte – D. gem. Abs. 4 Satz 2 die Einleitung eines Schiedsverfahrens nach Absatz 4a. Da sich die
Parteien des Weiteren nicht auf eine Schiedsperson einigten, wurde diese von der für die A. zuständigen
Aufsichtsbehörde be-stimmt. Sie erließ den Bescheid vom 28.8.2009, und bestimmte als Schiedsperson in den Ver-
tragsverhandlungen zwischen den Beteiligten den C ... Zur Bestimmung einer Schiedsperson wäre es nicht
gekommen, wenn die Aufsichtsbehörde den Antrag aus irgendeinem Grunde für unzulässig gehalten hätte. Nach
summarischer Prüfung hat sie die erforderliche Zulässig-keitsprüfung durchgeführt und die antragstellende
Gemeinschaft im Sinne des § 73b SGB V für qualifiziert gehalten. Gegen diesen Bescheid war gemäß der
Rechtsbehelfsbelehrung binnen Monatsfrist die Kla-gemöglichkeit zum Sozialgericht gegeben. Der Bescheid wurde
allerdings bestandskräftig, weshalb an dieser Stelle die Überprüfung der Frage, ob die Durchführung eines Schiedsver-
fahrens überhaupt zulässig war, nicht erfolgen wird.
Vor dem o. g. Hintergrund hat C. als Schiedsperson den Inhalt des Vertrages über das Ange-bot einer besonderen
hausärztlichen Versorgung (hausarztzentrierte Versorgung) festgelegt, nach seiner eigenen Qualifizierung in Ausübung
eines übertragenen Gestaltungsrechtes nach billigem Ermessen. In der BT-Drs. 16/10609 (S. 54) heißt es, die
Schiedsperson habe die Aufgabe, die fehlende Einigung der Parteien zum Beispiel über den Leistungsumfang und die
Vergütungshöhe nach billigem Ermessen festzulegen. Der Schiedsspruch sei justiziabel; Kla-gen gegen ihn hätten
keine aufschiebende Wirkung, eine Maßnahme, die zur möglichst ra-schen Sicherstellung eines flächendeckenden
Angebotes der hausarztzentrierten Versorgung geboten sei. Während aus dem Vertragsarztrecht und aus dem
Krankenversicherungsrecht der Aufsicht unterstellte Schiedsämter (§ 89 SGB V) und Schiedsstellen durchaus
bekannt sind, handelt es sich im Falle des § 73 b SGB V um eine Schiedsperson, die ersatzweise anstelle der Ver-
tragspartner den Inhalt des Vertrages über die hausarztzentrierte Versorgung festlegt. Bei der Frage der gerichtlichen
Überprüfung der Entscheidung einer solchen Schiedsperson kann mit hoher Wahrscheinlichkeit auf die
Rechtsprechung des BSG zum Schiedsamt zu-rückgegriffen werden. Die Festsetzung des Vertragsinhaltes durch die
Schiedsperson ist danach als hoheitliche Re-gelung zu qualifizieren und stellt einen an die Vertragsparteien
gerichteten Verwaltungsakt dar, dessen formelle und materielle Rechtmäßigkeit gerichtlich überprüfbar ist.
Gleichzeitig bedeutet das Anlegen der Maßstäbe für Schiedsstellen und Schiedsämter, dass nur eine ein-geschränkte
gerichtliche Kontrolle besteht und die Gerichte nur überprüfen, ob der von der Schiedsperson festgestellte Sachverhalt
zutrifft und ob sie den ihr gesetzlich zustehenden Gestaltungsspielraum eingehalten hat (vgl. BSG v. 10.5.2000 – B 6
KA 20/99 R). Dem Ge-setzgeber wird der Wille unterstellt, den eingesetzten Stellen einen Gestaltungsspielraum ein-
zuräumen, einen Interessenausgleich herzustellen und regelmäßig die Beschlüsse bindend sein zu lassen (vgl. zum
Schiedsamt: BSGE 91, 153, 156). In diesem Sinne ist es auch kon-sequent, dass - gemäß der Regelung in Abs. 4a
Satz 4 - die Klagen gegen die Bestimmung der Schiedsperson und gegen die Festlegung des Vertragsinhaltes keine
aufschiebende Wir-kung haben.
