Urteil des SozG Braunschweig, Az. S 40 KR 1069/05

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Sozialgericht Braunschweig
Urteil vom 17.03.2010 (nicht rechtskräftig)
Sozialgericht Braunschweig S 40 KR 1069/05
1. Die Klage wird abgewiesen. 2. Der Streitwert wird auf 5.514,60 EUR festgesetzt. 3. Die Klägerin hat die Kosten des
Verfahrens zu tragen.
Tatbestand:
Die Beteiligten streiten um Vergütungsansprüche für eine geriatrische Frührehabilitation als Krankenhausbehandlung.
Die Klägerin betreibt ein zugelassenes Krankenhaus gemäß §§ 108, 109 Sozialgesetzbuch, Fünftes Buch -
Gesetzliche Krankenversicherung - (SGB V).
Die bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte, 1926 geborene G. war in der Zeit vom 24. September bis 14.
Oktober 2002 im Klinikum H. wegen eines Insults stationär behandelt worden. Vom 14. Oktober bis 18. Oktober
befand sie sich in stationärer Kurzzeitpflege. Vom 18. Oktober bis 20. November 2002 war sie im Krankenhaus der
Klägerin in der geriatrischen Abteilung (Medizinische Klinik IV) stationär aufgenommen. Die Versicherte ist sodann
nach Hause in die Betreuung durch ihren Ehemann entlassen worden.
Mit Rechnung vom 27. November 2002 forderte die Klägerin von der Beklagten 9.099,39 EUR. Abgerechnet wurden 33
Pflegesatztage (Abteilungspflegesatz Geriatrie plus Basispflegesatz) und der DRG-Zuschlag von 0,30 EUR. Die
Beklagte zahlte darauf 3.584,49 EUR (13 Pflegesatztage). Ein stationärer Krankenhausaufenthalt sei nur bis zum 31.
Oktober 2002 medizinisch notwendig gewesen. In dieser Zeit habe eine geriatrische Akutbehandlung im Sinne des §
39 SGB V stattgefunden. Ab dem 1. November 2002 habe nur noch eine geriatrische Rehabilitation im Sinne des § 40
SGB IV stattgefunden. Stationäre Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit habe bei der Versicherten nicht mehr
vorgelegen. Die Beklagte verwies dazu auf eine Stellungnahme vom 28. Januar 2003 und ein Gutachten vom 20.
Februar 2003 der Frau Dr. I. vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung Niedersachsen (MDKN).
Mit der dagegen am 31. Januar 2005 erhobenen Klage macht die Klägerin die Bezahlung der noch offenen 20
Pflegesatztage geltend. Auch in der Zeit vom 1. November 2002 bis 20. November 2002 habe stationäre
Krankenhausbehandlung stattgefunden und sei medizinisch notwendig gewesen. Bei der Versicherten habe eine labile
Situation vorgelegen, was u.a. daran zu erkennen sei, dass auch Anfang 2003 ein weiterer Aufenthalt in der
Geriatrischen Klinik erforderlich gewesen sei. Zudem hätten auch nach dem 2. November 2002 Schluckstörungen und
eine Vernachlässigung der linken Seite bestanden. Wegen der Schwere der Störung habe eine akute
Aspirationsgefahr bestanden. Im Übrigen sei der Ehemann der Versicherten in die Therapie eingebunden gewesen.
Diese Einbindung wäre durch die Verlegung in eine geriatrische Rehabilitationseinrichtung gefährdet gewesen. Ein
Ortswechsel sei zudem bei geriatrischen Patienten kontraproduktiv. Sie verweist dazu auf den Bericht der
Medizinischen Klinik IV vom 17. Dezember 2002 und auf eine ausführliche Stellungnahme des Chefarztes Dr. J. vom
13. Februar 2003 an den MDK. Die Klägerin ist der Auffassung, bei der Behandlung der Versicherten habe es sich
durchgehend um eine geriatrische Frührehabilitation im Sinne des § 39 Abs. 1 Satz 3 Halbsatz 2 SGB V gehandelt.
Der Aufenthalt könne deshalb als voll stationärer Krankenhausaufenthalt abgerechnet werden. Hierzu beruft sie sich
u.a. auf die Anlage 1 zum Versorgungsvertrag Geriatrie (Abgrenzungskriterien zwischen Akutbehandlung und
Rehabilitation). Rehabilitationsfähigkeit habe nur in eingeschränktem Maße im Sinne einer Frührehabilitationsfähigkeit,
nicht jedoch im Sinne einer Rehabilitationsfähigkeit mit aktiver Teilnahme an Mobilisation und Rehabilitation, wie sie
für die Verlegung in eine Rehabilitationsklinik erforderlich gewesen wäre, bestanden.