Von diesem Regelverhältnis abzuweichen besteht dann Veranlassung, wenn eine mit gewich-tigen Argumenten zu
begründende Ausnahme gegeben ist, d.h., wenn ein überwiegendes Interesse der A. für die aufschiebende Wirkung
festzustellen ist. Gemäß § 86 b Abs. 1 Nr. 2 SGG kann das Gericht der Hauptsache auf Antrag in den Fällen, in
denen die Anfech-tungsklage keine aufschiebende Wirkung hat, diese durch Beschluss ganz oder teilweise an-ordnen,
ggf. in Verbindung mit Auflagen oder Befristungen. Auch kann das Gericht auf Antrag die Maßnahmen jederzeit
ändern oder aufheben (Abs. 1 Satz 4). Das Gericht entscheidet nach Ermessen und aufgrund einer
Interessenabwägung, die u.a. zwar auch die wirtschaftlichen Verhältnisse der Beteiligten berücksichtigt, jedoch
stärker auf die Erfolgsaussichten der Klage abstellt (vgl. Meyer-Ladewig, SGG-Kommentar, 9. Aufl., § 86 b Rnrn. 12 c
- g). Je größer die Erfolgsaussichten für die Anfechtungsklage einzuschätzen sind, umso geringer werden die
Anforderungen an das Aussetzungsinteresse, sodass im Falle einer offenbaren Rechtswidrigkeit des
Verwaltungsaktes und Verletzung des Betroffenen in seinen subjektiven Rechten auch ohne Eilbedürftigkeit die
Vollziehung ausgesetzt bzw. die aufschiebende Wir-kung angeordnet wird.
Nach summarischer Prüfung spricht bereits manches dafür, dass ein Obsiegen der A. eher wahrscheinlich sein
könnte, als ihr Unterliegen. Dann überwiegt aber auch ihr Aussetzungsin-teresse.
Der HZV-Vertrag enthält Fehler, die ihn offensichtlich rechtswidrig erscheinen lassen. Der von C. festgestellte
Sachverhalt trifft in folgendem Punkt nicht mehr vollständig zu:
In der Präambel des Vertrages heißt es, die Vertragspartner gingen davon aus, dass die nach § 295 Abs. 1 b SGB V
zulässige Weitergabe von Daten der HZV-Versicherten im Rahmen der von der HÄVG zu übernehmenden Vertrags-
und Abrechnungsdienstleistungen über den 30.6.2010 hinaus zulässig bleibe.
Dem ist nur bedingt noch so, weil sich die Zulässigkeit nicht auf die gesamte Vertragsdauer, auch nicht auf die
Mindestlaufzeit bezieht: Die entsprechenden Sätze 5 bis 8 des § 295 Abs. 1b SGB V (eingef. durch Art. 15 Nr. 13a
Buchst. b G v. 17.7.2009 I 1990) waren befristet bis zum 30.6.2010. Es hatten bereits die Datenschutzbeauftragten
des Bundes und der Län-der präzise und transparente Regelungen und eine Rechtsaufsicht über die Datenverarbei-
tung bei der Einschaltung privater Stellen bei der Abrechnung ärztlicher Leistungen gefordert (79. Konferenz vom
17./18.3.2010). Zwar gilt die Bestimmung als Übergangsregelung bis zum 1.7.2011 befristet weiter (§ 320 SGB V -
eingef. durch Art. 1 Nr. 8 Gesetz vom 24.7.2010, BGBl. I, 983), jedoch ist der Vertrag erstmals zum 31.12.2014
ordentlich kündbar; allerdings besteht in § 16 Abs. 3 b) ein Kündigungsrecht aus wichtigem Grund. Darüber hinaus ist
die Rechtmäßigkeit der im Vertrag getroffenen Regelungen nach geltendem Datenschutzrecht bereits fraglich.
Das Unabhängige Landeszentrum für Datenschutz (ULD) Schleswig-Holstein hatte im Mai 2010 im Zusammenhang
mit einem dort abgeschlossenen – vergleichbaren – HZV Vertrag darauf hingewiesen, dass dort die Einschaltung
privater Dienstleister nur im Rahmen einer Auftragsdatenverarbeitung nach § 80 SGB X und nur für die Abrechnung
der Leistungen für zulässig gehalten würden und ein darüber hinausgehendes oder anders gear-tetes Hinzuziehen –
wie im Vertrag vorgesehen – für rechtswidrig erachtet werde. Am 21.7.2010 hat es als zuständige Landesbehörde für
Schleswig-Holstein eine Anordnung gemäß § 38 Abs. 5 Satz 1 BDSG gegen den dortigen Hausärzteverband getroffen,
dafür Sor-ge zu tragen, dass im Zusammenhang mit der Durchführung des dortigen HZV-Vertrages kei-ne
personenbezogenen Daten der Patienten an im Vertrag vorgesehene Dritte weitergegeben oder diese Daten genutzt
werden. Dagegen wurde am 16.8.2010 beim Sozialgericht Kiel der Antrag auf Anordnung der auf-schiebenden Wirkung
des Widerspruchs gegen die Anordnung gestellt.
Mit Schreiben vom 18.8.2010 hat sich die Landesbeauftragte für Datenschutz der Freien Han-sestadt Bremen unter
Bezugnahme auf den hier streitigen HZV-Vertrag und auf die Anord-nung des ULD Schleswig-Holstein an die
Beteiligten gewandt und mitgeteilt, sie teile die Auf-fassung des ULD, wonach es sich bei dem Verhältnis zwischen
dem einzelnen Hausarzt und dem Hausärzteverband nicht um eine Auftragsdatenverarbeitung i.S. des § 295 Abs. 1b
Sätze 5, 6 SGB V handele, weil der Hausarzt tatsächlich nicht die Stellung eines Auftraggebers ha-be. Folglich
dürften die Hausärzte nicht die von ihnen erhobenen Daten über Patienten an den Hausärzteverband oder an andere in
Anhang D der Anlage 8 des Vertrages aufgeführte Stel-len übermitteln. Zur Vermeidung einer Anordnung nach § 38
Abs. 5 BDSG werde vorgeschla-gen, dass der bestehende Vertrag im Sinne eines Moratoriums vorläufig außer Kraft
gesetzt werde.
Bei der hier anzustellenden summarischen Prüfung allein der datenschutzrechtlichen Proble-matik, von der
insbesondere §§ 11-14 und § 2 Abs. 3, 4 des Vertrages iVm §§ 4, 6 und 7 der Anlage 3, Anlagen 4, 6 und 8 betroffen
sind, sofern bestimmte – weitreichende und die Ab-rechnung und Vergütung der Leistungen sowie den
Einschreibprozess betreffende - Kompe-tenzen an den D. und die G. als Dienstleistungsgesellschaft erteilt wurden,
mit der daraus folgenden möglichen Konsequenz der formalen Unrichtigkeit der Teilnahme am Vertrag, der
Abrechnungen und des Verlustes des Vergütungsanspruchs der teilnehmenden Ärzte, spricht derzeit manches für die
Rechtswidrigkeit der Regelungen.
Nach § 295 Abs. 1 b SGB V übermitteln Ärzte, Einrichtungen und medizinische Versorgungs-zentren, die ohne
Beteiligung der Kassenärztlichen Vereinigungen mit den Krankenkassen oder ihren Verbänden Verträge zu integrierten
Versorgungsformen (§ 140a) oder zur Versor-gung nach § 73b oder § 73c abgeschlossen haben, ( ) die in Absatz 1
genannten Angaben maschinenlesbar an die jeweiligen Krankenkassen im Wege elektronischer Datenübertragung
oder maschinell verwertbar auf Datenträgern. Die Angaben betreffen 1. in dem Abschnitt der
Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung, den die Krankenkasse erhält, die Diagnosen, 2. in den Abrechnungsunterlagen für
die vertragsärztlichen Leistungen die von ihnen erbrachten Leistungen einschließlich des Tages der Behandlung, bei
ärztlicher Behandlung mit Diagnosen 3. in den Abrechnungsunterlagen sowie auf den Vordrucken für die
vertragsärztliche Versorgung ihre Arzt-nummer, in Überweisungsfällen die Arztnummer des überweisenden Arztes
sowie die Angaben nach § 291 Abs. 2 Nr. 1 bis 10 auf der Krankenversicherungskarte: 1. Bezeichnung der
ausstellenden Krankenkasse, einschließlich eines Kennzeichens für die Kassenärztliche Vereinigung, in deren Bezirk
das Mitglied seinen Wohnsitz hat, 2. Familienname und Vorname des Versicherten, 3. Geburtsdatum, 4. Geschlecht,
5. Anschrift, 6. Krankenversichertennummer, 7. Versichertenstatus, für Versichertengruppen nach § 267 Abs. 2 Satz
4 in einer verschlüsselten Form, 8. Zuzahlungsstatus, 9. Tag des Beginns des Versicherungsschutzes, 10. bei
befristeter Gültigkeit der Karte das Datum des Fristablaufs.