Die Klägerin beantragt,
die Beklagte zu verurteilen, der Klägerin 5.514,60 EUR nebst Zinsen von 2 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz
seit dem 21. April 2003 für die stationäre Behandlung der Versicherten G. zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie ist der Auffassung, der stationäre Krankenhausaufenthalt sei nur bis zum 13. Oktober 2002 medizinisch
notwendig gewesen. Es hätten deshalb nur 13 Pflegetage berechnet werden dürfen. Zwar werde die
Rehabilitationsbedürftigkeit der Versicherten nicht angezweifelt. Auf der geriatrischen Abteilung der Klägerin seien für
die Versicherte auch ab dem 1. November 2002 Rehabilitationsmaßnahmen erbracht worden. Diese könne die
Klägerin jedoch nicht abrechnen, da mit ihr kein Rehabilitationsversorgungsvertrag nach § 111 SGB V bestehe. Die
Beklagte beruft sich für ihre Auffassung auf ein weiteres Gutachten der Frau Dr. I. vom 10. Dezember 2008 und auf
ein ausführliches Gutachten des Dr. K. vom MDKN vom 16. Dezember 2009.
Wegen der näheren Einzelheiten des Sachverhaltes und des weiteren Vorbringens der Beteiligten wird auf die
Krankenhausakten der Klägerin sowie auf die Verwaltungsakten der Beklagten und auf die Gerichtsakten, die
Gegenstand der mündlichen Verhandlung waren, verwiesen.
Entscheidungsgründe:
Die Klage ist zulässig. Die Klägerin macht zu Recht den Anspruch auf Zahlung der Vergütung für die
Krankenhausbehandlung einer Versicherten gegen die Beklagte mit der (echten) Leistungsklage nach § 54 Abs. 5
Sozialgerichtsgesetz (SGG) geltend. Sie hat den Zahlungsanspruch auch konkret beziffert. Die Klage eines
Krankenhausträgers wie der Klägerin auf Zahlung der Behandlungskosten eines Versicherten gegen eine
Krankenkasse ist ein Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in
Betracht kommt, kein Vorverfahren durchzuführen ist und keine Klagefrist zu beachten ist (ständige Rechtsprechung,
vgl. z.B. BSG, Urteil vom 10.4.2008, B 3 KR 14/07 R mwN, Breithaupt, 2009, 395 ff).
Die Klage ist nicht begründet. Der Klägerin steht der geltend gemachte Anspruch nicht zu. Rechtsgrundlage des
geltend gemachten Vergütungsanspruchs der Klägerin ist § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V in Verbindung mit der
Pflegesatzvereinbarung der Beteiligten sowie dem "Vertrag zu den Bereichen des § 112 Abs. 2, Ziffern 1, 2, 4 und 5
SGB V" (Niedersächsischer Sicherstellungsvertrag) zwischen der Niedersächsischen Krankenhausgesellschaft und
den Spitzenverbänden der Krankenkassen.
Nach den für den Abrechnungszeitraum im Kalenderjahr 2002 geltenden Regelungen war der vollstationäre
Krankenhausaufenthalt der Versicherten von der Klägerin richtigerweise mit tagesgleichen Pflegesätzen abgerechnet
worden. Ab dem 1. November 2002 hätte der Aufenthalt jedoch nur abgerechnet werden können, wenn
Krankenhausbehandlung im Sinne des § 349 SGB V stattgefunden hat und medizinisch notwendig gewesen ist. Das
war nicht der Fall.
Nach der ständigen sozialgerichtlichen Rechtsprechung seit dem Beschluss des Großen Senats (GS) des
Bundessozialgerichts vom 25. September 2007 (GS 1/06) richtet sich die Beurteilung, ob einem Versicherten
vollstationäre Krankenhausbehandlung zu gewähren ist, allein nach medizinischen Erfordernissen. Für den geltend
gemachten Klaganspruch kommt es deshalb darauf an, ob eine vollstationäre Krankenhausbehandlung im Sinne des §
39 SGB V erstens objektiv stattgefunden hat und zweitens medizinisch notwendig war. Nach der Rechtsprechung des
dritten Senats des Bundessozialgerichts (siehe BSG, Urteil vom 10. April 2008, B 3 KR 19/05 R – BSGE 100, 164 bis
186 -) ist die Notwendigkeit einer Krankenhausbehandlung in Abrechnungsstreitigkeiten erst dann zu prüfen, wenn
feststeht, dass im Einzelfall auch tatsächlich eine den Kriterien der Krankenhausbehandlung entsprechende
Versorgung stattgefunden hat (aaO., Leitsatz 1). Jedoch ergibt sich daraus keine starre Prüfungsreihenfolge (so der
erste Senat des BSG im Urteil vom 16. Dezember 2008, B 1 KN 1/07 KR – BSGE 102, 172 bis 181 -).
Die Beteiligten sind sich darüber einig, dass bis zum 31. Oktober 2002 akutstationäre Krankenhausbehandlung
stattgefunden hat. Ob das auch für die Zeit vom 1. November 2002 bis 20. November 2002 zutrifft, kann offen
bleiben. Insbesondere muss nicht entschieden werden, ob die Mindestmerkmale für die Abrechnung einer "geriatrisch
frührehabilitativen Komplexbehandlung" im Sinne des OPS 8–550 (Operationen- und Prozedurenschlüssel -
internationale Klassifikation der Prozeduren in der Medizin–, bis 2004: OPS 301; herausgegeben vom Deutschen
Institut für medizinische Dokumentation und Information –DIMDI-) vorgelegen haben.
Eine vollstationäre Krankenhausbehandlung war nämlich ab dem 1. November 2002 (auch außerhalb des geriatrischen
Frührehabilitationskomplexes) medizinisch nicht mehr notwendig. Dies ergibt sich bereits aus der Argumentation der
Klägerin. Auch die Klägerin beruf sich nur darauf, es habe eine Frührehabilitation im Sinne des § 39 Abs. 1 Satz 3
SGB V stattgefunden. Akutkrankenhausbehandlung wegen des bereits im Klinikum H. behandelten Insults war nicht
mehr erforderlich. Nach dem Inhalt der Krankenhausakte und den Feststellungen der MDK-Gutachter haben in der
Medizinischen Klinik ab dem 1. April 2002 keine Behandlungen und Untersuchungen mehr stattgefunden, die nicht
auch ambulant hätten durchgeführt werden können. Zwar war die Versicherte weiterhin rollstuhlpflichtig. Dies hätte
aber einer Entlassung in die häusliche Umgebung medizinisch nicht entgegen gestanden. Anders als noch im Oktober
war die Versicherte ab November nicht mehr katheterisiert und erhielt auch keine Infusionen mehr. Die von der
Klägerin vorgetragenen erheblichen behandlungsbedürftigen Schluckstörungen haben zwar durchweg bestanden. Die
Versicherte konnte allerdings oral verpflegt werden. Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit resultiert daraus nicht. Auf
die Frage, ob geeignete andere Versorgungseinrichtungen in der Nähe zum Wohnort vorhanden sind kommt es seit
dem Beschluss des Großen Senats des BSG nicht mehr an.
Insbesondere bestand aber auch keine Notwendigkeit für eine Frührehabilitation im Sinne des § 39 Abs.1 Satz 3,
Halbsatz 2 SGB V. Eine solche ist nur medizinisch notwendig, wenn neben intensivem Rehabilitations- und
Pflegebedarf auch intensive akutmedizinische Behandlung erforderlich ist.
Das Bundessozialgericht hat in seinen Urteilen vom 20. Januar 2005 (B 3 KR 9/03 R, BSGE 94, 139, 142 f) und 10.
April 2008 (B 3 KR 14/07 R, Breithaupt 2009, 395 bis 410) ausgeführt, "dass die Abgrenzung zwischen vollstationärer
Krankenhausbehandlung und stationärer medizinischer Rehabilitation ( ) bisweilen schwierig ist, weil
Rehabilitationseinrichtung und Krankenhaus sich darin decken, dass beide auf die Behandlung von Krankheiten und
die Beseitigung ihrer Folgen beim Betroffenen gerichtet sind. Deshalb kann eine Unterscheidung im Wesentlichen nur
nach der Art der Einrichtung, den Behandlungsmethoden und dem Hauptziel der Behandlung getroffen werden, die
sich auch in der Organisation der Einrichtung widerspiegeln. Anhaltspunkte zur Differenzierung bietet vor allem § 107
SGB V: Danach ist für eine Rehabilitationseinrichtung insbesondere kennzeichnend, dass die Behandlungsziele nach
einem ärztlichen Behandlungsplan vorwiegend durch Anwendung von Heilmitteln einschließlich Krankengymnastik,
Bewegungstherapie, Sprachtherapie oder Arbeits- und Beschäftigungstherapie zu verfolgen sind (§ 107 Abs. 2 Nr. 2
SGB V). Dem gegenüber ist ein Krankenhaus mit jederzeit verfügbarem ärztlichem Pflege-, Funktions- und
medizinisch/technischem Personal darauf eingerichtet, die Behandlungsziele vorwiegend durch ärztliche und
pflegerische Hilfeleistungen zu erbringen (§ 107 Abs. 1 Nr. 3 SGB V). Die Zuordnung einer Versorgung entweder zum
Sektor der Krankenhausbehandlung oder zu dem der stationären Rehabilitation hängt deshalb weitgehend von der
Intensität der ärztlichen Tätigkeiten und den verfolgten Behandlungszielen ab. ( ) Wichtige Anhaltspunkte können
dabei die Behandlungsleitlinien der medizinischen Fachgesellschaften geben." (BSG vom 10. April 2008, a. a. O.,
Randnummern 19, 20).