Nach Abs. 2a sind die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Einrich-tungen sowie
Leistungserbringer, die ohne Beteiligung der Kassenärztlichen Vereinigungen mit den Krankenkassen oder ihren
Verbänden Verträge zu integrierten Versorgungsformen (§ 140a) oder zur Versorgung nach § 73b oder § 73c
abgeschlossen haben ( ), verpflichtet, die Angaben gemäß § 292 aufzuzeichnen und den Krankenkassen zu
übermitteln. Hierzu gehören insbesondere Angaben zur Feststellung der Voraussetzungen von Leistungsansprü-chen
bei Krankenhausbehandlung, medizinischen Leistungen zur Gesundheitsvorsorge und Rehabilitation sowie zur
Feststellung der Voraussetzungen der Kostenerstattung und zur Leis-tung von Zuschüssen. Im Falle der
Arbeitsunfähigkeit sind auch die Diagnosen aufzuzeich-nen.
Die Sätze 5 bis 8 des § 295 SGB V, die u.a. für die hier streitgegenständliche Versorgungs-form erlauben, dass für
die Abrechnung der ärztlichen Leistungen eine ‚andere Stelle’ mit der Verarbeitung und Nutzung der für die
Abrechnung dieser Leistungen erforderlichen personen-bezogenen Daten beauftragt werden darf, lief zum 1.7.2010
aus, wurde jedoch in § 320 SGB V als Übergangsregelung bis zum 1.7.2011 verlängert. § 80 SGB X ist anzuwenden;
Auftraggeber und Auftragnehmer unterliegen der Aufsicht der nach § 38 des Bundesdatenschutzgesetzes zuständigen
Aufsichtsbehörde. Der Auftragneh-mer darf diese Daten nur zu Abrechnungszwecken verarbeiten und nutzen. Gehört
der Auf-tragnehmer nicht zu den in § 35 SGB I genannten Stellen, gilt diese Vorschrift für ihn entspre-chend; er hat
die technischen und organisatorischen Maßnahmen nach § 78a SGB X zu tref-fen.
Der HZV-Vertrag geht, soweit er den D. und die G. sowie ein bestimmtes Rechenzentrum zur Erhebung, Verarbeitung
und Nutzung von personenbezogenen Sozialdaten ermächtigt, von einem nur zeitlich befristeten und nicht die Laufzeit
des Vertrages abdeckenden rechtlichen Sachverhalt aus. Ferner räumt er den teilnehmenden Ärzten den Status von
verantwortlichen Auftraggebern i.S. des § 80 Abs. 1 SGB X ein, was derzeit von Verantwortlichen des Datenschutzes
ver-schiedener Bundesländer offenbar anders vertreten wird.
Vorläufig ist festzustellen, dass es sich hierbei um relevante Regelungen mit weitreichenden Konsequenzen handelt,
die den HZV-Vertrag rechtswidrig erscheinen lassen.
C. hat ferner den ihm gesetzlich zustehenden Gestaltungsspielraum nicht eingehalten: Gemäß Absatz 5 ist in den
Verträgen das Nähere über den Inhalt und die Durchführung der hausarztzentrierten Versorgung, insbesondere die
Ausgestaltung der Anforderungen nach Absatz 2, sowie die Vergütung zu regeln. Diese Anforderungen sind unter den
Punkten 1. bis 4. des Abs. 2 aufgeführt. Sie behandeln besondere Qualitätsaspekte und Fortbildungspflich-ten der
teilnehmenden Hausärzte und stellen die gesetzlichen Mindestanforderungen an den Vertrag dar. Die Schiedsperson
hatte sicherzustellen, dass die hausarztzentrierte Versorgung bestimmten, über die Anforderungen des § 73
hinausgehenden, Anforderungen genügt. Die hausärztliche Versorgung beinhaltet gem. § 73 Abs. 1 SGB V
insbesondere 1. die allgemeine und fortgesetzte ärztliche Betreuung eines Patienten in Diagnostik und Therapie bei
Kenntnis seines häuslichen und familiären Umfeldes; Behandlungsmethoden, Arznei- und Heilmittel der besonderen
Therapierichtungen sind nicht ausgeschlossen, 2. die Koordination diagnostischer, therapeutischer und pflegerischer
Maßnahmen, 3. die Dokumentation, insbesondere Zusammenführung, Bewertung und Aufbewahrung der wesentlichen
Behandlungsdaten, Befunde und Berichte aus der ambulanten und stationären Versorgung, 4. die Einleitung oder
Durchführung präventiver und rehabilitativer Maßnahmen sowie die Integration nicht-ärztlicher Hilfen und flankierender
Dienste in die Behandlungsmaßnahmen.
Gegenstand der hausarztzentrierten Versorgung dürfen nur solche Leistungen sein, über de-ren Eignung als Leistung
der gesetzlichen Krankenversicherung der Gemeinsame Bundes-ausschuss nach § 91 im Rahmen der Beschlüsse
nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 keine ableh-nende Entscheidung getroffen hat. Die Einzelverträge können von den
Vorschriften des vier-ten Kapitels (§§ 69 bis 140 h Beziehungen der Krankenkassen zu den Leistungserbringern) und
von den nach diesen Vorschriften getroffenen Regelungen Abweichendes regeln.
Der Gestaltungsspielraum zu Inhalt und Organisation der hausarztzentrierten Versorgung dürfte weitreichend sein, und
- wie die A. meint – nicht nur eine Vollversorgung zulassen, sondern auch den Abschluss eines sog. "Add-on-
Vertrages", den C. offenbar zu Unrecht von vornherein ausgeschlossen hat. Dieses geht aus seiner Begründung der
Entscheidung zum rechtlichen Rahmen und zu Ziel und Inhalt der hausarztzentrierten Versorgung hervor. Er schreibt
u.a., es ergebe sich aus § 73b SGB V selbst, dass der Gesetzgeber mit der HZV ein neues Vollversorgungssystem
habe schaffen wollen. Diese Maßnahme mache nur bei einem Vollversorgungsvertrag Sinn, nicht jedoch bei "Add on
Verträgen, die die Sicherstellung der hausärztlichen Versorgung durch die KV nicht berührten.
Gegen die Richtigkeit dieser Einschätzung, dass nur Vollversorgungsverträge den Anforde-rungen des § 73b SGB V
entsprechen können, gibt es verschiedene Indizien. So lautet z.B. die Bereinigungsvorschrift des § 73 b Abs. 7 Satz
2 SGB V: Ab dem 1. Januar 2009 ist der Behandlungsbedarf nach § 87a Abs. 3 Satz 2 entsprechend der Zahl und der
Morbiditätsstruktur der an der hausarztzentrierten Versorgung teilnehmen-den Versicherten sowie dem in den
Verträgen nach Absatz 4 vereinbarten Inhalt der haus-arztzentrierten Versorgung zu bereinigen. Der "sowie-Satz" wäre
überflüssig gewesen, wenn der zu vereinbarende Inhalt nur die Ge-samtversorgung beträfe. Entsprechend ist auch der
Sicherstellungsauftrag der KV nur einge-schränkt, soweit die hausärztliche Versorgung nach § 73 b Abs. 4
durchgeführt wird, also nur, wenn die Regelversorgung durch die hausarztzentrierte Versorgung ersetzt wird.