Solche Behandlungsleitlinien finden sich in dem "Positionspapier zur fachübergreifenden Frührehabilitation" der
gemeinsamen Arbeitsgruppe DRG der Bundesarbeitsgemeinschaft der Akutkrankenhäuser mit Abteilungen für
fachübergreifende Frührehabilitation, des Berufsverbandes der Rehabilitationsärzte und der deutschen Gesellschaft für
physikalische Medizin und Rehabilitation aus dem Jahr 2009. Danach ist Frührehabilitation die frühestmöglich
einsetzende kombinierte akutmedizinische und rehabilitationsmedizinische Behandlung von Krankenhauspatienten
verschiedener medizinischer Fachgebiete mit einer akuten Gesundheitsstörung und relevanter Beeinträchtigung von
Körperfunktionen und –strukturen, Aktivitäten und Antizipation gemäß der ICF (International Classification of
Functioning, Disability and Health). Die Frührehabilitation beschränkt sich auf die Krankheitsphase, in der noch akut
stationärer Handlungsbedarf besteht und ist von der weiterführenden Rehabilitation (zum Beispiel
Anschlussrehabilitation) abzugrenzen. Sie hat das Ziel, die Rehabilitationsfähigkeit der Patienten für weiterführende
Rehabilitationsformen so rasch wie möglich zu bewerten sowie diese zu planen und einzuleiten (aaO., Executive
Summery, Punkt 8 und 4). Die Leistungserbringung erfolgt dabei durch Frührehabilitationsteams, unter anderem auch
Intensivstationen, stroke units und anderen hoch spezialisierten Fachstationen oder auf eigenständigen, Betten
führenden und fachübergreifenden Frührehabilitationsstationen (aaO., Hintergrundpapier, Punkt 5). Das
Frührehabilitationsteam wird insbesondere dann eingesetzt, wenn hoch spezialisierter akutmedizinischer
Behandlungsbedarf besteht und dieser nur auf einer bestimmten Fachstation erbracht werden kann. Eine Verlegung
oder Erstaufnahme in eine Frührehabilitationsstation ist dann indiziert, wenn – bei nach wie vor hohem akut
stationärem Behandlungsbedarf – der Bedarf an gleichzeitiger rehabilitativer Intervention einschließlich der
therapeutischen Pflege hoch ist oder sogar in den Vordergrund tritt. Das war wie ausgeführt nicht der Fall.
Zwar bedurfte die 76-jährige Versicherte auch zu Hause noch pflegerischer Hilfe. Diese war aber durch den Ehemann
(gegebenenfalls in Zusammenarbeit mit einem Pflegedienst und Leistung der häuslichen Krankenpflege durch die
Beklagte) gewährleistet.
Möglich wäre auch die Entlassung in eine stationäre Kurzzeitpflege oder in eine Rehabilitationseinrichtung nach § 40
SGB V gewesen. Bei der Aufnahme in die medizinische Klinik IV lag bei der Versicherten ein Barthel-Index von 35
und bei der Entlassung von 65 vor. Der Barthel-Index ist ein Maßstab zur Bewertung von alltäglichen Fähigkeiten und
dient der systematischen Erfassung von Selbstständigkeit beziehungsweise Pflegebedürftigkeit. Dabei ist
Akutbehandlung und Frührehabilitation bei einer Punktzahl unter 25 erforderlich. Ab einem Barthel-Index von 30 wird
allgemeine Rehabilitationsfähigkeit angenommen.
Ob die Versorgung der Versicherten im Krankenhaus der Klägerin den Kriterien einer stationären
Rehabilitationsmaßnahme nach § 40 SGB V entsprach, ist unerheblich. Die Klägerin hat nur einen Versorgungsvertrag
als Akutkrankenhaus gemäß § 39 SGB V (§ 109 SGB V). Einen Versorgungsvertrag als Rehabilitationseinrichtung (§
111 SGB V) zur Erbringung von Rehabilitationsleistungen nach § 40 SGB V hat sie nicht abgeschlossen. Folglich
kann sie Rehabilitationsleistungen nicht mit der Beklagten abrechnen.
Der Streitwert ergibt sich aus der geltend gemachten Forderung.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a SGG iVm. § 154 Abs.1 Verwaltungsgerichtsordnung.
D.