Die in Absatz 2 formulierten Mindestanforderungen an die hausarztzentrierte Versorgung, die über die vom
Gemeinsamen Bundesausschuss sowie in den Bundesmantelverträgen geregel-ten Anforderungen an die
hausärztliche Versorgung nach § 73 hinausgehen, sind keine Leis-tungen der Vollversorgung, sondern "Add-on-
Leistungen":
1. Teilnahme der Hausärzte an strukturierten Qualitätszirkeln zur Arzneimitteltherapie unter Leitung entsprechend
geschulter Moderatoren, 2. Behandlung nach für die hausärztliche Versorgung entwickelten, evidenzbasierten,
praxiserprobten Leitlinien, 3. Erfüllung der Fortbildungspflicht nach § 95d durch Teilnahme an Fortbildungen, die sich
auf haus-arzttypische Behandlungsprobleme konzentrieren, wie patientenzentrierte Gesprächsführung, psy-
chosomatische Grundversorgung, Palliativmedizin, allgemeine Schmerztherapie, Geriatrie, 4. Einführung eines
einrichtungsinternen, auf die besonderen Bedingungen einer Hausarztpraxis zuge-schnittenen, indikatorengestützten
und wissenschaftlich anerkannten Qualitätsmanagements.
In einem Schreiben des Bundesversicherungsamtes an den Hausärzteverband Hessen vom 21.9.2009 – im
Zusammenhang mit der Beantragung eines Schiedsverfahrens – wurde der Standpunkt vertreten, dass in Fällen, in
denen eine Krankenkasse bereits einem Vertrag bei-getreten ist, der den Qualitätsanforderungen des Abs. 2
entspricht und sie somit ihren Versi-cherten ein Angebot unterbreitet hat, sie keinen Vertrag mehr mit einer
qualifizierten Gemein-schaft abschließen könne.
"Add-on-Verträge" wurden nach Angaben der A. in den KV-Bezirken Nordrhein, Hessen, Sachsen-Anhalt und
Niedersachsen abgeschlossen. Wäre die Prämisse des C. zutreffend, dass solche Verträge nicht den gesetzlichen
Anforderungen des § 73b SGB V entsprechen, wären sie rechtswidrig.
Es gibt gewisse Anhaltspunkte dafür, dass der HZV-Vertrag den Grundsatz der Beitragssatz-stabilität verletzen
könnte:
C. hat in der Begründung zu seiner Entscheidung diesbezüglich ausgeführt, er sei von der Bindung an den Grundsatz
der Beitragssatzstabilität (§ 71 SGB V) ausgegangen und habe berücksichtigt, dass im Vertrag über HZV vereinbarte
Vergütungen keine Auswirkungen auf die Beitragshöhe haben dürften.
Die A. hat dagegen die konkret jährlich entstehenden Mehrkosten mit 123,13 EUR je Teilnehmer und je Mitglied mit 28
EUR beziffert und die Gefahr nicht durch vertraglich abge-sicherte oder erfolgte Einsparungen refinanzierbarer
Mehrausgaben wie folgt dargelegt: Der Schiedsspruch enthalte keine Regelung zur Ausgabenbegrenzung, weder sei
ein Budget als Obergrenze festgesetzt noch sei je Fall oder je Versicherten eine Ausgabenbegrenzung festgelegt. Der
Schiedsspruch selbst gehe von Mehrausgaben aus, ohne diese allerdings ei-ner konkreten Betrachtung zu
unterziehen. Mehrausgaben für ein freiwillig wählbares Angebot dürften nicht von allen Versicherten ver-langt werden.
Eine Form der hausarztzentrierten Versorgung muss von den Krankenkassen ihren Versicher-ten als Wahltarif
angeboten werden. Diesen steht es frei, das Angebot anzunehmen oder in der Regelversorgung zu verbleiben. Gem. §
53 Abs. 9 SGB V müssen die Aufwendungen für jeden Wahltarif aus Einnahmen, Ein-sparungen und
Effizienzsteigerungen finanziert werden, die durch diese Maßnahmen erzielt werden. Wahltarife haben sich selbst zu
tragen und dürfen nicht durch Quersubventionen durch die übrigen Versicherten refinanziert werden. Es muss jeder
einzelne Wahltarif für sich eigenfinanziert sein (vgl. Höfler, in Kasseler Kommentar, § 53 SGB V, Rz 53-55). Die Vor-
schrift stellt eine Abweichung von den Finanzierungsregeln der GKV dar, wonach die Beiträge als Vomhundertsätze
der beitragspflichtigen Einnahmen erhoben werden. Die Wahltarife sind auch betragsmäßig begrenzt durch die
Höchstgrenze für Prämienzahlun-gen an die Versicherten nach Abs. 8 Satz 4, um zu verhindern, dass der den
Grundsätzen der Privaten Krankenversicherung angenäherte Anteil den gesamten Status der Versicherten maßgeblich
prägt (Höfler, aaO).
C. hat seinen nach billigem Ermessen getroffenen diesbezüglichen Entscheidungen zur Be-gründung angefügt (Seiten
18/19), es sei nicht zu verkennen, dass die Einführung dieser hausarztzentrierten Versorgung zumindest für die
Anfangszeit mit finanziellen Risiken verbun-den sein könne. Zur Risikobegrenzung beschränke dieser Vertrag die HZV
auf Allgemeinärz-te, praktische Ärzte und Hausarztinternisten, begrenze den Zugang auf volljährige Versicher-te,
koppele das Vorliegen einer Bereinigungsregelung mit dem Inkrafttreten der Vergütungs- und
Abrechnungsvorschriften, erweitere die Prüfpflichten, verzichte auf ein allgemeines Schiedsverfahren während der
Vertragslaufzeit und nach Vertragsablauf, regele die Konse-quenzen bei hoher Fehlkontaktquote, sehe eine
Evaluierung des Vertrages vor und räume danach eine ordentliche Kündigungsmöglichkeit des Vertrages zum
31.12.2014 ein. Soweit die Differenz zwischen den erwarteten Ausgaben je Teilnehmer und dem letztlich mit der KV
Bremen vereinbarten Bereinigungsbetrag aus der bisherigen Regelversorgung nicht völlig zu schließen sein sollte, sei
darauf hinzuweisen, dass wegen des gesetzgeberischen Ziels eines flächendeckenden Angebots § 73b Abs. 2 SGB V
zur notwendigen medizinischen Versorgung gerechnet werden müsse, der der Grundsatz der Beitragssatzstabilität
dann nicht entgegen-stehe, wenn die Anforderungen unverzichtbar seien und nicht durch Einsparungen oder Effi-
zienzverbesserungen vollständig kompensiert werden könnten.
Auch insoweit bestehen Anhaltspunkte für die Annahme, dass das gesetzlich als Wahltarif vorgesehene Angebot
einer hausarztzentrierten Versorgung sowie die dafür geltenden Finan-zierungsregelungen in dem vorliegenden HZV-
Vertrag nicht rechtskonform umgesetzt sein könnten.
Bei einer im einstweiligen Rechtsschutzverfahren durchzuführenden Prüfung des Sach- und Streitstandes handelt es
sich naturgemäß um eine summarische und vorläufige Prüfung, die sich zudem im vorliegenden, äußerst
umfangreichen Fall auf einige Punkte beschränken musste.
Selbst für den Fall, dass ein Ausgang des Hauptsacheverfahrens als durchaus offen einzu-schätzen wäre, stehen auf
Seiten der A. gewichtige Gründe ihrer zu erwartenden finanziellen Belastung, die die Interessenabwägung zu ihren
Gunsten ausfallen lassen. Der Vertrag wird wegen des Bereinigungsvorbehalts zwar erst finanzwirksam, wenn die
Bereinigung mit der KV Bremen durchgeführt wurde. Hiervon nicht abgedeckt würden zunächst der Teil der zu erwar-
tenden Kosten für die in Niedersachsen wohnenden und am Vertrag teilnehmenden Versi-cherten der A. sein, die ggf.
über den Weg von Zusatzbeiträgen (§ 242 SGB V) finanziert wer-den müssten. Möglicherweise wäre ein solches
Vorgehen wegen § 71 SGB V (Beitragssatz-stabilität) rechtlich unzulässig, da es nicht um notwendige Kosten der
medizinischen Versor-gung ginge, sondern um die Finanzierung eines Wahltarifes, dessen Mehrausgaben – soweit
erkennbar - nicht durch vertraglich abgesicherte Einsparungen ausgeglichen werden. Auch die möglicherweise
risikobehafteten Rückabwicklungen wegen nicht bestehender Ver-gütungsansprüche seitens der Hausärzte, wenn die
Abrechnungen aus datenschutzrecht-lichen Gründen formal unrichtig sein sollten, stellen ein nicht zu
unterschätzendes Problem dar.
Demgegenüber dürfte das öffentliche Interesse an der Vollziehung vor dem Hintergrund, dass bereits 35.000
Versicherte der A. eine besondere hausärztliche Versorgung erhalten, weil sie sich für den parallel laufenden
Altvertrag entschieden haben, weil zudem diese Versorgungs-form weiterhin allen Versicherten der A. offen stehen
und auch seitens der berechtigten Ärzte weiterhin die Beitrittsmöglichkeit besteht, ausreichend gewahrt sein. Das gilt
auch – oder ge-rade - vor dem Hintergrund, dass seitens des Gesetzgebers die Intention besteht, den Zugang zu einer
hausarztzentrierten Versorgung zeitnah und flächendeckend zu installieren, und es gilt auch vor dem Hintergrund,
dass bereits 171 Ärzte und ca. 9.500 Versicherte in den Ver-trag eingeschrieben sind, da die Möglichkeit des
Wechsels vorübergehend besteht.
Etwaige darüber hinausgehende, eigene Interessen seitens des D. und der G. dürften in dem hier relevanten
Zusammenhang nicht entscheidungserheblich sein.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 197 a SGG iVm § 154 VwGO; der beigeladene D. hat einen Antrag gestellt und er
ist unterliegender Teil dieses einstweiligen Rechtsschutzverfah-rens. Gemäß § 197 a Abs. 1 SGG gelten in Verfahren,
in denen das GKG Anwendung findet, die §§ 154 bis 162 VwGO entsprechend. Gemäß § 154 Abs. 1 VwGO trägt der
unterliegende Teil die Kosten des Verfahrens. Gemäß § 197 a Abs. 2 Satz 1 SGG werden dem Beigeladenen die
Kosten in den Fällen des § 154 Abs. 3 VwGO auferlegt. Nach § 154 Abs. 3 VwGO können dem Beigeladenen Kosten
nur auferlegt werden, wenn er Anträge gestellt hat.
Gem. § 52 Abs. 1 des Gerichtskostengesetzes (GKG) ist in Verfahren vor den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit der
Streitwert nach der sich aus dem Antrag des Klägers für ihn erge-benden Bedeutung der Sache nach Ermessen zu
bestimmen. Ein Streitwert von 5.000 Euro ist anzunehmen, wenn der Sach- und Streitstand für die Bestimmung des
Streitwertes keine genügenden Anhaltspunkte bietet (Abs.2). In Verfahren des einstweiligen Rechtsschutzes nach §
86b SGG bestimmt sich der Wert gem. § 53 Abs. 2 Nr. 4 GKG auch nach § 52 Abs. 1 und 2 GKG. Je nach
Bedeutung wird er mit ¼ bis ½ des Wertes festgesetzt.
Das wirtschaftliche Interesse der A. besteht in erster Linie darin, die mit dem Schiedsspruch verbundenen
Mehrausgaben zu vermeiden. Nach ihren Berechnungen dürften sich diese vor-aussichtlich auf 123,13 Euro pro
Teilnehmer belaufen. Gleichzeitig wurde angegeben, es hät-ten sich ca. 9.500 Versicherte in den Vertrag
eingeschrieben. Überschlägig gerechnet, wären demnach für ein Jahr mindestens etwa 1 Mio. Euro Mehrkos-ten zu
erwarten. Legt man nur diese Zahlen zugrunde, so dürfte bei hoher Bedeutung der Sa-che für die Vertragsparteien der
Streitwert in Höhe von 500.000 Euro angemessen sein.